Cáncer de ovario y embarazo a propósito de 2 casos clínicos. Revisión de la literatura

Gordillo Blanca (*), Eliana Sanabria (**), León Gustavo (**), Acosta Rafael (***), Ramírez Alfredo (****)

* Cirujano General – Adjunto del Servicio de Cirugía General del Hospital Central Dr. Plácido D. Rodríguez R. de San Felipe. Edo. Yaracuy.
** Cirujano General.
*** Residente de Postgrado de Medicina Interna.
**** Médico Cirujano.

Servicio de Cirugía General del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes. Mérida. Venezuela.

RESUMEN

La presencia de un tumor maligno de ovario durante la gestación es poco frecuente, encontrándose en un 2 a 5% de todas las masas anexiales. El embarazo no tiene un efecto adverso directo en el pronóstico de las pacientes con un tumor de ovario maligno, debido a los cambios anatómicos y fisiológicos producidos por la gravidez su identificación es difícil y muchas veces incidental al momento de realizar estudios de ecosonograma de control o de realizar una cirugía de emergencia o durante la cesárea. Se requiere una buena clasificación por estadios durante el procedimiento quirúrgico para establecer un adecuado tratamiento. Se presentan dos casos clínicos:

1. Femenina de 25 años, primigesta, con diagnóstico (por ecosonograma) de tumor de ovario a las 15 semanas de gestación. Se realiza ooforectomía bilateral más biopsia transoperatoria reportando: cistadenocarcinoma seroso papilar de ovario izquierdo.

2. Femenina de 30 años con embarazo de 6 semanas con tumor de ovario bilateral por ecografía. Se practica ooforectomía bilateral reportando: Cistoadenocarcinoma mucinoso papilar grado II moderadamente diferenciado. Ambos embarazos culminan a término con recién nacidos vivos saludables.

El hecho de que la frecuencia de esta entidad sea baja no le resta importancia a la asociación, puesto que durante el embarazo son más frecuentes las complicaciones de los tumores de ovario en general. La presencia del útero grávido dificulta y puede retardar el diagnóstico y tratamiento, cuando el examen inicial no es suficientemente acucioso o es realizado ya avanzada la gestación. El control por consulta de alto riesgo obstétrico es indispensable.

Palabras clave: tumor de ovario, embarazo, gestación.

ABSTRACT

Presence of an ovarian malignant tumor is rarely during pregnancy, appearing in 2 to 5% of all anexial masses. Pregnancy has no direct adverse effect in prognosis of patients with an ovarian malignant tumor. Due to the anatomical and physiological changes of pregnancy, its identification is difficult and most of times casual when a control ecosonogram, cesary or an emergency surgery its performed. A good classification by stages is required during surgical procedure to set up a correct treatment. Two clinical cases are presented:

1. – 25 years old female, first pregnancy, with ovarian tumor diagnosis at 15 week of gestation (by ecosonogram), bilateral ooferectomy plus transoperatory biopsy reporting: left ovarian serous papillary Cystadenocarcinoma.

2. - 30 years old female with 6 week pregnancy and bilateral ovarian tumor by ECO. Bilateral ooforectomy is performed reporting: moderately differentiated grade II mucinous papillary Cystadenocarcinoma. Both pregnancies end full-term with live healthy new borns.

The fact that this entity is low does not minimize the association, since complications of general ovarian tumors are more frequent. The presence of a gravid uterus difficult and may delay its diagnosis and treatment when the initial exam is not diligent enough or is carry out with and advanced gestation. Control by obstetric high risk consult is indispensable.

Key words: ovarian tumor, pregnancy, gestation.

Introducción

Generalmente estas tumoraciones en el embarazo pasan inadvertidas desde el punto de vista clínico por lo que la mayoría son sintomáticas y se descubren incidentalmente en una ecografía obstétrica o más frecuentemente durante una cirugía de emergencia o la cesárea (1-2). En algunos casos, los síntomas son confusos e inespecíficos; la flatulencia, la distensión abdominal y las molestias gastrointestinales referidas por estas pacientes pueden ser atribuidas al embarazo (3-4).

Los síntomas que se pueden presentar son: dolor abdominal, generalmente por torsión ovárica que ocurre con mayor frecuencia entre la octava y dieciséis semanas de gestación o en el puerperio y ocurre en un 10-15% de los casos (5-6). Puede ocasionar también obstrucción en el trabajo de parto y ruptura del tumor. Escudero y Méndez afirman que el 25-75% de las pacientes son sintomáticas; 35-65% pueden presentar dolor abdominal; 15% aumento del volumen abdominal en relación a la edad gestacional y de 10 a 25% un cuadro de abdomen agudo (6).

La gestación no altera el pronóstico de la mayoría de los tumores malignos de ovario pero las complicaciones como torsión o ruptura pueden incrementar la incidencia de abortos espontáneos o partos pretérmino (4).

Los problemas más frecuentes asociado a los tumores ováricos en el embarazo son el diagnóstico inicial y el diagnóstico diferencial. Cuando el tumor es palpable en la pelvis, debe diferenciarse del útero grávido en retroversión, un fibroma, un carcinoma de colon, riñón pélvico o una anomalía uterina (2-5)

El ultrasonido se ha convertido en el instrumento diagnóstico utilizado más a menudo durante el embarazo siendo de gran utilidad en la valoración de las tumoraciones de los anexos 1-7.

Se presentan dos casos clínicos:

Caso clínico 1: Se trata de paciente femenina de 25 años de edad, primigesta, a quien previo estudios se le diagnostica tumor de ovario izquierdo a las 15 semanas de gestación. Es llevada a mesa operatoria para laparotomía ginecológica con biopsia transoperatoria de ovario izquierdo que reporta: Neoplasia maligna de epitelio celómico: Cistoadenocarcinoma seroso papilar, razón por la cual se le practica protocolo para cáncer de ovario, con reporte de anatomía patológica de: Ovario Derecho con lesiones de aspecto metastásico, resto de biopsias del protocolo sin lesiones neoplásicas.

El embarazo es llevado a término obteniéndose recién nacido vivo masculino saludable.

Caso clínico 2: Paciente femenina de 30 años de edad quien consulta por Tumor bilateral de ovarios y embarazo de semanas más 5 días de gestación por ecografía, se practica a las 12 semanas Laparotomía Ginecológica más biopsia transoperatoria reportando: Cistoadenocarcinoma mucinoso papilar grado II moderadamente diferenciado de Ovario derecho. Es valorada por oncólogo quien sugiere realizar aborto terapéutico, para quimioterapia y cirugía radical (Lo cual es rechazado por la paciente), es llevada a relaparotomía una semana después para completar protocolo de cáncer de ovario con reporte de anatomía patológica de: Muestras del protocolo con evidencias de metástasis de Adenocarcinoma Mucinoso Papilar.

La paciente lleva a término el embarazo obteniéndose recién nacido vivo masculino saludable. Se realiza histerectomía total e inicia tratamiento con quimioterapia.

Tratamiento

Antes de efectuar cualquier intervención quirúrgica por un tumor pélvico durante el embarazo, es necesario explicar de manera adecuada a la paciente lo relacionado con los posibles resultados adversos, incluso los posibles riesgos planteados para el feto inmaduro. Deben verificarse los deseos de la paciente respecto a la preservación ovárica de manera informada y se le prepara para someterse a la reducción quirúrgica radical apropiada de acuerdo al tamaño, estadio, tipo y grado histológico de la tumoración.

La semana 16 a 18 de gestación es un período prudente para la laparotomía, tanto en cuanto a seguridad para el feto, como a la eliminación de quistes ováricos funcionales (2,3,8). Si el quiste es completo y sospechoso de malignidad y aumenta de tamaño, la paciente debe ser intervenida antes de las 18 semanas (2). En cualquier edad gestacional que se lleve a cabo la exploración, la recomendación es que el útero no sea manipulado durante la cirugía (2). Si se encuentra un proceso ovárico maligno en el momento de la exploración abdominal, la obligación del cirujano es determinar el estadio adecuadamente (1,2).

Clasificación por Estadios de la FIGO. ESTADIO – DESCRIPCIÓN

I. Crecimiento limitado a los ovarios

Ia. Crecimiento limitado a un ovario; no hay ascitis que contenga células malignas; no hay tumor en las superficies externas; capsula intacta
Ib. Crecimiento limitad a ambos ovarios; no hay ascitis que contenga células malignas; no hay tumor en las superficies externas, capsula intacta


Ic. Tumor en estadio Ia o Ib, pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios; con la capsula rota; o con ascitis que contenga células malignas; o con lavados peritoneales positivos.

II. El tumor afecta a uno o ambos ovarios con extensión pélvica.

IIa. Extensión y/o metástasis y/o trompas.
IIb. Extensión a otros tejidos pélvicos.
IIc. Tumor en estadio IIa o IIb, pero con tumor en l superficie de uno o ambos ovarios; o con la capsula rota; o con ascitis que contenga células malignas; o con lavados peritoneales positivos.

III. El tumor afecta a uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos; metástasis hepáticas superficiales; tumor limitado a pelvis verdadera, pero con extensión maligna al intestino delgado o epiplón, comprobada histológicamente.

IIIa. Tumor macroscópicamente limitado a la pelvis verdadera con ganglios negativos, pero siembras microscópicas de las superficies peritoneales abdominales histológicamente confirmadas.
IIIb. El tumor afecta uno o ambos ovarios, implantes en las superficies peritoneales abdominales histológicamente comprobadas, ninguno de los cuales supera los 2 cm de diámetro; ganglios negativos.
IIIc. Implantes abdominales de 2 cm de diámetro y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos.

IV. Crecimiento que afecta uno o ambos ovarios con metástasis a distancia; si hay derrame pleural, los resultados de las pruebas citológicas tienen que ser positivos, metástasis en el parénquima hepático.

Discusión

Entre el 2 y el 5% de las tumoraciones de los anexos que persisten después del primer trimestre se confirman desde el punto de vista anatomopatológico como lesiones malignas (1,9,10). El cáncer de ovario ocurre en aproximadamente 1:18.000 a 1:47.000 embarazos (9,10). Una revisión reciente de la literatura realizada por Copeland y cols sobre el diagnóstico de cáncer de ovario durante el embarazo reporta que el 45% fueron de células germinales, 37% epiteliales (incluyendo los tumores mucinosos), 10% tumores del estroma y 7.5% otros (9). En este caso ambas pacientes presentaron un Cistoadenocarcinoma papilar.

Clasificación citogenética de las neoplasias de Ovario

I.- Neoplasias derivados del epitelio celómico.

A.- Tumor seroso
B.- Tumor mucinoso
C.- Tumor endometrioide
D.- Tumor mesonefroide (células claras)
E.-Tumor de Brenner. Carcinoma indiferenciado
F.- Carcinoma y tumor mesodérmico mixto

II.- Neoplasias derivadas de las células germinales

A.- Teratoma
B.- Disgerminoma
C.- Carcinoma embrionario
D.- Poliembrioma
E.- Tumor del seno endodérmico
F.- Coriocarcinoma
G.- Gonadoblastoma

III.- Neoplasias derivadas del estroma gonadal especializado

A.- Tumores de células de la granulosateca.
B.- Tumores de Sertoli-Leydig
C.- Ginandroblastoma
D.- Tumores de células lipídicas

IV.- Neoplasias derivadas del mesénquima inespecíficos

A.- Tubo gastrointestinal (Krukenberg)
B.- Mama
C.- Endometrio
D.- Linfoma

Conclusión

Con el uso difundido del ultrasonido es cada vez más frecuente la identificación de una masa anexial en el embarazo; cuando este se encuentre, se deben definir todas las características de la misma y poder establecer la posibilidad de malignidad, el papel del cirujano es establecer el estadio de la enfermedad para establecer un adecuado tratamiento y no negarle a estas pacientes por estar embarazadas un tratamiento que pueda salvarles la vida.

El hecho de que la frecuencia de esta entidad sea baja no le resta importancia a la asociación, puesto que durante el embarazo son más frecuentes las complicaciones de los tumores de ovario en general. La presencia del útero grávido dificulta y puede retardar el diagnóstico, cuando el examen inicial no es suficientemente acucioso o es realizado ya avanzada la gestación. El control por consulta de alto riesgo obstétrico es indispensable.

Bibliografía

1. Grendys EX, Barnes WA. Cáncer ovárico durante el embarazo. En: Delgado G. Clínicas quirúrgicas de Norte América. México: McGraw Hill Interamericana, 1995; 1: 1-12.
2. Disaia PJ, Creasman WT. Oncología Ginecológica Clínica. 5a ed. Madrid: Harcourt Brace, 1999; 459-64
3. Dudley AG. Tumores ováricos que complican el embarazo. En: Thompson JD, Rock JA. Te Linde Ginecología Quirúrgica. 8ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana,1998; 896-907
4. Williams. Obstetricia. 20a ed. Buenos Aires: Editorial médica Panamericana, 1998; 1200-1.
5. Berman ML, Disaia PJ. Pelvic malignancies, gestational trophoblastic Neoplasia and non pelvic malignancies. In: Creasy RK, Resnik R. Maternal-fetal medicine principles and practice. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company 1994; 1112-11342.
6. Escudero PM, Méndez L. Cáncer de ovario en el embarazo. En: Fiorelli S, Alfaro HJ. Complicaciones médicas en el embarazo. México: McGraw Hill Interamericana, 1996; 373-80.
7. Hill LM, Beatty DJ, Nowak A, Tush B. The role of ultrasonography in the detection and management of adnexal masses during the second and third trimesters of pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1998; 179: 6703-7.
8. Boulay R, Podczaski E. Ovarian cancer complicating pregnancy. Obstetrics and Gynecology Clinics. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1998; 25: 385-399
9. Curtis M, Hopkins MP, Zarlingo T, Martino C, Graceansky-Lengyl M, Jenison EL. Magnetic resonance imagining to avoid laparotomy in pregnancy. Obstet Gynecol,1993; 82: 833.
10. Randall T. National registry seeks scarce data on pregnancy outcomes during chemotherapy. JAMA, 1993; 269: 323.