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Pautas terapeuticas para el sindrome premenstrual
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Autor: Myriam Martín Castillo
Publicado: 19/05/2011
 

El Síndrome Premenstrual (SPM) incluye un conjunto de alteraciones físicas y/o emocionales, de aparición única en la fase lútea de los ciclos ovulatorios, de intensidad o gravedad variable pero en muchas ocasiones suficiente para alterar la actividad diaria y el estilo de vida de la mujer. Su etiología aún no es conocida por completo, pero parece clara su relación con diferentes factores psicosociales y biológicos.


Pautas terapeuticas para el sindrome premenstrual .1

Pautas terapéuticas para el síndrome premenstrual.

Myriam Martín Castillo. Enfermera especialista en Obstetricia y Ginecología (Matrona). Colaboradora docente de la Universidad San Jorge de Zaragoza.
Enrique Ramón Arbués. Enfermero especialista en Obstetricia y Ginecología (Matrona). Profesor titular de la Universidad San Jorge de Zaragoza.

RESUMEN

El Síndrome Premenstrual (SPM) incluye un conjunto de alteraciones físicas y/o emocionales, de aparición única en la fase lútea de los ciclos ovulatorios, de intensidad o gravedad variable pero en muchas ocasiones suficiente para alterar la actividad diaria y el estilo de vida de la mujer. Su etiología aún no es conocida por completo, pero parece clara su relación con diferentes factores psicosociales y biológicos.

El Síndrome Premenstrual (SPM) afecta a un 30-40% de las mujeres en edad reproductiva, apuntando una mayor incidencia entre la tercera-cuarta década de la vida. El Trastorno Disfórico Premenstrual (TDP) es un cuadro relacionado con el Síndrome Premenstrual (SPM), que se caracteriza clínicamente por severas alteraciones del estado de ánimo, depresión, irritabilidad, angustia y marcada labilidad emocional. El Trastorno Disfórico Premenstrual (TDP) afecta entre un 8% y un 10% de las mujeres, y supone una alteración notoria e invalidante en su vida social, laboral y familiar.

Su abordaje terapéutico dependerá de la severidad de los síntomas. Las medidas higiénico dietéticas, psicoterapia y suplementos vitamínicos suelen ser eficaces en la mejora del cuadro, si bien podemos recurrir en caso de no serlo, al tratamiento farmacológico con antidepresivos, ansiolíticos o anticoncepción hormonal oral (AHO) entre otros.

La presente revisión pretende proporcionar conocimientos actualizados sobre la terapéutica del Síndrome Premenstrual (SPM) al profesional de la salud sexual y reproductiva de la mujer.

PALABRAS CLAVE: Síndrome premenstrual, Trastorno Disfórico Premenstrual, Epidemiología, Terapia.

ABSTRACT

Premenstrual Syndrome (PMS) includes a set of physical alterations and / or emotional, only appearance in the luteal phase of ovulatory cycles, intensity or severity variable but often enough to disrupt daily activities and lifestyle women. Its etiology is not yet fully known, but it seems clear his relationship with various psychosocial and biological factors.

PMS affects 30-40% of women of reproductive age, pointing to a higher incidence between the third to fourth decade of life. Prementrual Dysphoric Disorder (PMDD) is a picture related to the SPM that is clinically characterized by severe mood disorders, depression, irritability, anxiety and marked emotional lability. The TDP affects between 8% and 10% of women, and is a notorious and disabling disorder in social life, work and family. His therapeutic approach depends on the severity of symptoms. The lifestyle diet, psychotherapy and vitamin supplements are usually effective in improving the picture, while we turn if not, the pharmacological treatment with antidepressants, anxiolytics or oral hormonal contraception (AHO) among others.

This review aims to provide updated knowledge about the treatment of PMS to professional sexual and reproductive health of women.

DESCRIPTORS: Premenstrual Syndrome, Premenstrual dysphoric disorder, Epidemiology, Therapy.

INTRODUCCIÓN

Se entiende por Síndrome Premenstrual (SPM) al conjunto de síntomas y signos físicos, psicoemocionales y cognitivo conductuales que alteran la actividad cotidiana y las relaciones interpersonales de la mujer, los cuales aparecen o se exacerban cíclicamente en la fase lútea del ciclo menstrual, presentando alivio o desaparición durante o tras la menstruación (1).

Los síntomas característicos del Síndrome Premenstrual (SPM) pueden ser leves y simplemente molestos, o lo suficientemente graves como para interferir en la calidad de vida de la mujer y en el desempeño de sus funciones social, familiar y laboral. Así pues, la diferencia básica entre el Síndrome Premenstrual (SPM) propiamente dicho y los síntomas premenstruales aislados experimentados por la mayoría de las mujeres radica en la vivencia subjetiva de deterioro en la calidad de vida por parte de las primeras respecto a las segundas (2,3).

Se estima que el 80% de las mujeres con ovulación, experimentan entre tres y cuatro síntomas físico-psíquicos leves durante un periodo breve de tiempo sin gran repercusión sobre su vida diaria; estos síntomas frecuentes y no problemáticos típicos de fase lútea tardía se denominan molimina, que engloba la irritabilidad, inestabilidad anímica, sensibilidad mamaria, apatía, algias inespecíficas, trastornos del sueño, cefalea, fatiga e hinchazón (4).

De forma general, el Síndrome Premenstrual (SPM) es una entidad frecuente y de difusión mundial, si bien su prevalencia exacta, dadas las características subjetivas del proceso, es difícil de establecer. Las cifras de prevalencia recogidas en la literatura actual, muestran valores en torno al 30-40% de las mujeres en edad reproductiva.

El subgrupo de trastornos premenstruales donde predomina la sintomatología afectiva y se presenta con suficiente gravedad como para interferir en el desempeño de las funciones social, familiar y laboral queda definido en el DSM-IV como Trastorno Disfórico Premenstrual o de fase lútea tardía (TDP) y afecta a un 8-10% de las mujeres (4,5).

Pocos datos y contradictorios existen respecto al papel de la edad, si bien en la práctica clínica la mayor parte de las mujeres que demandan atención médica se encuentran entre la tercera y cuarta década de la vida (5).

El Síndrome Premenstrual (SPM) puede ser considerado como un serio problema de salud pública que determina una significativa reducción de la calidad de vida, un aumento de la tasa de absentismo laboral y una reducción de la productividad con el consiguiente impacto económico asociado. En el ámbito sanitario, el Síndrome Premenstrual (SPM) induce aumento de la utilización de recursos, y en el sociofamiliar una disminución de la interacción social y de la comunicación familiar (6,7).

Por todo lo anteriormente expuesto, es importante que los profesionales de la salud tomen un rol activo en las estrategias de tratamiento de este proceso (4,7,8,9).

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda en diferentes bases de datos como Pubmed, Cochrane, Science Direct, Scirus,... También se exploraron los posicionamientos y documentos de consenso de la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) y la National Guidelines of the Clearing House para la localización de Revisiones Sistemáticas y Guías de Práctica Clínica.

En la búsqueda se utilizaron descriptores como: “trastornos de la menstruación”, “menstruación”, “síndrome premenstrual”, “tensión premenstrual” y “trastorno disfórico premenstrual”, entre otros.

Se incluyeron en esta revisión todos los artículos encontrados sobre el tema que contaban con características metodológicos adecuadas, se enfatizó en las guías de práctica clínica, revisiones bibliográficas y ensayos clínicos aleatorizados más actuales. El cribado cualitativo de los estudios localizados se realizó mediante las herramientas de lectura crítica CASPe
RESULTADOS

Los síntomas clave involucrados en el diagnóstico de Síndrome Premenstrual (SPM) son (4,6)
• Síntomas concordantes con el síndrome premenstrual. Ver Tabla 1.
• Aparición de los mismos durante la fase lútea (últimas dos semanas del ciclo).
• Alivio de la sintomatología durante la fase folicular del ciclo.
• Interferencia con las actividades de la vida diaria y el estilo de vida de la mujer.

Tabla 1. Síntomas habituales en el Síndrome premenstrual.

SÍNTOMAS SOMÁTICOS

Dolor: cefalea, mastodinia, artralgias…
Síntomas neurovegetativos: insomnio, hipersomnia, anorexia, fatiga, letargia, alteraciones de la libido…
Alteración sistema nervioso autónomo (SNA): nauseas, meteorismo, diarreas, palpitaciones…
Alteración sistema nervioso central (SNC): mareos, vértigos, parestesias, temblores…
Trastornos hidroelectrolíticos: distensión abdominal, oliguria, edemas, aumento de peso…
Trastornos dermatológicos: acné, hirsutismo, cabello graso…

SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS

Cognitivo-conductuales:

Trastornos del sueño
Cambios en el apetito
Disminución de la concentración
Anhedonia
Retraimiento social


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Anímicos/emocionales:

Irritabilidad
Labilidad emocional
Ansiedad/ Distimia

En el caso particular del Trastorno Disfórico Premenstrual (TDP) los criterios diagnósticos propuestos por el DSM IV (2002) son (10,11,12,13):

A. Deben presentarse 5 o más de los síntomas que se mencionan a continuación, considerando que al menos uno debe ser alguno de los cuatro primeros (en negrita) que a continuación se enumeran:

• Estado de ánimo deprimido, sentimientos de desesperanza y pensamientos de automenosprecio.
• Ansiedad, tensión, sensación de agobio, de estar “al límite”.
• Labilidad emocional (ataques de tristeza, llanto o hipersensibilidad al rechazo).
• Enfado, irritabilidad o aumento de conflictos interpersonales de forma acusada o persistente.
• Perdida del interés por actividades cotidianas.
• Sensación subjetiva de dificultad para concentrarse.
• Letargia, fatiga o falta de energía.
• Cambios significativos en el apetito (atracones o antojos).
• Hipersomnia o insomnio.
• Sensación subjetiva de estar abrumada o fuera de control.
• Otros síntomas físicos como: hipersensibilidad o aumento del tamaño de las mamas, artralgias, cefalea, sensación de hinchazón o aumento de peso.

B. Estas alteraciones interfieren significativamente con las actividades laborales, escolares, sociales o relaciones interpersonales.

C. La alteración no debe ser una mera exacerbación de los síntomas de otro trastorno, como por ejemplo el Trastorno Depresivo Mayor, Ataque de pánico o Trastorno de la personalidad.

D. Los criterios A, B y C deben ser corroborados por técnicas de valoración diaria y prospectiva de los síntomas por lo menos en 2 ciclos sintomáticos consecutivos.

Para ambas entidades se trata pues, de un diagnóstico clínico de tipo prospectivo; no existen pruebas analíticas para confirmar el diagnóstico del Síndrome Premenstrual (SPM)/ Trastorno Disfórico Premenstrual (TDP).

En cuanto a la elección del tratamiento del Síndrome Premenstrual (SPM) ha de tenerse en cuenta dos consideraciones; en primer lugar, el Síndrome Premenstrual (SPM) es un problema crónico, siendo el coste económico y los efectos secundarios de las alternativas terapéuticas elementos importantes en la elección del tratamiento. En segundo lugar, la mujer experimenta distintos grados de gravedad de los síntomas y la intensidad de la estrategia terapéutica debe ajustarse a éstos.

Tratamiento no farmacológico:

Ejercicio: estudios epidemiológicos han demostrado el beneficio del ejercicio físico aeróbico moderado realizado regularmente con la mejora de los síntomas premenstruales moderados (14).

Alimentación: Algunos estudios concluyen que una dieta más rica en hidratos de carbono estaría asociada a una elevación de los niveles de triptófano en el cerebro, con el consiguiente efecto positivo sobre el humor y la cognición. Sin embargo, no se han encontrado diferencias en los niveles plasmáticos de glucosa entre las mujeres con síndrome premenstrual y sus correspondientes controles (15).

A pesar de que es habitualmente recomendado evitar el consumo de cafeína y xantinas, con la finalidad de reducir la irritabilidad, no está claro el papel de ésta en los síntomas premenstruales. En estudios observacionales se ha apreciado que mujeres que comunican los síntomas premenstruales más graves notifican mayor consumo de cafeína; sin embargo no está claro si ésta es la causa, si agrava los síntomas, o en realidad es empleada como auto tratamiento para paliar los síntomas de fatiga y falta de concentración (3,4).

La recomendación de evitar la sal se fundamenta en el papel que ejerce el sodio en la aparición de aumento de peso y meteorismo (15).

Terapia cognitiva: explicar a la paciente el origen y la evolución de los síntomas y enseñarle recursos para eliminar los patrones de comportamiento negativo: terapia de control de la ira, reestructuración cognitiva, “thought stopping” (bloqueo de emociones y pensamientos negativos), técnicas de relajación… (13,16).

Terapias alternativas: el Qigong (también llamado Chi-kung) es un conjunto de técnicas y ejercicios de baja intensidad que ayudan a mantener el equilibrio natural de mente y cuerpo, combinando la respiración, la concentración mental y el movimiento físico para aumentar la energía vital, mantener la salud y tratar enfermedades. Algunos estudios han puesto de manifiesto que el Qigong, practicado durante 2 ciclos menstruales, alivia de forma significativa el síndrome premenstrual en comparación con el placebo (17).

Suplementos alimenticios: se han propuesto suplementos de vitaminas A, B6, y E, solas o en preparados multivitamínicos, así como suplementos minerales de magnesio o calcio (4,16,18).

La vitamina E ha demostrado su eficacia sobre la mejora en la mastalgia y los síntomas afectivos a dosis de 400 UI diarias durante la fase lútea (19).

El carbonato de calcio a dosis de 1200 mg/día desde el séptimo día del ciclo, así como el magnesio (300 mg/día) mejoran en el 50% de las pacientes los síntomas de depresión, retención de líquidos, dolor, antojos, fatiga e insomnio (14).

Hierbas medicinales: se ha sugerido que las mujeres con síndrome premenstrual podrían tener una deficiencia de ácido gamma-linoleico, un precursor de la prostaglandina E1, que podría sensibilizarlas frente a la prolactina y los esteroides de la fase lútea. Se ha utilizado la combinación de aceite de onagra (que contiene el ácido gamma-linoleico en grandes cantidades) con piridoxina (100-150mg/día), con resultados positivos, aunque la mala calidad de los estudios hace que su eficacia sea dudosa (14).

La hierba de San Juan, cuyo principio activo es el hipérico es una alternativa lógica por sus efectos de tipo ISRS; estudios observacionales no controlados han demostrado una reducción de un 50% de la sintomatología a los dos meses de tratamiento con 80 mg/dos veces al día (19).

La administración de 80 mg de Ginco Biloba desde el día 16 del ciclo hasta el día 5 del ciclo siguiente, mejora los síntomas neuropsicológicos y congestivos, en especial de las mamas. Estos efectos se deberían a la actividad IMAO del gingko, que explica los efectos ansiolíticos de esta hierba (3).

Más prometedores parecen ser los extractos de Vitex agnus castus; ensayos clínicos de doble ciego controlados por placebo han demostrado una reducción significativa de la mastalgia, paralela a una reducción de los niveles de prolactina. Además al actuar como agonista de receptores opiáceos ha demostrado ser eficaz en la mejoría de síntomas psíquicos. Por su eficacia demostrada (estudios nivel de evidencia A2) y sus poco probables y autolimitados efectos secundarios, constituye una opción terapéutica muy válida en el Síndrome Premenstrual (SPM) leve-moderado (20,21).

Tratamiento farmacológico:

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): en las mujeres que no presentan una respuesta suficiente a las medidas higiénico-dietéticas pasados dos o tres ciclos, está indicado el tratamiento con ISRS. Los inhibidores de la recaptación de serotonina se administran bien de forma continua, bien de forma intermitente. Su efecto en el Síndrome Premenstrual (SPM) es normalmente intermedio, observándose una mejora de los síntomas entre 24 y 48 horas después de su administración, lo que permite su uso de forma intermitente (sólo en fase lútea) y las consiguientes ventajas: menor coste, menor riesgo de efectos secundarios… (16,18,22).

Ansiolíticos: el alprazolam es un potente ansiolítico, pero cuenta con el inconveniente de producir adicción y reacciones adversas serias. La buspirona es también eficaz durante la fase lútea y tiene un menor potencial adictivo y menos efectos secundarios que el alprazolam por lo que en caso de no tolerarse la terapia con ISRS se optaría por ésta (16,18).

Diuréticos: la espironolactona a dosis de 25-50 mg/día es el único diurético que ha demostrado alguna eficacia en la reducción de la tensión mamaria y la retención de líquidos (3).

Anti-inflamatorios no esteroídicos (AINES): tanto el naproxeno como el ácido mefenámico han demostrado mejoría parcial de los síntomas salvo la tensión mamaria (4).

Tratamiento hormonal: Los anticonceptivos orales han sido utilizados muy a menudo en el tratamiento del síndrome premenstrual aunque su eficacia es bastante limitada, sobre todo en cuanto a los síntomas psíquicos. Algunas mujeres responden de forma positiva (probablemente debido al componente estrogénico) pero en cambio otras no responden o incluso empeoran. De igual forma, ni la progesterona, ni sus análogos sintéticos como el acetato de medroxiprogesterona han demostrado tener valor alguno en el tratamiento del síndrome premenstrual (18).

El Danazol, un andrógeno sintético, a dosis de 200 mg/día, o solamente administrado en fase lútea también ha demostrado su eficacia, gracias a su acción anovulatoria; sin embargo sus importantes efectos secundarios limitan su uso (4).


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Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina alivian muchos de los síntomas psíquicos y físicos del Síndrome Premenstrual (SPM). Sin embargo, el uso a largo plazo de estos fármacos induce el desarrollo de osteoporosis, atrofia vaginal y disminuye el contenido en colágeno de la piel debido a la hipoestrogenemia (3).

Los estrógenos administrados en la fase lútea tardía reducen las cefaleas del SPM, pero para suprimir el ciclo hay que administrarlo de forma continua con el correspondiente riesgo de cáncer de útero. Para contrarrestar este efecto, se debe administrar progesterona cíclica, pero esta adición reduce la eficacia de los mismos (4)3.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El Síndrome Premenstrual (SPM) y el Trastorno Disfórico Premenstrual (TDP) son dos entidades frecuentes que limitan la vida diaria de numerosas mujeres. En la actualidad no hay consenso claro sobre su manejo, disponiéndose de una amplia gama de opciones, sobre todo en lo referente a su tratamiento. Por ello sería interesante protocolizar un manejo terapéutico unificado, teniendo en cuenta que diferentes terapias parecen proporcionar mejoras en la sintomatología de estas pacientes.

• La terapia cognitivo-conductual es considerada como una opción adecuada de tratamiento. Por ello la instrumentación de un servicio de apoyo psicológico para estas pacientes podría resultar de utilidad.

• La terapia farmacológica se usa con frecuencia para el tratamiento del Trastorno Disfórico Premenstrual (TDP). En este sentido, quizás los fármacos más utilizados sean los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los anticonceptivos hormonales. La eficacia de los ISRS ha sido suficientemente probada. Su inclusión como fármaco de 1ª línea bien de forma continua, bien de forma intermitente (2-4 semanas durante cada fase lútea) debe ser considerada para aquellas formas severas del Trastorno Disfórico Premenstrual (TDP). De la misma forma, los nuevos tipos de regímenes anticonceptivos pueden representar un tratamiento efectivo para el Trastorno Disfórico Premenstrual (TDP).

• Diversas terapias complementarias como el Vitex agnus castus, el Oigong o la suplementación con Onagra y Piridoxina podrían resultar útiles en el tratamiento de estos cuadros. No obstante, sería conveniente profundizar en la investigación sobre estas aplicaciones antes de generalizar su uso debido a que los datos procedentes de estudios clínicos escasos y poco potentes. De esta forma, el uso de uno u otro régimen terapéutico ante estos cuadros debe venir determinado por la severidad de los síntomas. En la siguiente figura se propone un posible régimen terapéutico para este cuadro.

Posible régimen terapéutico para el Trastorno Disfórico Premenstrual (TDP). 

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