Algoritmo para una conducta integral en los pacientes con estomatitis aftosa recurrente
Autor: Dra. María Margarita Pérez Ángel | Publicado:  17/05/2011 | Odontologia y Estomatologia , Cirugia Maxilofacial , Articulos | |
Algoritmo para una conducta integral en los pacientes con estomatitis aftosa recurrente .4

• Alteraciones inmunitarias: Este es un factor que ha sido objeto de numerosas investigaciones. (7, 20, 69, 70)

Pacho Saavedra y Piñol Jiménez (5) plantean que (….Mundialmente se acepta como un proceso multifactorial, con una alteración inmunológica de base, unida a múltiples factores precipitantes los…pacientes con estomatitis aftosa recurrente tienen aumentada las concentraciones de IgA, IgG, IgD e IgE… los niveles bajos de la subclase IgG2 desempeñan un papel importante en la génesis de la estomatitis aftosa recurrente,… los niveles de IgA presentaron cambios en su concentración sérica, según el grado de actividad de la enfermedad… podría existir un déficit en la producción de anticuerpos frente a antígenos bacterianos de la mucosa.

Se ha sugerido, además, la posibilidad de reactividad cruzada entre los antígenos bacterianos y los antígenos de la mucosa oral, de modo que los anticuerpos producidos podrían resultar citotóxicos para la propia mucosa bucal. También se plantea que existe una alteración local en las subpoblaciones de linfocitos T con un aumento de las células inductoras- facilitadoras frente a las supresoras... los niveles de citoquinas proinflamatorias especialmente IL-1, IL-6 y factor de necrosis tumoral, se encuentran elevados, por lo cual se les considera como fuertes marcadores del proceso inflamatorio… los niveles de IL-10 se encuentran disminuidos, lo cual explica que en la Estomatitis Aftosa Recurrente existe un desequilibrio de la producción de citoquinas inmunomoduladoras y proinflamatorias, con predominio de las últimas. Finalmente concluye diciendo que en la patogenia de la Estomatitis Aftosa Recurrente existe una base inmunológica subyacente unida con una serie de factores precipitantes.

Sun y colaboradores (41) reportan altos niveles de IL-6 en el suero de los pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente… los niveles de IL-6 en las úlceras mayor y herpetiforme fueron mayores que en las úlceras menores... También sobre este aspecto Boras y su equipo de investigación (71) reportan que en la saliva se encontró elevado factor de necrosis tumoral α fundamentalmente en el estado agudo de la úlcera y en los períodos de remisión y sin embargo que la interleucina 6 (IL-6) no juega un rol en la estomatitis aftosa recurrente.

Albanidou-Farmaki y colaboradores (31) refieren…Nuestros hallazgos suponen que el incremento de las células T secretoras tipo citoquinas 1 puede influenciar en la respuesta inmunológica contra la Estomatitis Aftosa Recurrente…). Resultados similares reportan Borra y un equipo de realización. (55) En un estudio realizado por Guimarães y colaboradores (72) se encontraron que existe un incremento en la producción de interleucina 1-beta en pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente.

Lewkowicz y colaboradores (73) documentan que… una desproporción en la producción de citoquinas puede contribuir en la patogénesis de la Estomatitis Aftosa Recurrente... y… Alteraciones en el número de CD4(+) CD25(+alto) células reguladoras T en sangre periférica puede adicionalmente influenciar en el desarrollo de la enfermedad.

En Cuba, se han realizado muy pocos estudios inmunológicos en relación con la Estomatitis Aftosa Recurrente, pero en el Hospital William Soler se realizó una investigación para determinar marcadores de inmunidad celular, donde se realizaron exámenes para estudiar la función inmunitaria celular a través de la prueba de formación de rosetas activas y espontáneas y el 72,5% de los pacientes examinados mostraron algún grado de afectación en los marcadores inmunológicos. (74)

Es importante a criterio de la autora tener en cuenta todos estos factores inmunológicos, que pueden estar presentes en los pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente, pero que para su detección requieren de pruebas inmunológicas específicas y muy costosas que en ocasiones están solo a nivel de institutos, por lo que es necesario un interrogatorio profundo.

• Afecciones alérgicas: (75)

Ingestión de alimentos: (7,23) Frutas (cítricos, piña, manzana) mariscos, productos lácteos, cereales, chocolate, colorantes y conservantes, tomates y vinagre.

Ingestión de medicamentos: (7) Tales como: piroxicam (76,77) docetaxel utilizado en el tratamiento del cáncer (10) y fluoruros, los cuales se asocian muchas veces a las pastas dentales.

Chakrabarty y colaboradores reportan la primera descripción documentada de la aparición de Estomatitis Aftosa Recurrente secundariamente a la aplicación de Imiquidox en el tratamiento de la Queilitis Actínica. (78)

Contacto con productos químicos: Perfumes, mercurio, fósforo y flúor. (79)
Un estudio realizado en Italia arrojó que… en muchos pacientes con una prueba de parche positiva al sulfato de níquel la perpetuación de la Estomatitis Aftosa Recurrente puede estar relacionada con una hipersensibilidad a la ingesta de sales de níquel independientemente del contacto local con níquel… (22)

• Cese del Hábito de fumar: El tabaquismo tiene un efecto inverso, ya que el hábito de fumar aumenta la queratinización del epitelio, disminuyendo cuando se produce el cese del hábito, lo que aumenta la susceptibilidad de la mucosa para que aparezcan las lesiones. (5, 80, 81)

Ussher y colaboradores (82) reportan un incremento de úlceras orales después de una a dos semanas del cese del hábito de fumar, según ellos… los fumadores deben ser informados sobre los cambios que ellos presentarán… Estando bien preparados psicológicamente para estos efectos puede reducirse el impacto que tienen los mismos sobre los que intentan dejar de fumar.

Koybasi y colaboradores (83) realizaron un estudio en Turquía que concluye diciendo que una historia familiar de Estomatitis Aftosa Recurrente fue encontrada como el factor de riesgo más significativo, reporta además que una deficiencia de Vitamina B12, unida a una historia familiar de Estomatitis Aftosa Recurrente y el cese del hábito de fumar fueron los factores de riesgo más importantes encontrados.

El diagnóstico de la enfermedad es clínico. Es importante conocer los antecedentes patológicos personales y familiares del paciente, por lo que se insiste en la realización de un minucioso interrogatorio con el objetivo de descartar la presencia de una manifestación bucal de una enfermedad sistémica. (7)

Internacionalmente se plantea que en la actualidad se pueden realizar estudios de cultivo de la mucosa bucal, biopsias, citología exfoliativa, los cuales pueden realizarse en la Atención Primaria. También se describen la detección viral de anticuerpos monoclonales o por técnicas de Reacción Peroxidasa en Cadena (PCR), visualización histológica de las inclusiones virales intracelulares y estudios serológicos, en aquellos casos que lo requieran o estén inmunocomprometidos. (5) La mayoría de estos últimos están a nivel de institutos, por lo que es necesaria la remisión al Tercer Nivel de Atención.

Existen además una serie de enfermedades sistémicas las cuales presentan dentro de su cuadro clínico lesiones aftosas, las que aparecen conjuntamente con síntomas de uveítis, ulceraciones genitales, conjuntivitis, artritis, fiebre o adenopatías, sugieren la búsqueda inmediata de alguna enfermedad de peor pronóstico.

Entre ellas la enfermedad de Behcet (caracterizada por úlceras genitales, lesiones oculares y lesiones aftosas) (4, 7, 84) y la enfermedad celíaca (16) que según Pastore y colaboradores (85) los pacientes afectados por Estomatitis Aftosa Recurrente incluso en ausencia de signos gastrointestinales pueden ser considerados sujetos con riesgo de padecer Enfermedad Celíaca.

La enfermedad de Crohn, el VIH, la neutropenia cíclica, el síndrome FAPA (síndrome de fiebre periódica, úlceras aftosas, faringitis y adenitis cervical) (14, 86, 87) y la anemia. (18)

Otan y colaboradores (18) describen la presencia de úlceras aftosas recurrentes en pacientes con Anemia de Fanconi, las cuales respondieron rápidamente después de transfusiones y el incremento de la hemoglobina.
Femiano e investigadores (88) reportan 5 pacientes diagnosticados como pénfigo vulgar que presentaron ulceración oral semejando estomatitis aftosa, por lo que refiere… es aconsejable investigar los pacientes en los que aparecen lesiones aftosas de localización atípicas en los adultos…

Como sucede con casi todas las enfermedades en las que se desconoce la causa exacta, los tratamientos han sido múltiples y muy variados y están encaminados a aliviar los síntomas y evitar complicaciones. (4)

No se dispone hasta el momento actual de un medicamento específico que cure totalmente esta enfermedad. (4,7,20)

Según Bellon Leyva y Echarry Cano en los ensayos más exitosos lo más que se ha logrado ha sido acortar el período de estado y alargar el período de remisión. A veces, inclusive, como se precisa de varios días de tratamiento para atenuar los síntomas, existe la duda si la mejoría obedece al efecto del fármaco o a la propia evolución natural de la enfermedad. (4)

Dada la diversidad de causas y el conocimiento de los trastornos inmunológicos presentes en la Estomatitis Aftosa Recurrente, el abordaje terapéutico propuesto está dirigido a modular la respuesta inflamatoria, aliviar los síntomas y evitar las recurrencias. (5)

Según Scully, Gorsky y Lozada-Nur…La terapia solo puede modificar o suprimir los síntomas no pudiendo actuar sobre la susceptibilidad o la prevención de las lesiones. (23)


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