La infección del tracto urinario (ITU), puede ser asintomática o presentarse de forma más severa con urosepsis y la muerte. El microorganismo que se aísla con mayor frecuencia es la Escherichia coli y las quinolonas suelen constituir el tratamiento de elección. Sin embargo, el aumento de infecciones del tracto urinario (ITU) causadas por bacterias resistentes a los antibióticos hace difícil su tratamiento empírico. En esta investigación, se determinó la frecuencia de los uropatógenos resistentes a quinolonas, y se establecieron factores de riesgo en pacientes del Hospital Central de Maracay-Venezuela. Las muestras de orina de chorro medio y sondaje vesical, se inocularon en medios de Agar Sangre y Agar CLED.
Frecuencia de uropatógenos resistentes a quinolonas en pacientes del Hospital Central de Maracay, Venezuela.
Lic. Joselyn Mangarret. Bioanalista. Universidad de Carabobo-Venezuela
Dra. María Victoria Méndez L. PhD Microbiología. Universidad de Carabobo-Venezuela
RESUMEN
La infección del tracto urinario (ITU), puede ser asintomática o presentarse de forma más severa con urosepsis y la muerte. El microorganismo que se aísla con mayor frecuencia es la Escherichia coli y las quinolonas suelen constituir el tratamiento de elección. Sin embargo, el aumento de infecciones del tracto urinario (ITU) causadas por bacterias resistentes a los antibióticos hace difícil su tratamiento empírico. En esta investigación, se determinó la frecuencia de los uropatógenos resistentes a quinolonas, y se establecieron factores de riesgo en pacientes del Hospital Central de Maracay-Venezuela. Las muestras de orina de chorro medio y sondaje vesical, se inocularon en medios de Agar Sangre y Agar CLED.
Posteriormente, se realizó la identificación bacteriológica. Finalmente, se aplicó el método de Kirby-Bauer para detectar resistencia a diferentes quinolonas. En las muestras analizadas, Escherichia coli fue el más predominante (50,6%), seguido de Candida albicans, Klebsiella pneumoniae y Klebsiella ozaenae. Se observó alta resistencia al ácido nalidíxico y fluorquinolonas (61,4%), siendo Escherichia coli el que presentó la mayor resistencia (71,4%). Adicionalmente, se encontró que el sexo, afecciones como Lupus eritematoso sistémico, SIDA, diabetes, embarazo, alteraciones de las vías urinarias y tratamiento previo con antibiótico, constituyeron factores de riesgo asociados con el posible microorganismo productor de infecciones del tracto urinario (ITU) con significancia estadística. Por último, el tratamiento previo con antimicrobianos, enfermedades de vías urinarias y el sexo, posiblemente sean factores de riesgo asociados a resistencia a quinolonas con significancia estadística.
Palabras Clave: uropatógenos, resistencia, infecciones del tracto urinario, Escherichia coli, quinolonas.
FREQUENCY OF RESISTANT UROPATHOGENS TO QUINOLONES IN PATIENTS OF CENTRAL HOSPITAL OF MARACAY-VENEZUELA.
Lic. Joselyn Mangarret. Bioanálista. Universidad de Carabobo-Venezuela
Dra. María Victoria Méndez L. PhD Microbiologist. Universidad de Carabobo-Venezuela
ABSTRACT
Urinary tract infection (UTI) can occur without symptoms or more severe consequences as urosepsis and death. The organism that is isolated most frequently is Escherichia coli and quinolnes are the treatments of choice. However, the increased of UTI caused by bacteria resistant to antibiotics, makes difficult the empirical treatment. In this study, we determined the frequency of quinolone-resistant uropathogens, and established risk factors in patients of the Central Hospital of Maracay-Venezuela. Samples of midstream urine, bladder, were inoculated on blood agar media and CLED Agar. After, the bacterial identification was performed.
Finally, The Kirby Bauer method was applied to detect quinolones resistance. In analized samples, Escherichia coli was the most prevalent (50.6%), followed by Candida albicans, Klebsiella pneumoniae, and Klebsiella ozaenae. By the other hand, it was showed a high resistance to nalidixic acid and fluoroquinolones (61.4%), and Escherichia coli had the highest percentage of resistant (71.4%). It was also found that sex, diseases such as lupus erythematosus, SIDA, diabetes, pregnancy, urinary tract disorders and prior treatment with antibiotics, were risk factors associated with microorganism which caused UTI with statistically significant. Finally, previous treatment with antimicrobials, urinary tract diseases and sex, may could be risk factors associated with to quinolone resistance with statistical significance.
Keywords: uropathogens, resistance, urinary tract infections, Escherichia coli, quinolones.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones del tracto urinario (ITU) se definen como la invasión microbiana del aparato urinario que sobrepasa la capacidad de los mecanismos de defensa del huésped (1). La mayoría de las infecciones del tracto urinario (ITU) son causadas por gérmenes presentes en la flora intestinal. El 93% de los casos son producidos por bacilos Gram negativos, un 6% por cocos Gram positivos y el 1% restante por levaduras, virus, protozoos y parásitos (2). Escherichia coli es el germen causal que se encuentra con más frecuencia en las infecciones del tracto urinario (ITU), tanto en pacientes ambulatorios (80-90%), como hospitalizados (50%) (3,4). Se estima que anualmente se producen 150 millones de infecciones del tracto urinario (ITU) en todo el mundo, afectando principalmente mujeres. La incidencia más alta se encuentra en las mujeres jóvenes entre 20-40 años (4). Adicionalmente, las infecciones del tracto urinario (ITU) asociadas con sondas vesicales constituyen el 35% a 40% de todas las infecciones nosocomiales (5,6). En el anciano, factores como la edad avanzada, las enfermedades de base, la instrumentación urinaria, obstrucción anatómica o funcional de las vías urinarias y la diabetes, constituyen importantes factores de riesgo de infección del tracto urinario (ITU) (7, 8).
A pesar de la amplia cobertura de antibióticos existentes para tratar las infecciones del tracto urinario (ITU), en ocasiones la sintomatología urinaria no desaparece por un fenómeno creciente que preocupa a la comunidad médica nacional e internacional, denominado resistencia bacteriana (9,10). En los últimos años, se ha observado un aumento en la resistencia a antibióticos de uso habitual, como el trimetropim sulfametoxazole (SXT) y antibióticos betalactámicos. Este hecho ha motivado el uso de otros antimicrobianos alternativos como las quinolonas, entre ellos el ciprofloxacino, ácido nalidíxico y lomefloxacina (11,12). Sin embargo, uno de los principales problemas ha sido el surgimiento de resistencia a esta familia de antibióticos (13, 14).
En base a lo antes expuesto, la presente investigación tuvo como objetivo conocer la frecuencia de uropatógenos resistentes a quinolonas, en pacientes ambulatorios y hospitalizados que acuden al Hospital Central de Maracay, y con ello, detectar los posibles factores de riesgo que contribuyan a aumentar la resistencia.
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación
La investigación fue de tipo descriptiva de corte transversal.
Población y Muestra
La población estuvo constituida por 280 muestras provenientes de pacientes hospitalizados y ambulatorios de ambos sexos, con signos y síntomas de infección del tracto urinario (ITU), quienes asistieron al laboratorio de bacteriología del Hospital Central de Maracay, entre los meses de Junio y Agosto del 2010. La muestra estuvo constituida por 67 orinas positivas a patógenos bacterianos. La selección de la muestra se llevó a cabo bajo un muestreo no probabilístico intencional. Los criterios de inclusión empleados fueron individuos de ambos sexos, de cualquier edad, provenientes de hospitalización o emergencia con diagnóstico de infección del tracto urinario (ITU) de origen bacteriano.
Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos
Algunos datos se recogieron a través de la técnica de encuestas, con preguntas cerradas, realizadas a los pacientes o representantes de ellos, destinadas a conocer la edad, sexo, síntomas, enfermedades de base, tratamiento antimicrobiano, y en otros casos, se empleó la revisión de historias clínicas.
Procedimiento Experimental
Obtención de la Muestra
La muestra principalmente utilizada en el presente estudio fue la orina de chorro medio. Sin embargo, en aquellos casos que no fue posible obtener muestras de orina por micción media, la muestra de orina para cultivo también se obtuvo directamente de la vejiga por sondaje vesical.
Estudio Bacteriológico
Se empleó medios de cultivo adecuados para el crecimiento de la mayoría de los microorganismos patógenos del tracto urinario, como Agar Sangre (oxoid) y Cled (oxoid). Se utilizó asa calibrada (0,001 ml) para determinar el recuento de colonias (15). Las placas inoculadas se incubaron a 35-37 ºC durante 18-24 horas (16). Posteriormente, se procedió a la identificación de patógenos bacterianos, utilizando las pruebas bioquímicas clásicas en cada uno de los casos (15, 16)
Estudio de Sensibilidad a Antibióticos
Se utilizó el método de difusión con disco (Kirby-Bauer) en el medio de Müeller-Hinton (OXOID) bajo los criterios estandarizados por el Clinical and Laboratory Standards Institute (17). Los antibióticos incluidos fueron el ácido nalidixíco (30 μg), ciprofloxacina (5 μg), levofloxacin (5 μg), lomefloxacina (5 μg) y ofloxacin (5 μg). El control de calidad de discos de sensibilidad fue realizado con la cepa de Escherichia coli ATCC 25922.
Análisis de Resultados
Los datos se analizaron mediante la utilización del programa estadístico Epi Info 3.5.1. Se calcularon análisis de frecuencias, Odds ratio (OR), Chí cuadrado y la prueba exacta de Fischer. Valores probabilísticas p< 0,05 se consideraron significativamente estadísticos, con 95% de confiabilidad.
Resultados y Discusión
Se examinaron un total de 280 urocultivos. Del total de muestras estudiadas, 241 (86,07%) procedían de pacientes hospitalizados, mientras que, 39 (13,92%) fueron obtenidas de pacientes ambulatorios. Se encontró que del total de las 280 urocultivos analizados, 80 (28,60%) resultaron positivos, 51 (18,20%) presentaron contaminación con diversos microorganismos y 149 (53,20%) resultaron ser negativos. Entre los 80 urocultivos positivos, la mayoría resultaron ser positivos a bacterias (75%), y el resto (25%) fueron positivos a miembros del género Candida sp.
Por otra parte, 51 (64,60%) de los urocultivos positivos, provenían de pacientes del sexo femenino, mientras que 28 (35,40%) pertenecían a individuos del sexo masculino. Este resultado fue similar a investigaciones anteriores, que mostraron una mayor incidencia de padecer ITU en el sexo femenino que oscila entre el 60-90% sobre el sexo masculino. (1, 18).
El promedio de edad de los pacientes con infección del tracto urinario (ITU) fue de 40,14 años, con una desviación estándar de 25,87 años. La frecuencia de infección del tracto urinario (ITU) fue máxima en la población mayor a 61 años, seguido de la población de 21 a 31 años de edad, los pacientes de 41 a 50 años y de 0 a 10 años (Figura 1). Los resultados obtenidos en los pacientes con edades que superan los 61 años, probablemente se deban a patologías obstructivas de vías urinarias o a la implementación de sondas y catéteres urinarios (19, 20). En el caso de la población de 21-30 años de edad, el resultado puede atribuirse a que este grupo etáreo se caracteriza por estar en una etapa sexualmente activa (21). Los casos observados en el grupo etáreo de 0 a 10 años podrían estar relacionados con anomalías urológicas congénitas (22), mientras que en los pacientes en edades de 41-50 años, podría estar asociado con los cambios anatómicos y hormonales en la mujer, patologías obstructivas u otro tipo de afecciones que conlleve al deterioro de las vías urinarias (21).
Grupo Etáreo
Figura 1. Frecuencia de infecciones del tracto urinario (ITU) según grupo etáreo.
Adicionalmente, se encontró que en los 80 urocultivos positivos, Escherichia coli fue el germen aislado con mayor frecuencia con (50,60%) (Tabla 1). Este resultado es similar al obtenido en investigaciones previas (18, 23). En segundo lugar, se encontró Candida albicans, seguido de Klebsiella pneumoniae, otras especies diferentes a Candida albicans, Enterococcus faecalis y Klebsiella ozaenae.
Tabla nº 1. Frecuencia del germen aislado en pacientes con infección del tracto urinario (ITU)
Por otra parte, en la presente investigación fue posible evidenciar que a pesar de la alta resistencia, los uropatógenos bacterianos presentaron menor resistencia a la Levofloxacina y a la Ofloxacina, mientras que hubo mayor resistencia a Lomefloxacina, Ciprofloxacina y Acido Nalidíxico. Esta última resultó en un 100% de resistencia (Figura 2).
Entre los 57 uropatógenos bacterianos, 35 (61,4%) resultaron ser resistentes a quinolonas, mientras que 22 (38,6%) presentaron sensibilidad. El mayor porcentaje de cepas resistentes estuvo representado por Escherichia coli (71,4%), seguido Klebsiella pneumoniae y Klebsiella ozaenae (8,6% y 5,7% respectivamente) (Tabla 2). Los resultados muestran una alta resistencia a quinolonas y fueron similares a los obtenidos en investigaciones previas (21,25). La alta resistencia a quinolonas es preocupante, debido a que las fluoroquinolonas son antibióticos utilizados en infecciones del tracto urinario (ITU) complicadas y no complicadas.
Tabla 2. Frecuencia de uropatógenos bacterianos resistentes a quinolonas.
Por otra parte, en la presente investigación fue posible evidenciar que a pesar de la alta resistencia, los uropatógenos bacterianos presentaron menor resistencia a la Levofloxacina y a la Ofloxacina, mientras que hubo mayor resistencia a Lomefloxacina, Ciprofloxacina y Acido Nalidíxico. Esta última resultó en un 100% de resistencia (Figura 2).
Figura 2. Porcentaje de resistencia a las diferentes fluorquinolonas. NA: Acido Nalidixico. CIP: Ciprofloxacina. LOM: Lomefloxacina. LEV: Levofloxacina. OFX: Ofloxacina.
Adicionalmente, el presente estudio reveló que entre los factores de riesgo que predisponen a la invasión bacteriana del tracto urinario se encuentran el sexo, antecedentes de otras afecciones y el tratamiento previo con antimicrobianos (Tabla Nº 3), con un valor de p < 0.05, lo que indica que es estadísticamente significativo. Los resultados concuerdan con investigaciones previas (25, 26, 27, 28). Las afecciones como Lupus eritematoso sistémico y VIH, constituyen un factor de riesgo importante para la adquisición de infección del tracto urinario (ITU) ya que conllevan a inmunosupresión (25). Los diabéticos son más susceptibles a padecer infección del tracto urinario (ITU) y de sus complicaciones (26). El riesgo por el tratamiento previo con antimicrobianos, podría deberse a la alteración de la flora vaginal e intestinal (27). Otros factores podrían estar relacionados a la formación de biopelículas en el interior de las células epiteliales vesicales que los hace resistentes a la actividad del sistema inmune e impide la penetración de los antibióticos (28).
Tabla 3. Factores de riesgo asociados al aislamiento de uropatógenos en pacientes con infección del tracto urinario (ITU).
Finalmente, entre otros de los objetivos del estudio, se determinó que existen ciertos factores de riesgo asociados a resistencia a quinolonas, tales como tratamiento previo con antimicrobianos, el sexo del paciente con infección del tracto urinario (ITU) y antecedentes de enfermedades del tracto urinario, con un valor de p < 0.05, lo que indica que es estadísticamente significativo (Tabla N°4). Estos hallazgos, coinciden con previos estudios, en los que se ha descrito, que el uso frecuente de antibióticos para el tratamiento de enfermedades infecciosas, entre ellas infecciones del tracto urinario (ITU) de repetición, constituyen factores importantes en el proceso de selección de cepas resistentes (29, 30).
Tabla 4. Factores de Riesgo asociados a resistencia a quinolonas en pacientes con infección del tracto urinario (ITU).
CONCLUSIONES
En la presente investigación, los resultados mostraron una alta resistencia a fluorquinolonas, siendo Escherichia coli el que presentó el mayor porcentaje de cepas resistentes. Entre los factores de riesgo más importante para padecer una infección del tracto urinario (ITU), encontramos significancia estadística en el sexo femenino, el haber padecido otras afecciones tales como LES, SIDA, Diabetes, embarazo, alteraciones de las vías urinarias, y antecedentes de tratamiento previo. Los factores de riesgo asociados a resistencia a quinolonas en pacientes con infección del tracto urinario (ITU), los antecedentes de enfermedad de las vías urinarias, tratamiento previo con antimicrobianos y el sexo tienen significancia estadística. En base a estos resultados, se sugiere la realización de estudios que abarquen una mayor población a fin de tener un conocimiento real del mapa microbiológico y de la resistencia a quinolonas en pacientes con infección del tracto urinario (ITU), de otros centros de salud del Estado Aragua. Esta estrategia, permitiría implementar medidas de control regional, para evitar el aumento de resistencia a este tipo de antibióticos.
AGRADECIMIENTOS
Los autores desean agradecer al personal del Laboratorio de Bacteriología del Hospital Central de Maracay por su invaluable colaboración en la realización de la presente investigación. Por otra parte, agradecemos al personal de la Unidad de Diagnóstico Microbiológico y Parasitológico de la Universidad de Carabobo, campus Aragua por la asesoría y ayuda prestada.
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