Tuberculosis ocular. Uso de ADA como parámetro de actividad

Bety Yáñez Álvarez, Médico Oftalmólogo (1)
Amelia Cerrate Ángeles, Médico Oftalmólogo (2)
Betty Campos Dávila, Médico Oftalmólogo (2)
Carlos Siverio Llosa, Médico Oftalmólogo (2)

Institución responsable:

1. Servicio de Oftalmología. Hospital Nacional “Dos de Mayo”, Lima, Perú.
2. Unidad de Uveítis del Instituto Nacional de Oftalmología (INO), Lima, Perú

Tuberculosis ocular: uso de ADA como parámetro de actividad

Resumen

Propósito: describir los hallazgos oftalmológicos asociados a Tuberculosis (TBC) y la utilidad del test de adenosina deaminasa (ADA) en líquidos intraoculares como parámetro para estudiar la actividad de TBC.

Material y métodos: Estudio retrospectivo basado en la revisión de historias clínicas de 59 pacientes evaluados en la Unidad de Uveítis del Instituto Nacional de Oftalmología (INO), Perú, de Enero 2000 a Abril 2008. El diagnóstico se basó en los hallazgos clínicos, radiografía de tórax anormal, test de Mantoux positivo mayor de 10 mm de induración, ADA en humor acuoso positivo > 6UI/L y respuesta al tratamiento.

Resultados: 30 varones y 29 mujeres. Todos inmunocompetentes. El rango de edad: 3 – 71 años, media 40 años. 76 ojos fueron diagnosticados. 97% tuvieron enfermedad ocular activa. Esta fue bilateral en 17 pacientes. Antecedentes de Tuberculosis (TBC) pulmonar 22% y TBC ocular 3%. Radiografía de pulmones anormal 34% y test de Mantoux positivo 68%. Veintitrés ojos con Tuberculosis (TBC) intraocular tuvieron ADA en humor acuoso siendo positivo en 57%. El rango de los valores del ADA fue: 6.4-63 UI/L, media 18 UI/L. Cuarenta y nueve pacientes recibieron drogas antituberculosas. Los hallazgos oculares fueron iridociclitis 58%, coroiditis 31%, escleritis 25% y vitreítis 24%. Las complicaciones oculares fueron edema macular cistoide 13%, membrana epi-retinal 8% y panoftalmía 7%. Estos hallazgos estuvieron asociados con agudeza visual < 20/200 20% de ojos con severa Tuberculosis (TBC) intraocular.

Conclusiones: el test de ADA fue positivo en 57% de ojos con TBC intraocular. Este examen puede ser usado como apoyo para el diagnóstico de TBC ocular.

Palabras clave: tuberculosis ocular, adenosin-deaminasa

Ocular Tuberculosis: ADA as a Parameter for Activity

Purpose: To describe ophthalmologic findings associated to tuberculosis (TBC) and report the usefulness of adenosine deaminasa (ADA) in ocular fluids as a parameter for TBC activity.

Material and methods: This is a retrospective review of charts of 59 patients evaluated at the Uveitis Unit of Ocular National Institute (INO), Peru, from January 2000 to April 2008. The diagnosis was based in clinical findings, pathologic chest x-rays, positive Mantoux skin test more of 10mm of induration, ADA aqueous humor test (positive > 6UI/L) and response to treatment.

Results: There were 30 males and 29 females. All were immunocompetent. The range of age was 3 – 71years, media 40 years. 76 eyes were involved. 97% had active ocular disease. It was bilateral in 17 patients. They had pulmonar TBC history in 22% and ocular TBC in 3%. Anormal chest x-rays 34% and positive Mantoux skin test 68%. Twenty three eyes with intraocular TBC had ADA aqueous humor test and it was positive in 57%. ADA test values were in range of 6.4-63 UI/L, media 18 UI/L. Forty nine patients received anti-tuberculosis drugs. Ocular findings were iridocyclitis 58%, choroiditis 31%, scleritis 25% and vitreitis 24%. Ocular complications were cystoid macular edema 13%, epiretinal membrane 8% and panophthalmia 7%. These findings were associated with < 20/200 visual acuity in 20% of the eyes with severe intraocular TBC.

Conclusions: ADA test was positive in 57% of eyes with intraocular TBC. This intraocular fluid test can be used to support the diagnosis of ocular tuberculosis.

Key words: ocular tuberculosis, adenosine deaminasa

Tuberculosis ocular: uso de ADA como parámetro de actividad

Introducción

El número de casos de Tuberculosis (TBC) está resurgiendo a nivel mundial con predominio en los países en vías de desarrollo. El Perú, donde la TBC es endémica, es después de Brasil uno de los países en América Latina con mayor incidencia de Tuberculosis (TBC) (1,2).

El compromiso ocular es poco común, siendo su incidencia del 1% al 16 % dependiendo de la serie estudiada (3,4,5). Las manifestaciones más comunes son iridociclitis granulomatosa crónica, coroiditis tuberculosa y periflebitis retinal (7)

El diagnóstico de Tuberculosis (TBC) intraocular es difícil debido a la gran diversidad de formas clínicas, a la falta de uniformidad de los criterios diagnósticos y a la escasa cantidad de gérmenes localizados en el ojo (8.9). Muchas veces el diagnóstico será presuntivo y este estará basado en la clínica, en la respuesta al tratamiento específico y en un derivado proteico purificado (PPD) positivo (7,8,10). En países como Perú, Brasil e India donde la TBC es endémica y se usa la vacuna BCG, el resultado de un PPD positivo es menos específico (11).

Nuevos métodos se están empleando para realizar el diagnóstico de Tuberculosis (TBC) intraocular basados en estudios de biología molecular, Reacción de Polimerasa en Cadena (RPC) (7), estudios de biomarcadores como el Interferon Gamma Release Assays (IGRA) que mide el interferon-γ (IFN-γ) liberado por células T sensibles después de la estimulación por el antígeno tuberculoso modificado examen que permite diferenciar la respuesta inmune de M. bovis contenido en la vacuna BCG de la infección natural por M. tuberculosis (11) pero tienen el inconveniente de ser muy caros (12).

Otro biomarcador, la adenosina deaminasa (ADA), una enzima muy elevada en las células linfoides, especialmente en los linfocitos T, donde promueve la diferenciación de las células linfoides y la maduración de los macrófagos, ha sido utilizada como examen diagnóstico de diferentes tipos de Tuberculosis (TBC) extrapulmonar con buenos resultados. Esta prueba es fácil de realizar, no es muy costosa (14,15,16) y podría contribuir en el diagnóstico de TBC intraocular cómo lo demostró un estudio clínico previo (17).

En este estudio se describe una serie de casos de pacientes con Tuberculosis (TBC) ocular y además se utiliza la determinación de ADA para evaluar actividad de la TBC ocular.

Material y métodos

Es un estudio retrospectivo en el que se revisaron las historias clínicas de 59 pacientes evaluados en la Unidad de Uveítis del Instituto Nacional de Oftalmología, Perú en el período de Enero del 2000 a Abril del 2008.

El diagnóstico se basó en los hallazgos clínicos sistémicos y el de Tuberculosis (TBC) intraocular, placa de pulmones patológica, prueba de derivado proteico purificado (PPD) positiva de más de 10 mm de induración, test de ADA en humor acuoso resultado positivo > 6 UI/L y la respuesta al tratamiento específico.

La evaluación oftalmológica consistió en la toma de la agudeza visual, estudio de segmento anterior, tonometría, fondo de ojo con dilatación, retinografía y angiofluoresceinografía en el caso que lo ameritara.

El test de ADA se realizó mediante la técnica de Giusti (17,18). El nivel de corte considerado positivo fue mayor de 6 UI/ (17) L. 0.3 ml de muestras de humor acuoso fueron obtenidas mediante paracentesis usando una aguja de tuberculina estéril con una aguja 27G siendo posteriormente centrifugadas en el laboratorio y 25 µl del sobrenadante fueron colocados en tubos de prueba a los que se les añadió 500 µl de una solución de adenosina. Esta mezcla fue calentada a 37ºC por 60 minutos, y la reacción fue interrumpida por la adición de fenol, nitroprusiato e hipoclorito. La solución obtenida fue posteriormente recalentada a 37ºC por 30 minutos. La cantidad de amonio liberado por el ADA fue medida usando espectrofotometría de 620 nm (17,18).

El nivel de corte de esta prueba para el diagnóstico de Tuberculosis (TBC) ocular fue considerado positivo si era > 6UI/L basados en los resultados de un estudio clínico previo (17).

Resultados

Se evaluaron 30 varones y 29 mujeres. Todos fueron inmunocompetentes. El rango de edad fue de 3 a 71 años, media 40 años. 76 ojos tuvieron el diagnóstico presuntivo de Tuberculosis (TBC) ocular, 97% tuvieron enfermedad ocular activa. Esta fue bilateral en 17 pacientes. El antecedente de TBC pulmonar estuvo presente en 22% y el de TBC ocular en 3%. Placa de pulmones patológica en 34% y derivado proteico purificado (PPD) positivo en 68%. A veintitrés ojos con Tuberculosis (TBC) intraocular se les realizó el test de ADA en humor acuoso y este fue positivo en 57% con valores en el rango de 6.4-63 UI/L, media 18 UI/L. Cuarenta y nueve pacientes recibieron tratamiento antituberculoso específico.

Los hallazgos oculares fueron, iridociclitis 58%, coroiditis 31%, escleritis 25% y vitreítis 24% (Figura 1) (Tabla 1). Las complicaciones oculares que se presentaron fueron, edema macular cistoide 13%, membrana epi-retinal 8% y panoftalmía 7%. Estos hallazgos estuvieron asociados con agudeza visual < 20/200 en 20% de los ojos con severo daño por la Tuberculosis (TBC) intraocular.

Discusión

En la actualidad no existen criterios definidos de diagnóstico para Tuberculosis (TBC) intraocular lo que hace que muchas veces no se llegue a diagnosticar cuadros de inflamación ocular producida por esta infección (7,8).

En países donde la TBC pulmonar es endémica como Perú, es de esperar que el número de casos de Tuberculosis (TBC) extrapulmonar sea alto. El diagnóstico de TBC extrapulmonar está basado en la clínica, pruebas de laboratorio y respuesta al tratamiento antituberculosos. Un derivado proteico purificado (PPD) positivo en un paciente con antecedente de haber recibido la vacuna BCG pierde su especificidad (8, 9). Se han desarrollado nuevas pruebas de diagnóstico basadas en estudios de biología molecular (RCP, IGRA). Ellas tienen el inconveniente de ser muy costosas para ser utilizadas de manera rutinaria en el diagnóstico de Tuberculosis (TBC) en países en vías de desarrollo.

Es necesario buscar métodos alternativos de diagnóstico para esta patología (16) ya que el cuadro clínico que presenta es muy variado y en algunos ojos el daño puede ser severo. Se han descrito recientemente nuevas presentaciones asociadas a esta infección como aquella que semeja una coroiditis serpiginosa, enfermedad de tipo autoinmune, un verdadero reto para que oftalmólogo llegue al diagnóstico (7).

Uno de estos métodos de diagnóstico es la determinación de la enzima ADA marcador de tuberculosis reconocido en el derrame pleural, ascitis, pericarditis y meningitis; enzima producida por los linfocitos activados, que cataliza la reacción de adenosina e inosina hacia desoxiadenosina y desoxinosina respectivamente. Esta enzima también se puede encontrar incrementada en otras enfermedades, como son el empiema, artritis reumatoidea y linfoma (14,15).

En este estudio, la determinación de ADA se realizó mediante el método de Giusti (18), método simple, rápido, poco costoso y aceptado internacionalmente pero que puede ser influenciado por factores externos que podrían disminuir la precisión de sus resultados.

Se obtuvieron valores positivos de ADA en 57% en ojos que presentaron principalmente iridociclitis, coroiditis y vitreítis. Como punto de corte de diagnóstico se tomó 6 U/L basados en los resultados de un estudio previo que comparó cuatro grupos de pacientes, uveítis tuberculosa, Tuberculosis (TBC) pulmonar sin uveítis, otras uveítis (toxoplasmosis, toxocariasis, etc.) y controles sanos (17).No existen otros estudios sobre el uso del test de ADA en el diagnóstico de TBC intraocular. Si bien esta enzima puede estar elevada en otras patologías, el hallazgo de un ADA positivo en humor acuoso en ojos con Tuberculosis (TBC) intraocular refuerza el diagnóstico de esta patología y puede ser usado como un parámetro para medir actividad de la infección.

Creemos que se debe investigar más sobre la utilidad de la determinación de ADA en líquidos intraoculares en TBC ocular, ya que representaría un marcador biológico económico y por lo tanto de fácil acceso para los países donde la Tuberculosis (TBC) es endémica.