Fertilidad y lactancia materna tras mastectomía. Creación de un plan de cuidados de Enfermería.

Autores: Tíscar González, V.; Rodriguez Nuñez, A.M.; González Lázaro, A.I.; *Zabala Olaechea, I. Enfermeras del Hospital de Basurto y *Cruces.

Resumen:

El cáncer de mama es el crecimiento desenfrenado de células malignas en el tejido mamario. Existen dos tipos principales de cáncer de mama, el carcinoma ductal, el más frecuente, que comienza en los conductos que llevan leche desde la mama hasta el pezón y el carcinoma lobulillar que comienza en los acinos glandulares.

La mastectomía es la extirpación quirúrgica de la mama, encaminada a tratar enfermedades del tejido mamario, como el cáncer de mama.

Tan sólo entre un 5-15% de las mujeres que han padecido un cáncer de mama siguen siendo fértiles, por lo que la gestación es una posibilidad infrecuente pero no imposible.

En los casos con tratamiento conservador sin tratamiento asociado se han descrito escasos éxitos de lactancia materna a través de la mama tratada pero no existe dificultad alguna para la lactancia en la mama contra lateral sana.

Tratamientos con quimioterapia, Metotrexato, Ciclofosfamida pueden perjudicar al lactante por lo que se desaconseja en estos casos.

El cuidado de la imagen exterior y el estar a gusto consigo misma favorece que la mujer mastectomizada mejore su estado de ánimo, lo que es importante para la recuperación total de la enfermedad.

El trauma producido por la intervención quirúrgica y por la propia enfermedad hace que la mujer se sienta poco o nada femenina.

La lactancia materna exitosa hace que la mujer, a pesar de la mutilación sufrida, vea como su cuerpo responde y se sienta útil como mujer y madre. Es beneficioso tanto para la mujer afectada como para su pareja y familia.

Ayuda a afrontar la enfermedad, mejora el estado de ánimo, la autoestima, la sexualidad y la imagen corporal.

Palabras clave: mastectomía, fertilidad, lactancia materna, cáncer de mama

ABSTRACT:

Breast cancer is the uncontrolled growth of malignant cells in breast tissue. There are two main types of breast cancer; ductal carcinoma, the most common, which begins in the ducts that carry milk from the breast to the nipple and lobular carcinoma, starts in the glandular acini.

Mastectomy is the surgical removal of the breast, designed to treat breast tissue diseases such as breast cancer. Only 5-15% of women who have had breast cancer continue to be fertile, so that pregnancy is a rare possibility, but it’s not impossible.

In cases with conservative treatment, just a few number of breastfeeding successful cases, associated with the treated breast, have been described. But there isn’t difficulty for breastfeeding with the other breast.

hemotherapy, Methotrexate, Cyclophosphamide can affect the baby so it’s not recommended in these cases.

The external image care favours the mastectomiced woman mood improvement, which is important for the woman’s full recovery.

The trauma of surgery and the illness itself, makes women feel poor female.
Successful Breastfeeding, despite suffered mutilation, makes the woman feel how her body answers properly, feeling useful in her woman’s and mother’s role. It is beneficial both, for the woman concerned and for her partner and family. Helps cope with illness, improves mood, the self-esteem, the sexuality and her body image.

Key words: mastectomy, fertility, breastfeeding, breast cancer

INTRODUCCIÓN:

Durante el año 2000 se diagnosticaron en España alrededor de 14.934 nuevos casos de cáncer de mama. Según la Internacional Agency for Research on Cancer (IARC), tanto en España como en el resto de países desarrollados se observa un incremento de su incidencia, consecuencia en gran medida, del cribado de éste tipo de cáncer. Al mismo tiempo, se observa una clara disminución de la mortalidad en países desarrollados (Marzo, 2003).

En los últimos años, el cáncer de mama no sólo ha experimentado un aumento en su incidencia, sino que además la edad de aparición es menor. Al mismo tiempo, los cambios sociológicos de nuestra sociedad han conllevado que la edad de la maternidad en las mujeres primíparas aumente considerablemente (Giménez, 2009).

Debido a ello, en los últimos años se ha producido un aumento en la frecuencia de las siguientes situaciones:

DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

Durante el embarazo y la lactancia el tumor que más frecuentemente se diagnostica es el cáncer de mama. El cáncer de mama en menores de 35 años es poco frecuente, ya que se estima una incidencia media de 1/3000 partos.

El cáncer de mama durante la gestación representa tan sólo el 1-3% de todas las neoplasias de mama. No obstante, la supervivencia es peor durante la gestación (20-30%) que en la población general. Ello es debido en gran medida a que la mama ingurgitada dificulta el diagnóstico precoz del proceso, retrasando e interfiriendo el diagnóstico definitivo.

Cuando la lesión se diagnostica precozmente (lesión de menos de 3 meses, menos de 2cm y sin afectación ganglionar) la supervivencia global es similar a la no gestante (70-80%).

Además durante la gestación existe un incremento de la vascularización y en el drenaje linfático lo cual facilita la afectación de ganglios linfáticos empeorando así el pronóstico. A todo ello, hay que unir un incremento hormonal que puede influir de modo adverso en el curso de la enfermedad.

El tratamiento de elección en estos casos es la mastectomía radical, ya que una cirugía conservadora precisaría de tratamiento de radioterapia posterior lo cual está contraindicado para el feto. La necesidad de quimioterapia, con poca frecuencia constituye una base clara para interrumpir un embarazo en curso, aunque cada estrategia de tratamiento en esta circunstancia debe ajustarse a las necesidades individuales de la paciente. (Harrison).

Debido a que el cáncer de mama en la gestante se diagnostica con mayor frecuencia en estadios avanzados, globalmente presenta un peor pronóstico.

Al mismo tiempo, no existe evidencia suficiente para afirmar que la interrupción del embarazo cambie el pronóstico del cáncer de mama.

Durante la lactancia la mastectomía se realiza al de 10-15 días tras la supresión de la lactancia para que disminuya así el volumen y la vascularización.

Cuando el diagnóstico se lleve a cabo en el primer trimestre de gestación se realizará la cirugía radical esperando a la madurez fetal para finalizar la gestación y continuar con el resto de terapias (quimioterapia y radioterapia).

En los casos hasta ahora descritos la lactancia materna está contraindicada.

EMBARAZO TRAS CÁNCER DE MAMA:

Como consecuencia de los tratamientos que contienen alquilantes e inhibidores de la topoisomerasa se produce de forma segura la interrupción de la ovulación. Los esquemas de quimioterapia empleados para tratar el cáncer de mama muy frecuentemente afectan la fertilidad debido a que causan insuficiencia ovárica temporal o permanente. Lo que en muchos casos se establece como insuficiencia ovárica prematura ha originado que la mujer tratada con medicamentos citostáticos sea menos fértil que la mujer que no ha recibido quimioterapia (Thewes, 2005).

Por tanto, lograr un embarazo tras haber sufrido un cáncer de mama tratado con quimioterapia no es común, ya que sucede en 8% de las mujeres menores de 35 años y las posibilidades se reducen al 3% en las mujeres mayores de 45 años ( Mueller, 2003).

La duración de estos efectos depende de la edad y sexo. La reanudación de los esfuerzos por concebir debe considerarse en el contexto probable de cada paciente. (Harrison).

En los últimos años el cese de la práctica de ooforectomía profiláctica en el tratamiento del cáncer de mama ha ocasionado un aumento del número de embarazos tras el mismo. Según diversos estudios el embarazo podría ser incluso beneficioso y protector para la enfermedad aunque existe controversia al respecto. Aunque teóricamente el hecho de que los cambios hormonales que se producen en el embarazo tras un cáncer de mama pudieran ocasionar recaídas, la evidencia no soporta dicha teoría, de modo que, aunque la fertilidad puede estar disminuida, un embarazo tras un cáncer de mama no aumenta el riesgo de recaída y no está contraindicado (Kroman, 2003). Algunos oncólogos recomiendan demorar el embarazo 2-3 años tras finalizar el tratamiento, pero no hay evidencia que sustente que dicha demora sea precisa (Gallo, 2010). Dicha demora podría ser válida para la mujer que está recibiendo tratamiento o para aquella que, en el momento del diagnóstico de cáncer de mama, se le diagnostica una enfermedad sistémica, pero para mujeres con enfermedad localizada es suficiente esperar 6 meses para intentar un embarazo (Ives, 2007).

Mientras que la cirugía y la radioterapia para el cáncer de mama pueden no disminuir la fertilidad, la quimioterapia sí. La amenorrea es una complicación común de la quimioterapia (Bines,1996).

Sí se aconseja que, antes del posible embarazo, se realice el cribado de metástasis mediante tomografía computarizada o gammagrafía ósea.

Una mujer joven que haya superado un cáncer de mama diagnosticado en estadios iniciales y con una buena supervivencia, probablemente se planteará su futuro reproductivo. Existe por tanto un aumento progresivo de la demanda, por parte de mujeres jóvenes que hayan padecido un cáncer de mama, de una opción de preservación de la fertilidad.

Existen diversos tratamientos alternativos para garantizar la preservación de la fertilidad en pacientes con tratamiento oncológico, mediante técnicas de vitrificación de óvulos y vitrificación de embriones ya fecundados, para que las mujeres que vayan a ser sometidas a tratamiento oncológico puedan ser madres en un futuro.

Una información adecuada a estas pacientes es imprescindible, para que puedan tomar la decisión libremente y acudir a centros de reproducción asistida tan pronto como se diagnostica el cáncer. (Gimenez, 2009).

La elección de una u otra técnica viene dada por el tipo de tumor y la edad de la paciente.

Lamentablemente los resultados de estas técnicas no siempre son los esperados, ya que las posibilidades de embarazo con el congelamiento de embriones es tan sólo del 10 al 25%, mientras que en el caso del congelamiento de los óvulos es aún menor (entre 1/3-1/4 de las tasas logradas con el congelamiento de embriones).

Existe otra opción experimental que consiste en la congelación de tejido de un ovario, con el fin de reimplantárselo a la mujer en el futuro para que pueda formar nuevos vasos sanguíneos y óvulos (Deming, 2006).

Como hemos mencionado anteriormente, la fertilidad y la consiguiente lactancia materna en la mujer que ha sufrido un cáncer de mama, son poco frecuentes aunque no imposibles. En los casos en los que no se hayan seccionado los conductos galactóforos no se dificulta la lactancia, mientras que en la mastectomía parcial o total es posible amamantar con el pecho sano.

El amamantamiento de una mama que ha sido previamente tratada por cáncer de mama con técnicas conservadoras generalmente no es posible, pues la radioterapia disminuye la capacidad de dicha mama para producir leche. Sin embargo, el amamantamiento de la otra mama es viable.

No hay datos que sugieran un aumento del riesgo de complicaciones asociadas con el embarazo en estas pacientes que han sido tratadas por cáncer de mama con quimioterapia, ni tampoco de que en sus recién nacidos estén incrementadas las anomalías congénitas.

OBJETIVO:

Creación de un plan de cuidados que incentive la lactancia materna en mujeres que hayan logrado un embarazo tras la superación de un cáncer de mama.

Aumentar la autoestima y fomentar la aceptación de la autoimagen, al tiempo que se aumentan los vínculos afectivos con el recién nacido.

MATERIAL Y MÉTODOS:

Se realiza un estudio descriptivo basado en una amplia revisión bibliográfica a través de bases de datos Cochrane Plus, Medline, Scielo.

Creación de un plan de cuidados de enfermería de lactancia materna específico y adecuado utilizando para ello la nomenclatura NANDA, NIC y NOC.

PLAN DE CUIDADOS:

NANDA 00153: RIESGO DE BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL

Riesgo de desarrollar una percepción negativa de la propia valía en respuesta a la situación actual, condicionado por la enfermedad física, los cambios del rol social y las expectativas irreales de sí mismo.
NIC 5270: Apoyo emocional
NIC 5400: Potenciación de la autoestima
NOC 1205: Autoestima

NANDA 00124: DESESPERANZA

Estado subjetivo en que la persona percibe pocas ó ninguna alternativa o elecciones personales, y es incapaz de movilizar su energía en su propio provecho.
NIC 5100: Potenciación de la socialización
NIC 5440: Aumentar los sistemas de apoyo
NOC 1504: Soporte social

NANDA 00059: DISFUNCIÓN SEXUAL Y NANDA 00065: PATRÓN SEXUAL INEFECTIVO.

Percepción de limitaciones impuestas por la terapia. Búsqueda de confirmación de ser sexualmente deseable.
Expresiones de preocupación respecto a la propia sexualidad
NIC 4356: Manejo de la conducta sexual
NOC 0119: Funcionamiento sexual

NANDA 00118: TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL

Conductas de evitación del propio cuerpo.
Ocultamiento intencionado de una parte corporal.
NIC 5220: Potenciación de la imagen corporal.
NOC 1200: Imagen corporal

NANDA 00182: DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL AUTOCUIDADO

Expresa deseos de aumentar los conocimientos para el mantenimiento de estrategias para el autocuidado.
Expresa deseos de aumentar la responsabilidad en el autocuidado.
NIC 5510: Educación sanitaria
NOC 1823: Conocimiento: fomento de la salud

NANDA 00075: DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL AFRONTAMIENTO FAMILIAR

El miembro de la familia intenta describir el creciente impacto de la crisis en sus propios valores, objetivos, prioridades o relaciones.
NIC 7100: Estimulación de la integridad familiar
NIC 7110: Fomentar la implicación familiar
NIC 7200: Fomentar la normalización familiar
NOC 2604: Normalización de la familia.
NOC 2605: Funcionamiento de la familia

NANDA 00104: LACTANCIA MATERNA INEFICAZ

NIC 5244: Asesoramiento en la lactancia
NIC 1054: Ayuda en la lactancia materna
NOC 1819: Conocimiento: cuidados del lactante
NOC 1800: Conocimiento: lactancia materna
NOC 1002: Mantenimiento de la lactancia materna

Resultados:

Gracias a la realización de un plan de cuidados incentivador de la lactancia materna adaptado a mujeres que hayan sido intervenidas quirúrgicamente de mastectomía se logra una mayor aceptación de la nueva autoimagen y se ayuda a afrontar la enfermedad. La lactancia materna exitosa hace que la mujer, pese a la mutilación sufrida, vea como su cuerpo responde, se siente útil como mujer y madre.

Conclusiones:

La lactancia materna no sólo es beneficiosa para el lactante, al mejorar su estado inmunológico y reforzar los lazos madre-hijo, sino que es muy positiva también para la mujer, al mejorar su autoestima, la autopercepción y aceptación de su nueva imagen corporal. Del mismo modo, repercute positivamente en las relaciones sexuales y de pareja, fortaleciendo de este modo los lazos familiares.

Como personal sanitario debemos informar a nuestras pacientes de todas las alternativas existentes hoy día, tanto para preservar la fertilidad y aumentar las posibilidades de embarazo en un futuro, como para favorecer la lactancia materna una vez logrado el mismo.

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