Complicaciones inmediatas de la extraccion dentaria
Autor: Dr. Yassim Águila Nogueira | Publicado:  16/05/2011 | Odontologia y Estomatologia , Cirugia Maxilofacial , Articulos | |
Complicaciones inmediatas de la extraccion dentaria .8

2- En el segundo caso clínico donde se extrae el diente y se queda el fragmento hay que entrar a valorar si el fragmento que queda es viable o no. (33)

a- Si no es viable se diseca el periostio del fragmento y se retira el mismo, tratando el tejido óseo remanente, se sutura y se dan las indicaciones.
b- Si es viable y está unido al periostio simplemente se sutura preferiblemente con un colchonero horizontal que es más resistente, esta técnica por lo general tiene muy buen pronóstico ya que en esta zona no hay o no se recibe intensamente el impacto masticatorio y en caso de que este existiera debe evitarse para lograr una correcta cicatrización.

3- En la 3ª variante clínica en la cual hay movilidad del bloque óseo junto con los dientes hay tres posibilidades de tratamiento: (33)

a- Evitar por todos los medios el sacrificio de los dientes, la comunicación bucosinusal y la mutilación de una zona amplia de hueso por lo que se debe diferir la extracción dentaria de 4 a 6 semanas, colocar el fragmento en posición y fijarlo, indicar terapia antimicrobiana profiláctica hasta que pase el tiempo descrito para volver a practicar la extracción pero esta vez bien planificada con un colgajo y la respectiva osteotomía que haga más fácil el acto.

Si se pudiera en vez de extraer el o los dientes realizar un tratamiento mediante el cual no fuera necesaria la extracción de los mismos, tal como TPR o biopulpectomía sería aún más adecuado que volver a proceder con un tratamiento quirúrgico

Este proceder es lo más indicado y más correcto por lo que siempre debemos tratar de ponerlo en práctica antes de cualquiera de las otras variantes.

b- En el caso en que por determinadas razones no se puedan diferir las extracciones dentarias en cuestión por determinadas razones como abscesos agudos, celulitis que pueden poner en peligro la vida de los pacientes entre otras, entonces se puede aplicar otra alternativa quirúrgica que consiste en la realización de un colgajo estrictamente vestibular donde la osteotomía y la odontosección es estrictamente en esta zona, también para poder mantener así la irrigación por palatino y poder mantener la irrigación del fragmento y este sea viable y no se necrose, aquí se trata el hueso remanente y se realza la síntesis de los tejidos, y se dan las indicaciones. Para la realización de tal maniobra hay que ser muy hábil y también que lo sea el ayudante, quién tiene que estar aguantando constantemente dicho fragmento, por lo que siempre que se pueda se debe evitar y proceder como se explicó anteriormente.

c- En el caso que sea necesario se extrae el bloque dentoalveolar, para ello se diseca el bloque del periostio, se extrae el fragmento, y se trata el tejido óseo remanente y se sintetizan los tejidos, por último se dan las indicaciones.

Es riesgoso por la gran mutilación que provoca así como por la posibilidad de provocar una comunicación bucosinusal por lo que siempre que se pueda debe evitarse. Sin duda la mejor opción es la primera y la que siempre se debe realizar.

Comunicación bucosinusal

El seno maxilar es por lo general el más grande de todos los senos también conocido como el antro de Highmore ya que fue descrito por primera vez por el anatomista inglés Nathaniel Highmore. (34)

El seno maxilar es de forma piramidal con una capacidad de 10 a 15 ml de volumen que tiene como base la pared nasoantral, la cual desemboca a la cavidad nasal mediante el ostium y cuyo vértice es la raíz del hueso cigomático. (34)

El ostium se encuentra inmediatamente por debajo del techo del seno en el meato nasal medio por lo que el drenaje en la posición vertical es impedido. El seno a veces presenta subcompartimentos formados por tabiques óseos. Sus paredes superiores e inferiores varían en su grosor de 2 a 5mm la primera y de 2 a 3mm la segunda, respectivamente. (25)

Presenta una mucosa que lo recubre totalmente cuyo epitelio es del tipo respiratorio, es decir seudoestratificado cilíndrico ciliado y con células caliciformes; que está adherido al periostio, donde solo si los cilios no funcionan o carecen de ellos permite que los materiales o cuerpos extraños se asienten en su superficie. (25)

En los adultos el piso del seno está más descendido que en los niños. La inervación de la mucosa del seno está dada por el nervio alveolar posterior superior rama de la rama maxilar del nervio trigémino, y su irrigación está dada por la arteria infraorbitaria rama de la maxilar de la carótida externa y por las alveolares superiores medias y anteriores. Su drenaje linfático es a la cadena submandibular. (25)

La función del seno maxilar es:

a- Actúa como una caja de resonancia

b- Actúa como una cámara que purifica, calienta y humedece el aire.

c- Reduce el peso del cráneo

La comunicación bucosinusal es una condición patológica que produce una solución de continuidad entre la boca y el seno maxilar, como consecuencia de la pérdida de tejidos blandos (mucosa bucal y antral) y duros (diente y hueso maxilar). (31)

El origen de la comunicación bucosinusal es variado y puede ser iatrogénica, traumática o asociada a otras entidades clínicas. (31)

Entre los factores que predisponen a su aparición están: estrecha relación anatómica de premolares y molares, accidente durante la exodoncia de caninos incluidos. (35)

Clasificación de las comunicaciones bucosinusales según el tiempo transcurrido: (36)

- Mediatas: diagnosticadas pasadas las 24 horas.

- Inmediatas: diagnosticadas al momento de realizada la exodoncia.

Entre las causas que la provocan se encuentran: extracción del piso del seno con el diente, destrucción del piso del seno por lesión apical, perforación de la mucosa sinusal por uso incorrecto de la cureta, hundimiento accidental del elevador a través del piso sinusal, impulsión de la raíz al seno durante la exodoncia. (36)

Este accidente ocurre con una frecuencia de aparición entre el 0,4 y 1% de los casos de extracción de dientes superiores, se diagnostica realizando una correcta exploración física y examen radiográfico, así como la maniobra de Valsalva para confirmar el diagnóstico, la cual consiste en: indicar al paciente que tome aire y trate de expulsarlo por la nariz, mientras el estomatólogo comprime ambos orificios nasales; si hay apertura del seno, el aire saldrá por la comunicación que existe con la cavidad bucal y producirá burbujeo, ruido o silbido característico. (37)

Otra maniobra es la contención de aire o líquido, consiste en hacer que el paciente tome una boconada de aire o un buche de suero fisiológico y trate de contenerlo en la boca, de existir una comunicación bucosinusal el aire o el líquido escaparan a la cavidad nasal. (36,37)

Cuando se produce este tipo de complicación se deben seguir los siguientes pasos: (35)

1- No se hace nada, si la comunicación es muy pequeña se cuida evitando irrigaciones y enjuagatorios bucales fuertes que no diseminen la infección dentro del seno, se deja ya que se forma un buen coágulo que la mayoría de las veces se organiza y se produce una cicatrización normal, en estos casos no se puede colocar gasa o algodón ya que perpetúa el cierre así como tampoco sondear el alveolo para no diseminar la infección al seno.

2- Si la comunicación es un poco más grande debe producirse el cierre inmediato, mediante una técnica quirúrgica, para evitar la infección del seno maxilar. Se han descrito varias técnicas, a continuación se describen algunas.

a- Técnica de Berger: En honor a quién la describió en el año 1939. Es también llamado colgajo vestibular de avance. Se realiza una incisión tipo Newman con sus 2 componentes según los requisitos, se hace disecación mucoperióstica y si al estirarlo no recubre la comunicación entonces se le puede hacer cortes en el periostio de forma horizontal con el bisturí en ángulo de 45 grado para evitar cortar la mucosa, se debe tratar de cortar solamente el periostio porque se pueden seccionar los vasos sanguíneos que viajan en el centro que en definitiva son los que llevan la irrigación del colgajo y que al seccionarlo puede provocar su necrosis, este corte debe ser de extremo a extremo pero preferiblemente en la zona de la encía adherida y no la marginal ya que en la primera entre la mucosa y el periostio se interpone una fina capa muscular y no así en la primera. Luego se sutura de forma bien hermética preferiblemente un colchonero horizontal que se asegura con simples discontinuos y se hace con seda o cualquier otro tipo de sutura que no sea reabsorbible. Esta técnica es muy usada en Cuba y es muy ventajosa pues permite un cierre hermético, puede repetirse varias veces y pocas veces se necrosa, además no expone hueso.


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