Manejo y conducta ante la gestante con preeclampsia. A propósito de un caso clínico.

Dr. José Ramón Cuba Lores. MSC en Urgencias Médicas. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna-Medicina Intensivista.

Centro de Diagnostico Integral: Salvador Allende: Caracas

Resumen:

Se presenta un caso relacionado con una preeclampsia abordando las manifestaciones clínicas, exámenes de laboratorios y las particularidades en el tratamiento, revisando la literatura al respecto destacando la importancia de su diagnostico precoz y tratamiento adecuado para evitar la evolución a formas más graves de la enfermedad y con esto disminuyendo la mortalidad materna y fetal.

Palabras Clave: HTA y Preeclampsia

Introducción:

La hipertensión arterial es el problema de salud más importante en los países desarrollados ya que es una enfermedad frecuente con alta incidencia y complicaciones. La hipertensión relacionada con el embarazo constituye en el mundo una de las primeras causas de mortalidad materna y perinatal, la incidencia es del 5-10%, Cada enfermedad en cuba complica el embarazo de un 2 a 15% en su presentación aguda y entre un 15 a 30% en la presentación crónica. Conocida desde la antigüedad, sin embargo sus causas continúas ignoradas y esta es la razón fundamental por lo que ha recibido diferentes designaciones, la enfermedad hipertensiva ha motivado diferentes estudios en el mundo por su alta incidencia y complicaciones para el binomio materno infantil. La preeclampsia aparece después de las 20 semanas de la gestación, puede aparecer además durante el parto o en las primeras horas del puerperio.

Aunque no hay una forma conocida de prevenir la pre eclampsia, es importante que todas las mujeres embarazadas comiencen el cuidado prenatal de manera temprana y lo continúen durante el embarazo. Esto le permite al médico detectar y tratar afecciones como la preeclampsia con prontitud.

El cuidado prenatal apropiado es esencial. En cada chequeo del embarazo, el médico revisará su peso, presión arterial y orina (a través de un examen con tiras reactivas en orina) para evaluarla en busca de pre eclampsia.

Como con cualquier embarazo, una buena alimentación prenatal llena de vitaminas, antioxidantes, minerales y los grupos básicos de alimentos es importante. Igualmente, es esencial disminuir los alimentos procesados, los azúcares refinados y suspender la cafeína, el alcohol y cualquier medicamento no recetado por un médico. Hable con su médico antes de tomar cualquier suplemento, incluyendo preparaciones herbarias.

Presentación del Caso:

Paciente femenina YRG, blanca de 27 años de edad con antecedentes de buena salud anterior con 48 horas de puerperio un parto normal, al llegar a nosotros refiere sensación de falta de aire y malestar general, dolor de cabeza de forma difuso, también dolor en el epigastrio sin irradiación y visión borrosa, todo esto acompañado de aumento de volumen de los miembros inferiores las manos y la cara (edemas), se constatan también cifras tensiónales elevadas TA: 180/110 mmHg, consciente y orientada.

AL EXAMEN FÍSICO.

Mucosas: Húmedas y normo coloreadas.
Aparato Respiratorio: Ligera disnea, no tiraje/v normal, no estertores, frecuencia respiratoria (FR): 23
Aparato Cardiovascular: Ruidos rítmicos y taquicárdicos, no soplos, no galopes no roce, FC: 114 TA: 180/110 mmHg.
Abdomen: Ligeramente globuloso, depresible, doloroso discretamente en epigastrio, no visceromegalia, útero en involución normal, HA presentes y normales, loquios normales.
Tcs: infiltrado en miembros inferiores, cara y manos.
Sistema nervioso central (SNC): consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, facies y marcha no características de procesos neurológicos, memoria anterógrada y retrograda conservada, no rigidez de nuca, pupilas normales y reactivas, reflejos y sensibilidad normales, no signos de focalización neurológica, no toma de pares craneales.
Hiperreflexia patelar bilateral.

Estudios realizados:

• Laboratorio:
• Hemoglobina: 11.8 g/L
• Glicemia: 4.0 mmol/L (normal)
• Creatinina: 132 mmol/L (borde superior de lo normal) Urea: 6.7 mmol (normal), Acido Úrico: 145umol (normal)
• TGP: 110 U/I (elevada discretamente)
• TGO: 89 U/I (elevada discretamente)
• Colesterol: 3 mmol/L (normal)
• Triglicéridos: 1.0 mmol/L (normal)
• Bilirrubina total: 18.0 mmol/L (ligeramente aumentada)
• Bilirrubina directa: 9 mmol/L (ligeramente aumentada)
• GGT: 93 mmol/L (ligeramente aumentada)
• Fosfatasa alcalina: 126 mmol/L (norma).
• Examen de orina:( indicios de proteínas)
• Proteinuria > 4.5 g/ 24 h
• Conteo de plaquetas. 145 (disminuida ligeramente), Tiempo de protrombina: normal

Imagenología:

• Ultrasonido de abdomen:
• Hígado textura homogénea, superficie lisa con marcado aumento de su ecogenicidad.
• Vesícula: normal sin litiasis en su interior.
• Páncreas :normal
• Bazo de tamaño y ecogenicidad normal textura homogénea.
• Ambos riñones de tamaño normal, buena relación seno- parénquima, no litiasis no dilatación del sistema excretor.
• Aorta abdominal normal.
• No ascitis
• No adenopatías intraabdominales.
• Rx Tórax (P-A) Sin alteraciones pleuropulmonares evidentes área cardiaca dentro de límites normales.
• Electrocardiograma (EKG): ritmo sinusal normal, eje normal, taquicardia sinusal. FC: 110


Consideraciones del autor.

La preeclampsia, es una complicación médica del embarazo también llamada toxemia del embarazo y se asocia a hipertensión inducida durante el embarazo; está asociada a elevados niveles de proteína en la orina (proteinuria). Debido a que la pre eclampsia se refiere a un cuadro clínico o conjunto sintomático, en vez de un factor causal específico, se ha establecido que puede haber varias etiologías para el trastorno. Es posible que exista un componente en la placenta que cause disfunción endotelial en los vasos sanguíneos maternos de mujeres susceptibles. Aunque el signo más notorio de la enfermedad es una elevada presión arterial, puede desembocar en una eclampsia, con daño al endotelio materno, riñones e hígado. La única cura es la inducción del parto, una cesárea o aborto y puede aparecer hasta seis semanas posparto. Es la complicación del embarazo más común y peligroso, por lo que debe diagnosticarse y tratarse rápidamente, ya que en casos severos ponen en peligro la vida del feto y de la madre. Se caracteriza por el aumento de la tensión arterial (hipertensión) junto al de proteínas en la orina (proteinuria), así como edemas en las extremidades.

La preeclampsia puede ocurrir hasta en 10% de los embarazos, usualmente en el segundo y tercer trimestre y después de la semana 32. Aunque infrecuente, algunas mujeres pueden presentar signos de preeclampsia desde la semana 20. Es mucho más común en mujeres con su primer embarazo, hasta el 85% de los casos ocurren en primigrávidas y frecuentemente la incidencia disminuye considerablemente en el segundo embarazo.

Se sabe que una nueva paternidad en el segundo embarazo reduce el riesgo, excepto en mujeres con una historia familiar de embarazos hipertensivos pero al mismo tiempo, el riesgo aumenta con la edad materna, por lo que ha sido difícil evaluar el verdadero efecto de la paternidad en el riesgo de preeclampsia. El riesgo es cuatro veces mayor para mujeres en cuyas familias ha habido casos de preeclampsia. El riesgo más significativo en la aparición de preeclampsia es el haber tenido preeclampsia en un embarazo previo.

La preeclampsia es más frecuente en mujeres con hipertensión y diabetes previos al embarazo, enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso, en pacientes con trombofilias, insuficiencia renal, y mujeres con una historia familiar de preeclampsia, mujeres con obesidad y mujeres con embarazos múltiples (gemelos, por ejemplo). El riesgo sube a casi el doble en mujeres de raza negra. Es posible desarrollar preeclampsia después del parto, hasta un período de 6 a 8 semanas después del alumbramiento. Por ello, se debe prestar atención las 24-48 horas seguidas del parto con el fin de detectar posibles síntomas y signos de preeclampsia.

La morbilidad y la mortalidad materna en la preeclampsia son el resultado de disfunción terminal de un órgano, hemorragia cerebral, y eclampsia; mientras que para el recién nacido lo son la restricción del crecimiento intrauterino y el bajo peso por prematuridad.

Existen 4 tipos de hipertensión arterial en el embarazo:

- Preeclampsia.
- Hipertensión arterial crónica.
- Preeclampsia con hipertensión arterial crónica.
- Hipertensión transitoria o debida a la gestación.

La Preeclampsia se caracteriza por la presencia de:

- Presión arterial de 150/100 mmHg, TA sistólica> 160 mm/Hg, TA diastólica> 110 mm/Hg, TA media > 120 mm/Hg
- Edema de cara, manos y miembros inferiores
- Alteración de la función hepática y visual
- Presencia de proteínas en la orina > 5 g/ 24 h
- Oliguria menor de 400 ml/24h
- Trastornos neurológicos
- Dolor epigástrico (tipo punzada)
- Edema pulmonar o cianosis
- Aumento de peso mayor a 2 kg en una semana
- Alteraciones en la visión: visión borrosa, doble, destellos luminosos intolerancia a la luz
- Cefalea intensa y persistente.

Clasificación:

Tipo 1: Preeclampsia o Eclampsia.
Tipo 2: Hipertensión arterial crónica.
Tipo 3: Hipertensión arterial con Preeclampsia sobreañadida.
Tipo 4: Hipertensión arterial transitoria o pasajera o hipertensión gestacional

¿Cómo se clasifica la Preeclampsia?

1- Preeclampsia grave.
2- Preeclampsia complicada.

¿Cuáles son las diferencias entre la Preeclampsia grave y la complicada?

Preeclampsia grave:

1- Constituye una urgencia.
2- No hay fallo orgánico inmediato.
3- Al efectuar el parto mejora la sintomatología rápidamente.
4- Tensión arterial: 150/100 mm/Hg
5- Hígado: elevación de la TGP.
6- Sistema nervioso central (SNC): cefalea y mareos.

Preeclampsia complicada:

1- Constituye emergencia.
2- Fallo orgánico inmediato
3- Al efectuar el parto, Los síntomas mejoran tardíamente.
4- Tensión arterial: mayor de 150/100 mm/Hg. Valorar lesiones cardiovasculares de inmediato.
5- Hígado: puede aparecer Lesiones importante
6- Sistema nervioso central (SNC): Signos de Encefalopatía hipertensiva.
7- Parto: debe efectuarse no más de 6 horas de establecido el cuadro

¿Acción de los fármacos antihipertensivos en el embarazo?

1- disminuyen el fallo ventricular
2- disminuyen la probabilidad de enfermedades cerebrovasculares hemorrágicas.
3- disminuyen el daño cerebral provocado por las convulsiones y la hipertensión arterial.

¿Cuándo debemos usar fármacos antihipertensivos?
- Comenzamos el tratamiento cuando la paciente presenta valores de Tensión arterial por encima de 150-100 mmHg.
- Por debajo de estos valores no tiene ningún beneficio el uso de los fármacos.

Conducta terapéutica en la preeclampsia grave complicada:

Fluidoterapia:

- Optimizar el volumen vascular.
- Cristaloides 2/3 solución salina 0.9%
- Coloide 1/3 albumina, gelatina.
- No uso de Ringer lactato.
- Siempre existe hipoalbuminemia (- 20) Indicación precisa en cuidados intensivos.
- Dosis mantenimiento para 24 horas: 75-125 ml/h Solución Salina 0.9%
- Bolos: 200-500 ml en 20 minutos. Solución Salina 0.9%
- Se debe mantener la presión venosa central alrededor de 8 - 10 cm de agua, nunca mayor de 13 cm.
- Se debe vigilar el estado hemodinámico.

En general, no se debe administrar furosemida solo se debe administrar si:

- Preeclampsia grave más fallo renal.
- Edema pulmonar, fallo ventricular izquierdo.

Tratamiento específico con anticonvulsivantes y fármacos antihipertensivos:

- Sulfato de magnesio ámpula 10%(1g) y al 20%(2g) y 50%(5g).
- Se emplea método de Zuspam 4-6 g en 10-15 min luego:
- 1 o 2 g/h para 24 horas en bomba de infusión 24 ámpulas (240 ml) más solución salina 0.9% 260 ml o 260 ml de dextrosa al 5% a razón de 21 ml/h.

El seguimiento del efecto clínico del tratamiento con sulfato de magnesio se realiza a través de:

- Frecuencia respiratoria.
- Reflejos patelares
- Estado de conciencia
- Diuresis (más de 30 ml/h)
- Dosificar calcio (Ca) y magnesio (Mg) cada 4 horas si es posible.
- Mantener mientras exista hiperreflexia patelar
- Valor normal sulfato de magnesio 1.5 a 2.0, terapéutico 4.0 a 4.8.
- Es el mejor anticonvulsivante en el embarazo.

Tratamiento antihipertensivo fármacos a utilizar:

- Labetalol.
- Hidralazina.
- Nifedipino.
- Nitroprusiato de sodio. Se deben de tener las siguientes recomendaciones

a)- Utilizar con útero desocupado.
b)- Solo se usa con útero ocupado si existe resistencia al tratamiento y no más de cuatro horas.

Objetivos a lograr con estos fármacos:

1- Cifras de Tensión arterial sistólica<160 mmHg.
2- Tensión arterial media entre 70-110 mmHg.
3- No reducir la Tensión arterial más de un 30% de los valores iníciales de franca emergencia durante la primera hora.

Dosis de los principales fármacos:

Labetalol (100mg) se diluye 100mg en 100ml de solución salina 0.9% o dextrosa al 5% (1mg-1ml).

- Medicamento de elección en el mundo actual.
- Dosis de ataque 20mg cada 10 minutos Endovenoso hasta dosis de 300mg.
- Dosis de mantenimiento: 0.5-3mg/kg/hora.

Hidralazina (20mg).

- Ataque 5mg cada 20 minutos hasta 30 mg.
- Mantenimiento: 0.5-3mg/minuto (infusión en jeringuilla perfusora).
- Oral: 25mg cada 6 horas (300 mg/ día).

Nifedipino (10mg)

- Dosis 10-20 mg

Nitroprusiato de sodio (20mg)

- Dosis: 0.5-1mg/kg/minuto
- Después de resolver el problema grave se sugiere continuar con:

a)- Nifedipino (10mg) hasta 80 mg en 24 horas
b)- Metildopa (250mg) hasta 2g/24 horas.
C)- Dihidralazina (50mg) hasta 300 mg.

IECA (enalapril o captopril) si parto realizado.

Sugerencias:

• Las pacientes con riesgos de preeclampsia administrar 1 gramo de lactato de calcio.
• Administrar ASA 80-120 mg diarios a las 8 pm.
• Realizar doppler a las 16 semanas a las pacientes con riesgo.
• Seguimiento de las pacientes con Preeclampsia hasta las 12 semanas después del parto
• Seguimiento estricto y control del peso y la TA durante la gestación.

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