Sin embargo, múltiples afecciones no vertebrales pueden expresarse en algún momento de su evolución mediante un dolor en la región lumbar. Debemos dirigir nuestra atención a 3 áreas fundamentales del organismo: sistema urológico (en particular los riñones), el aparato genital femenino y la región retroperitoneal donde la irritación del plexo solar, en esta última, puede causar lumbalgia.

Existe una región intermedia, de confluencia o yuxtaposición, en la que la lumbalgia es parte de un cuadro sistémico pero la propia enfermedad puede tener localización vertebral. En este grupo podemos incluir las enfermedades reumatoideas, la osteoartritis, la osteoporosis y la enfermedad de Paget, por solo citar algunos ejemplos.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE UNA SACROLUMBALGIA (II): LA ANAMNESIS.

El interrogatorio obliga a la minuciosidad para beneficio del diagnóstico y de la terapéutica. Todo el tiempo que dediquemos a cada paciente será bien ganado para el futuro porque nos permitirá delinear su perfil clínico.

La edad suele ser un dato que obtenemos de rutina y que en esta afección cobra gran importancia, tanto la que el enfermo tiene en el momento de su entrevista como la que tenía en el momento en que comenzamos sus dolencias (si se trata de una forma crónica).

El dolor que aparece en etapas tempranas de la vida suele asociarse con afecciones propias de esta época. La escoliosis y las anomalías congénitas vertebrales suelen ser causas frecuentes en la segunda década de la vida, aunque no podemos descartar las anomalías precoces del disco intervertebral, como fuente de síntoma doloroso aún en esta etapa de la vida. Recordemos que lumbalgia de causa discal no es sinónimo de hernia discal lumbar. En las edades medias de la vida debemos tener presentes las discopatías. Ya en estos momentos el disco puede herniarse de acuerdo con la historia natural de la enfermedad discal y las molestias dolorosas pueden incrementarse o no. En pacientes mayores resultan más frecuentes los trastornos degenerativos, como factor causal de mayor importancia, pero estos pueden tener gran trascendencia desde la quinta década. Pensemos en la osteoartritis, que puede incluso ocasionar una estenosis espinal.

Con relación a la enfermedad discal y su progresión con la edad, Kraenen propone una secuencia de la cual tomamos la información que ofrecemos a continuación y que consideramos de utilidad:

10-20 años - síndrome doloroso muslo-pantorrilla
30 años - Lumbalgia aguda
40 años - Ciática
50 años en adelante - Síndrome lumbar crónico

Claro que las etapas pueden adelantarse de acuerdo con la evolución de la enfermedad discal, pero ésta puede constituir una guía orientadora.

Conocer la labor que realiza el enfermo es de gran utilidad. No es ningún secreto que la lumbalgia es más frecuente entre quienes realizan labores que implican cargas de peso, están sometidos a vibraciones, posiciones anómalas o viciosas, realizan trabajos poco estimulantes o monótonos que obligan a un sedentarismo marcado. Esto último perjudica tanto la nutrición del disco intervertebral como debilita los músculos paravertebrales lo que convierte a este individuo en más vulnerable y propenso a las lumbalgias.

Ahora nos corresponde la caracterización del dolor. Ante todo es importante conocer su localización e irradiación. El paciente puede presentársenos de 3 formas principales diferentes.

La ausencia de ciatalgia suele hacernos pensar en una cierta benignidad de la dolencia, tanto por sus orígenes como por la tolerancia del enfermo, pues la ciatalgia causa mayor grado de molestias y es, en ocasiones, la que decide al paciente a someterse a estudios invasivos como la melografía y a aceptar o solicitar un tratamiento quirúrgico que siempre genera expectativas y temores.

La ciatalgia suele asociarse con la hernia discal aunque no siempre resulta válido este criterio. La enfermedad degenerativa del disco (no herniado) y cualquier noxa que dañe estructuras ligamentarias o articulaciones fascetarias puede reproducir un cuadro doloroso muy semejante a la ciática radicular. Esto es especialmente válido para aquellos enfermos en quienes el dolor lumbar no sobrepasa el nivel de la rodilla y para quienes gustamos utilizar el término de ciática incompleta para diferenciarla del dolor que completa el recorrido del nervio y en el que frecuentemente existe una compresión o distensión mecánica de la raíz con un test de elevación de la pierna positivo o menos de 60°. La ciática incompleta suele reflejar una afección en la que están involucrados los cuerpos vertebrales y sus estructuras de unión sin compromiso radicular verdadero. La transmisión del estímulo irritativo mediante el nervio senovertebral y de los ramos posteriores, sin participación del nervio espinal, explica este fenómeno doloroso.

La ciatalgia bilateral suele ser expresión de un proceso mecánico central: una espondilolistesis, una hernia discal central o un tumor, entre otras causas. Desde luego, no nos referimos al dolor que muchos enfermos perciben como una vaga irradiación a ambos glúteos o muslos, sino a una ciática verdadera que comprometa a ambos miembros inferiores.

Cuando el dolor se extiende a otras regiones de la espalda debemos pensar en una afección de origen común para todos los síntomas y no en una irradiación ascendente de la lumbalgia. Así, el diagnóstico de una enfermedad reumatoidea, una escoliosis o una afección vertebral degenerativa, pueden resultar más probables.
Las irradiaciones hacia el bajo vientre o hacia la región genital, suelen ser más comunes en afecciones de la esfera urogenital; aunque no podemos descartar en estas circunstancias una afección que parta de los espacios vecinos a las 2 primeras vértebras lumbares y que cause dolor irradiado a la región lumbar y a estos territorios.

La forma de comienzo de la crisis dolorosa, tanto como su forma de alivio, puede tener importancia semiológica. El dolor que comienza durante la flexión del tronco suele tener un origen discal. El núcleo pulposo se desplaza posteriormente e irrita terminaciones nerviosas del anillo fibroso cuando existen fisuras o roturas de éste. Actividades inusuales en flexo extensión pueden causar fisuras internas del disco. Los movimientos de torsión pueden lesionar a las articulaciones fascetarias. Las vibraciones que se trasmiten al raquis durante viajes prolongados en vehículos automotores o bicicletas, sobrecargan y presionan los discos intervertebrales. También se ha encontrado relación entre las horas del día y la disminución de la altura de los discos intervertebrales, porque con el transcurso del día estos pierden agua y decrecen. Así resultan estimuladas las estructuras nerviosas, lo que explica que muchos pacientes comiencen sus crisis después de un día de trabajo. También se han establecido relaciones entre el comienzo de la crisis y los niveles de humedad o las bajas temperaturas.

Las formas de alivio del dolor también nos pueden ayudar a aproximarnos al diagnóstico. Las lumbalgias discales son mejor toleradas durante el decúbito pues en esta posición disminuye considerablemente la presión intradiscal, y aumentan proporcionalmente con la sedestación por la razón opuesta. Los pacientes con una estenosis espinal lumbar toleran mejor la sedestación que el decúbito. En estos casos, el enfermo puede referirnos el inicio de su dolor irradiado al miembro inferior (a veces a ambos) tras deambular un número de metros casi siempre fijos y que el cuadro desaparece tras un período de reposo sentado. Este dato puede hacernos pensar en una claudicación arterial, sin embargo, el examen de los pulsos distales en el miembro afectado ayuda a descartar todo origen vascular de la afección.

La intensidad dolorosa es muy difícil de cuantificar. Algunas veces podemos imaginarla tomando en cuenta la conducta que el paciente asume ante el dolor: si consume analgésicos o no para aliviarlo, si éste le obliga o no al reposo, o solicita atención médica. La respuesta personal ante estímulos dolorosos varía de uno a otro individuo y al parecer la experiencia previa tiene mucho que ver en este sentido. En la medida que el paciente evoluciona hacia la cronicidad, su umbral doloroso parece disminuir.

Los síntomas asociados con el cuadro doloroso resultan de gran importancia, especialmente cuando la afección tiene un origen extra vertebral. La presencia de fiebre, disuria, sangramiento, hematuria, síntomas ginecológicos asociados con el dolor, trastornos digestivos (incluso del tránsito), relación del dolor con la ingestión de alimentos, pequeñas hemorragias, equimosis injustificadas, todo puede orientarnos hacia otra esfera del organismo.

La referencia a síntomas neurológicos es también orientadora. Es importante conocer si el paciente sufre o no parestesias y en qué territorios las percibe. También cualquier dato que sugiera una disminución de la fuerza de un grupo muscular-sensaciones de falla o pérdida del control muscular de alguna articulación- es de gran utilidad para establecer el diagnóstico topográfico de un síndrome compresivo radicular.

Recordemos que el propio dolor puede inhibir la actividad muscular y lo que interpretamos como una disminución de fuerza muscular puede no ser más que una inhibición voluntaria de un movimiento determinado, que el individuo realiza para protegerse del dolor.