Complicaciones Inmediatas de la extracción dentaria. Servicio de Estomatología. Policlínico Universitario Managua. Arroyo Naranjo. 2009.

Instituto Superior de Ciencias Médicas. Facultad de Estomatología. Ciudad de La Habana

Dr. Yassim Águila Nogueira. Máster en Atención de Urgencias en Estomatología. Residente 2º año EGI. Profesor Instructor

Dra. Adelys Alonso Valdés. Máster en Atención de Urgencias en Estomatología. Residente 2º año EGI.

Asesor: Dr. Alexander González Mateo. Máster en Salud Bucal Comunitaria. Máster en Atención de Urgencias en Estomatología. Profesor Instructor

Palabras clave: complicaciones inmediatas de la extracción dentaria, exodoncia.

Key Words: complications during dental exodontia, dental exodontia

2010

RESUMEN

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal con el objetivo de determinar las complicaciones más frecuentes durante la extracción dentaria en el servicio de estomatología del Policlínico Universitario Managua, municipio Arroyo Naranjo, de Ciudad de La Habana, que incluyó a 550 pacientes, que presentaron algún tipo de complicación inmediata durante la extracción dentaria, en el período de diciembre 2008 - diciembre 2009; a los mismos se les confeccionó la Historia Clínica, se les llenó la planilla recolectora de datos y el consentimiento informado.

La investigación se realizó para describir las complicaciones de la extracción dental en la población estudiada, se establecieron variables objeto de estudio, tales como: edad y sexo, complicaciones inmediatas y grupos dentarios. Se usó el método estadístico porcentual, determinándose que la fractura dentaria de corona y raíz fue de las complicaciones inmediatas de mayor incidencia durante la extracción dentaria, el grupo de edad que presentó mayor número de complicación fue el de 35-59 años de edad, no se apreció diferencias considerables en relación al sexo. El grupo dentario que con mayor frecuencia fue afectado fueron los molares superiores e inferiores.

ABSTRACT

A descriptive and transversal study based on observation was developed to determine the most frequent complications during dental exodontia at dentistry service of Managua University Polyclinic of Havana City. Five hundred fifty patients were included and they presented some kind of complication during dental exodontia from December 2008 to December 2009. All of them signed the informed consent and clinical histories and specific forms were filled in.

The research goal was focused in describing dental exodontia complications in people sample. Age, sex, immediate complications and dental group were established variables. Percentual Statistic Method was applied. Dental fracture of crowns and roots were the most incident complications during dental exodontia. The age group with the highest complication number was the one between 35 and 39 years old. Non significant differences were observed related to sex. The dental groups with higher frequency of affection were lower and upper molars.

INTRODUCCIÓN.

La caries dental es una de las enfermedades ampliamente extendida en el mundo, es la enfermedad crónica más frecuente del hombre moderno. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) es la tercera calamidad sanitaria después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. (1)

La caries es una enfermedad infecto-contagiosa, multifactorial que se caracteriza por la destrucción de los tejidos duros del diente como consecuencia de la desmineralización provocada por los ácidos que genera la placa bacteriana a partir de los restos de alimentos. (2)

La destrucción química del diente, se asocia a la ingesta de azúcares y ácidos contenidos en bebidas y alimentos, la caries dental se asocia también a errores en las técnicas de higiene así como pastas dentales inadecuadas, abuso de cepillado dental, ausencia de hilo dental, con una etiología genética, así como la influencia del pH salival. (3)

Tras la destrucción del esmalte ataca a la dentina y alcanza la pulpa, produciendo su inflamación, y posterior necrosis. Si el diente no es tratado puede llevar posteriormente a la inflamación del área que rodea el ápice, pudiendo ocasionar un absceso o una celulitis. (2,3)

Es una de las enfermedades de más prevalencia, afectando a más del 90% de la población. Se clasifica como una enfermedad transmisible e irreversible. Su incremento es asociado al desarrollo social y a las variaciones en los hábitos dietéticos de las poblaciones. Su comportamiento presenta variaciones entre países, influyendo factores tales como, sistema de salud existente, cultura, hábitos de alimentación, economía y medio ambiente. Por lo que se considera la primera causa de la pérdida de los dientes seguida de las periodontopatías. (1-3)

En el área de salud Managua, se observa que la población es de pocos recursos económicos y bajo nivel educacional, lo que los hace vulnerables a las enfermedades bucales, por lo que las pérdidas dentarias son numerosas y muy frecuentes en esta población.

Toda extracción dentaria es un acto quirúrgico, y todo acto quirúrgico está expuesto a complicaciones, por lo que en la medida que aumentan las exodoncias en esta área de salud, la posibilidad de que aparezcan complicaciones y accidentes es mayor. Las mismas constituyen una urgencia en estomatología, pueden ocurrir, antes, durante y después de la realización del acto quirúrgico. (4)

Antecedentes del problema:

La exodoncia de dientes, fue practicada desde la antigüedad con técnicas poco ortodoxas y muy agresivas, por personal variopinto como eran los curanderos, sangradores y barberos, es a partir de P. Fauchard (XVIII) cuando adquiere una nueva dimensión técnica que se consolida posteriormente con los avances de los modernos anestésicos y los más depurados principios quirúrgicos. (5)

Se debe considerar que, a pesar de las medidas de prevención y de las modernas técnicas de conservación y restauración, la extracción dentaria sigue prodigándose, y que en ciertos medios sociales es el único tratamiento estomatológico recibido, por ejemplo, la Sanidad Pública española en materia estomatológica, solo cubre atenciones de tipo quirúrgico y la mayoría de carácter mutilante, aumentando incesantemente la población de desdentados. De los tratamientos que realiza un estomatólogo u odontólogo general, en África a nivel público o privado, la extracción dentaria representa más del 90% de su actividad. (6)

Un hecho importante, y que requiere reflexión, es la histórica relación entre la extracción dentaria y el dolor. Es indudable que la angustia y el temor han acompañado siempre a la práctica de la Estomatología. En la mayoría de las ocasiones con una base real debido a las malas técnicas, al empleo de métodos de anestesia inadecuados, al escaso interés que el profesional presta a la intervención o a la mala preparación para llevarla a feliz término.

La extracción dentaria es una operación elemental y sencilla, pero no simple en el sentido peyorativo de la palabra. La exodoncia no debe suponer un riesgo en cuanto a su realización y posoperatorio correspondiente. Las complicaciones habituales de hemorragia, infección y dolor que acompañaban en el pasado a todo acto quirúrgico, han sido superadas, logrando que la exodoncia sea una técnica aparentemente fácil, sin el más mínimo dolor y con pocas complicaciones posoperatorias. Sin embargo, no hay que olvidar que estas pueden aparecer en cualquier momento y de la forma más inesperada, y que cuando se presentan, se convierten en auténticas urgencias con la responsabilidad que el profesional contrae y la actuación necesaria e indispensable para resolver el problema creado. El estomatólogo debe, por tanto, estar preparado para continuar hasta el final toda exodoncia. (7)

Es más lícito y correcto, ante la presunción de una extracción difícil, diferir la misma y enviarla al profesional que esté debidamente capacitado, que embarcarse en una aventura de incierto desenlace. (8)

Las complicaciones de la exodoncia tienen una incidencia a nivel mundial, que varía desde un 0.5% hasta un 68.4% encontrando en los niveles más altos de incidencia el caso de terceros molares inferiores, lo cual se atribuye a la densidad del hueso alveolar de la mandíbula. Los estudios sobre la incidencia en Cuba, muestran que ocurren entre el 1 y el 4% de todas las extracciones. (9)

A pesar de que en Cuba se realizan estudios epidemiológicos nacionales sobre el estado de salud bucal de la población, hay pocos estudios epidemiológicos relacionados a los accidentes y complicaciones de la extracción dentaria, dígase en las distintas áreas de salud como a nivel nacional.

En la Estomatología cubana, el objetivo primordial es la prevención que se basa en la educación para la salud, este es el elemento principal de todas sus acciones, encaminados a orientar la población sobre lo que debe hacer para mantener una adecuada salud bucal, la cual repercute en el estado de salud del organismo en general. (6)

Es por eso que se hace necesario enfocar esta problemática mediante intervenciones educativas, que deben favorecer el análisis del perfil de morbimortalidad bucodental de la comunidad y sus necesidades de tratamiento en relación con los factores biopsicosociales con los que interactúan, los problemas de salud, determinan las necesidades y eligen los medios que puedan satisfacerlas.

Se necesita de un nuevo profesional que sepa trabajar en la comunidad, que identifique las condiciones de vida, alimentación, trabajo y de ocio entre los factores que puedan poner en peligro la salud y provocar la enfermedad, que trabaje en equipo, que se involucre con la comunidad y otros sectores locales en la solución de problemas. (6)

En este contexto, no es solamente un profesional con habilidades clínico-curativas, sino un agente de cambio social que promueva los factores protectores que fortalecen la salud, y así contribuir al bienestar de la comunidad. Además estar preparado para evitar y tratar las complicaciones y accidentes que puedan ocurrir durante la extracción dental.

JUSTIFICACIÓN

Se considera que la investigación es necesaria por cuanto:

• Permitirá conocer la caracterización de los pacientes que sufran complicaciones inmediatas de la extracción dentaria en este centro de salud.
• Realizar una actividad de educación para la salud en todos los pacientes atendidos.
• Realizar tratamientos profilácticos para evitar la extracción dentaria, así como posibles complicaciones.

Al mismo tiempo el estudio facilitará:

En el paciente:

• Orientar e instruir al paciente sobre los cuidados de la salud bucal.
• Disminuir el malestar y la inseguridad del paciente con la atención estomatológica.
• Planificar de forma adecuada las necesidades de tratamiento para casos futuros.
• Evitar complicaciones en enfermedades sistémicas.

En la familia:

• Incrementar el nivel de satisfacción de los pacientes con los servicios ofertados.
• Incrementar el nivel de instrucción y educación sobre la salud bucal y sus factores de riesgo.

En el profesional:

• Planificar adecuadamente las necesidades de recursos para la atención y tratamiento de los casos.
• Preparar al profesional para afrontar estas eventualidades.

En la sociedad:

• Reducción de los días no laborales por conceptos de afecciones bucales
• Realizar programas educativos a través de órganos de difusión masiva sobre la prevención de los factores de riesgos de la caries bucal.

Se espera que luego de concluida esta investigación:

• Se cuente con un respaldo científico para futuros investigadores sobre problemas estomatológicos.
• Mejoren las condiciones de salud bucal de la población.
• Mejoren la competencia y desempeño profesional de los estomatólogos.

Por consiguiente, esta investigación además de necesaria es factible de realizar motivado a que no se requiere la utilización de material adicional, puesto que es un estudio epidemiológico de las complicaciones inmediatas de la extracción dentaria, para lo que se dispone de los conocimientos científicos y la metodología que permite abordar y concluir el estudio, de allí que es oportuna en el aspecto de marcar el precedente, quedará el basamento para apoyar nuevas investigaciones y proporcionará un adecuado conocimiento de la incidencia de este fenómeno, en esta población.

PROBLEMA CIENTÍFICO:

Se desconoce a través de investigaciones científicamente probadas la morbilidad y tipo más frecuente de las complicaciones inmediatas de la extracción dentaria, lo que constituye una urgencia estomatológica en pacientes atendidos en el Servicio de Estomatología del Policlínico Universitario Managua, municipio Arroyo Naranjo, Ciudad de La Habana.

Marco Teórico

La exodoncia debe ser considerada como último recurso en la estomatología. Nuestro Sistema Nacional de Salud ha elaborado diversos programas de promoción y prevención en busca de la conservación de las estructuras dentarias como parte de la salud general de los individuos. Por tanto, como un tratamiento más, se describirán estas técnicas aunque no se preconiza su realización indiscriminadamente. Se insiste en realizarlas solamente, cuando estén bien justificadas.

Para cumplimentar este objetivo se necesita incrementar el trabajo de promoción en la población por todos los profesionales y técnicos. Se ejecuta en el nivel primario de atención.

La exodoncia es la intervención quirúrgica realizada en estomatología que se refiere a la extracción de los dientes de sus alveolos, involucra tejidos blandos y duros. Requiere los principios generales de higiene, antisepsia y esterilización, así como materiales e instrumentos específicos; está sometida a todo riesgo quirúrgico, además de la proximidad de la cavidad bucal con estructuras anatómicas importantes como laringe, faringe, grandes vasos, glándulas salivales y otras. Debe ser realizada con el menor trauma para que sea lo más tolerable posible para el paciente. El término exodoncia en el lenguaje médico fue introducido por Winter. (10)

Esta intervención debe ser realizada con gran cuidado y gran habilidad con las técnicas específicas ya que este campo operatorio está limitado por los carrillos y labios, la visibilidad se hace difícil y es una region invadida por la flora bucal, por lo que se producen accidentes y complicaciones desde muy simples hasta muy complejos. (10)

Es bien conocido el temor que se manifiesta a la exodoncia, sobre todo a las técnicas de anestesia. Se debe tratar al paciente con lenguaje no iatrogénico, con afabilidad, enmascarar de su vista las agujas de las jeringuillas, y llevarlas, durante la anestesia con su protector hasta la boca del paciente. No se deben utilizar palabras ni frases que atemoricen aún más al paciente. (11)

No se debe utilizar la palabra dolor, y en caso de ser necesario, debe sustituirse por molestia. Se debe tener cuidado muy especial con los niños y los ancianos. En los pacientes muy ansiosos se indica premedicación ansiolítica. (11)

ESTUDIO DEL PACIENTE Y DE LOS DIENTES A EXTRAER

Historia clínica

Es muy importante hacer una historia clínica a cada paciente que será sometido a una extracción dentaria, la falta u omisión de datos importantes pueden llegar a tener consecuencias legales, por ello el estomatólogo debe protegerse ante cualquier eventualidad. (12)

Entre los datos más importantes que tenemos que recopilar del paciente son las enfermedades que ha padecido, que padece en la actualidad y las medicaciones que les han prescrito para su tratamiento. Esto importante ya que hay medicamentos que pueden alterar la hemostasia, tenemos que tener en cuenta los pacientes que están bajo dicumarínicos, antiagregantes plaquetarios, entre ellos el ácido acetil salicílico (aspirina) y derivados, ya que bajo su efecto los pacientes sangran más. (12)

Es importante estudiar el estado actual del paciente desde el punto de vista psicológico, hay pacientes que entran con predisposición a sufrir lipotimias, es muy importante tranquilizar al paciente y muchas veces al o los acompañantes, es aconsejable que estos se queden en la sala de espera. (13)

Exploración oral

La exploración de la cavidad bucal y de los dientes a extraer nos puede orientar sobre la dificultad de la extracción, por ejemplo si tiene caries cervicales (peligro de fractura al realizar maniobras), estado de la corona (si es posible hacer presa de ella), presencia de infecciones (dificultad para anestesiar), apertura bucal (dificultad para realizar exodoncias posteriores), presencia de tumoraciones (angiomas) y estado de los huesos maxilares (exostosis óseas). (14)

Estudio radiológico

Es fundamental realizar un estudio radiológico del paciente, sobre todo de los dientes a extraer. Se puede usar las ortopantomografías (panorámica) o bien realizar radiografías intraorales periapicales.

Debemos ver siempre el diente a extraer, su morfología coronaria, radicular, estudio de sinostosis y dislaceraciones radiculares, la patología que la rodea y las estructuras vecinas que se pueden ver afectadas por la exodoncia.

En casos de sinostosis radicular en la que puede haber una involucración del dentario inferior, está indicado solicitar un TAC para ver la verdadera relación entre ambas estructuras anatómicas, también es útil para ver la relación entre los dientes superiores y las fosas nasales y senos maxilares. (15)

Otras pruebas complementarias

Se deben solicitar en casos que sospechemos que la coagulación está alterada, analíticas para estudiar la hemostasia, y proceder según los resultados. (15)

También podemos solicitar pruebas de alergia a medicamentos y a los anestésicos locales en caso de antecedentes de reacciones adversas. Las reacciones alérgicas a los anestésicos que usamos hoy son rarísimas, y no lo debemos confundir con las reacciones vaso vágales, tóxicas y alteraciones del ritmo cardiocirculatorio que suceden con bastante frecuencia. (11)

Ante factores de riesgos por enfermedades sistémicas y tratamientos medicamentosos se debe interconsultar con su médico de familia.

Requisitos para realizar una exodoncia:

• Condiciones higiénico sanitarias de los operadores y del local.

• Buena iluminación.

• Privacidad del paciente.

INDICACIONES DE LA EXODONCIA

La mayoría de los autores coinciden en que los motivos más frecuentes de extracción dentaria son la caries y la enfermedad periodontal. Se deben considerar además otras causas, como son: dientes retenidos, supernumerarios, anomalías de posición y situación, dientes temporales, dientes relacionados con quistes y tumores. Las indicaciones de la exodoncia serán, por tanto, las siguientes: (15-19)

• Caries dental: Cuando los dientes están afectados por esta enfermedad en grado avanzado que no permitan tratamiento conservador.

• Enfermedad periodontal: la enfermedad periodontal avanzada con acusada movilidad dentaria y presencia de abscesos periodontales, que imposibilitan el tratamiento conservador, es una indicación frecuente de extracción. Una vez convencidos de esta necesidad es más oportuno realizar las extracciones inmediatamente que esperar a que la enfermedad produzca una mayor reabsorción ósea de la cresta alveolar.

• Dientes retenidos: Los más frecuentes son los terceros molares inferiores, los superiores, los caninos superiores, premolares inferiores e incisivos superiores. Estos dientes en su inclusión o en los intentos de erupción producen una serie de accidentes de tipo infeccioso, mecánico, reflejo y tumoral que aconsejan su extracción; la exodoncia practicada en una fase precoz previene la aparición de estas afecciones.

Solo se aconseja una actitud expectante cuando la cuidadosa evaluación, clínica y radiográfica, permiten aventurar una situación normal en las arcadas. En otras ocasiones, un tratamiento combinado quirúrgico-ortodóncico, permitirá conducir al diente a su alojamiento definitivo. (20)

• Dientes supernumerarios: los más frecuentes son a nivel incisivo superior, con la presencia de dos supernumerarios o uno situado en la línea media (mesiodens) por distal del tercer molar o a nivel de los caninos superiores. Estos dientes constituyen una aberración embriológica de la lámina dentaria en la formación de los folículos dentarios y deben ser diagnosticados precozmente para realizar su extracción y así evitar problemas de retraso en la erupción de los dientes permanentes.

• Dientes erupcionados con anomalías de posición y de situación: son dientes en mesio, disto, vestíbulo, linguo o giroversión, situados en su lugar habitual o ectópicamente a nivel vestibular, palatino o lingual. Los dientes más afectados por estas causas son los caninos y los premolares superiores e inferiores. La extracción, en estos casos, obedece a razones estéticas, ortodóncicas o protésicas.

• Dientes temporales: las mismas consecuencias destructivas e infecciosas de la caries pueden exigir la extracción de dientes temporales antes de su exfoliación fisiológica para evitar la alteración de los dientes adyacentes.


En ocasiones, se trata de un retraso en el recambio dentario y existen signos suficientes para proceder a la extracción: proceso de erupción y edad cronológica del paciente, estudio del mismo diente contralateral, nivel del plano oclusal más bajo y formación de al menos dos tercios de la raíz del diente permanente subyacente comprobable por radiografía. (20)

Respecto a este punto, cuando hay un retraso en la exfoliación del diente deciduo, es importante realizar una exploración radiológica para detectar una posible agenesia del diente de recambio. En este caso, el diente temporal debe mantenerse en la arcada.

Debemos tener en cuenta que cuando la extracción es necesaria y sucede a una edad precoz, se precisa de la colocación de un mantenedor que conserve el espacio para la erupción y alojamiento del diente permanente.

• Dientes relacionados con quistes: los dientes causantes de quistes inflamatorios, radiculares, pueden ser tratados conservadoramente realizando un tratamiento endodóntico correcto, previo a la enucleación de la cápsula quística. Sin embargo, cuando el tejido óseo, periodontal o radicular está muy afectado por el proceso quístico, el diente o dientes involucrados deben ser extraídos. En los quistes foliculares o dentígeros, se suelen eliminar, en el mismo tratamiento, la cápsula quística y el diente causante. Cuando se trata de individuos jóvenes, el diente puede evolucionar espontáneamente o ayudado por una tracción ortodóncica. (20)

• Dientes relacionados con tumores: con gran frecuencia aquellos dientes implicados en una patología tumoral, sea esta benigna o maligna, deben ser extraídos junto con la extirpación del proceso tumoral vecino. Estos tumores son de origen y pronóstico diverso. Así, tumoraciones de los tejidos blandos de origen hiperplásico inflamatorio, como por ejemplo los épulis, exigen la extracción del o de los dientes responsables para evitar la recidiva tumoral.

Tumores de origen óseo, fibromas, mixomas, osteomas y osteoclastomas, de naturaleza benigna, engloban dientes en su crecimiento que precisarán una extracción. Tumores malignos, epiteliales o conjuntivos, a nivel de los maxilares o de las mucosas que los recubren, en general, carcinoma, sarcomas, mielomas o linfomas, serán tratados con cirugía radical incluyendo los dientes implicados en el proceso tumoral, y en el margen de seguridad exigido en este tipo de intervenciones. (20)

• Dientes en áreas a irradiar: en los tumores malignos que incluyen en su protocolo radioterapia es posible la aparición de una osteorradionecrosis, como complicación postirradiación; esta lesión es más frecuente a nivel mandibular. Para evitar la infección añadida de este hueso necrosado se recomienda extraer previamente los dientes infectados, desvitalizados e incluso sanos, que se encuentran en el campo a irradiar. (20)

• Dientes en focos de fracturas: una cuestión muy debatida, los dientes implicados en un trayecto de fractura tras un traumatismo maxilofacial. Clásicamente estos dientes se incluían como indicación absoluta de extracción para no alterar los mecanismos fisiológicos de reparación ósea. Hoy en día, con las posibilidades de prevención de la infección, y siempre bajo criterios personalizados, se permite la conservación de un diente siempre que este no esté infectado y sea utilizable para una correcta oclusión del segmento óseo posterior. (20)

• Dientes como focos de infección: el problema de la infección focal es tan antiguo que ya Rush, en 1819, llamó la atención sobre el mismo. Sin embargo fue a comienzos de siglo cuando en América comenzó la llamada

Fiebre de la Infección Focal y la relación, por tanto, de procesos dentarios con diversas alteraciones a distancia. Estas deuteropatías: endocarditis, glomerulonefritis, oftalmopatía, dermatosis, fueron directamente relacionadas con la existencia de un granuloma dentario. Sin embargo, al margen de la presencia bacteriana, en los considerados focos infecciosos dentarios, no debe olvidarse la existencia de vasos sanguíneos que, a la vez que producen bacteriemias, dan paso a toxinas y al desencadenamiento de procesos alérgicos o de auto-nocividad y, por último, la presencia de nervios sensitivos y vegetativos dentro del granuloma que dan lugar a fenómenos reflejos, alteraciones vegetativas y tróficas como son las placas de alopecia o las zonas hiperestésicas. (20)

De todas estas consideraciones surgió una actitud drásticamente extraccionista. Todo diente con lesión periapical, granuloma, desvitalizado correcta o incorrectamente era extraído. Actualmente esta actitud está muy cuestionada: es muy difícil relacionar un determinado tipo de lesión con el proceso general. Otras alteraciones pueden intervenir: dientes incluidos, áreas de condensación ósea; pero por otra parte, es más difícil todavía para el estomatólogo precisar si esta lesión actúa como foco dentario. Solo la prueba de desaparición de la fenomenología general tras la extracción, confirmaría el diagnóstico. (21)

Ante estos pacientes se debe mantener una actitud prudente. Hay que utilizar todos los medios posibles de diagnóstico, clínico y radiológico, realizar técnicas conservadoras que eliminen los factores de riesgo en los dientes normalmente implantados, extraer los dientes retenidos y, en los casos de duda y ante la gravedad del proceso general, proceder a la extracción del diente implicado. En este último caso, es obligatoria una protección antibiótica adecuada que prevenga la exacerbación de una afección cardíaca, renal o reumática en general.

• Indicaciones protésicas: cuando se realiza el diseño de una prótesis, ciertos dientes en situaciones o posiciones incorrectas, con acusadas extrusiones por falta de antagonismo, deben ser eliminados para conseguir una buena oclusión, la estabilidad necesaria o una mejor estética. Así, a nivel mandibular, se sigue un criterio más conservador dada la dificultad de estabilidad de las prótesis. En el maxilar superior, esta es más fácil de conseguir y prima la estética. Puede ser aconsejable, por tanto, extraer algún diente aislado a nivel anterior y construir una prótesis completa. (19)

• Indicaciones ortodóncicas: el ortodoncista utiliza con frecuencia el recurso de la extracción dentaria para prevenir o corregir la maloclusión. Esta actitud puede comprender la exodoncia de dientes temporales, supernumerarios o permanentes: incluidos, enclavados o normalmente erupcionados; bien alineados o en una mala posición. Es habitual la extracción de los cuatro primeros premolares para crear espacio que permita el movimiento ortodóncico de los dientes. Otros utilizan la exodoncia de los primeros molares, o bien de los segundos cuando están cariados e intentan prevenir la retención de los terceros molares. La extracción de los terceros molares retenidos, incluso en fase de germen, es una práctica muy solicitada por el ortodoncista para evitar recidivas de un tratamiento ya efectuado. (21)

En relación directa con la Ortodoncia, se encuentra la extracción seriada o guía de la erupción, descrita a finales de la década de los cuarenta y empleada en España a partir de los sesenta. Comprende la extracción de los caninos temporales para proporcionar sitio a los incisivos laterales; después de los primeros molares temporales y, en el mismo acto, se acelera la extracción del primer premolar eliminando su saco pericoronario o extrayendo directamente desde su inclusión fisiológica. Con esta técnica se intenta conseguir espacio para el alineamiento dentario. (19)

CONTRAINDICACIONES DE LA EXODONCIA

Hay opiniones diferentes sobre la realización o no de una exodoncia en un diente con un proceso infeccioso presente, en general debemos valorar cada caso de forma individual, debemos siempre en estos casos hacer tratamientos con antibióticos para disminuir la virulencia del proceso infeccioso y poder realizar la exodoncia.

En otros casos debemos hacer aperturas de cámaras pulpares para dejar drenar las posibles supuraciones periapicales o hacer un corte en el absceso con un bisturí para drenarlo si vemos que está fluctuante. De todas formas si el estado del paciente lo requiere y vemos que el proceso infeccioso puede llegar a complicar la vida del paciente procederemos a la exodoncia del diente afectado y en estos casos es recomendable hacerlo en medios hospitalarios e incluso bajo anestesia total.

Otras contraindicaciones de la exodoncia son: (15,19,20)

• Postratamientos con radioterapia en la zona de cabeza y cuello, se puede producir una osteorradionecrosis, por lo cual se retrasa la exodoncia al menos durante un año

• Pacientes con GUNA y con gingivoestomatitis herpética, debemos tratarlas antes de realizar la exodoncia

• Tumores malignos en la zona del diente que debe ser extraído, se pueden producir grandes hemorragias

• Presencia de hemangiomas o angiomas en relación con el diente a extraer

• Pacientes diabéticos descompensados, existe el peligro de que sufran una hipoglicemia, y en este y en todos los casos que vamos a utilizar anestesia local, es recomendable que el paciente haya comido, no es aconsejable realizar exodoncias en ayunas. En los diabéticos haremos protección antibiótica

• En pacientes inmunodeprimidos tenemos que tenerlo en cuenta, debemos informarnos de su estado mediante diagnóstico del especialista correspondiente. En pacientes sometidos a diálisis renal, si su estado lo permite, se realizan las exodoncias durante el día de descanso, ya que están fuera del efecto de la heparina y hay que someterles a una prevención con antibióticos

• Hay que estar en comunicación con los especialistas correspondientes en casos de SIDA, leucocitosis, agranulocitosis, y pacientes con tratamientos con quimioterapia

• En los pacientes cardiacos con problemas de valvulopatías, debe realizarse una antibioticoterapia preventiva para prevenir la endocarditis bacteriana, solemos usar 2 gramos de amoxicilina una hora antes de la extracción y en caso de ser alérgico a la penicilina y derivados, se usa eritromicina o clindamicina

• En pacientes que han sufrido un infarto, no es aconsejable realizar tratamientos quirúrgicos hasta pasados 6 meses del infarto

• En pacientes bajo tratamiento de dicumarínicos, antes debían dejar el tratamiento, durante 3 días, en la actualidad en la mayoría de los casos se puede hacer la exodoncia dentaria en combinación con el hematólogo, y realizando una buena hemostasia, siendo muy efectivo el uso del ácido tranexámico aplicado localmente en forma de gasa impregnada y haciendo presión sobre la herida y en forma de enjuagues. En casos de persistir la hemorragia debe intervenir el hematólogo

• En la menstruación no está contraindicada la exodoncia, de todas maneras está aumentada la fibrinólisis y hay un aumento del sangrado

• En pacientes con hepatopatías crónicas debemos estar en contacto con el hepatólogo para ver su estado de coagulación, es importante saber el tiempo de protrombina, el número de plaquetas, etc., y en muchos casos el hepatólogo para aumentar el índice de Quick, nos hace prescribir vitamina K, que con una dosis semanal de 20 mg es suficiente para aumentar el tiempo de protrombina

• En todos los casos cardiacos, es aconsejable el uso de anestésicos locales sin vasoconstrictores.

• En las embarazadas no existe contraindicación científica para realizar la extracción, es preferible evitarla durante el 1º trimestre de gestación, y no hacer radiografías sin protección del feto.

• En todos los casos que el paciente acude y notifica algún problema como pueden ser; estoy mareado, me duele la cabeza, no me encuentro bien, vale más posponer la exodoncia

INSTRUMENTAL Y MATERIALES NECESARIOS PARA LA REALIZACIÓN DE LA EXODONCIA

• Instrumental y materiales para la aplicación de la anestesia, ya sea por técnicas convencionales o de medicina natural y tradicional: babero, gorro, nasobuco, guantes quirúrgicos estériles, espejo, pinzas para algodón, jeringuilla metálica para carpules, torundas, solución antiséptica de gluconato de cIorhexidina al 0.2%, suero fisiológico. (15,19)

• Instrumental y materiales para la ejecución de la extracción dental: sindesmótomos o lancetas, elevadores rectos finos, anchos y medianos, elevadores tipo Winter y Barry, fórceps para todos los grupos dentarios de adultos y niños, curetas alveolares. (15,19)

• Instrumental para el tratamiento de alguna complicación o accidente durante la ejecución de la extracción: cepillos para las manos, mesa de mayo, aspiradora, airotor, mango de bisturí No 3, hojas para bisturí No 15, periostótomos, pinzas gubias o rongeurs, cinceles rectos mono y biselados, martillo, limas para hueso, tijeras quirúrgicas, portagujas rectos y curvos, pequeños y medianos, pinzas hemostáticas, elevadores apicales, taco de goma, piedras de alcanzas, fresas cilíndricas para airotor, materiales hemostáticos como las esponjas de fibrina y cera para hueso. (15,19)•

Paños verdes estériles: Hendido para el campo quirúrgico y funda para la mesa de mayo. (15,19)

TÉCNICA OPERATORIA

Colocación del paciente

Cuando vamos a realizar una exodoncia del maxilar superior, el sillón del paciente debe estar elevado e inclinado unos 45º, ya que así veremos toda la arcada superior y evitaremos tener que flexionarnos para visualizar el diente a extraer. (8)

Cuando la extracción es de la mandíbula, el sillón estará lo más bajo posible y el respaldo formará un ángulo recto respecto al asiento. (8)

De todas formas cada profesional adquiere su propia experiencia y adopta las posiciones que considera más idóneas.

El profesional puede realizar las extracciones de pie o sentado, con lo cual variará las posiciones antes mencionadas. En pacientes muy susceptibles, con fuerte tensión nerviosa y con tendencia a posibles lipotimias, podemos realizar la extracción en posición de Trendelemburg o simplemente estirado, así podremos ir interviniendo sin que aparezcan los problemas antes citados. (13)

Adecuada iluminación.

Es imprescindible buena iluminación del campo quirúrgico con lámparas de equipo dental.

Asepsia y antisepsia.

Es el conjunto de medidas y procedimientos que se ponen en práctica para conseguir la esterilización del material e instrumental quirúrgico y de todo aquello que tenga contacto con el campo operatorio; es lograr la eliminación de agentes sépticos, antes, durante y después del acto quirúrgico de que se trate. (20)

Técnica de anestesia (11)

• Para todos los dientes maxilares se puede realizar infiltrativa.

• Si hay antecedentes de sepsis reciente, se deben realizar las técnicas tronculares Infraorbitaria o Tuberosidad.

• Para los dientes mandibulares anteriores hasta los premolares se puede infiltrar; en sepsis recientes se debe poner troncular mentoniana o del alveolar mandibular. En los molares, se debe elegir troncular del nervio alveolar mandibular o dentario inferior.

• Cuando se aplican las técnicas tronculares se debe esperar de 3 a 5 minutos.

• Cuando se aplican las técnicas infiltrativas se debe esperar al menos, 1 minuto.

Sindesmotomía

Es separar las inserciones gingivales del diente, para ello se puede usar el sindesmotomo, un periostotomo, un bisturí y aunque no es recomendado, en caso de necesidad podemos usar un elevador o simplemente con las puntas del propio fórceps. Además la sindesmotomía sirve para la comprobación de la anestesia.

Extracción en sí (17)

Consta de tres tiempos:

1. Aprehensión: colocación del fórceps adecuado en el diente, de forma que las hojas o parte activa lo abracen, por el cuello dentario, lo más apical posible, e intentar no incluir la encía ni el hueso alveolar, ya que los lesionaríamos. La parte activa debe estar paralela al eje longitudinal del diente, de lo contrario podemos producir la fractura dentaria. En esta fase de presión, si presionamos el diente y el paciente nota un ligero dolor indica que la anestesia no ha sido eficaz, y este dolor se exacerba cuando soltamos el diente, por ello debemos interrumpir la exodoncia y completar la anestesia.

2. Luxación: movimientos de lateralidad o rotación según la anatomía dentaria en dirección apical. El movimiento de lateralidad, son movimientos vestíbulo linguales y van dilatando el hueso alveolar, debemos repetir varias veces este movimiento hasta lograr la movilidad del diente. No se debe forzar, ya que en ocasiones cuando hay tablas alveolares gruesas (bruxismo, exostosis óseas), no se consigue la luxación y se puede llegar a fracturar el diente. El movimiento siguiente es el de rotación, solo aplicable en dientes unirradiculares, ya que en las multirradiculares podemos fracturar alguna raíz. Este movimiento de rotación es muy efectivo y generalmente es el que produce la luxación en los dientes unirradiculares.

3. Tracción: Cuando el diente está luxado procedemos a realizar la tracción que es la última fase de la exodoncia, se arrastra el mismo hacia fuera de su alveolo.

Particularidades de la exodoncia de cada diente

• Incisivos centrales y laterales superiores: Movimientos oscilantes en sentido vestíbulo palatino y rotación final con tracción.

• Caninos superiores: Igual a los anteriores pero suelen estar más fuertes, es fácil romper la pared alveolar vestibular.

• Premolares superiores: El primer premolar presenta dos raíces finas, a veces algo divergentes, por lo que está contraindicada la rotación. El segundo premolar presenta una raíz cónica, se puede hacer rotación, en condiciones normales es de los dientes más fáciles de extraer.

• 1º y 2º molar superior: Su extracción es semejante, se hacen movimientos oscilantes en sentido vestíbulo palatino y tracción hacia vestibular.

• 3º molar superior: Parecido a los anteriores, se luxa hacia vestibular y muy fácilmente se luxa hacia distal, pero hay peligro de fracturar la tuberosidad maxilar. Debido a la gran variedad de formas anatómicas radiculares, debemos hacer un amplio estudio previo desde el punto de vista radiológico.

• Incisivos inferiores: Debido a que presentan raíces muy finas hay que ser cauteloso con los movimientos y fuerzas, ya que se fracturan con facilidad, hay que hacer pocos movimientos oscilantes y más rotativos.

• Canino inferior: Igual que el superior es un diente muy fuerte, hacer oscilaciones y movimientos de rotación.

• Premolares inferiores: Al ser de una sola raíz, se actúa de forma parecida al canino, no suelen estar tan fuertes.

• Molares inferiores: Con los fórceps # 16 o # 23, conseguimos entrar en el espacio interradicular y con movimientos de oscilación y tracción se luxan y extraen con cierta facilidad, dependiendo del grosor de la tabla alveolar.

Una vez terminada la extracción dentaria convencional debemos realizar:

1. Reconstrucción y observación del diente, para asegurarnos que se ha efectuado la exodoncia completa. En caso de duda, se hace una radiografía periapical.

2. Revisión del alvéolo, y legrado en todas sus paredes y especialmente en la zona apical, con el fin de verificar que no se deja un granuloma o restos de un tejido patológico. Si existe material suficiente o sospechoso, se remite al anatomopatólogo para su estudio histológico.

3. Estudiar el estado de las paredes óseas con el objeto de comprobar fracturas de las corticales. Si existe alguna espícula, esquirla o fragmento suelto, debe eliminarse con la pinza gubia, y si las corticales están luxadas pero adheridas al periostio, realizaremos compresión digital. Los fragmentos del septo óseo interradicular deben ser eliminados con la cureta o cucharilla, o incluso en ocasiones con la ayuda de la gubia, con el fin de evitar que se produzca una necrosis de los mismos o una alveolitis.

4. Inspección de las partes blandas, y solucionar las posibles lesiones que, de forma normalmente iatrogénica, existan en la encía adherida y la mucosa.

5. Constatar que existe un sangrado fisiológico y que se produce la formación de un coágulo normal. En caso de no observar un correcto sangrado, se estimula ligeramente el alvéolo con la cureta, o con la introducción y el roce de las paredes con la punta de una gasa. En caso contrario, se aplicarán las medidas corrientes de hemostasia, dependiendo de la causa de la hemorragia:

a. Lesión de un vaso sanguíneo: coagulación con bisturí eléctrico o ligadura con seda o con sutura reabsorbible.

b. Lesión o sangrado óseo: eliminar un posible fragmento óseo suelto, o colocar cera de hueso en la zona ósea sangrante.

c. Sangrado en sábana del alvéolo: aplicación y empaquetamiento en el alvéolo de gasa hemostática reabsorbible (colágeno texturado, gelatina, etc.).

d. En ocasiones en las partes blandas existe un pequeño vaso sangrante que se evidencia una vez desaparecida la acción vasoconstrictora de la anestesia local. En estos casos se coagula o liga el vaso, o al colocar la sutura, se hace la hemostasia de toda la zona.

6. Sutura de las partes blandas (encía adherida) sobre el alvéolo. De esta forma los bordes gingivales se aproximan todo lo posible, protegiendo así el alvéolo y permitiendo la organización del coágulo. Los puntos se retiran a los 5-7 días. Normalmente no se debe esperar más ya que el hilo de sutura puede convertirse en un material irritante provocando hipertrofias del tejido gingival.

7. Se coloca una gasa sobre el alvéolo, y se le orienta al paciente morder sobre ella. Debe permanecer en ese lugar de 45 minutos a una hora, tiempo necesario para la formación del coágulo.

8. Prescribir la medicación adecuada al caso, normalmente analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos, y entregar por escrito todas las normas y recomendaciones que debe seguir el paciente. Los pacientes que se aparten de la normalidad porque su estado general está comprometido, deben ser tratados conjuntamente entre el estomatólogo y el médico de familia, actuando en cada caso de la forma más conveniente, e indicando los medicamentos pertinentes.

COMPLICACIONES Y ACCIDENTES DE LA EXODONCIA DENTARIA.

No son frecuentes las complicaciones y accidentes que durante la extracción dental se le pueden presentar al estomatólogo, pero es necesario que este y su técnico, se encuentren preparados para instaurar un tratamiento eficaz, pero sobre todo es necesario prevenirlas y evitarlas. (14)

Medidas de prevención:

La prevención de todos los accidentes y complicaciones de la exodoncia, se podrían resumir en la frase "no hay cirugía menor, todo acto quirúrgico debe ser planeado previamente".

Una adecuada historia clínica y las correctas normas de higiene, evitarán las enfermedades transmisibles como el sida y la hepatitis, de gran riesgo en estomatología. (9)

El estudio radiológico previo y la exploración clínica del diente, hueso y periodonto, arrojan datos sobre la existencia de caries, obturaciones, prótesis, dientes desvitalizados, número, forma y tamaño de las raíces, hueso con hipercalcificación o elasticidad, y relaciones del diente con estructuras vecinas.

Desde el punto de vista general, hay que considerar la necesidad de una premedicación: sedantes, antibióticos, hemostáticos; las características del paciente: edad, sexo, aspectos psicológicos en los pacientes cardiacos,

Hay que considerar las dificultades propias de cada paciente, sus limitaciones, su estado anímico y por último evaluar las capacidades del profesional.

Una posición adecuada, una buena iluminación y un ayudante adiestrado son factores indispensables para el éxito de una extracción quirúrgica.

Es necesario emplear una técnica correcta y un instrumental adecuado. La toma del fórceps, considerar los principios físicos de las palancas, la prensión del diente, los buenos puntos de apoyo, la protección ósea y las maniobras de luxación correctas son elementos importantísimos en el desarrollo de la exodoncia.

Hay que considerar el tiempo que debe durar una extracción dentaria. Según Escoda, no debe durar más de 5 minutos, por lo que no debemos abusar de los esfuerzos inútiles y optar por la exodoncia quirúrgica, de manera que, antes de practicar una osteotomía indiscriminada es mejor realizar la odontosección del diente. (22)

La extracción abierta debe realizarse tras un planteamiento previo, como consecuencia del intento de exodoncia sin éxito, o para solucionar una complicación de esta.

No debemos olvidar que la exodoncia no termina con la tracción del diente. Es necesario tener en cuenta las normas postextracción.

Las complicaciones y accidentes que se consideran urgencias en estomatología, pueden ocurrir, antes, durante y después de la realización del acto quirúrgico.

1. De acuerdo a la causa que las origina han sido clasificadas en: (22)

• Intrínseca: Ocurren dentro de la intervención quirúrgica.

• Extrínseca: depende de: Paciente: edad, sexo, estado general y enfermedades asociadas. Operador: debe manejar la técnica quirúrgica y sus complicaciones, realizar un correcto diagnóstico y utilizar un instrumental adecuado.

2. De acuerdo al tiempo de evolución en: (22)

• Las inmediatas que afectan a: tejidos dentales, tejidos blandos y tejidos duros.

• Las mediatas o postoperatorias como alveolitis, hemorragias y comunicación bucosinusal, que suele ocurrir dentro del acto quirúrgico, pero en varias ocasiones no es hasta pasada unas horas que el operador la diagnostica debido a los síntomas que el paciente le refiere.

Fractura coronaria y radicular del diente a extraer.

Dentro de las complicaciones inmediatas pueden ocurrir daños en los tejidos dentales, que pueden incluir tanto la fractura coronaria como radicular; que es una de las más frecuentes, su ocurrencia es mayor a nivel de molares y premolares y en muchos casos es inevitable que ocurra. (20)

Es el accidente más frecuente de la exodoncia. Puede deberse a la presencia de una caries que haya destruido mucho tejido dentario, por anomalías radiculares o por aumento de la densidad ósea También una mala o inadecuada técnica en la extracción puede provocarlo. (19)

Inmediatamente debe completarse la extracción, de no lograrse se indica Rayos X periapical de Urgencias y realizar colgajo vestibular, que posibilite una mejor visión y acceso al resto de la raíz.

El daño a dientes vecinos o antagonistas, avulsiones dentarias, luxaciones, daños a folículos dentarios, deglución o broncoaspiración del diente extraído y desplazamientos del diente a zonas vecinas, son otras complicaciones asociadas a los tejidos dentales. (23)

Desgarro mucoso

Las laceraciones en las partes blandas vienen asociadas generalmente a mala técnica quirúrgica, fuerzas excesivas o exodoncias complicadas, a la no realización, o la realización incorrecta de la sindesmotomía, también a la incorrecta colocación del fórceps cuando se toma el diente que se va a extraer. Es un accidente que ocurre muy frecuentemente. Su tratamiento consiste en la sutura. (9)

Hematomas, quemaduras, daños sobre tejidos nerviosos y edema.

Los hematomas suelen aparecer en pacientes de más edad que presentan mayor fragilidad capilar y cuando hay un mal manejo de la hemostasia. Las quemaduras suelen deberse a iatrogenias del personal operador al manipular instrumental caliente o por mal uso del motor.

Mientras que los daños sobre tejidos nerviosos ocurren por desgarros, desplazamientos de fragmentos óseos, curetaje excesivo, mal uso del elevador y colgajos mal diseñados; trayendo como consecuencia, anestesia, hipoestesia o hiperestesia. La recuperación es lenta, incluso a veces puede no ocurrir. (24)

Pueden ocurrir otras complicaciones como edemas y enfisemas. (20)

Daños a la articulación temporomandibular (ATM)

La articulación temporomandibular, está compuesta por: (25)

1. Cóndilo mandibular.
2. Menisco o disco articular.
3. Cavidad glenoidea del temporal.
4. Eminencia o tubérculo del temporal.

Durante una extracción dental la misma puede sufrir una luxación, la cual puede estar dada por un trauma, excesiva apertura bucal o mucho tiempo con la boca abierta. (26)

La luxación de la mandíbula, también conocida como bloqueo abierto, describe una situación clínica en la que el cóndilo está posicionado por delante de la eminencia articular y no es capaz de volver a su posición inicial. (27)

Factores de riesgo:

• Debilidad del ligamento de la articulación temporomandibular (ATM).
• Cápsula articular laxa.
• Enfermedades neurológicas.
• Eminencia articular baja.

La mandíbula puede luxarse unilateralmente, aunque son más frecuentes las luxaciones bilaterales. Según la dirección en que se desplace el cóndilo las luxaciones se clasifican en: Anterior, que constituye el 70% de las luxaciones; Posterior; Lateral; y Superior. (27)

Clínicamente el paciente, se muestra asustado, con dolor, imposibilidad para cerrar la boca y sialorrea. Al examen físico, puede palparse una depresión en la zona de la articulación temporomandibular (ATM) luxada, puede observarse la mandíbula desviada o desplazada hacia adelante. (28)

El diagnóstico se logra con la historia clínica y examen físico, además se pueden indicar Rayos X y TAC. Aunque de producirse durante la extracción el diagnóstico será más fácil. (29)

El tratamiento está dirigido a la reducción de la luxación, la cual se facilita con la administración simultánea de relajantes musculares, infiltración periarticular anestésica o sedantes; y se logra mediante una maniobra de reducción, luego se debe realizar una fijación de la mandíbula con un vendaje. (30)

Se han descrito muchas maniobras, por ejemplo, en caso de que la luxación sea bilateral la más usada es la maniobra de Nélaton, en la que el paciente debe estar sentado en un asiento bajo y con la cabeza bien apoyada, el estomatólogo se sitúa delante del paciente y con los dedos pulgares introducidos en el interior de la boca sobre la región molar o retromolar de la mandíbula, haciendo fuerza hacia abajo; los otros dedos, cogen extrabucalmente el mentón de la mandíbula y ejercen una fuerza hacia arriba. Luego se realiza un desplazamiento hacia abajo, atrás y arriba, con lo que se logra la reubicación de la cabeza del cóndilo mandibular en la fosa glenoidea. (27-30)

En los casos de luxación unilateral se efectúa la maniobra de Dupuis. El paciente debe sentarse con la cabeza apoyada sobre el tórax del estomatólogo, que se sitúa detrás de él. La mano del lado de la luxación se coloca como en la maniobra de Nélaton y con la otra se coge la región sinfisaria. La reducción se consigue de la forma siguiente: la mano que sujeta la sínfisis debe hacer presión sobre el grupo incisivo inferior provocando una apertura bucal forzada, mientras que la otra mano, colocada en la región molar del lado luxado, hace una fuerte presión de arriba-abajo para vencer la contractura de los músculos elevadores y favorecer el descenso mandibular. El cóndilo mandibular se libra de la eminencia articular anterior y se repone en su lugar, en la fosa glenoidea. (27,30)

Otra maniobra descrita por el Dr. Ceruto del Hospital Calixto García, donde refiere que al luxarse la mandíbula, los procesos coronoides de la mandíbula se proyectan en la región geniana y la reducción se puede lograr ejerciendo presión digital sobre estas proyecciones, sin necesidad de introducir los dedos en la boca del paciente.

Indicaciones al alta: (27)

• Evitar apertura bucal excesiva
• Dieta blanda
• Analgésicos
• Seguimiento con Maxilofacial

Consultar con Maxilofacial en: (27)

• Luxaciones no reductibles
• Luxaciones con fracturas
• Luxación superior, posterior o lateral

Las complicaciones relacionadas con los tejidos duros abarcan: fractura de apófisis alveolar, fractura de la tuberosidad, fractura de la mandíbula y comunicación bucosinusal.

Fractura de la apófisis alveolar

La fractura del hueso alveolar suele ser relativamente frecuente al realizar una extracción dentaria. Puede suceder debido a una infección, anquilosis, reforzamiento de las tablas óseas, exostosis óseas, excesiva fuerza aplicada sobre tablas internas o externas, que sobrepasa su límite de elasticidad. Debemos recordar que los fórceps deben estar siempre apoyados sobre el diente, lo más hacia apical posible, pero nunca deben coger el hueso alveolar. (31)

Al ocurrir la fractura de las tablas, si el fragmento fracturado esta adherido al periostio, este se reposiciona, se le realiza compresión y si es necesario se sutura. Si el fragmento óseo ha perdido más de la mitad de su fijación perióstica, deberemos eliminarlo.

También puede darse el caso de que el fragmento salga junto con el diente. En los casos en que el fragmento sea retirado, se deben eliminar las espículas de hueso o zonas puntiagudas y regularizar el alvéolo, tratando de mantener la altura del reborde, y en caso de ser necesario se sutura.

Fractura de la tuberosidad

Este accidente se produce mayormente en adultos, en especial en aquellas zonas donde el segundo y tercer molar superiores están aislados y rodeados por un reforzamiento óseo considerable. La neumatización del maxilar en esta zona contribuye también a este accidente. Otros factores predisponentes son anomalías dentarias como concrescencia, fusión e hipercementosis, y diversas patologías del hueso como osteomielitis, osteoporosis, osteopetrosis, Paget, osteogénesis imperfecta y otras. (32)

Según Kruger (12) surge de los errores de criterios, mal uso de los instrumentos, el ejercicio de fuerzas extremas y cuando no se logra obtener una correcta visualización antes de actuar. Plantea además que este tipo de fractura se produce por la fuerza extrema.

Para prevenir esta complicación, se deben realizar radiografías previas para valorar la presencia de algunas de las patologías responsables de tal accidente ya mencionadas. Además debemos evitar fuerzas intensas durante las extracciones, si un diente no sale aplicando una fuerza adecuada entonces se debe pensar en hacer un colgajo y realizar osteotomía.

Una vez ocurrida la fractura hay varias posibilidades quirúrgicas de acuerdo con los casos clínicos:

1- En el primer caso clínico donde se extrae el diente junto al fragmento óseo siempre y cuando el fragmento no sea muy intenso se procede de la siguiente manera: (33)

a- se comprueba si hay comunicación bucosinusal o no (esto es solo para saber que hay que lograr un sellado hermético y dar las respectivas indicaciones, pues de todas maneras estas se suturan)
b- se trata el tejido óseo remanente
c- síntesis de los tejidos
d- indicaciones, estas dependen de si hay comunicación bucosinusal son las propias de las mismas y si no las normales de cualquier extracción

Esto es considerando que el fragmento no es grande ya que si lo fuera sería difícil que se separara del periostio respectivo, si fuera grande hay que entrar a valorar si el fragmento es viable para recolocar, pero si presenta algunas de las patologías antes mencionadas esto es casi imposible ya que se compromete la irrigación del fragmento. (33)

2- En el segundo caso clínico donde se extrae el diente y se queda el fragmento hay que entrar a valorar si el fragmento que queda es viable o no. (33)

a- Si no es viable se diseca el periostio del fragmento y se retira el mismo, tratando el tejido óseo remanente, se sutura y se dan las indicaciones.
b- Si es viable y está unido al periostio simplemente se sutura preferiblemente con un colchonero horizontal que es más resistente, esta técnica por lo general tiene muy buen pronóstico ya que en esta zona no hay o no se recibe intensamente el impacto masticatorio y en caso de que este existiera debe evitarse para lograr una correcta cicatrización.

3- En la 3ª variante clínica en la cual hay movilidad del bloque óseo junto con los dientes hay tres posibilidades de tratamiento: (33)

a- Evitar por todos los medios el sacrificio de los dientes, la comunicación bucosinusal y la mutilación de una zona amplia de hueso por lo que se debe diferir la extracción dentaria de 4 a 6 semanas, colocar el fragmento en posición y fijarlo, indicar terapia antimicrobiana profiláctica hasta que pase el tiempo descrito para volver a practicar la extracción pero esta vez bien planificada con un colgajo y la respectiva osteotomía que haga más fácil el acto.

Si se pudiera en vez de extraer el o los dientes realizar un tratamiento mediante el cual no fuera necesaria la extracción de los mismos, tal como TPR o biopulpectomía sería aún más adecuado que volver a proceder con un tratamiento quirúrgico

Este proceder es lo más indicado y más correcto por lo que siempre debemos tratar de ponerlo en práctica antes de cualquiera de las otras variantes.

b- En el caso en que por determinadas razones no se puedan diferir las extracciones dentarias en cuestión por determinadas razones como abscesos agudos, celulitis que pueden poner en peligro la vida de los pacientes entre otras, entonces se puede aplicar otra alternativa quirúrgica que consiste en la realización de un colgajo estrictamente vestibular donde la osteotomía y la odontosección es estrictamente en esta zona, también para poder mantener así la irrigación por palatino y poder mantener la irrigación del fragmento y este sea viable y no se necrose, aquí se trata el hueso remanente y se realza la síntesis de los tejidos, y se dan las indicaciones. Para la realización de tal maniobra hay que ser muy hábil y también que lo sea el ayudante, quién tiene que estar aguantando constantemente dicho fragmento, por lo que siempre que se pueda se debe evitar y proceder como se explicó anteriormente.

c- En el caso que sea necesario se extrae el bloque dentoalveolar, para ello se diseca el bloque del periostio, se extrae el fragmento, y se trata el tejido óseo remanente y se sintetizan los tejidos, por último se dan las indicaciones.

Es riesgoso por la gran mutilación que provoca así como por la posibilidad de provocar una comunicación bucosinusal por lo que siempre que se pueda debe evitarse. Sin duda la mejor opción es la primera y la que siempre se debe realizar.

Comunicación bucosinusal

El seno maxilar es por lo general el más grande de todos los senos también conocido como el antro de Highmore ya que fue descrito por primera vez por el anatomista inglés Nathaniel Highmore. (34)

El seno maxilar es de forma piramidal con una capacidad de 10 a 15 ml de volumen que tiene como base la pared nasoantral, la cual desemboca a la cavidad nasal mediante el ostium y cuyo vértice es la raíz del hueso cigomático. (34)

El ostium se encuentra inmediatamente por debajo del techo del seno en el meato nasal medio por lo que el drenaje en la posición vertical es impedido. El seno a veces presenta subcompartimentos formados por tabiques óseos. Sus paredes superiores e inferiores varían en su grosor de 2 a 5mm la primera y de 2 a 3mm la segunda, respectivamente. (25)

Presenta una mucosa que lo recubre totalmente cuyo epitelio es del tipo respiratorio, es decir seudoestratificado cilíndrico ciliado y con células caliciformes; que está adherido al periostio, donde solo si los cilios no funcionan o carecen de ellos permite que los materiales o cuerpos extraños se asienten en su superficie. (25)

En los adultos el piso del seno está más descendido que en los niños. La inervación de la mucosa del seno está dada por el nervio alveolar posterior superior rama de la rama maxilar del nervio trigémino, y su irrigación está dada por la arteria infraorbitaria rama de la maxilar de la carótida externa y por las alveolares superiores medias y anteriores. Su drenaje linfático es a la cadena submandibular. (25)

La función del seno maxilar es:

a- Actúa como una caja de resonancia

b- Actúa como una cámara que purifica, calienta y humedece el aire.

c- Reduce el peso del cráneo

La comunicación bucosinusal es una condición patológica que produce una solución de continuidad entre la boca y el seno maxilar, como consecuencia de la pérdida de tejidos blandos (mucosa bucal y antral) y duros (diente y hueso maxilar). (31)

El origen de la comunicación bucosinusal es variado y puede ser iatrogénica, traumática o asociada a otras entidades clínicas. (31)

Entre los factores que predisponen a su aparición están: estrecha relación anatómica de premolares y molares, accidente durante la exodoncia de caninos incluidos. (35)

Clasificación de las comunicaciones bucosinusales según el tiempo transcurrido: (36)

- Mediatas: diagnosticadas pasadas las 24 horas.

- Inmediatas: diagnosticadas al momento de realizada la exodoncia.

Entre las causas que la provocan se encuentran: extracción del piso del seno con el diente, destrucción del piso del seno por lesión apical, perforación de la mucosa sinusal por uso incorrecto de la cureta, hundimiento accidental del elevador a través del piso sinusal, impulsión de la raíz al seno durante la exodoncia. (36)

Este accidente ocurre con una frecuencia de aparición entre el 0,4 y 1% de los casos de extracción de dientes superiores, se diagnostica realizando una correcta exploración física y examen radiográfico, así como la maniobra de Valsalva para confirmar el diagnóstico, la cual consiste en: indicar al paciente que tome aire y trate de expulsarlo por la nariz, mientras el estomatólogo comprime ambos orificios nasales; si hay apertura del seno, el aire saldrá por la comunicación que existe con la cavidad bucal y producirá burbujeo, ruido o silbido característico. (37)

Otra maniobra es la contención de aire o líquido, consiste en hacer que el paciente tome una boconada de aire o un buche de suero fisiológico y trate de contenerlo en la boca, de existir una comunicación bucosinusal el aire o el líquido escaparan a la cavidad nasal. (36,37)

Cuando se produce este tipo de complicación se deben seguir los siguientes pasos: (35)

1- No se hace nada, si la comunicación es muy pequeña se cuida evitando irrigaciones y enjuagatorios bucales fuertes que no diseminen la infección dentro del seno, se deja ya que se forma un buen coágulo que la mayoría de las veces se organiza y se produce una cicatrización normal, en estos casos no se puede colocar gasa o algodón ya que perpetúa el cierre así como tampoco sondear el alveolo para no diseminar la infección al seno.

2- Si la comunicación es un poco más grande debe producirse el cierre inmediato, mediante una técnica quirúrgica, para evitar la infección del seno maxilar. Se han descrito varias técnicas, a continuación se describen algunas.

a- Técnica de Berger: En honor a quién la describió en el año 1939. Es también llamado colgajo vestibular de avance. Se realiza una incisión tipo Newman con sus 2 componentes según los requisitos, se hace disecación mucoperióstica y si al estirarlo no recubre la comunicación entonces se le puede hacer cortes en el periostio de forma horizontal con el bisturí en ángulo de 45 grado para evitar cortar la mucosa, se debe tratar de cortar solamente el periostio porque se pueden seccionar los vasos sanguíneos que viajan en el centro que en definitiva son los que llevan la irrigación del colgajo y que al seccionarlo puede provocar su necrosis, este corte debe ser de extremo a extremo pero preferiblemente en la zona de la encía adherida y no la marginal ya que en la primera entre la mucosa y el periostio se interpone una fina capa muscular y no así en la primera. Luego se sutura de forma bien hermética preferiblemente un colchonero horizontal que se asegura con simples discontinuos y se hace con seda o cualquier otro tipo de sutura que no sea reabsorbible. Esta técnica es muy usada en Cuba y es muy ventajosa pues permite un cierre hermético, puede repetirse varias veces y pocas veces se necrosa, además no expone hueso.

b- Técnica de la raqueta palatina: Es una técnica que prácticamente no se usa excepto en determinadas condiciones donde la comunicación es muy grande, se realiza un colgajo de deslizamiento palatino hacia la comunicación, siempre que se pueda se debe evitar ya que hay que tener mucha habilidad, puede haber sangramiento por la arteria palatina además que se deja hueso expuesto que hay que cubrir con papel tinfoi y cemento quirúrgico o si no tisuacryl ya que puede provocar una osteomielitis. En esta técnica se le realiza un corte en V en la región donde el colgajo se dobla para evitar la formación de pliegues y arrugas.

c- Técnica de Proctes: Esta técnica consiste en colocar un segmento de cartílago de forma cónica en el interior del defecto pero primero se debe curetear el alveolo y luego se coloca debiendo quedar ajustado.

d- Otras técnicas, describen la colocación de láminas de oro 24 en el alveolo que se dejan y se cierra el colgajo con ellas en posición. Además se ha sugerido discos de hueso autólogo. También mediante injertos libres de paladar o surco vestibular del lado contrario

3- En algunos casos se describe el uso del taponamiento, puede usarse aparatología o cualquier otro tipo de aditamento que cierre dicha comunicación hasta que esta cicatrice, por lo general se emplea cuando son muy extensas que no pueden ser cerradas por el método del colgajo (38)

Luego de que se realice el tratamiento de la comunicación se darán las siguientes indicaciones al paciente: (39)

1- No fumar
2- Hacer reposo
3- Dieta reforzada pero blanda
4- Terapia antimicrobiana de profilaxis
5- Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
6- Gotas nasales 4 veces al día con la cabeza inclinada hacia delante si no escapan a la nasofaringe. Estas gotas pueden ser de Fenilefedrina, Efedrina, Epinefrina o Nafasolina. Su función es vasoconstrictora para preservar al seno de la infección y permite el vaciamiento líquido dentro del mismo promoviendo el drenaje.
7- Inhalaciones de vaporizaciones de agua de 15 a 20 minutos después de las gotas nasales, para facilitar la descongestión del seno.
8- No tensión:

- no estornudar y si lo hace con la boca abierta
- no absorber
- no realizar baños de inmersión profunda
- no reírse

9- Chequeo periódico: Primero a las 24 horas de haber realizado la intervención, luego a los 5 días y luego a los 10 días donde se retira la sutura.

Si la comunicación bucosinusal se produce con penetración de un resto radicular dentro del seno, este deberá extraerse si está visible o se tiene fácil acceso al mismo. De lo contrario no se intente la extracción, realice el tratamiento indicado y remita al paciente al segundo nivel de atención.

Fractura mandibular

No son muy frecuentes, ocurren por lo general durante la exodoncia de un 3er molar inferior retenido, exodoncia de caninos inferiores en pacientes desdentados y de edad avanzada; mala utilización de elevadores Barry y Winter y uso de fuerzas excesivas. (30,40)

Algunos factores predisponentes son: osteoporosis, pacientes de edad avanzada, lesiones osteolíticas, osteorradionecrosis, tumores odontógenos u óseos y dientes retenidos. (31)

Ante esta complicación debemos intentar reducir la fractura y fijar la mandíbula, y remitir inmediatamente al cirujano maxilofacial.

No son muchos los estudios en el mundo que abordan la incidencia de las complicaciones de la extracción dental, muchos autores refieren un 20% de ocurrencia, en la revisión bibliográfica realizada solo se encontró referencia a estudios relacionados con complicaciones específicas como la alveolitis y la comunicación bucosinusal, la primera por encontrase entre las más frecuente y la otra entre las más traumáticas. Además de que hoy día el personal que labora en los servicios estomatológicos tiene una gran preparación y los instrumentos y técnicas quirúrgicas empleados en el acto quirúrgico de la extracción dental han sido perfeccionados.

En Cuba debido también a todo lo antes expuesto se piensa que no haya cifras tan altas pero no hay estudios que avalen la veracidad de esta afirmación.

El deseo de perfeccionar el trabajo en el servicio de estomatología del Policlínico Universitario Managua y de brindarle al paciente una atención de calidad es motivo para estudiar el comportamiento de las complicaciones de la extracción dentaria en pacientes atendidos en nuestro servicio y bajo la premisa de que la mejor y más fácil manera de tratar una complicación es prevenirla.

OBJETIVOS

GENERAL:

Describir las complicaciones inmediatas de la extracción dental, en la población mayor de 15 años atendida en el servicio de estomatología del Policlínico Universitario Managua, municipio Arroyo Naranjo, desde diciembre de 2008 a diciembre 2009.

ESPECÍFICOS:

1. Caracterizar al paciente con complicaciones inmediatas de la extracción dentaria, según variables seleccionadas.

2. Identificar las complicaciones inmediatas de la extracción dentaria más frecuentes.

3. Identificar los grupos dentarios relacionados con las complicaciones inmediatas de la extracción dental en la población estudiada.

DISEÑO METODOLÓGICO

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal para describir algunos aspectos relacionados con las complicaciones inmediatas de la extracción dentaria en la población mayor de 15 años atendida en el servicio de estomatología del Policlínico Universitario Managua, municipio Arroyo Naranjo, en el período diciembre 2008 - diciembre 2009.

METÓDICA

Para cumplir con los objetivos propuestos, dicho estudio se realizó en cuatro momentos fundamentales.

• Recolección de la información preliminar.
• Examen clínico e interrogatorio de cada uno de los pacientes a estudiar.
• Recolección de los resultados.

Presentación de la investigación.

Los métodos que se usaron para llevar a cabo la investigación fueron:

1. Métodos teóricos.

• Análisis documental para la revisión y utilización de la bibliografía.
• Método de análisis-síntesis para la caracterización del objeto y campo de acción de la investigación.
• Método histórico-lógico para analizar las referencias históricas de las complicaciones de la exodoncia.
• Método de abstracción-concreción para formular los aportes de la investigación.

2. Métodos empíricos

• Entrevistas.
• Observación.

2. Métodos estadísticos • Cálculo porcentual.

UNIVERSO:

El universo a investigar estuvo constituido por 550 pacientes de ambos sexos, mayores de 15 años que sufrieron alguna complicación durante la realización de una exodoncia, en el servicio de estomatología del Policlínico Universitario Managua, y que estuvieron de acuerdo con la investigación, en el período correspondiente de diciembre de 2008 a diciembre de 2009.

METODOLOGÍA

Operacionalización de las variables

Como variables se utilizaron: la edad, el sexo, complicaciones inmediatas de la extracción dental, y grupos dentarios afectados.

Para dar cumplimiento a cada uno de los objetivos propuestos fue necesario realizar los siguientes pasos:

Objetivo Nº 1:

Para caracterizar la población con complicaciones y accidentes quirúrgicos se tuvo en cuenta las variables de edad y sexo.

Edad (cuantitativa continua): De acuerdo al último año cumplido se agrupó de la siguiente forma:

o 15-18 años.
o 19-34 años.
o 35-59 años.
o 60 y más años.

Sexo (cualitativa dicotómica): Según sexo biológico.

• Masculino
• Femenino.

Objetivo Nº 2:

Para determinar las complicaciones inmediatas más frecuentes de las extracciones dentarias, en la población estudiada, se clasificaron las mismas en: 

Tabla Nº 2. Complicaciones inmediatas de la extracción en relación a la edad. 

Al analizar la tabla 6 se aprecia que más del 38% de las complicaciones estaban relacionadas con la extracción de molares superiores. Seguidas de un 30,7% que representan las complicaciones ocurridas durante la extracción de molares inferiores. Ver Gráfico 1

La alta incidencia de los molares de forma general, en las complicaciones, está dado, a consideración del autor, ya que: los molares son dientes multirradiculares, por lo general el hueso que los rodea es más denso y compacto que en el caso de otros dientes, son los dientes que se extraen con más frecuencia y además en el caso de los molares superiores son los que más relación tienen con el seno maxilar.

Numerosos estudios plantean que las complicaciones de la extracción dental son más frecuentes en los molares mandibulares debido a las características del hueso mandibular y en específico en los terceros molares por las formas tan disímiles en los que estos suelen brotar (54,55)

Al comparar el resultado de esta tabla con los resultados obtenidos por la Dra. Moyra (43), desde un punto de vista general son similares ya que, los molares fueron los dientes que más complicaciones provocaron; pero en su investigación los molares mandibulares predominaron sobre los molares maxilares con un 53% y 46,9% respectivamente.

Los resultados obtenidos por el Dr. Nicot (42) sí coinciden con los obtenidos por el investigador.

CONCLUSIONES

• El grupo de edad que presentó mayor número de complicación fue el de 35-59 años de edad, no se apreció considerables diferencias en relación al sexo.

• Las complicaciones de mayor incidencia fueron las relacionadas con el tejido dentario, específicamente la fractura de corona y raíz.

• Los molares fueron los grupos dentarios que en mayor cuantía fueron objeto de alguna complicación durante su extracción.

ANEXOS

Anexo 1

Consentimiento Informado

Yo ___________________________________________he sido informado que voy a ser objeto de estudio, explicándome todos los perjuicios y beneficios que pudiera recibir estando consciente y dispuesto a ser incluido y una vez iniciado el estudio no puedo abandonarlo.

Dando mi consentimiento informado a los días_________ del mes__________ del año 20____.

Firma____________

Anexo 2 

44. Cruz Guerra O, Menéndez Cepero S, Martínez Jordán ME, Clavera Vázquez T. Aplicación de la ozonoterapia en el tratamiento de las alveolitis. Rev Cubana Estomatología 1997; 34(1):21
45. Morales Pardo, Mara. Intervenciones quirúrgicas por dientes retenidos. Servicio de Cirugía Máxilo Facial del Hospital General Provincial Docente de Morón, Ciego de Ávila, enero de 2003 a diciembre de 2004. 2005
46. García-Arocha, Raúl. Complicaciones locales de las exodoncias. Rev. Universidad Central de Venezuela- Facultad de odontología. 2005.
47. Roberts Jr, Hedges Jr. Clinical Procedures in Emergenci Medicine. 4th Ed. Philadelphia. PA: Saunders. 2004.
48. Marx JA. Walls RM. Emergenci Medicine. Concepts and Clinical Practices.5 th. St Louis. Mosby.2002.
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50. Bardellini E, Majorana A. Pasini, Keller E, Clinical and epidemiological study of traumatic root fractures. Dent Traumatol 2002; 18: 77-88.
51. Cheung LK, Chow LK, Tsung MH, Tung LK. An evaluation of complications following dental extractions using either sterile or clean gloves. Int J Oral Maxillofac Surg 2006; 30 (6): 550-4.
52. Moisés A. Santos Pérez. Bienvenido Mesa. Ana Betancourt. Urgencias estomatológicas. Guía para el estudio y tratamiento. Rev. Cubana Estomatología, v.37 n.1 Ciudad de La Habana, enero.-abr. 2004., p.0-0. ISSN 0034-7507.
53. Pérez-Brian RB. Capitulo 13. Complicaciones en Cirugía Bucal. En: Donado Rodríguez M. Cirugía Bucal. Patología y Técnica. Madrid. Los Llanos.; 2005; 264.
54. Ward P, Schemed SA, Hausamen JE, editors. Maxilofacial Surgery. Churchill Livingstone, Vol 2 London; 2005; 991.
55. Petterson, Larry J. y coautores. Oral and Maxillo Facial Surgery. 5ta Edición. 2004; 115.