Estudio citológico: Se realizó biopsia de páncreas constatando adenocarcinoma de cabeza de páncreas.

Consideraciones del autor.

El término carcinoma de páncreas engloba a todos los adenocarcinomas de origen ductal o estructuras íntimamente relacionadas (ampolla de Váter), la mayoría de las cuales (75%) se localizan en la región de la cabeza pancreática.

En la actualidad el diagnóstico del cáncer de páncreas se ha facilitado por el avance de las técnicas diagnósticas, tales como técnicas de imagen y la colangiopancreatografía endoscópica, lo que hace posible el diagnóstico previamente a la laparotomía exploradora ante una ictericia o un dolor abdominal.

La historia natural de este tumor no permite establecer un grupo de alto riesgo, siendo habitual el diagnóstico en fases avanzadas con invasión de las estructuras vecinas, que puede ocurrir mucho antes de la aparición de los síntomas, presentando metástasis en el momento del diagnóstico en el 50% de los casos. Únicamente el 8% de los pacientes son considerados quirúrgicos, y de esto, únicamente el 25% son resecables.

Se puede establecer que no se ha logrado impacto en su tratamiento y sigue siendo una neoplasia relativamente frecuente que pocas veces se cura. Por tanto, el reto sigue siendo el diagnóstico precoz en fases todavía curables de la enfermedad.

El cáncer de páncreas es más frecuente entre los 60 y 80 años, siendo muy raro antes de los 40. Desde que se inician los síntomas hasta que se establece el diagnóstico, suelen transcurrir de cuatro a nueve meses, siendo sus síntomas iniciales, con frecuencia, vagos, por lo que muchas veces pasa desapercibido este posible diagnóstico.

El paciente con cáncer de páncreas puede presentar varios síntomas, entre los que cabe destacar: pérdida de peso, acompañado, por lo general, de anorexia. El dolor aparece entre el 50 y el 90% de los casos, al inicio insidioso en el epigastrio, intermitente, sordo, vago o terebrante, irradiado a ambos hipocondrios y, en ocasiones, a la espalda. Suele aumentar con las comidas y se acompaña de plenitud postprandial. Muchas veces ofrece el aspecto de tipo cólico y otras de carácter biliar, sobre todo cuando afecta a la cabeza del páncreas. A medida que invade los órganos vecinos, se acentúa más el dolor, aumenta en la noche, con el decúbito y se alivia algo al flexionar las piernas o al andar inclinado.

La ictericia: junto a los dos síntomas previos, constituye la tríada más importante del cáncer de páncreas, siendo más frecuente y precoz en el cáncer de cabeza, pudiendo ser constante o intermitente. Es debida a la localización del carcinoma en la ampolla de Váter o a la compresión de la porción del colédoco intrapancreático por el tumor.

Otros síntomas son los trastornos intestinales como el estreñimiento, diarrea con esteatorrea o ambas cosas, dispepsias, Síntomas mentales (depresión, pérdida de entusiasmo, ansiedad, cuadros que a veces preceden al dolor), escalofríos y fiebre, debilidad y fatiga.

El paciente con cáncer de páncreas presenta una serie de signos objetivos, como son: Tromboflebitis migratoria y flebotrombosis, Hematemesis y melenas, Signo de Courvoisier (distensión de la vesícula, que suele acompañarse de ictericia, y que se presenta como una masa palpable en el hipocondrio derecho), hepatomegalia, tumoración en el abdomen (más frecuente en el cáncer de cuerpo y cola), soplo abdominal ( a veces se oye por compresión de la arteria esplénica), ascitis y adenopatías, necrosis grasa (se trata de nódulos blandos en la profundidad de la piel del tronco y extremidades, en cáncer de células acinares), síndromes por hormonas ectópicas: sobreproducción de ACTH, ADH.

A veces, el comienzo de la clínica lo constituyen los síntomas debidos a metástasis; así, se ha descrito síndrome nefrótico por trombosis de la vena renal, síndrome de Fanconi, etc. Ante un paciente mayor de 40 años con pancreatitis aguda sin causa etiológica, debemos sospechar la posibilidad de un carcinoma de páncreas.

Es muy difícil el diagnóstico del cáncer de páncreas en fase precoz. Los exámenes de laboratorio muestran alteraciones mínimas y poco específicas, como aumento de la velocidad de sedimentación, discreta anemia ferropénica con estudio de sangre oculta en heces positivo y, a veces, aumento de las enzimas pancreáticas en sangre y orina (elastasa 1, amilasa, etc.). En caso de obstrucción biliar, habrá aumento de la fosfatasa alcalina y GGT, junto un ligero aumento de la bilirrubina conjugada.

En cuanto a los marcadores tumorales, en la actualidad no son buenos para el diagnóstico precoz, ya que se elevan cuando la enfermedad ya se ha diagnosticado por otros medios o el tumor no es resecable; así, el CEA (antígeno carcinoembrionario) aumenta en el 83% de los cánceres pancreáticos, pero también en otras enfermedades pancreáticas benignas y de otra localización, benignas o malignas. Su positividad suele indicar tumor irresecable. El CA 19.9 se incrementa de forma más precoz en el 90% de los tumores pancreáticos, aunque también en enfermedades pancreáticas benignas, hepáticas y de las vías biliares. Actualmente existen otros marcadores en estudio (DU-PAN-2, TAG 72/CA 72-4 y Span 1).

Las técnicas de imagen resultan valiosas. En el RX simple de abdomen en ocasiones se puede observar un aumento de la vesícula biliar con una sombra de partes blandas, esplenomegalia, ascitis, etc. La radiografía de tórax puede mostrar adenopatías mediastínicas o diseminación hematógena pulmonar. En este tumor pueden demostrarse metástasis óseas de tipo osteolítico u osteoblástico.

En una tercera parte de los pacientes con cáncer de cabeza de páncreas en el estudio radiográfico gastroduodenal puede verse “ensanchamiento del arco duodenal”, signo del “árbol invertido” y compresión externa con erosión e irregularidad del duodeno; en los tumores de cuerpo y cola puede verse deformidad y aplanamiento del antro gástrico y rigidez del estómago o bien desplazamientos del colon y estómago.

La ultrasonografía puede demostrar masas generalmente por encima de los 2 cm. Es la primera exploración a realizar ante la sospecha de un cáncer de páncreas. Aunque ecográficamente puede presentarse con distintos patrones, en la mayoría de los casos se observa una masa poco ecogénica que distorsiona la morfología normal del páncreas, siendo las zonas de mejor visualización la cabeza y el cuerpo. La Ecografía puede también ayudar a detectar diseminación metastásica hepática.

La obstrucción de la vía biliar se observa en torno al 60-90% de los casos de carcinoma de cabeza de páncreas, de forma que los ultrasonidos demuestran bien el signo del doble conducto con dilatación del colédoco y del Wirsung, aunque esto también lo podemos observar en la pancreatitis crónica.