Algoritmo para una conducta integral en los pacientes con estomatitis aftosa recurrente
Autor: Dra. María Margarita Pérez Ángel | Publicado:  17/05/2011 | Odontologia y Estomatologia , Cirugia Maxilofacial , Articulos | |
Algoritmo para una conducta integral en los pacientes con estomatitis aftosa recurrente .2

El Programa Nacional de Atención Estomatológica no establece una vigilancia epidemiológica para esta enfermedad, planteando la aplicación de lo establecido en las Guías Prácticas Clínicas. (1)

Esto ha originado variabilidad en la práctica clínica con estos pacientes y se carece de un instrumento que guíe la manera de actuar de los profesionales y permita métodos uniformes que propicien coherencia en los criterios diagnósticos y terapéuticos y faciliten la toma de decisiones.

Desde el punto de vista de la concepción del Equipo Básico de trabajo el Estomatólogo forma parte de este, pero desde el punto de vista práctico su participación no es suficiente para un tratamiento exitoso de la enfermedad, es por eso que apreciamos la necesidad de contar con un esquema o protocolo de acciones integradas que garantice la atención a los pacientes afectados por Estomatitis Aftosa Recurrente, con vistas a instaurar un tratamiento causal, única vía a criterio de la autora, de eliminar o reducir la recurrencia, lo que garantizaría una conducta integral, trayendo consigo el aumento de la calidad de la práctica clínica y a largo plazo de la calidad de vida de estos pacientes, elevando la satisfacción con los servicios que se prestan.

La situación problémica expuesta y la necesidad de buscar recursos que contribuyan a perfeccionar la atención que se les brinda a los pacientes que sufren esta enfermedad nos sitúa ante el siguiente problema científico: Insuficiencias en las propuestas terapéuticas orientadas y en la atención brindada a los pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente en el nivel primario de salud.

Un Algoritmo es un conjunto de reglas o procedimientos lógicos, secuenciales, simples y definidos que conduce a resolver un problema específico. (37) El mismo podría contribuir a resolver este problema.

Es por eso que se ha decidido investigar al respecto con vistas a proponer un Algoritmo con el fin de mejorar la práctica clínica ante esta enfermedad tan compleja, lo que contribuirá a disminuir la variabilidad profesional. El mismo podrá ser utilizado por los médicos y estomatólogos de la Atención Primaria de Salud.


Segundo capítulo. Marco teórico.

La Estomatitis Aftosa, también llamada aftosis oral o aftas, constituye una urgencia estomatológica. (1-3) Atendiendo a la clasificación aplicada en Cuba, se considera una enfermedad inflamatoria aguda caracterizada por lesiones aftosas en la mucosa bucal. (20)

Según muchos autores es la enfermedad más frecuente de la mucosa oral. (4, 7,8, 20, 23, 26, 29, 30, 33, 38-41) Aunque Vuccicevic Boras y Savage (42) consideran que ocupa el segundo lugar en frecuencia de lesiones de la mucosa oral y Perlak y colaboradores en un estudio realizado en Turquía en niños entre 13 y 16 años de edad, obtuvo que la estomatitis aftosa ocupó el tercer lugar de las lesiones de la mucosa oral. (43)

Las Guías Prácticas Clínicas en su capítulo sobre enfermedades gingivales y periodontales (2) recogen que (… la ocurrencia de esta afección es considerada alta, aporta cifras de 5 a 66% con una media de 20%, variando entre distintos tipos de población) y en el Compendio de Periodoncia (3) se plantea que un 20% de la población general está afectada por la enfermedad. Castillo Castillo y colaboradores (20) refieren que esta enfermedad afecta entre el 20 y el 40% de la población general.

Según Bellon Leyva y Echarry Cano (4) (… afecta alrededor del 20% de la población, aunque en algunos estudios se han reportado cifras de hasta el 60%. Se ha encontrado una prevalencia mayor entre grupos de más alto estándar socioeconómico…)

Esta enfermedad se caracteriza por la aparición de una o más úlceras dolorosas con pérdida de la continuidad del epitelio, variable en forma, número y tamaño. Puede encontrarse en cualquier parte de la mucosa bucal queratinizada. Clínicamente se observa una o varias vesículas esféricas, circunscritas de aparición súbita, que se rompen después de 24 a 48 horas y es reemplazada por una úlcera dolorosa amarillenta con márgenes rojos. (3,5)

Las lesiones pueden persistir por días o semanas, curan sin dejar huellas de su existencia y la recurrencia ocurre después de períodos de remisión de variable duración. (2,44)

Se clasifica de acuerdo al tamaño de la lesión según Scully y Poster en forma menor, mayor o herpetiforme, las que se diferencian por las características clínicas de las lesiones y su tamaño de la siguiente forma: (2-5, 7, 8, 20, 41, 45)

 Forma menor: Afecta a un 80% de los casos, aparecen brotes de 1 a 5 lesiones menores de 1 centímetro de diámetro, en labios, mejillas o lengua.
 Forma mayor: Representa aproxima¬damente un 10% de los casos y se caracteriza por la aparición de 1 10 lesiones, de 1 3 centímetros de diá¬metro, en los mismos lugares de la forma menor, pudiendo además aparecer en el paladar y en la farin¬ge.
 Herpeti¬forme: Constituye el 10% restante de los casos y es la variedad que plan¬tea mayores dificultades diagnósticas con las lesiones ocasionadas por el virus Herpes simple. En este tipo clínico se presentan brotes de 10 100 aftas de muy pequeño ta¬maño (1 4 mm de diámetro), mal definidas, con una base grisácea y separadas entre ellas por una zona circundante eritematosa. Tienden a fusionarse formando grandes úlceras irregulares y pue¬den asentarse en las mismas locali¬zaciones que la EAR tipo mayor, además de en el suelo de la boca y en la mucosa gingival. Estas aftas herpetiformes, tanto por sus carac¬terísticas clínicas como por su evo-lución, han de ser diferenciadas de las lesiones producidas por el Virus Herpes Simple. (3)

Autores como Carrranza (46) clasifican las aftas bucales en:

 Aftas ocasionales: Hay lesiones aisladas, a intervalos que oscilan entre meses y años. Las lesiones curan sin inconvenientes.
 Aftas agudas: Caracterizadas por un episodio agudo de aftas, que puede per¬sistir semanas. Durante este periodo, las le¬siones aparecen en diferentes zonas de la boca, reemplazando a otras en vías de curación o cu¬radas. Es común ver estos episodios en niños con trastornos gastrointestinales agudos y tam¬bién en adultos en las mismas condiciones. la remisión del trastorno gastrointestinal trae aparejada la interrupción del episodio de af¬tas.
 Aftas recurrentes: En este cuadro las lesiones se prolongan en el tiempo, siempre hay una lesión presente y la afección puede durar meses y años. (3,46)
Ambas clasificaciones no son discordantes, según criterio de la autora, por el contrario, se complementan, ya que pueden existir aftas mayores ocasionales, menores recurrentes, etc. El presente estudio está dirigido a las aftas recurrentes.

En el mundo se han desarrollado innumerables investigaciones relacionadas con la Estomatitis Aftosa Recurrente. (2, 3, 5, 9-15, 38-41, 47-53).

Se considera la Estomatitis Aftosa Recurrente una enfermedad multifactorial, o sea, desencadenada por múltiples factores precipitantes, que unidos con un trastorno de la inmunorregulación de la mucosa bucal, favorecen la aparición de las aftas bucales, que según su intensidad y persistencia se convierten en lesiones recurrentes; no obstante, la patogenia de la misma aún es indefinida. (5, 7, 28, 54) Diversas hipótesis tratan de explicar la génesis de las úlceras, que son el signo patognomónico de la entidad. (5, 7, 22, 24-30)

Borra y colaboradores (55) plantean que en la Estomatitis Aftosa Recurrente factores genéticos y medioambientales pueden contribuir a una baja tolerancia de la mucosa, permitiendo una reacción de citotoxicidad contra el epitelio oral. (55) Entre estos factores se encuentran: microorganismos, factores endocrinos, gastrointestinales, inmunológicos, genéticos, nutricionales, psicosomáticos, alergias, traumatismos y cese del hábito de fumar. (2. 3, 23, 29, 30) A continuación se describirán los diferentes factores que según la bibliografía revisada tienen implicación en la causa de la Estomatitis Aftosa Recurrente.

• Microorganismos:

Virus: (herpes simple tipo I, el adenovirus, la varicela-zóster, citomegalovirus, coxsakie, Epstein Barr y el VIH). (2, 5, 8, 23, 38, 40, 56) Estos son capaces de dañar la mucosa oral al ser reactivados por el estado de inmunodisregulación presente en los pacientes, como se ha descrito en infectados por el virus varicela-zóster y los citomegalovirus. (5)

Según Kerr y Ship (8)…en los individuos infectados por el virus de inmunodeficiencia humana, estas úlceras ocurren más frecuentemente, duran más tiempo y producen mayores síntomas dolorosos… Adicionalmente esta condición puede estar asociada con similares ulceraciones envolviendo el esófago, recto, ano, y genitales... el diagnóstico de la Estomatitis Aftosa Recurrente inducida por el VIH requiere un cuidadoso estudio de la historia de la condición.

Pacho Saavedra y Pinol Jiménez (5) documentan que…En pacientes con SIDA, cuando los niveles de linfocitos CD4 están muy bajos, las aftas aumentan de intensidad y gravedad.

Los virus son los agentes infecciosos más estudiados, porque con mayor frecuencia originan y desencadenan respuestas inmunológicas exageradas, que conducen a un desequilibrio entre los mecanismos de defensa y la respuesta inflamatoria en la cavidad bucal, y provocan la aparición de úlceras. (2, 8. 20, 23, 38)


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