Un alto porcentaje de pacientes que ingresan en el Servicio de Urgencias Cardiológicas por un cuadro de Síndrome Coronario Agudo, con alteraciones de trazado electrocardiográfico propias de Infarto Agudo de Miocardio en distintos grados en la clasificación de KILLIP que presentaban en trazados anteriores la típica imagen de S1Q3T3 con o sin elevación del segmento ST y que no habían referido previamente ningún síntoma y/o signo de Tromboembolismo Pulmonar Agudo.
INTRODUCCIÓN
Un alto porcentaje de pacientes que ingresan en el Servicio de Urgencias Cardiológicas por un cuadro de Síndrome Coronario Agudo, con alteraciones de trazado electrocardiográfico propias de Infarto Agudo de Miocardio en distintos grados en la clasificación de KILLIP que presentaban en trazados anteriores la típica imagen de S1Q3T3 con o sin elevación del segmento ST y que no habían referido previamente ningún síntoma y/o signo de Tromboembolismo Pulmonar Agudo.
Esta observación nos llevo a estudiar y analizar la más que posible relación entre ambas entidades. También a considerar la posibilidad de que el Tromboembolismo Pulmonar asintomático podría ser un Factor Desencadenante e Independiente de la ocurrencia de Infarto Agudo de Miocardio.
El patrón S1Q3T3 junto con cifras de D-Dimer superiores a las consideradas como en rango normal, es muy sugestivo de Tromboembolismo Pulmonar (sintomático o no).
En este Ensayo Clínico, también hemos intentado valorar si existe este tipo de asociación entre dicho patrón y cifras altas de D-Dimer.
HIPÓTESIS
Las características típicas en el trazado electrocardiográfico de Tromboembolismo Pulmonar pueden predecir la aparición posterior de un cuadro de Síndrome Coronario Agudo.
La Hipótesis Nula sería que lo anterior no se produce.
BREVE INTRODUCCIÓN.
En general, los síntomas y signos de Tromboembolismo Pulmonar son muy inespecíficos y pueden simular una gran variedad de condiciones. Un estudio conducido por Stein y cols. comparó las características clínicas de 117 pacientes portadores de Tromboembolismo Pulmonar documentado por angiografía, con los de un grupo de 248 pacientes con angiografía normal. La conclusión fue que, basándose únicamente en la presentación clínica, no es posible diagnosticar el Tromboembolismo Pulmonar con un nivel de confiabilidad aceptable. La tríada clásica de disnea, dolor torácico y hemoptisis apareció de manera infrecuente y ningún síntoma o signo aislado superó el 70% de incidencia. El diagnóstico diferencial debe plantearse con el infarto de miocardio, la exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la neumopatía aguda, la crisis asmática, la insuficiencia cardíaca congestiva, la hipertensión pulmonar primaria, el neumotórax, la disección aórtica, las neoplasias torácicas, el dolor músculo-esquelético y los estados de ansiedad, por mencionar solamente algunas de las condiciones patológicas que pueden presentarse en forma similar.
| Síntoma | TEP presente (n = 117) | TEP ausente (n = 248) |
| Dolor tipo pleurítico | 66 % | 59 % |
| Tos | 37 % | 36 % |
| Edema MMII | 28 % | 22 % |
| Dolor MMII | 26 % | 24 % |
| Hemoptisis | 13 % | 8 % |
| Palpitaciones | 10 % | 18 % |
| Disnea | 9 % | 11 % |
| Dolor tipo anginoso | 4 % | 6 % |
| Tomado de Stein y cols . | ||
ECG. En el que podemos encontrar:
- Inversión de la onda T en derivaciones precordiales derechas.
- Taquicardia sinusal.
- Bloqueo de rama derecha.
- Arritmias supraventriculares.
- Trastornos de la conducción.
- Clásico patrón S1 Q3 T3 que es raro e indicativo de hipertensión pulmonar.
SPECT.
MATERIAL Y MÉTODOS
Universo: 167 pacientes.
Edad: En rango entre 40 y 83 años.( Media62.3653. Mediana 64.0000. Moda 76.0000)
Sexo: Hombres.- 54,49 %. Mujeres.- 45 .51 %.
Diseño del Ensayo Clínico:
Ramdomizado. Casos-Control. Transversal. Intra Hospitalario. Multicéntrico (*). Con revisiones de trazados Electrocardiográficos previos a Ingreso en Urgencias Cardiológicas.
VARIABLES Analizadas: Edad. Sexo. Perfiles Electrocardiográficos de TEP asintomaticos previos. Perfil de Síndrome Coronario Agudo. D-Dímer.
ESTADÍSTICOS:
Epidemiología Clásica: Proporción. Odds Ratio. Riesgo Relativo. Intervalo de Confianza. Chi-Cuadrado.
(En este Ensayo Clínico se utilizaron técnicas básicas bivariantes epidemiológicas. Sin tener en cuenta los posibles efectos de interacción entre variables ni se tuvieron en cuenta los posibles efectos que sobre la respuesta pudieron tener las variables de confusión. El cálculo de las medidas de efecto y su significación se realizó desde una aproximación vicariante).
Criterios de Inclusión: Todo paciente con Síndrome Coronario Agudo. Independientemente de Edad, Sexo, Parámetros Biométricos.
Criterios de Exclusión: Todo paciente que no cumpliese Criterios de Inclusión.
RESULTADOS
La ocurrencia de SCA en pacientes con patrón S1Q3T3 fue de un 56.67 % vs. Pacientes 20.69% de pacientes sin dicho patrón.
La SENSIBILIDAD del estudio fue de: 54.72 %.
La ESPECIFICIDAD del estudio fue de: 80.70 %.
Para esta variable SCA se obtienen:
- RR 2.83 con IC del 95% de [1.81; 4.43]
- OR= 5.05 con IC del 95% [2.47; 10.31]
La prueba de Chi- Cuadrado nos da un valor p< 0.0001, lo que descarta la Hipótesis Nula.
La PROBABILIDAD de que aparezca un Patrón de S1Q3T3 en un cuadro de SCA es del 73.93 %.
- Se Demuestra que existe una Asociación entre SCA y Patrón S1Q3T3 previo.
- Se Demuestra que dicha Asociación tiene suficiente Fuerza Estadística. (OR y RR > 1).
- Se Demuestra que la Probabilidad de que aparezca un patrón S1Q3T3 en un SCA es > 70 % (73.93%).
DISCUSIÓN
Parece demostrarse de una forma estadísticamente fiable, coherente, sin sesgos y reproductible que patrones típicos de T.E.P. pueden ser factores de riesgo independientes en la generación de un SCA.
TABLAS y GRÁFICOS
| CHI-CUADRADO DE SCA. (FILAS) POR S1Q3T3 (COLUMNAS) |
| Estadístico de contraste Chi-Cuadrado: 21.3961.G.L.: 1.p-valor <0.0001 |
| ÍNDICES DIAGNÓSTICOS |
| Variable Estado de la Naturaleza: SCA. |
| Variable Test: S1Q3T3 |
| Prevalencia = 0.3174 |
| Sensibilidad = 0.5472 con I.C. al 95.00% [0.4045,0.6844] |
| Especificidad = 0.8070 con I.C. al 95.00% [0.7225,0.8749] |
| Prob(S.C.A.=1_si | S1Q3T3=1_si) = 0.7393 si Prev = 0.5000 con I.C. al 95.00% [0.6349,0.8436] |
| Prob(S.C.A.=1_si | S1Q3T3=2_no) = 0.3594 si Prev = 0.5000 con I.C. al 95.00% [0.2348,0.4840] |
| Likelihood Ratio (S1Q3T3=1_si) = 2.8353 con I.C. al 95.00% [1.8111,4.4388] |
| Likelihood Ratio (S1Q3T3=2_no) = 0.5611 con I.C. al 95.00% [0.4119,0.7645] |
| OR = 5.0530 con I.C. al 95.00% [2.4759,10.3125] |
| TABLA DE FRECUENCIAS DE SCA. (FILAS) POR S1Q3T3 (COLUMNAS) |
| Número de Casos: 167 |
| S1Q3T31_si2_no |
| S.C.A. |
| 1_si56.8620.69 |
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The present Clinical Trial is welcomed to the International Recommendations on Clinical Investigation and with lab animals, ratified in Helsinki in 1975 and upgraded in 1981 by the American Society of Physiology, accepting, equally, the responsibility defined by the International Board of Editors of Magazines Physicians, published in N EngL Med 1991; 324: 424-428.
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