Práctica del cuidado en embarazadas con VIH/SIDA con la lactancia materna

Reina Xiomara Ferrer Díaz. Profesor del Departamento de Salud Reproductiva y Pediatría, Escuela de Enfermería Universidad de Carabobo. Integrante de la Comisión Coordinadora de la Maestría en Salud Reproductiva. Coordinadora del Proyecto Comunitario Prevención de embarazo de la Parroquia Miguel Peña Carabobo - Venezuela. Candidato al Programa de Investigación Ciencias y Tecnología. Estudiante del Doctorado de Cuidado Humano de Enfermería Carabobo – Venezuela.

Rosa Reina. Profesor del Departamento de Salud Reproductiva y Pediatría, Escuela de Enfermería Universidad de Carabobo. Venezuela. Estudiante del Doctorado de Cuidado Humano de Enfermería Carabobo-Venezuela. Comisión de Docencia e Investigación Curricular.

Resumen

Cada día hay más mujeres infectadas con el VIH/SIDA, por lo que los casos de embarazo en este grupo son cada vez más comunes. Hasta hace algunos años no se disponía de tratamientos eficaces para mujeres embarazadas portadoras del VIH/SIDA, por lo que el número de niños nacidos con el virus era muy alto.

Actualmente estas cifras han disminuido considerablemente en el mundo desarrollado, pero todavía sigue siendo un problema importante en países en vías en desarrollo, donde estos tratamientos no están ampliamente difundidos.

Es importante quelas mujeres embarazadas portadoras del VIH/SIDA conozcan los riesgos que conlleva un embarazo, y cómo actuar para reducir al máximo el contagio de la madre al futuro bebé.

Se sabe que una madre puede transmitir el SIDA a su bebé mediante transmisión perinatal o vertical. El VIH puede penetrar a través de la piel o las mucosas del recién nacido, o de la mucosa gastrointestinal.

El tema de que aconsejar sobre lactancia a una madre afectada con el virus HIV/SIDA, será discutido por separado, teniendo en cuenta las recientes recomendaciones del OMS.

Existe un pequeño riesgo de transmitir la infección del virus HIV/SIDA a través de lactancia materna. Para la mayoría de las madres y bebes el riesgo de alimentación artificial es mejor que el riesgo de la transmisión del virus VIH/SIDA.

Palabras Clave: VIH/SIDA, Embarazo, cuidado, contagio

Summary

Every day more women are infected with HIV / AIDS, so that cases of pregnancy inthis group are becoming more common. Until recently there were no effective treatments for pregnant women with HIV / AIDS, bringing the number of children bornwith HIV was very high.

Today those numbers have declined considerably in the developed world, but it is stilla major problem in developing countries where these treatments are not widelydisseminated.

It is important that pregnant women with HIV / AIDS are aware of the risks ofpregnancy, and how to act to minimize the spread from mother to unborn child.

It is known that a mother can transmit AIDS to her baby through perinatal or verticaltransmission. HIV can enter through the skin or mucous membranes of the newborn,or the gastrointestinal mucosa. The issue of breastfeeding advice to a mother infected with the virus HIV / AIDS will be discussed separately, taking into account the recent recommendations of WHO There is a small risk of transmitting the infection of HIV / AIDS virus throughbreastfeeding. For most mothers and babies at risk of artificial feeding is better thanthe risk of transmission of HIV / AIDS.

Keywords: HIV / AIDS, pregnancy, care, infection.

El VIH y el SIDA en el Embarazo

SIDA es la sigla de síndrome de inmunodeficiencia adquirida. VIH es la sigla de virus de inmunodeficiencia humana. El VIH produce el SIDA. Una mujer infectada puede transmitir el VIH a su bebé durante el embarazo y el parto o al amamantarlo. Se recomienda a todas las mujeres embarazadas que se realicen una prueba de VIH ya que, por lo general, es posible prevenir el VIH en el bebé mediante un tratamiento adecuado. (1)

EL VIH/SIDA la infección de VIH es la única enfermedad materna, en la que, en países desarrollados, lactar esta siempre contraindicado. La situación requiere distinto abordaje en los países en vías de desarrollo, donde los riesgos de los sucedáneos de leche de madre son enormes. Las últimas recomendaciones de la OMS incluyen el asesoramiento de las gestantes con VIH/SIDA, aportándoles toda la información disponible acerca el riesgo y alternativas de la lactancia materna, seguimiento clínico y apoyo. En estudios recientes se ha demostrado que no hay aumento en la mortalidad materna entre las madres que amamantan 4 meses frente a las que practican lactancia materna prolongada, y se asocia a una disminución de mortalidad en sus hijos/as, estén o no infectados por el VIH. La pasteurización de la leche materna evita la transmisión del virus al lactante sin destruir el contenido en inmunoglobulinas. Sin embargo, es una alternativa teórica poco viable en la práctica, únicamente válida para casos concretos de madres muy motivadas que rechazan el empleo de sucedáneos. (2)

¿Qué es el VIH?

El VIH ataca el sistema inmunológico y destruye las células del sistema inmunológico llamadas células CD4 que el organismo necesita para combatir las infecciones. Las personas infectadas con VIH pueden no desarrollar SIDA inmediatamente. De hecho, pueden tardar muchos años en hacerlo. A medida que el sistema inmunológico se debilita, la persona infectada va perdiendo su capacidad de combatir las infecciones y ciertos tipos de cáncer, lo que puede poner en peligro su vida o ser fatal. Hay medicamentos potentes para tratar el SIDA y que han mejorado considerablemente las perspectivas para las personas con VIH/SIDA. (3)

¿Cómo se diagnostica el VIH?

El VIH se diagnostica mediante análisis de sangre. Cuando el VIH ingresa en el torrente sanguíneo de una persona, el organismo comienza a producir anticuerpos para defenderse del virus. Si se detecta la presencia de estos anticuerpos mediante un análisis de sangre, la persona es “VIH positiva”, aunque no implica necesariamente que tenga SIDA. Las personas VIH positivas pueden transmitir el virus a otras. (4)

¿Cómo se transmite el VIH?

El VIH se transmite de una persona a otra a través del contacto con fluidos corporales infectados. El virus se encuentra presente en:

• Sangre
• Semen
• Fluidos vaginales
• Leche materna

La mayoría de las personas se contagian el VIH a través de las relaciones sexuales o al compartir agujas. En general, los bebés infectados se contagian por la exposición a la sangre y secreciones vaginales de su madre durante el parto y el nacimiento. Con menor frecuencia, el virus atraviesa la placenta e infecta al bebé antes de que nazca o la madre transmite el virus al bebé al amamantarlo después de su nacimiento. (5)

¿Con qué frecuencia se da el VIH/SIDA en las mujeres y los niños?

En los Estados Unidos, el 73 por ciento de las personas que padecen VIH/SIDA son de sexo masculino y el 27 por ciento de sexo femenino. Se estima que en los Estados Unidos hay 278,400 mujeres que padecen el virus, muchas de las cuales no lo saben. La mayoría de estas mujeres está en edad fértil. Desde 1985, aproximadamente 9,200 niños en los Estados Unidos han contraído SIDA y cerca de 5,400 han muerto. Más del 90 por ciento se contagió el virus de su madre durante el embarazo o el parto. (6)Un estudio realizado en 1994 demostró que un tratamiento a base de fármacos durante el embarazo puede reducir enormemente el riesgo de que una madre infectada con VIH transmita el virus a su bebé. Desde entonces, el número de bebés infectados de esta manera en los Estados Unidos ha disminuido de forma considerable, de aproximadamente 1,650 en 1991 a unos 100 a 200 casos en 2005.

En todo el mundo, cerca de 420,000 bebés contraen VIH de sus madres cada año. Aproximadamente el 90 por ciento de estos casos ocurre en los países en desarrollo, donde los nuevos tratamientos no se encuentran aún ampliamente difundidos. Los investigadores están estudiando nuevos métodos para prevenir la infección por VIH en estos países. Hay muchas iniciativas destinadas a facilitar el acceso a los medicamentos en todo el mundo. (7)

¿Cómo se infecta la mayoría de las mujeres?

La forma más común de contagio son las relaciones heterosexuales sin protección (es decir, sin usar preservativo) con una persona infectada. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) estiman que de las nuevas infecciones en mujeres en los Estados Unidos:

Un número pequeño de mujeres ha contraído VIH al recibir sangre, componentes sanguíneos o tejido infectados en una transfusión o trasplante. (8)

¿Qué mujeres tienen el mayor riesgo de contraer VIH a través de las relaciones sexuales? Las mujeres con más riesgo incluyen:

• Mujeres cuya pareja heterosexual utiliza drogas intravenosas (IV)
• Mujeres cuyas parejas también tienen sexo con hombres
• Adolescentes y adultos jóvenes con varias parejas sexuales
• Mujeres con otras infecciones de transmisión sexual aparte de VIH. (9)

¿Quiénes deben realizarse una prueba de VIH?

Los CDC recomiendan a todas las mujeres embarazadas realizarse una prueba de detección de VIH. Asimismo, aconsejan a los profesionales de la salud informar a las mujeres embarazadas que la prueba de VIH está normalmente incluida en sus análisis de sangre rutinarios, a menos que manifiesten que no desean realizársela o que vivan en un estado en que las leyes exigen a los profesionales de la salud que proporcionen a las mujeres embarazadas toda la información necesaria y que obtengan su consentimiento antes de realizarles la prueba de VIH. Los CDC también recomiendan repetir el análisis en el tercer trimestre en el caso de mujeres que tienen un riesgo mayor de contraer la infección por VIH o que viven en un área con altos índices de infección por VIH. Las mujeres que se enteran de que son portadoras del virus pueden recibir un tratamiento adecuado para proteger a sus bebés contra la infección. (10)

Los CDC también recomiendan a todas las mujeres adultas y adolescentes de entre 13 y 64 años realizarse los análisis como parte de sus controles de rutina. Lo ideal es que todas las mujeres sepan si tienen VIH antes de concebir. Se recomienda a todas las mujeres en edad fértil que averigüen si están infectadas con VIH realizándose un análisis antes de quedar embarazadas. Todas las mujeres, aunque se hayan realizado el análisis antes de concebir, deben realizarse otro análisis de VIH durante el embarazo. (11)

Las mujeres que no se han realizado la prueba durante el embarazo pueden hacerlo durante el pre-parto o el parto mediante pruebas rápidas que permiten obtener resultados inmediatos y aplicar el tratamiento adecuado para proteger al bebé en caso de ser necesario.

¿Qué tratamientos para el VIH/SIDA debe recibir una mujer embarazada?

Por lo general, las personas con VIH/SIDA reciben un tratamiento basado en diferentes combinaciones de fármacos contra el VIH. Estas combinaciones de fármacos retardan la propagación del VIH por el organismo, mantienen baja la concentración de virus en la sangre (o incluso indetectable) y ayudan a prevenir las infecciones relacionadas con el SIDA. El Servicio de Salud Pública de los EE.UU. (U.S. Public Health Service) recomienda tratar a las mujeres embarazadas infectadas con VIH con estos fármacos durante todo el embarazo. Puede ser necesario modificar la medicación a medida que avanza el embarazo. (13)

Si una mujer se entera de que tiene VIH durante el primer trimestre de embarazo y aún no se ha tratado con ningún fármaco contra el VIH, debe realizarse un examen y decidir junto con su médico cuál es el tratamiento más adecuado. Las mujeres embarazadas infectadas que ya se están tratando con fármacos contra el VIH deben continuar con el tratamiento durante todo el embarazo. En algunos casos, el médico puede recomendarle algunos ajustes o cambios en la medicación. (14)

Algunos medicamentos contra el VIH son nuevos y aún no se sabe si representan un riesgo para el feto, aunque aquellos utilizados durante el embarazo no parecen presentar un riesgo significativo. No obstante, algunos de los fármacos más nuevos, como el efavirenz (Sustiva) y la delavirdina (Rescriptor), suelen estar contraindicados durante el embarazo debido a un posible riesgo de defectos congénitos en el feto.

¿El tratamiento con fármacos ayuda a prevenir el VIH/SIDA en los bebés de las madres infectadas con VIH?

El tratamiento con una combinación de fármacos contra el VIH, junto con un parto por cesárea en ciertos casos, puede reducir el riesgo de que la madre transmita el VIH a su bebé a un dos por ciento o menos, en comparación con el 25% en el caso de mujeres no tratadas. Las mujeres embarazadas infectadas deben tomar fármacos contra el VIH desde comienzos del segundo trimestre y deben continuar tomándolos durante todo el embarazo, el trabajo de parto y el nacimiento. Los bebés nacidos de una madre infectada deben tratarse durante las primeras seis semanas de vida para prevenir la transmisión del virus.

Las mujeres infectadas con VIH que no han recibido ningún tratamiento a base de fármacos antes del parto deben tratarse con fármacos contra el VIH durante el parto y el nacimiento. Sus bebés deben tratarse con medicamentos orales durante seis semanas después de su nacimiento. Incluso un tratamiento de corta duración puede reducir el riesgo de transmitir la infección al bebé en aproximadamente un 60%.

¿Un parto por cesárea reduce el riesgo de transmitir el VIH al bebé?

Los estudios demuestran que algunas mujeres infectadas con VIH pueden reducir el riesgo de transmitir el virus a su bebé sometiéndose a una cesárea antes de comenzar el trabajo de parto y romper bolsa. El Servicio de Salud Pública de los EE.UU. y el Colegio de Obstetras y Ginecólogos de los EE.UU. (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) recomiendan someter a las mujeres infectadas con VIH a una cesárea a las 38 semanas de embarazo para reducir aún más el riesgo de que transmitan el VIH a sus bebés, a menos que tengan concentraciones muy bajas (menos de 1,000 copias por ml) o indetectables de virus en su sangre. Aún no se ha comprobado si un parto reduce los riesgos de transmitir el virus al bebé cuando la mujer tiene concentraciones muy bajas o indetectables de virus en la sangre como resultado del tratamiento a base de fármacos.

¿Qué otras medidas pueden tomar las mujeres con VIH/SIDA y sus médicos para proteger al bebé?

Los médicos también pueden recomendar otras precauciones para proteger al bebé. Por ejemplo, cuando el médico sabe que una mujer es VIH positiva, puede evitar usar procedimientos que incrementan la exposición del feto a la sangre de la madre durante el embarazo o el parto, tales como la amniocentesis o el muestreo de sangre del cuero cabelludo del feto, o que podrían romper las membranas que rodean al bebé.

¿Es seguro para una mujer con VIH/SIDA amamantar a su bebé?

En los Estados Unidos, se recomienda a las mujeres con VIH/SIDA no amamantar a su bebé ya que al hacerlo pueden transmitirle el virus. Es posible que esta recomendación no se tenga en cuenta en los países en desarrollo. (15)

¿Cuáles son los síntomas del SIDA en los bebés?

Los bebés infectados con VIH parecen normales al nacer, pero alrededor del 15% de los bebés no tratados desarrolla síntomas graves y puede morir antes del primer año de vida. Antes de los tratamientos combinados a base de fármacos, aproximadamente la mitad de los niños infectados con VIH moría antes de los nueve años. Actualmente, más del 95 por ciento de los niños tratados sobrevive y la mayoría de ellos no experimenta síntomas graves la mayor parte del tiempo.

Los bebés de las mujeres con VIH deben someterse a un análisis para detectar el virus entre los 14 y 21 días de vida y, luego, entre el primer y el segundo mes de vida y a los cuatro a seis meses. Algunos médicos también realizan el análisis a los bebés dentro de las 48 horas de su nacimiento. Estas pruebas tempranas, que detectan el virus en lugar de los anticuerpos, permiten identificar a la mayoría de los bebés infectados antes de que hayan cumplido su primer mes de vida y prácticamente a todos antes de los cuatro meses. El análisis de anticuerpos contra el VIH no es confiable en el caso de bebés nacidos de madres infectadas ya que los anticuerpos de la madre pueden estar presentes en la sangre del bebé hasta 18 meses sin que éste se haya infectado. (16)

El Servicio de Salud Pública de los EE.UU. recomienda tratar a todos los bebés con síntomas de VIH con una combinación de fármacos contra el VIH ya que la enfermedad suele avanzar más rápidamente en los lactantes que en los niños más grandes y adultos. Los estudios demuestran que la terapia combinada retarda el avance de la enfermedad y aumenta la tasa de supervivencia en los bebés y niños infectados, así como en los adultos.
Los niños con SIDA son más propensos a las bacterias comunes pero el diagnóstico temprano del VIH y un seguimiento frecuente pueden ayudar a prevenir o reducir la gravedad de estas infecciones.

Por lo general, los bebés infectados con VIH deben recibir todas las vacunas que reciben normalmente los demás niños y algunas más. Los bebés con VIH/SIDA deben vacunarse todos los años contra la gripe a partir de los seis meses de vida. Algunos niños con síntomas serios no deben aplicarse vacunas a base de virus vivos, como la vacuna contra la varicela, la vacuna contra el rotavirus y la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola (vacuna MMR).

¿Qué medidas puede tomar una mujer embarazada para no infectarse?

Las mujeres deben evitar, antes y durante el embarazo, toda posible fuente de infección, como:

• Usar agujas, máquinas de afeitar u otros elementos que pudieran estar contaminados con la sangre de una persona infectada.
• Tener contacto sexual con alguien infectado; el uso de preservativos ayuda a proteger contra el VIH y otras infecciones de transmisión sexual. (1)

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. AGUILAR, M (2006); editor. Tratado de enfermería infantil. Elsevier Science: Madrid
2. AGUAYO, J; GOMEZ, A; AGUILAR, M; LASARTE, J; LOZANO, M Y PALLAS, C. (2008) MANUAL DE LACTANCIA MATERNA. Editorial Medica Panamericana Madrid.
3. LADEWING P, LONDON M, Moberly S, Olds S. Enfermería maternal y del recién nacido. McGraw-Hill Interamericana: Madrid; 2006.
4. NORMAS Oficial Venezolana para la Atención Integral en Salud Reproductiva Venezuela (2000) MSDS
5. UNICEF (2002).Esucating Girls, Transformin The Future GENOVA: UNICEF
6. WHALEY, W. (1995). Tratado de Enfermería Pediátrica. Cuarta Edición. Editorial Mosby. Madrid. España.
7. PAPALIA, D. Y WENDKOS (2002). Psicología del Desarrollo de la Infancia a la Adolescencia. Sexta Edición. Editorial Mc Graw Hill. Novena Edición México.
8. POTTER, P Y PERRY A (1996) Fundamentos de Enfermería 3era Edición Mosby/Doyna España
9. PELAEZ, J. (2003). Salud Reproductiva del Adolescente. Ginecología Infanto Juvenil. I Congreso Paraguayo de Obstetricia y Ginecología. Mayo 2003. Editorial científico.
10. KOMURA, L. (2008) Maternidad en la Adolescencia en una Comunidad de Bajos Ingresos: Experiencia a través de Historia Oral São Paulo Revista Latino-am enfermegem online www.eerp.usp.br/rlac
11. FANEITE, P; LINARES, M; FANEITE, J; MATIN, A; GONZALES; RIVERAS; C (2006) Scielo revista de obstetricia y ginecología de Venezuela. ISSN 0048 77 Inversión impresa vol66-N3
12. GONZALEZ, R. (2006). Significado de las Relaciones Familiares en las y los Adolescentes. Trabajo de grado para optar al título de especialización en Salud y Desarrollo del Adolescente. Universidad de Carabobo. Valencia, Venezuela.
13. DULANTO, E. (2000). Adolescencia. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. México.
14. FLORENZANO, R. (1992). Desarrollo Psicológico del Adolescente. Washington, D.C., EE.UU.
15. CARICOTE E (2006) La Participación del Adolescentes en etapa media sobre la promoción de su salud sexual revista ciencias de la educación segunda etapa Vol. I 27 (Enero Junio) Universidad de Carabobo
16. COMISIÓN NACIONAL DE LACTANCIA MATERNA CONALAMA (1998) Manual del capacitador tomo II República de Venezuela.
17. FONDO DE LAS NACIONES UNIDAS PARA LA INFANCIA (1993) Práctica y promoción para lactancia natural.