Caso clínico. Absceso parotídeo

Dr. Luis Ángel Chirinos Hoyos. Hospital Madrid. Torrelodones.

Historia clínica

Motivo de consulta: fiebre

Antecedentes personales:

Hipertrofia benigna de próstata (HBP), artrosis, enfermedad de Parkinson, síndrome depresivo, vida cama-sillón, realiza todas las actividades con ayuda, no reacciones alérgicas medicamentosas conicidad (RAMc).

Medicación habitual: Anafranil, Fibraguar, Omnic-ocas, Seroquel, Sinemet, Tebetane, Peitel, Mirapexim
Tranxilium, Omeprazol, Detrusiol.

Enfermedad Actual:

Paciente 79 años procedente de residencia geriátrica con antecedente de Demencia senil, enfermedad de Parkinson, vida cama -sillón dependiente para todas las actividades, con disfagia para sólidos que es referido por deterioro del estado general y fiebre desde hace 2 días con aumento de tamaño de parótida derecha. El paciente refería otalgia hace días, con exploración normal, fue tratado con ibuprofeno de forma sintomática, sin mejoría aparente. Desde el día previo al ingreso, somnolencia acentuada y flogosis en zona de parótida derecha. No vómitos ni otros síntomas.

Exploración física:

Mal estado general, febril, Tº 38,7ºC, hidratado, eupneico, somnoliento responde al interrogatorio.
Cabeza: gran tumefacción en región parotídea derecha de aprox. 15x15cm de diámetro que ocasiona asimetría facial, con leves signos de flogosis, doloroso ala digitopresión.
Auscultación cardiaca: rítmico regular, bradicárdico, soplo mesosistólico (SMS) II/IV en todos los focos.
Auscultación respiratoria (AR): murmullo vesicular conservado, roncus dispersos.
Abdomen. Globuloso, blando, no doloroso, no megalias, no signos de irritación peritoneal.
Examen neurológico: muy dormido, apertura ocular y localiza estímulos dolorosos. Rigidez generalizada.

Pruebas complementarias:

Analítica:

Hematíes 4,74 X10e6/:L (4,20 - 5,40)
Hemoglobina 14,20 G/Dl (12,50 - 16,50)
Hematocrito 43,10% (37,00 - 47,00)
Volumen Corpuscular Medio 90,90 Fl (80,00 - 99,00)
Hemoglobina Corpuscular Medio 30,00 Pg (27,00 - 32,00)
Conc. Hemoglobina Corpuscular Media 32,90 G/Dl (33,00 - 36,00)
Coeficiente de Anisocitosis 13,20% (11,50 - 14,50)

Serie Blanca

Leucocitos 22,54 X10e3/:L (4,00 - 10,80)
Neutrófilos 88,10% (40,00 - 75,00) 19,88 X10e3/:L (1,50 - 7,50)
Linfocitos 5,60% (20,00 - 50,00) 1,26 X10e3/:L (1,20 - 3,40)
Monocitos 5,80% (1,00 - 10,00) 1,30 X10e3/:L (0,10 - 0,80)
Eosinófilos 0,40% (1,00 - 7,00) 0,08 X10e3/:L (0,10 - 0,60)
Basófilos 0,10% (0,00 - 3,00) 0,02 X10e3/:L (0,00 - 0,30)

Serie Plaquetar

Plaquetas Recuento 317 X10e3/:L (150 - 450)
Volumen Plaquetar Medio 9,60 Fl (7,40 - 10,40)

Frotis en Sangre Periférica

Fórmula manual: segmentados 88%; cayados 3%; linfocitos 5%; monocitos 4%.

Coagulación Básica

Actividad de Protrombina 62,19% (70,00 - 120,00)
Tiempo de Protrombina 16,24 S (9,90 - 14,20)
INR 1,46 Normal: <1.3

Bioquímica

Glucosa 163 Mg/Dl (70 - 105)
Creatinina 0,77 Mg/Dl (0, 5 0 - 1, 2 0)
Urea 51 Mg/Dl (5 - 50)
Sodio 139 Mmol/L (135 - 145)
Potasio 4,35 Mmol/L (3,50 - 5,10)
Bilirrubina Total 0,82 Mg/Dl (0,20 - 1,20)
GPT (ALT) 4 U/L (2 - 41)
Amilasa 256,7 U/L (28,0 - 100,0)

Diagnostico diferencial en urgencias:

Parotiditis aguda en geronte. Absceso parotídeo.
Absceso retrofaríngeo.
Absceso submandibular. Leucocitosis con neutrofilia: 22,54 x10e3/:L (Neutrófilos: 88,10%)

Plan: Se decide ingreso a planta para realizar pruebas complementarias, se pauta Augmentine 1 gramo cada 8 horas vía intravenosa (iv), fluidoterapia con suero fisiológico 0,9% 2000cc/24 horas vía intravenosa, paracetamol 1 gramo vía intravenosa (iv) cada 8 horas mas su medicación habitual. Ante la posibilidad de que sea una parotiditis de origen infeccioso, recomendamos aislamiento preventivo POR GOTAS, hasta confirmar etiología de dicha parotiditis, PIC (parte de interconsulta) a ORL (Otorrinolaringología).

PIC ORL: Gran tumefacción parotídea, tras masaje glandular salida de contenido purulento por conducto de Stenon derecho. Se toma muestra para cultivo, sugiere mantener cobertura antibiótica con Augmentine y antiinflamatorios no esteroideos (AINES) hasta la espera de resultados de antibiograma y cultivo, así como realizar masaje glandular y buena hidratación, los resultados de la serología para determinar IgG e IgM antiparotiditis negativos.
TAC cabeza y cuello: sugestivo de absceso parotídeo.

Microbiología tipo muestra: absceso/pus:

Tinción de Gram: Se observan cocos Grampositivos en racimos
Escasos leucocitos.
Cultivo: Se aísla: Staphylococcus aureus (1)

Antibiograma (R: resistente, S: sensible):

Penicilina: R, Oxacilina: S, Ampicilina: R, Gentamicina: S, Ciprofloxacino: R, Eritromicina: R, Clindamicina: R, Cotrimoxazol: S, Teicoplaninas: S, Vancomicina: S, Linezolid: S.

Tras resultados de antibiograma se establece nuevo juicio diagnostico: Absceso parotídeo derecho: Staphylococcus aureus plurirresistente, por lo que se pauta Vancomicina 1 gramo cada 12 horas vía intravenosa (iv), tras 3 días de tratamiento con Augmentine y evolución estacionaria.

Al tercer día de tratamiento con vancomicina se evidencia disminución de tumefacción y secreción parotídea. Transcurridos 8 días de tratamiento se decide alta tras mejoría de cuadro clínico, se pauta antibioticoterapia domiciliaria: Orbenin 500 mg cada 6 horas por 7 días y control en ORL (Otorrinolaringología).

Diagnóstico Definitivo: Absceso parotídeo derecho: Staphylococcus aureus plurirresistente.

Discusión:

El análisis de cuadro clínico con la particularidad de cada absceso, el estudio radiológico, menos frecuente la ecografía, la formula hemática con leucocitosis a predominio de neutrófilos polinucleares y la punción con cultivo nos lleva al correcto diagnóstico.

En caso de tratarse de un germen aeróbico a las 24 horas podemos obtener crecimiento; de tratarse de un anaerobio hasta las 72 horas no tendremos resultados.

No hay que olvidar que la sensibilidad del TAC es del 87,9% y se recurre a la ecografía si no se dispone de TAC.

Al igual que cualquier foco séptico, desde la región parotídea se puede extender la infección por contigüidad o diseminar a distancia, siendo la ruptura carotídea y la insuficiencia respiratoria aguda las más dramáticas.

La mortalidad disminuye con el diagnóstico y el tratamiento precoz. La causa más frecuente de mortalidad es el shock séptico.

Bibliografía

1. Lee KC, Tami TA, Echavez M, Wildes TO. Deep neck infections in patients at risk for acquired immunodeficiency syndrome. Laryngoscope 1990;100:915-9.
2. Zemplenyi J, Colman MF. Deep neck abscesses secondary to methylphenidate (Ritalin) abuse. Head Neck Surg 1984;6:858-60.
3. Marioni G, Bottin R, Tregnaghi A, Boninsegna M, Staffieri. A. Craniocervical necrotizing fasciitis secondary to parotid gland abscess. Acta Otolaryngol 2003;123:737-40.
4. García B, Gil MC, Aznar E, Nogués J, Dicenta M. Patología inflamatoria cervical: Infecciones cervicales. En: Manual del residente de ORL y patología cérvico-facial. Madrid: IM&C, S.A., 2002;1197-212.
5. Puig I, Marco Algarra J, Marco Clemente J, Sacristán T. Abscesos cervicales. En: Suárez Nieto C, Gil-Carcedo LM, Marco J, Medina J, Ortega P, Trinidad J. Tratado de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Madrid: Editorial Proyectos Médicos S.L, 1999;2094-104.
6. Mandujano Valdés M. Urgencias otorrinolaringológicas. En: Levy Pinto S, Mandujano Valdés M. Otorrinolaringología pediátrica. 4ªed, McGraw-Hill Interamericana de México, 1999;449-59.
7. el-Sayed Y, al Dousary S. Deep-neck space abscesses. J Otolaryngol 1996;25:227-33.
8. Martines Novoa MD, Mas Mercant S, Bonilla Pérez A, Arbona Amer A, Mas Bonet A. Deep infections of the neck. An Otorrinolaringol Ibero Am 1998;25:271-7.
9. Bottin R, Marioni G, Rinaldi R, Boninsegna M, Salvadori L, Staffieri A. Deep neck infection: a present-day
complication. A retrospective review of 83 cases (1998-2001). Eur Arch Otorhinolaryngol 2003;260:576-9.
10. Parhiscar A, Har-El G. Deep neck abscess: a retrospective review of 210 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110:1051-4.
11. Cmejrek RC, Coticchia JM, Arnold JE. Presentation, diagnosis, and management of deep-neck abscesses in infants. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128:1361-4.
12. Matsuda A, Tanaka H, Kanaya T, Kamata K, Hasegawa M. Peritonsillar abscess: a study of 724 cases in Japan. Ear Nose Throat J 2002;81:384-9.
13. Kirse DJ, Roberson DW. Surgical management of retropharyngeal space infections in children. Laryngoscope 2001;111:1413-22.
14. Yusa H, Yoshida H, Ueno E, Onizawa K, Yanagawa T. Ultrasound-guided surgical drainage of face and neck abscesses. Int J Oral Maxillofac Surg 2002;31(3):327-9.
15. Sakaguchi M, Sato S, Ishiyama T, Katsuno S, Taguchi K. Characterization and management of deep neck infections. Int J Oral Maxillofac Surg 1997;26:131-4.
16. Wetmore RF, Mahboubi S, Soyupak SK. Computed tomography in the evaluation of pediatric neck infections. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;119(6):624-7.
17. Gidley PW, Ghorayeb BY, Stiernberg CM. Contemporary management of deep neck space infections. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;116:16-22.
18. Wang LF, Kuo WR, Tsai SM, Huang KJ. Characterizations of life-threatening deep cervical space infections: a review of one hundred ninety-six cases. Am J Otolaryngol 2003;24:111-7.
19. Plaza Mayor G, Martinez-San Millan J, Martinez-Vidal A. Is conservative treatment of deep neck space
infections appropriate? Head Neck 2001;23:126-33.
20. McClay JE, Murray AD, Booth T. Intravenous antibiotic therapy for deep neck abscesses defined by computed tomography. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129:1207-12