La lesión medular (LM) se puede definir como todo proceso patológico, de cualquier etiología, que afecta a la médula espinal.
La lesión medular, y las complicaciones a corto y largo plazo, van a provocar un grado de discapacidad y una merma de la independencia muy importante, dependiente fundamentalmente del nivel lesional.
La escala "Functional Independence Measure" (FIM) sirve para medir la capacidad de independencia del paciente para realizar las actividades de la vida diaria (AVDs). La amplitud de esta escala varía de 18 a 126 puntos de manera que cuanto más baja sea la puntuación, peor es el nivel funcional del paciente.
Valoración de la independencia funcional y grado de discapacidad en lesionados medulares tras el tratamiento rehabilitador.
Ángel León Valenzuela. Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
Verónica Ceballos Vázquez. Médico Interno Residente de Medicina Física y Rehabilitación.
Almudena Sánchez Domínguez. Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
María Alarcón Manoja. Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
Palabras clave: lesión medular, discapacidad, independencia funcional, escalas valoración
Keywords: spinal cord injury, disability, functional independence, assessment scales
Resumen:
Introducción
La lesión medular (LM) se puede definir como todo proceso patológico, de cualquier etiología, que afecta a la médula espinal.
La lesión medular, y las complicaciones a corto y largo plazo, van a provocar un grado de discapacidad y una merma de la independencia muy importante, dependiente fundamentalmente del nivel lesional.
La escala "Functional Independence Measure" (FIM) sirve para medir la capacidad de independencia del paciente para realizar las actividades de la vida diaria (AVDs). La amplitud de esta escala varía de 18 a 126 puntos de manera que cuanto más baja sea la puntuación, peor es el nivel funcional del paciente.
Objetivos:
- Conocer los datos epidemiológicos de los pacientes con lesión medular ingresados en la Unidad de Lesionados Medulares del H.U. Puerta del Mar (Cádiz) en el último año.
Cuantificar el grado de discapacidad en el lesionado medular en fase de secuelas, tras la realización del programa de Rehabilitación, mediante la escala FIM.
Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes diagnosticados de Lesión Medular e ingresados en la Unidad de Lesionados Medulares del H.U. Puerta del Mar (Cádiz) en el último año. Se realizara la valoración de la independencia funcional y grado de discapacidad mediante la Escala "Functional Independence Measure" (FIM) en el momento del ingreso y al final del tratamiento rehabilitador.
Resultados: Tras el periodo de Rehabilitación se observa una mejoría de la independencia funcional (según la escala FIM) estadísticamente significativa, tanto en la puntuación global como en cada una de las subescalas.
Conclusión: Las claras diferencias entre pacientes tetrapléjicos y parapléjicos en la puntuación FIM global final era un resultado esperable. Encontramos un mejor resultado en las actividades de autocuidado, alimentación, vestirse por encima de la cintura y transferencias, al estar conservada la función de los miembros superiores.
Los ítems motores de la FIM parecen reflejar con consistencia el nivel de lesión y el estado neurológico e ilustran bien el estado funcional del individuo. Consideremos, pues la FIM como un instrumento de medida adecuado y fiable del estado funcional del paciente con lesión medular.
Abstract:
Introduction
Spinal Cord Injury (SCI) can be defined as any disease process, from any cause, which affects the spinal cord.
Spinal Cord Injury, and complications in the short and long term, will generate a degree of disability and a loss of independence very important, depending primarily on the level of injury.
The Functional Independence Measure (FIM) scale serves to measure Capacity of Independence of the patient to Perform Activities of Daily Living (ADLs). The width of this scale ranges from 18 to 126 points so that lower scores correspond to worse performance status.
Objectives:
- To Understand epidemiological data of patients with Spinal Cord Injury admitted to the Spinal Cord Injury Unit of the University/Teaching Hospital Puerta del Mar (Cádiz) in the last year.
- To quantify the degree of disability in the injured spinal cord in phase of sequels, after carrying out the rehabilitation program, by the FIM scale.
Methods:
A retrospective research of patients diagnosed and admitted on Spinal Cord Injury Unit of HU Puerta del Mar (Cádiz) in the last year. The assessment of functional independence and degree of disability scale will be carried out by FIM at the admission and the end of the rehabilitation treatment.
Results:
After the rehabilitation program, there is a statistically significant improvement in patient’s functional independence (according to the FIM scale), both in overall score and each subscale.
Conclusion:
The clear differences found between quadriplegic and paraplegic patients in the final overall FIM score was an expected result. It was found a better result in self-care activities, food, clothing above the waist and transfers as the fore limbs functions remain.
The motor items of the FIM consistently reflect the level of injury and neurological status and illustrate the functional status of the individual. Therefore, we consider the FIM as an instrument of adequate and reliable measure of functional status of patients with spinal cord injury.
INTRODUCCIÓN
La lesión medular (LM) se puede definir como todo proceso patológico de cualquier etiología que afecta a la médula espinal y puede originar alteraciones de la función motora, sensitiva y autónoma. Las secuelas y complicaciones que derivan de ella suponen, en gran medida, un menoscabo de la independencia funcional del individuo.
En este estudio intentamos valorar la independencia funcional del lesionado medular tras completar el programa de Rehabilitación.
MEDIDA DE LA INDEPENDENCIA FUNCIONAL.
La FIM (Functional Independence Measure) es una herramienta mundialmente aceptada como medida de discapacidad que se ha convertido en el instrumento más ampliamente utilizado para la evaluación del estado funcional de pacientes afectados por trastornos neurológicos. Posee validez para monitorizar los avances en el estado funcional de los pacientes sometidos a tratamiento de rehabilitación. Fue desarrollada como medida estandarizada de la incapacidad para progresar en el estado funcional desde la admisión de un paciente hasta el alta. Mide la discapacidad en términos de <
La escala evalúa o se enfoca en áreas prioritarias como el aspecto motor y cognitivo con el fin de planificar la rehabilitación, a su vez permite reconocer y comparar la eficiencia y eficacia, de un tratamiento.
Valora 18 actividades que se agrupan en 2 dimensiones, 13 ítems motores y 5 ítems cognitivos. Estos 18 ítems se agrupan en 6 bloques que evalúan: cuidados personales, control de esfínteres, transferencias, locomoción, comunicación y conciencia del mundo exterior. Incluye 7 niveles que van desde la dependencia completa hasta la independencia. La puntuación final puede oscilar entre 18 puntos (dependencia total) a 126 puntos (independencia completa).
Las áreas en las cuales se basa la FIM, permiten valorar el aspecto motor, visto desde:
La parte motora como la alimentación, el cuidado personal, el baño, vitales para el desarrollo funcional en las actividades diarias.
Tanto el vestido superior como el vestido inferior, indican las habilidades que puedan tener las diferentes extremidades, y establecer el segmento en que se enfocará el tratamiento.
El aseo perineal, valorará que tan minucioso o cuidadoso sea el paciente respecto a su aseo. El control de esfínter tanto vesical como intestinal, refleja los cuidados que debe tenerse con el paciente a la hora de realizar el tratamiento.
Las transferencias son importantes ya que en ocasiones es necesario o básico encontrarse en algún lugar como el baño y satisfacer sus necesidades fisiológicas inmediatas, o tan sencillo como la transferencia de la cama a la silla o tan cotidiano como la transferencia del baño a la ducha.
La escala también evalúa la deambulación, que permite ver si el paciente tiene alguna deficiencia al movilizarse en la actividad de la marcha o en el manejo de la silla de ruedas, también al subir o bajar escaleras.
Debe tenerse en cuenta que estas actividades motoras también requieren el aspecto cognitivo como base para su ejecución, como por ejemplo, la memoria.
Por otra parte, el "Functional Independence Measure" (FIM) cognitivo que evalúa la comprensión, la expresión, la interacción social, la resolución de problemas y la memoria, permite identificar los factores que el paciente tiene a su favor tanto para una rehabilitación como para su desempeño autónomo en el hogar.
Tabla 1: Escala, subescalas, ítems y puntaje del FIM
Valoración de la puntuación:
INDEPENDENCIA: no precisa ayuda de otra persona.
7: Independencia completa, todas las habilidades requeridas, el paciente es capaz de realizarlas, con seguridad, sin modificación en la conducta, sin ayuda técnica y en un tiempo adecuado.
6: Independencia modificada, la actividad requiere una ayuda técnica, requiere excesivo tiempo o existe algún peligro al realizarla.
DEPENDENCIA: el sujeto requiere a otra persona para supervisión o asistencia para realizar la actividad. Requiere a una persona para el cuidado.
5: Supervisión para la realización o dando órdenes sin contacto físico, la ayuda da o coloca las ayudas técnicas.
4: Ayuda con contacto físico mínimo, el sujeto realiza al menos el 75% del esfuerzo.
3: Asistencia media, el sujeto realiza entre el 50 y el 75% del esfuerzo.
DEPENDENCIA COMPLETA: El sujeto realiza menos del 50% del esfuerzo, máxima o completa ayuda es requerida o la actividad no sería realizada.
2: Máxima asistencia, el sujeto realiza entre el 25 y el 50% del esfuerzo.
1: Ayuda total, realiza menos del 25% del esfuerzo.
Tabla 2: Niveles de independencia FIM
Tabla 3: Resultados funcionales esperados por nivel en paraplejía
Tabla 4: Resultados funcionales esperados por nivel en tetraplejía
OBJETIVOS:
El objetivo principal sería cuantificar el grado de discapacidad en el lesionado medular en fase de secuelas, tras la realización del programa de Rehabilitación, mediante la escala "Functional Independence Measure" (FIM).
Otro objetivo es conocer los datos epidemiológicos de los pacientes con lesión medular que recibieron tratamiento rehabilitador en nuestro servicio.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se realiza un estudio descriptivo retrospectivo cuya muestra incluye 27 pacientes diagnosticados de Lesión Medular aguda de cualquier etiología que requirieron ingreso en nuestra unidad durante el año 2010. Se desestimaron los pacientes con lesión medular en fase de secuelas, que reingresan para la realización de controles anuales de vejiga neurógena o para otros procesos (intervención de ulceras por presión, infecciones urinarias, etc.).
Las variables recogidas son: edad, sexo, etiología, tipo de lesión según escala ASIA, nivel lesional al momento del alta y puntuación del estado funcional a través de la escala "Functional Independence Measure" (FIM) (con sus distintas subescalas) al ingreso y al alta del tratamiento rehabilitador.
Finalmente se analiza estadísticamente con el programa PASW Statistic 18.0.
La muestra estaba constituida mayoritariamente por individuos de sexo masculino (70,4%), con edades comprendidas entre 17 y 77 años (x= 41, DE= 18,06), siendo los más afectados los individuos pertenecientes al grupo etario comprendido entre los 25-50 años. Las causas más frecuentes fueron los traumatismos (66,7%), seguidos de procesos de etiología médica (29,6%) y congénita (3,7%).
Respecto al carácter completo o incompleto de la lesión, así como el nivel lesional determinados por la Clasificación ASIA resultaron discretamente más frecuentes las lesiones incompletas (59,2%) en sus diferentes modalidades: 2 pacientes presentaron LM tipo B (7,4%), 8 pacientes LM tipo C (29,6%) y 6 pacientes LM tipo D (22,2%). En cuanto al nivel lesional, las lesiones medulares cervicales fueron las más frecuentes (44,4%), seguidas en orden decreciente de las dorsales altas (29,6%), dorsales bajas (14,8%), lumbares bajas-sacras (7,4%) y por último las lumbares altas (3,7%).
En los resultados obtenidos tras el análisis estadístico observamos una mejoría en el 100% de los pacientes, tanto en el resultado global como en cada una de las subescalas, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (ver tabla en ANEXO).
RESULTADOS EN LA PUNTUACIÓN GLOBAL:
En la valoración global se obtiene una media inicial de 56,07 puntos, pasando tras el tratamiento rehabilitador a 90,06, siendo esta diferencia clínica y estadísticamente significativa (p= 0,000).
Si desglosamos la puntuación global según el tipo de lesión medular (Completa o Incompleta) se obtiene una mejoría estadísticamente significativa en ambos grupos, siendo más patente en el de lesionados incompletos.
Si analizamos los resultados globales según el tipo y nivel lesional (cervical, dorsal o lumbar) también se observa una mejoría estadísticamente significativa en todos los niveles.
En pacientes tetrapléjicos se obtiene una puntuación "Functional Independence Measure" (FIM) global final media de 83,08 puntos, mientras que en parapléjicos se obtiene una puntuación de 103,5, siendo esta diferencia estadísticamente significativa.
Así mismo cabe destacar, como era de esperar, que los resultados globales son mejores en los lesionados medulares de niveles dorsales y lumbares y en los que tienen tipo C o D.
RESULTADOS EN LA PUNTUACIÓN DE LAS SUBESCALAS:
Si analizamos cada una de las subescalas de la "Functional Independence Measure" (FIM) observamos una mejor puntuación en todas ellas, particularmente en los ítems relativos a los autocuidados, transferencias, locomoción y control esfinteriano. En el resto de los ítems (comunicación, psicosocial y cognitivo) no se observa una mejoría tan significativa por no tener asociadas patologías de la esfera cognitivo-conductual.
Hay que tener en cuenta que la comunicación puede verse afectada inicialmente en paciente que requieren traqueostomía en la fase aguda, recuperándose tras la retirada de la misma.
CONCLUSIONES:
La lesión medular ha sido considerada como una de las discapacidades más trágicas que le puede suceder a una persona y conlleva una gran repercusión médica, social y económica.
Del estudio presentado podemos extraer el biotipo del paciente que presenta una lesión medular aguda, atendido en nuestra Unidad de lesionados medulares, que sería un paciente varón de unos 41 años, que sufre una lesión medular de origen traumático, incompleta y de nivel cervical.
Tras el periodo de Rehabilitación se observa una mejoría de la independencia funcional (según la escala FIM) estadísticamente significativa, tanto en la puntuación global como en cada una de las subescalas.
Las claras diferencias entre pacientes tetrapléjicos y parapléjicos en la puntuación "Functional Independence Measure" (FIM) global final era un resultado esperable. Encontramos un mejor resultado en las actividades de autocuidado, alimentación, vestirse por encima de la cintura y transferencias, al estar conservada la función de los miembros superiores.
Los ítems motores de la FIM parecen reflejar con consistencia el nivel de lesión y el estado neurológico e ilustran bien el estado funcional del individuo. Consideremos, pues la "Functional Independence Measure" (FIM) como un instrumento de medida adecuado y fiable del estado funcional del paciente con lesión medular.
ANEXOS:
Anexo 1: Tabla de FIM + FAM
Links de interés:
http://www.tbims.org/combi/FIM/index.html
http://www.asia-spinalinjury.org/
http://www.asia-spinalinjury.org/publications/2006_Classif_worksheet.pdf
BIBLIOGRAFÍA
1 Sociedad Española de Medicina Física y Rehabilitación. Manual SERMEF de Rehabilitación y Medicina Física. 2006.
2 Antonio Montoto Marqués. Lesión medular y vejiga neurógena. 2005.
3 García Reneses J, Herruzo, Martínez MM. Epidemiological study of spinal cord injury in Spain 1984-1985. Paraplejia 1991;28:180-90.
4 Herruzo C, García Reneses J, Vizcaíno Alcaide MJ, Madero R, Miguel A, Rey Calero J. Epidemiología descriptiva y analítica de la LM en España, 1984-1985. Rev Clín Esp 1993;192:217-22.
5 María Joao Andrade M, Gonçalves S, Lessao Medular Traumática. Acta Med Port 2007; 20: 401-406.
6 Kim Anderson et al; Functional Recovery Measueres for spinal cord injury. An evidence-based review for clinical practice and research. J. Spinal cord medicine. 2008; 31(2): 133-144.
7 Alcott D, Dixon K, et al: The reliability of the scales of the Functional Assessment Measure (FAM): Differences in abstractness between FAM scales. Disability Rehabilitation 19(9):355-358, 1997.
8 Gurka JA, Fekmingham KL, Baguley IJ, Schotte DE, Crooks J, Marosszeky JE. Utility of the Functional Assessment Measure after discharge from inpatient rehabilitation. J Head Trauma Rehabil 14(3):247-256, 1999.
9 Hall KM, Hamilton B, Gordon WA, Zasler ND: Characteristics and comparisons of functional assessment indices: Disability Rating Scale, Functional Independence Measure and Functional Assessment Measure. J Head Trauma Rehabil 8(2):60-74, 1993.
10 Hall KM, Johnston MV. Outcomes evaluation in traumatic brain injury rehabilitation: Part II. Measurement tools for a nationwide data system Archives of Physical Medicine and Rehabilitation; 75(12-S):SC-10-18, 1994.
11 McPherson K, Pentland B, et al: An inter-rater reliability study of the Functional Assessment Measure (FIM+FAM). Disability and Rehabilitation to be published.