Modificación de conocimientos sobre hipertensión arterial en pacientes hipertensos de la Facultad Independiente Hermanos Marañón.

Autor: Dr. Yuri Álvarez Magdariaga
Tutor(a): MSc. Gamal Vaillant Venzant.
Asesor: MSc. Ricardo García Rodríguez.

Trabajo para optar por el Título de Máster en Urgencias Médicas.
Instituto Superior de Ciencias Médicas. Santiago de Cuba. Facultad Nº 2. Hospital Prisión Boniato.

INITIUM:

El modo de vida de una sociedad será en gran medida expresión de la actividad científica de sus hombres.
Dr. Yuri Álvarez Magdariaga.

Dedicatoria:

A mis queridos padres, Familiares y a otros que de una forma u otra han estado siempre presentes en todos los buenos y malos momentos de mi vida.
Dr. Yuri Álvarez Magdariaga.

Agradecimientos:

Los sentimientos de gratitud y respeto son inherentes al desarrollo del ser humano y aunque resultaría imposible mencionar a todas los que me han brindado su mano amiga y desinteresada quisiera agradecerles a:

A mis padres y familiares, por su apoyo incondicional sin el que hubiera sido imposible lograr mi sueño de ser médico.
De eterno el agradecimiento a mis profesores por su entrega total.
Gracias a mis compañeros y amigos por su confianza y ayuda en momentos difíciles.

Finalmente a todos: MUCHAS GRACIAS.

Dr. Yuri Álvarez Magdariaga.

RESUMEN

Se realizó un estudio de intervención educativa con el objetivo de modificar el nivel de conocimiento sobre algunos aspectos de la Hipertensión Arterial (HTA) en trabajadores hipertensos de la Facultad Independiente Hermanos Marañón, del poblado El Caney, del municipio Santiago de Cuba, de la provincia de igual nombre, durante el período comprendido entre Julio y Diciembre del 2007. El universo de estudio estuvo constituido por los trabajadores diagnosticados como hipertensos que laboran en dicho centro, cuya edad oscila entre 20- 70 años con una permanencia superior a 6 o más meses en dicha facultad con respecto al inicio de la intervención. Inicialmente se aplicó una encuesta que permitió caracterizar el grupo de estudio, a través de variables sociodemográficas y hacer un diagnóstico de las necesidades de aprendizaje sobre la temática de interés.

A partir de este diagnóstico, se creó y aplicó un Programa Educativo que contó con diferentes modalidades educativas y la aplicación de técnicas participativas para abordar los principales acápites relacionados con el tema. Al terminar el Programa Educativo se aplicó nuevamente la encuesta, lo que facilitó verificar la efectividad del mismo, comprobándose que la intervención educativa logró modificar el nivel de conocimiento sobre la hipertensión arterial (HTA) de estos trabajadores. Los datos que se obtuvieron se procesaron de forma computarizada, utilizando un microprocesador Pentium. Se aplicó la prueba estadística de Mc. Nemar para validar la efectividad de la intervención, de los cambios obtenidos, a través del sistema estadístico SPSS. Los resultados obtenidos mostraron un predominio del sexo femenino y del grupo de edad comprendido entre 50- 59 anos, estos fueron presentados en tablas y gráficos para facilitar su posterior análisis, permitiendo arribar a conclusiones y recomendaciones.

Introducción

Nadie puede expresar con exactitud la fecha de aparición de la Hipertensión Arterial, su existencia se conoció por primera vez en 1677, pero hubo de pasar más de un siglo desde que Harvey demostrara la existencia de la misma, hasta que Stephen Hales, químico y naturalista inglés realizara en 1761 la primera medición intravascular de la presión arterial. Esta medición se realizó introduciendo una cápsula en la vena del cuello de un caballo y observando hasta que altura subía la sangre en la misma; dicha altura representa la fuerza que ejercía la sangre sobre la pared de la arteria es decir la presión de la sangre a ese nivel. Cincuenta años después Poiseuille modificó el tubo de Hales haciéndolo curvo en forma de V, e introdujo mercurio en su interior. En 1834 un médico francés Herrison diseñó un equipo en forma de columna pero todas estas mediciones eran intraarteriales, hasta que en 1836 Riva Rocci creó el manguito neumático para la compresión de la pared de la arteria comenzando así la toma de la tensión arterial a determinados pacientes ; pero solamente después de la primera década del siglo pasado se convierte la toma de la tensión arterial en parte integral del examen físico del paciente, comenzando en 1976 un estudio colaborativo entre la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud sobre la Hipertensión Arterial en América Latina. (1)

La Hipertensión Arterial es uno de las enfermedades más estudiadas en el mundo, no en vano ha sido denominada la asesina silenciosa, en muchos casos se diagnostica cuando ya el paciente tiene afectación de algún órgano diana. Es definida como la presión arterial sistólica (PAS) de 140 mm Hg o más (se tiene en cuenta la primera aparición de los ruidos), o una presión arterial diastólica (PAD) de 90 mm Hg o más (se tiene en cuenta la desaparición de los ruidos), o ambas cifras inclusive. Esta definición es aplicable a adultos mayores. (1-3)

También es definida como el aumento de la presión sistodiastólica igual o superior a 140/90 mm Hg respectivamente, tomada en condiciones apropiadas en por lo menos tres lecturas de preferencia en tres días diferentes o cuando la lectura inicial sea muy elevada. Es la más común de las condiciones que afectan al ser humano y a su vez factor de riesgo de otras enfermedades como: Insuficiencia Cardiaca, Cardiopatía Isquémica, Enfermedad Cerebro-Vascular, e Insuficiencia Renal. (3)

Constituye uno de los principales problemas de salud pública y por tanto merece una consideración prioritaria, destacado por ser uno de los principales motivos por los que la población solicita consulta médica o motiva ingresos hospitalarios. Con una imagen de tormenta silenciosa, la Hipertensión Arterial avanza en el mundo y cada vez es mayor el número de personas que resultan dañadas en su calidad de vida por ese síndrome que es considerado como la enfermedad crónica más frecuente en el adulto. (4-6)

A pesar del desarrollo alcanzado por la ciencia farmacológica en la obtención de drogas hipotensoras de gran eficacia, continúa siendo el de mayor importancia el tratamiento no farmacológico con sus características y es muy importante el conocimiento y convencimiento del personal de salud sobre tal proceder para que pueda accionar sobre su comunidad, la cual debe ser debidamente estimulada y convencida de este como terapia más apropiada. (7-11)

Se considera que todos los pacientes hipertensos son tributarios de modificaciones de estilos de vida y sólo cuando se haya confirmado su necesidad se emprenden tratamientos farmacológicos.

Es uno de los problemas de salud que con mayor frecuencia tienen que observar y analizar los médicos de familia; que aunque fácil de diagnosticar resulta habitualmente difícil de controlar, dado por la pobre adhesión de los pacientes al tratamiento.

Actualmente las crisis hipertensivas se dividen en urgencias y emergencias; entiéndase por emergencias hipertensivas, aquellas situaciones que requieren reducción de la tensión arterial de forma inmediata en un plazo de minutos a una hora, utilizándose generalmente drogas parenterales, ya que existe un factor de riesgo inminente para la vida por la presencia de un daño progresivo sobre órganos terminales y que generalmente requieren de hospitalización en una unidad de cuidados intensivos. En la urgencia están comprendidos aquellos estados en que la presión arterial se eleva con creses y se acompaña de síntomas preocupantes pero no existe la inminencia de una catástrofe vascular o de un fallo orgánico grave; esta no exige hospitalización obligatoria, se puede emplear la vía oral. (12-15)

En las últimas décadas ha existido un interés marcado por las investigaciones sobre grandes masas de la población en busca de datos relacionados con la epidemiología de la hipertensión arterial. Está distribuida en el mundo entero atendiendo a múltiples factores de índole económico, social, cultural, ambiental y étnico. La prevalencia ha estado aumentando asociándose a estos patrones alimentarios inadecuados, disminución de la actividad física y otros aspectos conceptuales relacionados con los hábitos tóxicos. (16-18)

Dentro de los factores de riesgo de la Hipertensión Arterial se encuentran:

• Factores no modificables: sexo, edad, herencia o antecedentes familiares.

• Factores de riesgo controlables directos (los que por estudios epidemiológicos se ha demostrado que actúan directamente en la producción de la enfermedad): Niveles de colesterol y lipoproteína de baja densidad (LDL) elevados, Niveles de colesterol y lipoproteína de alta densidad (HDL) bajos, tabaquismo, ingestión de alcohol, diabetes, tipo de alimentación.

• Factores controlables indirectos (los que crean una condición que es la que interviene en la génesis de la enfermedad)

• Sedentarismo

• Obesidad, stress, consumo de anticonceptivos orales. (3, 9, 11)

La Hipertensión sistólica aislada es más frecuente en el hombre que en la mujer y se incrementa con la edad, debido a la cardioangioesclerosis que se va produciendo por el exceso de volumen sobre el músculo cardiaco. Existiendo una frecuencia 3.8 veces mayor en aquellas personas que tienen historia familiar de Hipertensión Arterial que se justifica a través de la teoría genética en la cual se plantea que la Hipertensión Arterial es un trastorno de transmisión poligénica, es decir, que se trata de pequeños efectos genéticos independientes que cuando se suman traen consigo una predisposición genética, los genes que intervienen son los del sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema calicreína-quinina y sistema nervioso simpático. Además, dentro de esta susceptibilidad genética se han identificado un pequeño grupo que corresponde a formas monogénicas como el síndrome de Liddie y el síndrome de Gordon ambos con retención primaria de sodio y ciertas formas de hiperplasia suprarrenal congénita. (12-14)

La frecuencia de hipertensión arterial aumenta con la edad, demostrándose que después de los cincuenta años, casi el 50 por ciento de la población la padece, siendo la misma, de gran demanda en el uso de medicamentos. (12,17)

La hipertensión arterial o vasculopatía hipertensiva es una enfermedad de etiología multifactorial, la cual es considerada por algunos, el problema de salud más importante en diversas partes del mundo, tanto en países desarrollados como en los subdesarrollados, ya que se trata de una enfermedad frecuente con escasa sintomatología, cuyas complicaciones comprometen la calidad de vida y que puede ser controlada con tratamiento adecuado. (19-23)

Es bien conocido que las enfermedades cardiovasculares son las consecuencias finales de varios factores de riesgo que vienen a sumarse al menos en algunos casos a cierta predisposición genética. De los resultados del estudio de Framingham, se reconocen como factores de riesgo el Tabaquismo, la Dislipoproteinemia y la Hipertensión Arterial. (9,13-17)

Como enfermedad en sí, la Hipertensión Arterial es indudablemente un enemigo de consideración que se debe tener en cuenta en el intento de disminuir las cifras de mortalidad tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. (4-26)

Con el perfeccionamiento de la salud pública y la puesta en marcha por la Organización Mundial de la Salud de múltiples y diversos programas de prevención se han erradicado en gran medida las enfermedades transmisibles que antiguamente constituían un verdadero azote a la humanidad.

Todo esto a contribuido a que en la actualidad los principales problemas son las enfermedades crónicas no transmisibles y dentro de estas, las enfermedades cerebrovasculares ocupan un lugar importante, siendo la Hipertensión Arterial el factor de riesgo de mayor incidencia en la misma. (12, 17,27-30)

Se han definido factores que influyen en el empeoramiento del pronóstico de la Hipertensión Arterial como son: el grado de la enfermedad, la edad (hombres mayores de 55 años y mujeres mayores de 65), colesterol mayor de 6,5mmol/L, diabetes mellitus, antecedentes patológicos familiares de enfermedad cardiovascular prematura, reducción de HDL colesterol, aumento de la LDH colesterol, intolerancia a la glucosa, obesidad, vida sedentaria, fibrinógeno elevado, grupo socioeconómico y étnico de alto riesgo, hipertrofia ventricular, proteinuria, o elevación de la creatinina plasmática, ultrasonido o radiografía sugerente de placa de ateroma en arterias carótida, ilíaca, aorta o femoral, alteraciones focales o generalizadas de la arteria retiniana, enfermedad cerebrovascular, enfermedad cardíaca, nefropatía diabética, insuficiencia renal, disección aórtica, insuficiencia arterial sintomática y retinopatía hipertensiva progresiva. (12,30-33)

En la actualidad se argumenta que en aquellos pacientes con cuadros de Hipertensión Arterial Ligera o estadío 1 cuyo control de la presión arterial sea excelente por un año y durante las últimas cuatro consultas, la medicación antihipertensiva puede ser descontinuada de forma lenta y progresiva, siempre que se mantengan las medidas no farmacológicas como restricción de la sal, reducción del peso excesivo y de la ingestión de alcohol, lo cual hace patente la importancia de la prevención de la Hipertensión Arterial y el impacto de la modificación del estilo de vida sobre la tensión arterial. (12.34-36)

Uno de los motivos de recurrencia de pacientes a los servicios de urgencias es padecer de hipertensión arterial, algo que se observa aumenta cada año de forma alarmante. Por lo general acuden a tratar las consecuencias; mareos, dolores de cabeza, visión borrosa, dolor anginoso etc. Sin embargo lo importante es prevenir las causas.

En las últimas décadas ha existido un interés marcado en las investigaciones de grandes masas poblacionales en la búsqueda de datos relacionados con la epidemiología de la hipertensión; los estudios realizados han puesto de manifiesto que la hipertensión arterial no es solamente una causa directa e importante de incapacidad y muerte, sino también predispone a la aterosclerosis, acelera el paso de lípidos a través de las células endoteliales de la íntima y por tanto es un factor de riesgo importante de la cardiopatía isquémica, la trombosis cerebral, y aterosclerosis obliterantes de los miembros inferiores. (12, 37-40)

En la hipertensión arterial, como cualquier enfermedad, pueden surgir eventos iatrogénicos inevitables, generados por diferentes procederes diagnósticos y terapéuticos, de ahí la importancia de tener un sumo cuidado a la hora de valorar integralmente al paciente. (12, 41-44)

En la hipertensión arterial el médico debe tener en cuenta aspectos circunstanciales y constitucionales que puedan generar falsos resultados como serían: las edades límites, los estados emocionales, el dolor, la distensión vesical, la espera incómoda, el esfuerzo, la exposición al frío, el consumo de tabaco o alcohol, etc. 5 minutos antes de la toma de tensión que favorecerían la obtención de valores muy altos. Algunos plantean que en pacientes no afectos a medios hospitalarios se produce una elevación de la tensión arterial cuando se produce la toma por médicos uniformados, no siendo así cuando esta se realiza fuera de dicho medio, recogiéndose en la literatura como el Síndrome de la bata blanca; otros plantean que en el anciano pueden encontrarse cifras tensionales falsamente elevadas (especialmente la diastólica) estando relacionadas con la dificultad del manguito para comprimir una arteria arterioesclerótica, rígida, así en estos pacientes, no pueden olvidarse tomar inicialmente la tensión arterial en posición de pie, por la frecuencia con que se presenta en ellos la hipotensión ortostática. (12, 17, 45-47)

Teniendo en cuenta que la hipertensión arterial es una variable numérica y sus consecuencias se relacionan con ella cualitativamente, mientras mayor es la cifra de tensión arterial, peor será el pronóstico, además la demora en el diagnóstico de esta afección puede propiciar que cuando sea identificada ya tenga complicaciones irreversibles, o que las cifras tensionales hayan progresado significativamente y de una hipertensión ligera, se haya convertido en una moderada o severa en el momento del diagnóstico; es importante realizar este lo más temprano posible, La prevalencia ha estado en aumento, asociada a patrones alimentarios inadecuados, disminución de la actividad física y aspectos conductuales relacionados con hábitos tóxicos, como ya fue expresado. (12, 27, 35-38)

Desde 1995, la Organización Mundial de la Salud estableció que la enfermedad cardiovascular de mayor morbilidad en la población adulta es la hipertensión arterial, de gran interés clínico, epidemiológico y social, por sus efectos sobre la salud, la longevidad y las actividades laborales y sociales del paciente, lo que repercute sobre él mismo, la familia y la sociedad. (2, 19, 39)

Es necesario realizar una tarea promocional encaminada a brindarle a la población una adecuada educación para la salud con relación a la enfermedad, así como el control de todos los factores que pueden constituir riesgo para esta afección tales como: ingestión de alimentos ricos en sodio, la obesidad, el sedentarismo, la tensión emocional mantenida entre otros. (12, 17, 35-38)

Esta educación debe incluir no solo al paciente de riesgo sino también al hipertenso a los cuales se les explicará todo lo concerniente al manejo higiénico-dietético y medicamentoso de la afección con el ánimo de mejorar o hacer desaparecer los síntomas, así como reducir al mínimo la aparición de complicaciones y prolongar la vida.

El programa de lucha contra la hipertensión arterial va dirigido a su prevención, detección precoz y tratamiento eficaz, haciendo énfasis en la aplicación de medidas educativas tendentes a inducir cambios en el estilo de vida de la población, especialmente en edades tempranas, que los alejen de hábitos que favorezcan el desarrollo de esta afección. Su control es el punto de partida para la disminución de la morbimortalidad. (6, 23, 30)

Durante el último decenio se ha ido comprendiendo de manera gradual que la modificación del estilo de vida del hipertenso (control de una dieta adecuada, eliminar hábitos tóxicos como el café, tabaquismo, alcohol, disminuir la obesidad, el sedentarismo, el estrés, mediante la realización de ejercicios físicos, y conduciendo al conocimiento de técnicas de relajamiento), le permitirá preservar la capacidad de adaptación y lograr un manejo integral que mejore su calidad de vida. Es conocido que el cincuenta por ciento de estos pacientes son incapaces de cumplir un régimen higiénico-dietético y de llevar cabalmente un tratamiento con fármacos por más de un año y actitudes como estas se encuentran muy influidas por los criterios y creencias, que de su enfermedad tiene la población. (12, 17, 35, 38)

No se debe descuidar el rápido envejecimiento poblacional que se impone actualmente en el mundo, motivado por el rápido decrecimiento de la natalidad y el aumento de la esperanza de vida, lo que asegura un incremento de la población mayor de 60 años y con ella el aumento paulatino de las enfermedades crónicas no transmisibles, donde prima la hipertensión arterial. (46-48)

Actualmente las cifras de personas afectadas por hipertensión arterial en el mundo según lo estimado es de 691 millones, su prevalencia en la mayoría de los países se encuentra entre un 15% y 30% y después de los 50 años de edad casi el 50% de la población está afectada por ella. (21) Esta enfermedad se distribuye por todas las latitudes y se relaciona con múltiples factores de índole económico, social, cultural, ambiental y étnico. (48)

El Comité de Expertos de la Organización mundial de la Salud (OMS) estima que entre el 8% y el 18% de la población mundial adulta, sufre de algún grado de hipertensión arterial. La prevalencia de la hipertensión arterial secundaria (debida a daños orgánicos), oscila entre el 1% y 5% de la población total hipertensa. (2, 39, 48)

La OMS estima que una disminución de 2 mm Hg de la presión arterial media de la población produce una reducción del 6% en la mortalidad por enfermedad cerebrovascular; 4% para las vasculares y un 3% para todas las causas asociadas. (2, 4, 19, 48)

En 1997, las estadísticas de enfermedades cardiovasculares (según la Americam Heart Asociation (AHA) pusieron de relieve que cincuenta millones de estadounidenses eran hipertensos, (21, 22) basado en el estudio NHANES lll, lo cual equivalía a decir que uno de cada cinco norteamericanos estaba diagnosticado como tal al realizarse este informe, de donde también se conoció que el 14,8% de ellos no seguía tratamiento alguno, que el 26,2% lo hacía inapropiadamente y que sólo el 27,4% cumplía las prescripciones terapéuticas. (12, 17, 39)

En el área del Caribe la hipertensión arterial afecta el 20% de su población, siendo Jamaica una de las naciones de mayor morbimortalidad por esta patología.

En Estados Unidos se informa de unas 60 000 muertes anuales directamente producidas por la hipertensión arterial. (1, 4, 19, 39)

En Cuba, la mortalidad por la enfermedad presenta cifras que oscilan entre 7,3 y 9,4 por 100 000 habitantes en los últimos años. La incidencia entre la población dispensarizada alcanzó la cifra de 14,7 por 1000 habitantes en el año 2002 y su tendencia es creciente. (48, 51)

Hoy en día la prevalencia mundial es de 33,7%, siendo más frecuente en el sexo masculino que en el femenino, aumentando su incidencia con la edad. En América Latina 140 millones de personas padecen esta patología. La mayor prevalencia de hipertensos en los hombres se ha encontrado en Maracaibo, Venezuela (49.7%) y la menor en Chile (9.1%); en las mujeres la tasa más alta se registró en Paraguay (43.9%) y la más baja en la ciudad de México; planteándose que es muy infrecuente en las mujeres de países no industrializados, delgadas y con bajo consumo de sal. (51)

Como parte del proceso de superación y de la política de estudios de nuestro país se encuentra la facultad Independiente Hermanos Marañón, centro universitario en donde se forman los futuros oficiales del Ministerio del Interior, en donde para su cotidianeidad cuenta con un claustro de educadores en general, en el cual se ha detectado una elevación en el número de casos por dicha patología y un alto grado de desconocimiento de la misma por parte de estos pacientes, por lo que nos hemos planteado modificar los conocimientos sobre esta enfermedad y favorecer así la disminución en la incidencia de la Hipertensión Arterial. Considerando que el proporcionar información adecuada constituye un aspecto importante para lograr comportamientos responsables.

Objetivo

Modificar el nivel de conocimiento sobre Hipertensión Arterial en trabajadores hipertensos de la Facultad Independiente Hermanos Marañón, del poblado El Caney, del municipio Santiago de Cuba, de la provincia de igual nombre, durante el período comprendido entre Julio y Diciembre del 2007.

Hipótesis

Si se elevara el nivel de conocimientos en los pacientes hipertensos sobre su enfermedad se lograría un mejor control de la misma y se disminuirían los casos atendidos por Hipertensión arterial en los servicios de urgencias.

Marco Teórico

La hipertensión arterial (HTA) constituye una elevación crónica de la presión arterial (PA) cuyos límites de normalidad pueden definirse desde dos puntos de vista: (2, 12, 17, 19, 39)

Estadístico. La hipertensión arterial (HTA) es una variable continua que se ajusta a una distribución normal. En consecuencia, podremos definir la HTA, como aquellas cifras de presión arterial que se encuentran por encima de unos límites prefijados, utilizando para estos límites habitualmente dos veces la desviación estándar o el percentil 95.

Epidemiológico. Nivel de presión arterial por encima del cual aumenta el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y cerebrales. Se sabe que el riesgo se duplica cuando las cifras de presión arterial diastólica (PAD) se elevan por encima de 90 mm Hg en comparación con la población con cifras inferiores a 90 mm Hg.

Otras definiciones. (2, 12, 17, 19, 39, 57-60)

Hipertensión arterial (HTA) lábil: Aquella situación en la que un mismo sujeto podría presentar cifras de PA por encima o por debajo de 140 mm Hg en intervalos cortos y cercanos de tiempo sin que exista repercusión visceral.

Hipertensión arterial (HTA) limítrofe: Valores de presión arterial en límite de la normalidad, que requiere habitualmente confirmación por medio del registro ambulatorio de 24 horas.

Hipertensión arterial (HTA) definida: Cifras de PA constantemente elevadas por encima de los valores considerados normales.

Hipertensión arterial (HTA) refractaria: cifras de PA no controladas tras tratamiento con tres fármacos en dosis y asociación adecuadas, debiendo ser uno de ellos un diurético.

Hipertensión arterial (HTA) maligna: presión arterial diastólica (PAD) mayor de 140 mm Hg que se acompaña de retinopatía grado 3 o 4 y que se asocia afectación de otros órganos diana.

Urgencia hipertensiva: elevación de la PA por encima de 210 mm Hg para el valor sistólico y de 120 mm Hg para el diastólico. Habitualmente no se observan manifestaciones clínicas relevantes. El control se suele hacer con antihipertensivos por vía oral siendo casi siempre buena la respuesta.

Emergencia hipertensiva: Elevación de la PA por encima de 230 y 130 mm Hg, respectivamente, y que representa un riesgo vital para el individuo, acompañándose de repercusión significativa en órganos diana (edema pulmonar, angina, encefalopatía, etc.)

Clasificación (2, 12, 17)

Para clasificar la presión arterial diastólica (PAD) se distinguen cuatro criterios básicos

1. Según la elevación de la PA sistólica o diastólica

Hipertensión arterial (HTA) diastólica. Elevación de la presión arterial diastólica con sistólica dentro de cifras normales.
Hipertensión arterial (HTA) sistólica-diastólica. Elevación de la presión arterial sistólica y diastólica.
Hipertensión arterial (HTA) sistólica aislada. (HSA). presión arterial sistólica elevada con cifras diastólicas normales.

2. Según los niveles de presión arterial

Criterios de OMS. La OMS distingue tres categorías de hipertensión arterial (HTA): ligera moderada y severa (tabla 1.1)

Tabla 1.1. Clasificación de la hipertensión arterial según los criterios de la OMS 

3. Según la repercusión visceral

Se focaliza de manera más selectiva sobre cuatro elementos principales: Corazón y sistema arterial, cerebro, riñón y fondo de ojo.

Clasificación de la hipertensión arterial por la repercusión visceral

ESTADIO I. Sin signos aparentes de repercusión visceral
ESTADIO II. Debe estar presente alguno de los siguientes signos:

Hipertrofia ventricular izquierda
Retinopatía grado ll
Proteinuria y/o aumento de creatinina plasmática

ESTADIO lll. Aparecen signos y síntomas de afectación visceral severa;

Insuficiencia cardiaca o coronaria
Encefalopatía. ACVA
Hemorragia retiniana. Papiledema
Insuficiencia renal manifiesta.

4. Desde el punto de vista etiológico.

• Enfermedad vasculorrenal (arteriosclerosis, displasia, retención hidrosalina)

• Enfermedad renal parenquimatosa (glomerulonefritis, pielonefritis, traumas, nefrocalcinosis, etc.)

• Aldosteronismo primario (adenoma, hiperplasia adrenal)

• Síndrome de Cushing (adenoma pituitario, tumores productores de ACTH)

• Feocromocitoma (hipertensión arterial (HTA) paroxística por liberación súbita de Noradrenalina)

• Coartación de aorta (ausencia de pulsos femorales y soplo sistólico eyectivo irradiado a espalda)

• Acromegalia (adenoma pituitario productor de hormonas del crecimiento, inductor de aumento de insulina circulante

• Hiperparatiroidismo primario

• Disfunción tiroidea (hipo o hipertiroidismo)

• Toxemia del embarazo(eclampsia y preeclampsia)

• Policitemia vera y otras poliglobulias

• Fármacos

• Otras situaciones (porfiria aguda, hipertensión intracraneal, Neuropatía periféricas, determinadas enfermedades auto inmunes, esclerodermia sistémica progresiva, alergias, etc.)

• Otros agentes (regaliz, plomo, cadmio)

La existencia de una elevación de colesterol en sangre aumenta el riesgo de padecer Hipertensión Arterial y a su vez aumenta el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. La cifra normal de colesterol es de 5.2 mmol/L, la medición del mismo debe realizarse en sangre a partir de los 20 años de edad al menos cada 5 años. (18, 19)

Dentro de las medidas a tomar para disminuir las cifras de colesterol se recomienda llevar al hipertenso a su peso ideal, realizar una dieta hipocalórica para lo cual se debe suprimir la manteca para cocinar, usando aceite vegetal (girasol, cárdamo, maíz y soya) suprimir la mantequilla y usar oleomargarina, tomar leche descremada, suprimir los derivados de la leche, ingerir solamente 300 mg de colesterol diario 2 huevos semanales (colesterol en la yema),suprimir el consumo de vísceras, evitar embutidos, consumir carnes magras, pollo sin piel, pescado sin piel 3 veces por semana, preferiblemente pescado de carne oscura como jurel, macarela los cuales contienen sustancia omega que interviene en la eliminación del HDL; nunca ingerir mariscos, reducir los carbohidratos, los cuales terminan su metabolismo de degradación en grasa. (18, 19)

Las grasas deben ser las poli saturadas que aportan entre un 15 y un 30% de la energía total; los ácidos grasos poli saturados actúan sobre los niveles séricos de lípidos, dentro de ellos se encuentra el ácido linolénico presente en el pescado y el aceite de pescado. Estos ácidos polisaturados al disminuir los niveles séricos de lípidos reducen la presión arterial e inhiben la agregación plaquetaria. Por lo que se recomienda el tratamiento no solo a personas con colesterol alto sino también a personas con triglicéridos mayor o igual a 200 mg/dl pues esto constituye un factor de riesgo de hipercolesterolemia. (18, 19)

El tabaquismo es un factor de riesgo que está presente en la cuarta parte de la población mundial, es el factor que más afecta a las mujeres jóvenes aunque es más frecuente en el sexo masculino que en el femenino, influye sobre la Tensión Arterial debido a que la nicotina del mismo estimula el sistema nervioso simpático por la liberación de noradrenalina. (18, 19)

Queda demostrado el daño de la excesiva ingesta de alcohol pues las bebidas alcohólicas proporcionan energía desprovista de nutrientes (energía vacía) y propicia una resistencia a la terapia hipotensora, motivo por el cual el individuo debe limitarse a ingerir 350 ml de cerveza, 150 ml de vino y 50 ml de ron por día con la excepción que en las mujeres y personas de bajo peso el consumo debe ser de 15 ml de ron por día pues estas personas son más susceptibles a los efectos negativos que trae consigo la ingestión de bebidas alcohólicas. (18, 19)

En los diabéticos la hipertensión arterial (HTA) afecta más de la mitad de la población, esto es debido a que tanto la resistencia a la insulina presente en estos pacientes como la Hiperinsulinemia provocan cambios que pueden llevar a un incremento de la termogénesis lo cual a su vez produce un aumento de la actividad simpática que estimula al corazón, los vasos sanguíneos y el riñón contribuyendo a la Hipertensión. (18, 19)

En la Diabetes Mellitus Tipo I, la aparición de Hipertensión se relaciona con la afección renal mientras que en la Diabetes Mellitus Tipo II existe un mecanismo fisiopatológico común que produce un síndrome complejo de afección plurimetabólica con incremento evidente del riesgo cardiovascular llamado síndrome X Metabólico que clásicamente se acompaña de obesidad y disminución de la tolerancia a la glucosa. (18, 19, 20)

Además de los factores de riesgo antes mencionados la alimentación juega un papel muy importante, la dieta debe ser rica en potasio, calcio, magnesio, frutas y vegetales. De estos minerales antes mencionados el que más favorece la excreción de sodio es el potasio por lo que se necesita exceso de potasio; los requerimientos mínimos para personas sanas son de 2000 ml o 2 g/día por persona. (19, 20)

La alimentación habitual garantiza el suministro de potasio superior a los requerimientos mínimos los alimentos ricos en potasio son las frutas como la toronja, naranja, limón, melón, mandarina; los vegetales como tomate, zanahoria, calabaza, quimbombó, espinacas, col; las proteínas como la leche y sus derivados, las carnes (res, pollo, pavo, conejo, cerdo); las vísceras como el hígado y dentro de las viandas el boniato, el ñame, la papa, el plátano verde; planteándose además que las dietas bajas en calcio son asociadas con altas tasas de HTA; por lo que es beneficioso una ingesta adecuada de calcio la cual debe ser de 800 mg/día, para adultos, embarazadas y madres que lactan se recomienda 400 mg/día. (19, 20)

Dentro de las fuentes fundamentales de calcio se encuentra la leche de vaca o leche evaporada, queso proceso, huevo, picadillo con soya, frijoles, viandas, vegetales, naranja, mandarina, fruta bomba y helado. No solo estos aspectos son indispensables sino que además la dieta debe tener bajas concentraciones de sodio, 6 g/día, lo que equivale a una cucharadita de postre rasa para cada persona distribuida entre los platos confeccionados para el día (almuerzo y comida). (19, 20)

Además muchos alimentos ricos en proteínas de alta calidad contienen por si mismo más sodio que el resto de los alimentos, dentro de estos tenemos la carne, leche, pescado y los mariscos; al cocinarse los mismos se reduce desechando en el líquido de cocción parte del sodio presente en los mismos. La mayor parte de los vegetales y las frutas frescas contienen cantidades insignificantes de sodio motivo por el cual pueden emplearse libremente, dentro de estos tenemos la berenjena, el quimbombó, melón de agua, calabaza, ciruela, fruta bomba, frutas cítricas, plátano fruta y miel de abejas. (19, 20)

Sin embargo deben ser eliminados por su alto contenido de sodio la sal de mesa, los alimentos en conserva, los embutidos como tocino, aceituna, jamón, sardina, spam, jamonadas, salsas y sopas en conserva, queso, mantequilla y mayonesa. (19, 20)

Existen a su vez otros factores como son el sedentarismo, la obesidad, el stress y los anticonceptivos orales de los cuales hablaremos a continuación.

El sedentarismo es la falta de actividad física. La actividad física es a su vez la actividad del músculo esquelético que trae consigo gastos calóricos; para que se produzca este gasto calórico el ejercicio físico debe tener una intensidad suficiente para mantener las pulsaciones entre el 60 y el 85% de la frecuencia cardiaca máxima teórica, durar como mínimo 30 min. Con una frecuencia mínima de tres días a la semana. (19, 20, 21)

Teniendo en cuenta estos aspectos se plantea que el sedentarismo comienza a partir de los 18 años y es más frecuente en el sexo femenino que en el masculino. El sedentarismo predispone a la obesidad la cual es un estado crónico de inflamación sistémica moderada que se expresa en niveles elevados de proteína C reactiva, interleuquinas -6 y TNF. Este estado inflamatorio ocasiona una disminución de la vaso- dilatación arterial dependiente del endotelio, condición que a su vez se asocia con la presencia de Hipertensión. (19, 20, 21)

El consumo de grasas, la obesidad y el sedentarismo forman parte de un complejo en el que parece que la hiperactividad simpática central en individuos con sobrepeso puede condicionar un estado de resistencia a la insulina lo que a su vez puede originar ciertas alteraciones como la Diabetes Mellitus, hipertensión arterial (HTA) y dislipemias. (19, 20, 21)

Más allá de la obesidad podemos hablar del índice de masa corporal (IMC), el cual cuando está por encima de 27 indica que el paciente tiene una alta probabilidad de padecer Hipertensión un aumento de 10 Kg. de peso trae consigo un aumento de la presión sistodiastólica de 3.42-2.10 mm Hg. y entre 2.0-2.7 mm Hg. por Kg. /metros cuadrados. La mayor cantidad de obesos y sobrepesos está en el sexo masculino entre los 40-49 años de edad aunque en ambos sexos es alta. (19, 20, 21)

El stress puede favorecer elevaciones agudas de la presión arterial por lo que se han obtenido muy buenos resultados con ejercicios yoga, músico terapia, meditación trascendental, entretenimiento autógeno de Shultz todos ellos unidos al ejercicio físico sistemático ayudan a la relajación. (19, 20, 21)

Estas técnicas pueden ser usadas en todos los pacientes pero los que más probabilidades tienen de asociar el stress con el aumento de la tensión arterial son los pacientes con patrón de personalidad A en el cual hay una exagerada motivación por el trabajo, con dificultad para el disfrute de la recreación, en los mismos se usa el alcohol como justificación para el intercambio social con el resto de las preferencias, son escasos y sedentarios haciéndolos más proclives a la Hipertensión. (19, 20, 21)

Al final de la década de los 60 se realizó la primera mención de la Asociación de Hipertensión y Anticonceptivos Orales. Múltiples estudios posteriores confirmaron estos hallazgos existiendo también una susceptibilidad individual. Sin embargo los hallazgos más importantes de Hipertensión Arterial se asocian a pacientes que llevaban varios meses con macrodosis; los anticonceptivos orales de microdosis ejercen efectos mínimos sobre la hipertensión arterial (HTA) que hace que la misma se mantenga sobre límites normales dentro de estos se encuentran el Levonorgestrel, Norentrindona y Desogestrel. (20- 22)

Los anticonceptivos dependiendo de su componente progestacional pueden inducir a un estado metabólico semejante al síndrome de resistencia a la insulina, este hiperinsulinismo causa un aumento de la actividad de las Na –K adenosintrifosfato (ATP) en los túbulos distales renales y aumento del tono simpático producido por el aumento de noradrenalina. El contenido estrogénico incrementa la renina estimulándose el sistema renina-angiotensina-aldosterona subiendo la tensión arterial. (20- 22)

Los factores de riesgo de hipertensión arterial (HTA) más frecuentes son: la obesidad, el tabaquismo y la hipercolesterolemia. (22- 26)

Prevalencia

• Por edad. Aunque varía según las series, en España podemos estimar que padece hipertensión arterial (HTA) el 5-10% de la población en la infancia y edad escolar, el 20- 25% en la edad media de la vida y el 50% o más en la ancianidad.

• Por sexo. Antes de la menopausia, la hipertensión arterial (HTA) es más frecuente en los varones, invirtiéndose posteriormente en pos de las mujeres.

• Según los niveles de PA. En función de las cifras de presión arterial diastólica (PAD) (JNC-V) la distribución porcentual para la población general es la siguiente:

Hipertensión arterial (HTA) ligera 70%
Hipertensión arterial (HTA) moderada 20%
Hipertensión arterial (HTA) severa 10%

Incidencia.

Según datos el estudio de Framingham, la incidencia aumenta con la edad tanto en varones (3,3 a 6,2) como en mujeres (1,5 a 6,8) para los rangos de edad de 30-39 y 70- 79 años, respectivamente.

El objetivo del estudio clínico del paciente hipertenso es clasificarle de acuerdo a:

1. Etiología de la hipertensión arterial (HTA)
2. Niveles de presión arterial
3. Repercusión en órganos diana
4. Factores de riesgo asociados y riesgo global.

Para alcanzar ese objetivo se debe hacer uso de:

• Exploración física (EF)
• Exploraciones complementarias de primer nivel (ECP)
• Exploraciones complementarias de segundo nivel (ECS).

Clasificación de la Hipertensión Arterial

Desde una perspectiva clínica, conviene establecer una clasificación del paciente hipertenso según.

Etiopatogenia de la hipertensión arterial

Por medio de la exploración física (EF) y las exploraciones complementarias de primer nivel (ECP) se determinará si la hipertensión arterial (HTA) es:

Primaria
Secundaria

Ante la sospecha de hipertensión arterial (HTA) secundaria procederemos con arreglo a la siguiente pauta:

1. Confirmación de la etiología con las pruebas complementarias a nuestro alcance.
2. En su defecto remitir al paciente al nivel secundario/ terciario de atención para su estudio.

Niveles de presión arterial

Determinaremos la presión arterial por el método del esfigmomanómetro de mercurio Siguiendo las recomendaciones al respecto

Repercusión de órganos diana (2, 12, 17, 19)

Se realizará una valoración inicial de la afectación de los siguientes órganos:

a. Corazón

• Hipertrofia ventricular izquierda (HVI)
• Insuficiencia coronaria

b. Riñón

• Función renal. La prevalencia de insuficiencia renal atribuye a hipertensión arterial (HTA) esencial oscila entre el 4 y 10%

c. Sistema nervioso central (SNC)

• Valorar las complicaciones relacionadas con la hipertensión arterial (HTA).

Ataque isquémico transitorio
Infarto cerebral
Demencia multiinfarto

d. Arteriopatía periférica

• Fondo de ojo
• Estado de la circulación arterial en las extremidades inferiores

4. Factores de riesgo asociados

Se valorará la existencia de otros factores de riesgo diferenciando entre los no modificables o fijos y los modificables.

Evaluación clínica

Anamnesis

Se dirigirá a identificar los factores relacionados con la hipertensión arterial (HTA)

• Edad y sexo
• Profesión
• Hábitos de vida
• Consumo de fármacos
• Antecedentes familiares relacionados con hipertensión arterial (HTA) y sus complicaciones.
• Antecedentes personales
• Evaluación de los síntomas que puedan orientar hacia hipertensión arterial (HTA)

Recomendaciones de la Sociedad Internacional de Hipertensión Arterial

El ambiente debe ser tranquilo y relajado, con una temperatura ambiente de aproximadamente 20 grados centígrados

El paciente no habrá fumado ni tomado estimulantes, durante la hora previa a la determinación de la PA.

El paciente debe estar sentado, relajado y con su brazo apoyado en la misma mesa en la que el observador hace la medida. No debe de haber ropa oprimiendo el brazo.

El manguito debe situarse a la misma altura aproximada del corazón del paciente, debiendo ser el tamaño del brazalete por lo menos 2/3 superior al perímetro del brazo, y su borde inferior estar entre 2 y 3 centímetros por encima de la flexura del codo, para poder ubicar el estetoscopio con comodidad sobre la arteria braquial.

La columna de mercurio debe ser subida unos 30 mm Hg por encima del punto en el que el pulso radial desaparece, para a continuación hacer un desinflado lento (2-3 mm Hg/ segundo). (2, 12, 17, 19, 39, 62-64)

El primero o segundo latido (primera fase de Korotkoff), se tomará como el valor de la presión arterial sistólica (PAS), mientras que el inicio del silencio auscultatorio se tomará como el valor de presión arterial diastólica (PAD) (quinta fase de Korotkoff). En aquellas circunstancias en que no desaparezcan los ruidos auscultatorios se utilizará para la presión arterial diastólica (PAD) la cuarta fase de Korotkoff (amortiguación del pulso)

Además de las anteriores, las siguientes recomendaciones son de gran interés:

• Repetir la toma de presión arterial después de cinco minutos, y obtener la media de las dos medidas. Si entre la primera y la segunda medida existe una diferencia de 5 mm Hg o más, repetir una tercera medida.
• Tomar la presión arterial en el brazo contra lateral por el mismo procedimiento
• Tomar la presión arterial de pie (tiende a subir ligeramente) y acostado (tiende a bajar ligeramente). Con este procedimiento podremos además verificar si existe tendencia a la hipotensión ortostática primaria o la inducida por medicamentos.
• Calcular la presión arterial media, resultante de sumar la presión arterial diastólica (PAD) más un tercio de la presión de pulso, o sumar la presión arterial diastólica (PAD) multiplicada por 2, y el conjunto dividirlo por 3.

Tabla 1.4. Factores de riesgo asociados con la hipertensión arterial

NO MODIFICABLES

Edad
Diabetes
Sexo
Antecedentes familiares
Infarto previo

MODIFICABLES

Hiperlipidemia
Tabaquismo
Obesidad
Sedentarismo
Alcohol
Dieta

Exploración física:

• Medición de la presión arterial siguiendo escrupulosamente las normas que dictan los organismos científicos internacionales en materia de hipertensión arterial (HTA) (ISH, BSH, OMS, etc.)

• Peso y talla

• Inspección. Puede orientar hacia los tipos de hipertensión arterial (HTA) secundaria.

• Exploración cardiaca. Frecuencia cardiaca, soplos, latido de la punta, intensidad de los ruidos, extratonos, etc.

• Exploración pulmonar: presencia o no de criterios de EPOC que condicionará la terapéutica.

• Exploración abdominal: soplos, visceromegalias, etc.

• Exploración neurológica

• Exploración de los pulsos periféricos

• Exploración del sistema venoso periférico.

Las exploraciones complementarias que podemos utilizar para el estudio del paciente hipertenso son:

• Primer nivel (ECPN). Exploraciones elementales en general de fácil accesibilidad que se realizarán en todos los pacientes con hipertensión arterial (HTA) como complemento a la exploración física.

• Segundo nivel (ECSN). Exploraciones que se utilizarán cuando se precise definir con mayor precisión los diferentes aspectos de la hipertensión arterial (HTA). Algunas pueden ser accesibles desde la atención primaria, mientras que otras se deben solicitar al nivel terciario.

Exploraciones complementarias de primer nivel: (2, 12, 17, 19, 39, 61-64)

1. Análisis sistemático de sangre

Debemos incluir los siguientes parámetros:

• Hemoglobina y hematocrito. Pueden aportar información sobre una anemia de origen renal, o sobre un estado de poliglobulia, (policitemia vera) o la existencia de trastornos de la viscosidad riesgo de trombosis)

• Iones. Sus alteraciones, en particular las del potasio, pueden orientar hacia HTA secundarias que deben ser investigadas.

• Creatinina. Indica el estado de la función renal, si bien no detecta alteraciones en fase precoz.

• Colesterol total. Triglicéridos, glucemia y ácido úrico. Son importantes para valorar otros factores de riesgo asociados.

2. Análisis elemental de orina

Permite valorar la existencia de hematuria, leucocituria o proteinuria. Estos hallazgos obligan a una confirmación posterior con las exploraciones adecuadas y su posterior estudio en tal caso.

Se aconseja realizar una tira reactiva en primer lugar, y, si existiesen alteraciones proceder a la confirmación mediante el análisis del sedimento.

3. Electrocardiograma (ECG)

Permite la detección de hipertrofia ventricular izquierda (HVI), arritmias, bloqueos y signos indirectos cardiopatía isquémica que van a condicionar el pronóstico y, por tanto, la actitud terapéutica.

Respecto a la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), su inconveniente es que presenta una baja sensibilidad (15- 50%) (Muchos falsos negativos) con una alta especificidad (90-100%) (Pocos falsos positivos). Se pueden utilizar diferentes criterios (tabla 4.1). Todos aproximadamente presentan las mismas limitaciones.

Los criterios de Sokolow- Lyon son de cálculo fácil y por tanto los más utilizados. Los criterios de Cornell que incorporan la diferencia según el sexo presentan, en opinión de algunos autores, una mayor sensibilidad sin pérdida de especificidad.


Tabla 4.1. Criterios de Hipertrofia Ventricular Izquierda

Criterios de Sokolow

R (V5 ó V6) + S (V1 ó V2) mayor 35 mm

Criterios de Cornell

Sugestivo de HVI
RaVL + SV3 mayor 35 mm (varón)
RaVL + SV3 mayor 25 mm (mujer)
Sospecha de HVI
RaVL + SV3 mayor 22 mm (varón)
RaVL + SV3 mayor 12mm (mujer)
TV1 mayor 0 mm (edad menor 40 años)
TV1 mayor 2 mm (edad mayor 40 años)


4. Radiografía de tórax

No debe realizarse de rutina, y sólo en aquellos casos que se encuentre indicada como sospecha de cardiomegalia o congestión pulmonar por insuficiencia cardiaca, aneurisma aórtico, bronconeumonía asociada, etc.

5. Fondo de ojo (2, 12, 17, 19, 39, 57-60)

Debe realizarse sistemáticamente porque permite evaluar el estado de las arterias periféricas, para inferir indirectamente la actividad y evolución de la hipertensión arterial (HTA). La clasificación de Keith- Wagener (tabla 4.2) es la de uso común.

Tabla 4.2. Clasificación del fondo de ojo en la retinopatía hipertensiva.

Grado 1

Relación A/V: 1/ 2
Ausencia de espasmos

Grado 2

Relación A/V: 1/ 3
Espasmo focal

Grado 3

Relación A/V: 1/ 4
Espasmo focal
Exudados y hemorragias
Finas cuerdas

Grado 4

Ausencia de flujo distal
Exudados y hemorragias
Edema de papila

Exploraciones complementarias de segundo nivel:

• Micro albúmina

Se define como la excreción urinaria de proteínas entre 150- 300 L / 24 h o inferior a 20 pg/ min.

Ante la existencia de proteinuria en el sedimento urinario, debería confirmarse por medio de la detección de micro albuminuria, ya que es un excelente marcador de afectación renal incipiente.

Podemos utilizar tres métodos.

a. Por medio de tiras reactivas.
b. Orina de primera hora de la mañana
c. Orina de 24 horas.

En cualquier caso, deben de existir por lo menos dos determinaciones positivas separadas por tres meses.

En los casos de Diabetes mellitus asociada, la micro albuminuria debe ser un test de rutina en la evaluación de la hipertensión.

2. Automedición domiciliaria de la presión arterial. (2, 12, 17)

Es un método sencillo y económico, recomendado por los organismos científicos internacionales, y que puede resultar muy útil.

3. Ecocardiografía

Es una técnica de costo moderado, con una relación costo / eficacia muy aceptable, y que aporta una serie de datos de enorme utilidad diagnóstica y pronóstica.

No es disponible en atención primaria por lo que debe solicitarse al nivel terciario.

Idealmente debería realizarse a todos los pacientes hipertensos, pero dada la imposibilidad real de esta acción, debe priorizarse su indicación a los siguientes casos:

A. Hipertensión arterial (HTA) + evidencia clínica de disfunción cardiaca.
B. Hipertensión arterial (HTA) + alta sospecha de cardiopatía.

Utilidad de la ecocardiografía en el estudio del paciente hipertenso:

- Elevada sensibilidad y especificidad para detectar hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
- Valora la función sistólica y diastólica.
- Valor pronóstico
- Contribuye a la decisión terapéutica.

- Diagnostica patología cardiaca asociada.
- Indicación opcional en función de otros factores.
- Hipertensión arterial (HTA) de difícil control.
- Hipertensión arterial (HTA) ligera con criterios de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en el ECG.
- Hipertensión arterial (HTA) ligera para definir tratamiento farmacológico electivo.

No debería realizarse:

- Hipertensión arterial (HTA) en límites sin afectación orgánica.
- Hipertensión arterial (HTA) estable.

3. Ecografía abdominal:

Es igualmente una técnica de costo moderado, exenta de riesgos para el paciente, y que estaría indicada en todos aquellos casos en los que se sospeche una etiología vasculorrenal, o tumores cromafines o poliquistosis, o aneurismas abdominales, etc.

Otras exploraciones: (12, 17, 19, 39, 57-59)

En este apartado cabe incluir todas aquellas pruebas necesarias para el estudio de hipertensión arterial (HTA) secundaria y que se realizan en el medio hospitalario. Su utilidad desde la atención primaria es limitada. A continuación se refieren las indicaciones de tales pruebas:

• Catecolaminas en sangre y orina para despistaje del feocromocitoma.
• Aldosterona urinaria postcarga para detección de hiperaldosteronismo.
• Urografía intravenosa y renograma isotópico para el estudio de la hipertensión arterial (HTA) renovascular.
• Arteriografía renal para confirmación de la hipertensión arterial (HTA) renovascular.
• Actividad de la renina basal y postestimulación.
• Tomografía axial computarizada para análisis de tumores.

Complicaciones cardiológicas:

La cardiopatía hipertensiva la más prevalente, precoz y grave de todas cuantas complicaciones viscerales produce la hipertensión arterial (HTA), siendo por tanto la que motiva un mayor gasto sanitario.

La afectación Cardiaca de la hipertensión arterial (HTA) se localiza fundamentalmente a cuatro niveles:

1. Hipertrofia ventricular izquierda (HTA).
2. Insuficiencia cardiaca (IC).
3. Isquemia miocárdica.
4. Arritmias.

Estas tres últimas complicaciones son consecuencia directa de la primera (HVI)

Hipertrofia ventricular izquierda:

La hipertrofia ventricular izquierda es conocida actualmente como un factor de riesgo independiente y de primer grado para la aparición de complicaciones cardiológicas o cardiovasculares en la hipertensión arterial (HTA).

Su importancia es equiparable, si no superior, a los factores de riesgo clásicos, de forma que su existencia se equipara en riesgo al padecimiento previo de un infarto de miocardio.

En la hipertrofia miocárdica son cuatro los agentes causales:

- Sobrecarga hemodinámica.
- Alteraciones iónicas (disbalance en la homeostasis del (Ca+++, Na+, K+, y Mg++),
- Trastornos neurohumorales
- Factores genéticos, raciales, ambientales, y el sexo. En su estructura y desarrollo intervienen la hipertrofia de los miocitos, que no aumentan en número sino en volumen, y la hiperplasia del tejido conectivo (colágeno) que aumenta tanto en número de células como en volumen.

El grado de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) condiciona la presencia de disfunción ventricular, disminuye la reserva coronaria a nivel de la micro circulación por disfunción endotelial y por cambios en la arquitectura de la pared arteriolar, y a nivel de la macro circulación (vasos epicárdicos) por inducir desarrollo ateromatoso obstructivo. Las arritmias ventriculares son consecuencia de las anteriores modificaciones, HVI, Disfunción e isquemia. (60- 62)

Prevalencia:

No existe un consenso entre los diferentes estudios, debido a la metodología seguida y la población estudiada.

Utilizando el ECG, que como sabemos es poco sensible (muchos falsos negativos) se estima en un 5 a 10% según las series.

El método de elección para su detección lo constituye el ecocardiograma. En amplios estudios poblacionales se estima una prevalencia del 30- 70 % en función de la población seleccionada.

En el único estudio realizado en España en el ámbito de la Atención Primaria de Salud se ha estimado una prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI)I por ecocardiografía del 60%.

Mecanismos de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI)I

Los mecanismos de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) son de dos tipos:

1- Hemodinámicos. El aumento de la presión arterial supone una sobrecarga para el miocardio que induce una hipertrofia de los miocitos.

2- No hemodinámicos. En este grupo se incluyen:

Edad, sexo y raza.
Obesidad
Consumo de sodio
Angiotensina II.
Endotelina.


Factores de crecimiento celular.

La acción de los diferentes factores anteriormente enunciados se traduce en una adaptación del ventrículo izquierdo que puede ser de tres tipos:

a- Remodelado concéntrico. Constituye aproximadamente el 15% de la hipertensión arterial (HTA). Consiste en un aumento proporcional del grosor de la pared respecto de la cavidad (grosor parietal relativo) sin que exista aumento de masa miocitaria.

b- Hipertrofia concéntrica. Se observa en el 10% de los hipertensos. Existe aumento de masa y grosor relativo de la pared muy elevado.

c- Hipertrofia excéntrica. Se detecta en el 30% de los hipertensos. Existe aumento de masa con grosor parietal relativo normal.

Consecuencias clínicas de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI): (2, 12, 17, 19, 39, 57, 60-63)

• Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (VI) por disminución de la distensibilidad.
• Disfunción sistólica.
• Insuficiencia coronaria.
• Arritmias.

Disfunción Ventricular:

La disfunción ventricular supone la incapacidad del corazón para adaptarse a las necesidades metabólicas del organismo en función del aporte sanguíneo que recibe.

En el apartado anterior ya hemos comentado los dos tipos de disfunción ventricular que aparecen en el desarrollo evolutivo de la hipertensión arterial (HTA), inicialmente disfunción diastólica, y en las fases últimas y avanzadas del proceso disfunción sistólica.

Diagnóstico.

Las bases para el diagnóstico de la disfunción ventricular en el marco de la atención primaria son

• Criterios clínicos.(Tabla 5.1)
• Criterios radiológicos.
• ECG.
• Ecocardiograma.

Tabla 5.1. Criterios clínicos para disfunción ventricular.

Criterios mayores

Ortopnea o disnea paroxística nocturna (DPN)
Ingurgitación yugular
Reflujo hepatoyugular positivo
Crepitantes pulmonares
Cardiomegalia
Antecedentes de Edema Agudo de pulmón

Criterios Menores

Edemas distales
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Taquicardia

Ante la sospecha de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) que no pueda ser diagnosticada por los métodos previos, se solicitará ecocardiografía según los criterios expuestos.

Pronóstico:

Los factores pronóstico independientes de la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) secundaria a hipertensión arterial (HTA) son:

• Tipo de disfunción la disfunción sistólica tiene peor pronóstico que la disfunción diastólica.
• Clase funcional de la NYHA (I- IV)
• Índice cardiotorácico
• Presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI). El tipo concéntrico e intermedio tiene peor pronóstico que el excéntrico y el remodelado.
• Factores hormonales. Niveles elevados de catecolamina, angiotensina II y vasopresina tienen un peor pronóstico.
• Inestabilidad eléctrica en el ECG basal o de Holter.
• Frecuencia cardiaca elevada (el estudio de Framingham reveló que el aumento de frecuencia cardiaca en reposo, se asocia a un peor pronóstico).
• Ausencia de descenso nocturno de la PA (peor pronóstico de pacientes ¨non-dipper¨ frente a los ¨dipper¨ o los que presentan una curva circadiana tipo III

Arritmias

Desde hace tiempo se sabe que las arritmias ventriculares son elementos típicos acompañantes del cuadro clínico de cardiopatía hipertensiva. Su origen está más ligado a la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y disfunción ventricular que a la propia sobrecarga hemodinámica. La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) con marcada presencia de hiperplasia fibrosa, distorsiona hasta romper el frente de onda de despolarización ventricular, provocando circuitos de reentrada e hiperactividad de focos automáticos, que constituyen el substrato electrofisiológico típico de las arritmias ventriculares. (64-65)

Complicaciones no cardiológicas:

Cerebro:

Para el sistema nervioso central (SNC) la hipertensión arterial (HTA) representa la primera causa de complicación cerebrovascular, de forma que el 50% de los pacientes que hacen un accidente vascular encefálico (AVE) son hipertensos, y un 20% de los hipertensos severos desarrollan un accidente vascular encefálico (AVE). En el cerebro de pacientes hipertensos se pueden observar anomalías que no suelen estar habitualmente presentes en la población normotensa, como infartos lacunares múltiples, arteriosclerosis generalizada o parcelar, degeneración vascular hialina, o aneurismas. Es obvio que estas anomalías puedan facilitar la ruptura de los vasos secundariamente al aumento de las fuerzas hemodinámicas del torrente sanguíneo. Las hemorragias cerebrales del hipertenso pueden producirse tanto a nivel intraparenquimatoso como en el espacio subaracnoideo. (64, 65)

Pero a pesar de ser la hemorragia la causa más común de accidente cerebrovascular (ACV), en razón de las anomalías arteriales antes citadas es frecuente encontrar también una alta prevalencia de infartos isquémicos cerebrales en pacientes hipertensos. (64, 65)

La encefalopatía hipertensiva a una situación de hiperfusión cerebral induce edema y papiledema, siendo característico un estado de confusión más o menos avanzado, cefalea intensa, que en caso de progresión provocaría convulsiones y coma. Al ser una emergencia hipertensiva se impone una actuación médica inmediata. (64, 65)

Riñón:

El riñón en la hipertensión arterial (HTA) desempeña un doble papel, de forma que puede ser la víctima de la enfermedad o por el contrario ser la causa de la misma. Así enfermedades renales como la glomerulonefritis, pielonefritis, poliquistosis, nefrosis, nefropatía diabética, tumores o las alteraciones vasculares que reducen el flujo, son las causas inductoras más prevalentes de hipertensión arterial (HTA). La causa hemodinámica inmediata es un aumento del volumen circulante. (64, 65)

No obstante la complicación renal más importante que se produce en el curso evolutivo de la hipertensión arterial (HTA) es la nefroangioesclerosis relacionada proporcionalmente al grado de severidad hipertensiva.

A medida que la hipertensión arterial (HTA) evoluciona se va instaurando lenta y progresivamente una insuficiencia renal, evaluable a través de la pérdida urinaria de proteínas, el nivel de nitrógeno ureico plasmático, o el aclaramiento de la creatinina, hasta llegar al fracaso renal absoluto subsidiario de tratamiento con diálisis periódicas. (64, 65)

La hipertensión vasculorrenal suele encontrarse en el 1% de la población hipertensa general, pero su prevalencia sube hasta el 20% de los pacientes con hipertensión arterial (HTA) resistente, y hasta el 30% de los sujetos con hipertensión arterial (HTA) maligna acelerada. Suele ser un proceso que afecta más comúnmente a la raza negra que a la blanca. (64, 65)

Dos son sus causas etiológicas principales; la aterosclerosis de la arteria renal, (2 / 3) de todos los casos y la displasia fibrosa de la capa media que supone (1/ 3) de todas las cusas de hipertensión arterial (HTA) vasculorrenal. Esta última frecuente en mujeres jóvenes, suele ser bilateral en el 25% de los casos. (64, 65)

La enfermedad cerebrovascular:

Otras de las complicaciones más frecuente de los adultos mayores con hipertensión arterial y que afecta su longevidad saludable es la enfermedad cerebrovascular, constituye la primera causa de ingreso por trastorno neurológico con una incidencia global de alrededor de 800 casos por cada 100 000 habitantes, en los países desarrollados se calcula que hasta un 5% de la población de más de 60 años sufre de alguna forma esta afectación. (64, 65)

Los factores de riesgo se clasifican en: Definidos y Posibles:

DEFINIDOS

Hábito de fumar
Alcoholismo
Drogas y fármacos
Edad
Sexo
Cambios meteorológicos
Sedentarismo
Factores socio- económicos
Dislipidemia
Factores familiares

POSIBLES

Anticonceptivos orales
Dieta
Personalidad
Localización geográfica
Estación del año

Clasificación de los accidentes vasculares encefálicos (AVE)

Etiológica

Isquémicas

Son aquellos que se producen como consecuencia de la oclusión de un vaso sanguíneo intracraneal por trombosis, embolia.

- Ataque transitorio de isquemia
- Trombosis cerebral
- Infarto cerebral
- Embolia cerebral.

Hemorrágicos

Son causados por la ruptura de un vaso intracraneal o en el espacio subaracnoideo y comprende la hemorragia subaracnoidea, la intraparenquimatosa y las intraventriculares primarias.

Espontáneos

- Hemorragia subaracnoidea
- Hemorragia cerebral o intraparenquimatosa
- Hemorragias intraventriculares primarias
- Hemorragia cerebromeníngea

Traumáticos

- Hematoma subdural
- Hematoma epidural

Clasificación evolutiva de los AVE

1. Regresa completamente en menos de 24 horas

Defecto neurológico isquémico reversible.

2. Déficit neurológico de más de 24 horas y menos de 3 semanas

Infarto isquémico en evolución o progresión.

3. Déficit neurológico que empeora, o aparición de nuevos síntomas

Infarto cerebral estable o completo

4. No hay progresión o modificación del cuadro clínico.

Otras bibliografías plantean la siguiente clasificación de las complicaciones 66-70

Complicaciones de la hipertensión

Los cambios vasculares, tanto hemodinámicos como estructurales, adquieren especial importancia en el riñón, el corazón y el sistema nervioso central (SNC).

Complicaciones renales

El riñón puede ser la causa de la hipertensión arterial aunque también sufre sus consecuencias.

1. La nicturia constituye el síntoma renal más precoz de la afección renal y traduce la pérdida de la capacidad de concentración. Un incremento de la diuresis sólo se produce si se superan los límites de autorregulación, que precisamente están desplazados hacia la derecha en la hipertensión crónica. En los casos de exacerbaciones bruscas de la presión arterial se observa poliuria y natriuresis exagerada, como ocurre en la fase maligna de la hipertensión.

2. Hiperuricemia. Una minoría de pacientes con hipertensión esencial tienen hiperuricemia no debida a tratamiento diurético. Al parecer, es secundaria a una disminución de la excreción renal de ácido úrico y puede ser un signo temprano de afección del flujo sanguíneo (nefroangiosclerosis).

3. Microalbuminuria. Es el signo más precoz de nefroangiosclerosis y constituye por sí mismo un factor de riesgo cardiovascular. Puede evolucionar a franca proteinuria y raramente a niveles de síndrome nefrótico.

4. Insuficiencia renal. Los cambios vasculares propios de la hipertensión (hiperplasia y nefrosclerosis hialina) condicionan un aumento de la resistencia vascular renal, con disminución del flujo plasmático renal y posteriormente, debido a la autorregulación renal, del filtrado glomerular (nefroangiosclerosis hipertensiva). Los riñones suelen estar algo disminuidos de tamaño. En el paciente joven y con hipertensión de no muy larga duración, la insuficiencia renal es rara. Sin embargo, la nefroangiosclerosis es la causa de inicio de diálisis del 15-23% de los pacientes en EEUU. y es, después de la diabetes, la causa más frecuente de insuficiencia renal crónica terminal.

Con un buen control de la presión arterial se preserva la función renal en la mayoría de los pacientes, pero no en todos ellos. Por el contrario, en la hipertensión acelerada o maligna la gravedad de las lesiones renales y la intensidad de la hipertensión causan frecuentemente insuficiencia renal. La proteinuria puede ser intensa, aunque pocas veces supera los 5 g/día, y el sedimento urinario muestra microhematuria y/o macrohematuria, con cilindros hialinos y granulares. Por lo común, los riñones no están disminuidos de tamaño.

Complicaciones Cardiacas

La hipertensión arterial duplica el riesgo de coronariopatía isquémica (incluyendo infarto agudo y muerte súbita) y triplica el riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva. El riesgo cardiovascular del hipertenso refleja la sobrecarga vascular, más relacionada con la presión arterial sistólica en el joven y mediana edad, y con la presión del pulso en el viejo. Las secuelas cardíacas de la hipertensión son:

1. Disfunción diastólica que aparece con o sin signos de hipertrofia ventricular izquierda, suele ser asintomática y requiere estudios ecocardiográficos para su diagnóstico.

2. Hipertrofia del ventrículo izquierdo. El corazón, sometido a una sobrecarga de trabajo por el aumento de la presión arterial, se hipertrofia. En la hipertensión, el trabajo del corazón es superior debido a que el gasto cardíaco se mantiene a pesar del aumento de las resistencias periféricas y de la presión arterial sistémica. No obstante, en adultos normotensos, la masa ventricular izquierda está directamente relacionada con el riesgo de desarrollar hipertensión, sugiriendo que los mismos factores patogénicos de ésta pueden inducir hipertrofia ventricular. En la génesis de la hipertrofia se hallan también implicados factores no hemodinámicos (factores de crecimiento, angiotensina II, catecolaminas, insulina, ingesta de sal, etc.). Su incidencia en hipertensos varía según el método usado para su diagnóstico. El ECG tiene más baja sensibilidad, y el ecocardiograma sobrestima la masa ventricular izquierda comparado con la resonancia magnética. La prevalencia estimada de hipertrofia ventricular por ecocardiografía oscila entre el 50-60% de los hipertensos.

3. Fracaso del ventrículo izquierdo. Se debe al aumento de las resistencias periféricas hasta el punto de que no puede mantener el gasto cardíaco, a pesar del aumento de la contracción ventricular como consecuencia de la elongación de las fibras musculares. A menudo se añaden fenómenos isquémicos del miocardio que contribuyen al fallo ventricular. La insuficiencia cardíaca congestiva puede ocurrir sin evidencia previa o concomitante de insuficiencia ventricular izquierda.

4. Isquemia miocárdica. Ocurre por la desproporción entre la oferta y la demanda de oxígeno del miocardio. La angina de pecho es frecuente en el paciente hipertenso, debido a la coexistencia de una ateromatosis acelerada y unos requerimientos de oxígeno aumentados como consecuencia de una masa miocárdica hipertrofiada. No es raro que sea silente en pacientes hipertensos, ni que aparezca dolor anginoso con coronarias normales. La mayoría de las muertes debidas a la hipertensión son, en la actualidad, por infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca congestiva.

Complicaciones del sistema nervioso central (SNC)

Son las siguientes:

1. Encefalopatía hipertensiva. Se produce como consecuencia de una elevación de la presión arterial por encima del límite superior de autorregulación, el cual puede situarse en una presión arterial media de 150-200 mm Hg. en un paciente con hipertensión de larga evolución, y en niveles inferiores en los normotensos previos. Este fracaso de la autorregulación produce en ciertas áreas vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar y edema. El incremento del flujo sanguíneo cerebral en algunas áreas coexiste con fenómenos de isquemia localizada, microinfartos y/o hemorragias petequiales en otras. Aunque, por definición, los signos y síntomas son transitorios si se desciende rápidamente la presión arterial a niveles de autorregulación, la falta de tratamiento puede conducir a la hemorragia cerebral. Por lo general, aunque no siempre, coexiste una retinopatía hipertensiva de grados III o IV.

2. Infarto cerebral. La reducción de la presión arterial por debajo del límite inferior de la autorregulación cerebral, que en el hipertenso puede estar en 60 mm Hg. o más de presión arterial media, es capaz de provocar una disminución del flujo sanguíneo cerebral e isquemia o infarto consiguiente. Esto puede ocurrir como consecuencia de un tratamiento hipotensor o diurético demasiado intenso. La autorregulación del flujo cerebral puede perderse después de un accidente vascular cerebral, un traumatismo craneal, un tumor o una acidosis, con lo que el peligro aumenta en tales situaciones.

3. Aneurismas de Charcot-Bouchard. Se localizan sobre todo en las pequeñas arterias perforantes de los núcleos basales, el tálamo y la cápsula interna (el lugar más común de hemorragia cerebral). Las dilataciones aneurismáticas se deben a una degeneración hialina de la pared. Estas lesiones no guardan relación alguna con las placas de ateroma y constituyen la base anatomopatológica de la hemorragia cerebral. Su presencia y frecuencia están directamente relacionadas con la presión arterial. Ello puede evidenciarse también en normotensos a medida que aumenta la edad.

4. Infartos lacunares. Son pequeñas lesiones (inferiores a 4 mm de diámetro) localizadas en los ganglios basales, la protuberancia y la rama posterior de la cápsula interna; su presencia es rara en la corteza cerebral y la médula. Están causados por oclusiones trombóticas de arterias de pequeño tamaño y habitualmente se asocian a hipertensión. La sintomatología clínica es la de una isquemia vascular cerebral, que puede ser transitoria, pero en ocasiones el estado lacunar se encuentra en hipertensos con parálisis seudobulbar y demencia.

5. Otras lesiones. También se forman aneurismas en vasos extracerebrales en los que se comprueba la ausencia de desarrollo de la media. Constituyen el origen de la hemorragia subaracnoidea y se hallan con una frecuencia elevada en la poliquistosis renal, la coartación aórtica y la hipertensión. La trombosis cerebral ocurre como consecuencia de las placas de ateroma de los vasos cerebrales. Del mismo modo, la embolización cerebral se debe a trombos murales de una placa de ateroma o a émbolos de colesterol de una placa ulcerada originados en vasos extracraneales.

La incidencia de aneurismas de la aorta abdominal aumenta probablemente como consecuencia del incremento en la longevidad de la población. Está en relación con una presión sistólica muy elevada (mayor de 195 mm Hg.) y con la ateromatosis en otros territorios. El 80% de los pacientes con disección aórtica son hipertensos. Acostumbra a ser de la aorta descendente (distal o tipo B). No es infrecuente que pacientes hipertensos presenten claudicación intermitente, sobre todo cuando coexisten otros factores predisponentes de arteriosclerosis, o lesiones estenosantes en las carótidas.

Pronóstico:

Entre los factores que modifican el curso de la hipertensión destaca el nivel de ésta. A medida que las cifras de presión son más elevadas se observa un aumento de la mortalidad. El pronóstico de la hipertensión es tanto peor cuantos más factores de riesgo asociados existan.

Cuanto más joven sea el paciente en el momento de detectarse la hipertensión, mayor será la reducción de la esperanza de vida, si no se instaura tratamiento. Los individuos de raza negra en ambientes urbanos tienen no sólo una mayor prevalencia de hipertensión que los de raza blanca, sino también una mortalidad 4 veces superior.

A todas las edades y en ambas razas, las mujeres tienen una mayor y mejor esperanza de vida que los varones. La arteriosclerosis se acelera en presencia de hipertensión. Hay una serie de factores de riesgo independientes asociados al desarrollo de arteriosclerosis, entre los que destacan las alteraciones lipídicas, el hábito de fumar y la intolerancia a la glucosa, que pueden modificar el pronóstico de la hipertensión en relación con la edad, el sexo y la raza.

Estos factores cambian la evolución de la hipertensión por su efecto sinérgico sobre la coronariopatía isquémica. Las lipoproteínas de baja o muy baja densidad son más importantes que la cifra total de colesterol o triglicéridos. Por el contrario, el aumento de las lipoproteínas de elevada densidad ejerce cierto efecto protector sobre la coronariopatía isquémica. No existe la menor duda sobre la correlación positiva existente entre la obesidad y la presión arterial.

El aumento de peso se asocia a una mayor incidencia de hipertensión en individuos previamente normotensos, y viceversa. Sin embargo, no existen datos concluyentes sobre si la obesidad desempeña un efecto adverso en la mortalidad del hipertenso. La existencia de repercusión y/o complicaciones de la hipertensión en el corazón, el fondo de ojo, el riñón y el SNC, ya sean actuales o previas, o en los antecedentes familiares, indica también un pronóstico adverso.

La coexistencia de otras enfermedades, por otra parte asociadas con frecuencia a hipertensión, puede agravar el riesgo. Las dos principales son la gota y la diabetes. La hipertensión es más frecuente en los pacientes con gota y puede ser reflejo de la nefropatía úrica. La hiperuricemia se encuentra en el 25-50% de los hipertensos no tratados y ello puede ser un signo temprano y secundario de nefrosclerosis.

La hiperuricemia puede agravarse por el tratamiento diurético. La diabetes se acompaña a menudo de hipertensión, aunque también puede asociarse a hipotensión ortostática. Esta mayor incidencia aumenta con la edad y con la duración de la diabetes, tanto en niños como en adultos, y es mayor en las mujeres, sobre todo de más de 60 años. La hipertensión que se asocia a la diabetes puede ser de tres tipos:

a) esencial, que suele asociarse a la diabetes de origen tardío;
b) de predominio sistólico secundaria a la arteriosclerosis de grandes vasos, y
c) “diabética”, que es una forma de hipertensión renal que acompaña al síndrome clínico de la nefropatía diabética y se observa con mayor frecuencia en los jóvenes con diabetes insulino-dependiente.

El tratamiento de la hipertensión arterial se divide en no farmacológico y farmacológico, existiendo numerosos esquemas aprobados. Pero todos los autores coinciden en la importancia y eficacia del tratamiento no farmacológico, específicamente el preventivo.

Método

Características generales de la investigación

Se realizó un estudio de intervención educativa para modificar los conocimientos sobre Hipertensión Arterial en trabajadores hipertensos de la Facultad Independiente Hermanos Marañón, del poblado El Caney, del municipio Santiago de Cuba, de la provincia de igual nombre, durante el período comprendido entre Julio y Diciembre del 2007.

Bioética médica

La ética es una disciplina cuyos preceptos datan desde Hipócrates y que muestran principios y normas de conducta que mejoran las relaciones humanas pues permite el respeto al derecho ajeno sin poner en riesgo los nuestros.

Hoy en día es un derecho de los pacientes tomar decisiones sobre los actos médicos a realizar en ellos y por ende, obtener informaciones necesarias sobre las cuales se fundamentan dichas decisiones.

Los pacientes recibieron información adecuada sobre los objetivos, métodos y beneficios de la investigación garantizándoseles el anonimato de los resultados, ellos autorizaron su participación en la investigación pudiendo abandonarla en el momento que lo desearan. Este consentimiento informado de los mismos se hizo por escrito, mediante el llenado de una planilla (anexo 1)

Se cumplieron las normas éticas en cuanto a discreción, confiabilidad de la información, y demás elementos éticos que caracterizan los profesionales e investigadores cubanos.

Universo de estudio

El universo estuvo conformado por 25 (N=25) pacientes hipertensos, cuyas edades oscilan entre 20 y 70 años y que permanecieron 8 o más meses en el área, con respecto al inicio del período de la intervención, se tuvieron en cuenta los siguientes criterios:

Criterios de inclusión

a- Disposición de los pacientes a participar en la investigación
b- Permanencia estable en el área durante el periodo de estudio

Criterios de exclusión

a- No cumplimentar los criterios de inclusión antes señalados

Criterios de salida

a- Abandono voluntario
b- Ausencia a dos o más sesiones de clase.

Metódica

Para un mejor desarrollo de nuestra investigación la dividimos en tres etapas:

1- Etapa diagnóstica
2- Etapa de intervención
3- Etapa evaluativa

Etapa diagnóstica:

Esta consistió en aplicar el cuestionario inicial a los pacientes, el que recogió todo lo relacionado con las variables generales y el nivel de conocimiento inicial sobre la Hipertensión Arterial. (Anexo 2).

Variables

Edad: La edad se agrupó en años de forma decenal.

Nivel escolar: La escolaridad se agrupó de acuerdo al último nivel escolar vencido en:

• Iletrados
• Primario (hasta el 6º grado vencido)
• Secundario (hasta el 9º grado vencido)
• Preuniversitario (hasta el 12º grado vencido)
• Universitario (si concluyó los estudios superiores)

Sexo: Se clasificó según el género en Femenino y Masculino

Cuestionario

El cuestionario consta de 8 preguntas las que se evaluaron por ítems y después de forma general considerándose:

1- Adecuado, si alcanzara 70 puntos o más.
2- Inadecuado, si alcanzara menos de 70 puntos (anexo 5).

Etapa de intervención:

En esta etapa se diseñó y aplicó un programa educativo sobre la base de las necesidades de aprendizaje identificadas durante la etapa diagnóstica, el que se impartió por espacio de tres meses donde se emplearon técnicas de animación y análisis general, además se dividió el grupo en dos subgrupos, uno de 12 y otro de 13 pacientes, con el objetivo de facilitar una mayor comprensión de los temas a tratar. Las sesiones contaron con otras características tales como:

Lugar: CDI El Pinar
Días: Miércoles primer grupo - Jueves segundo grupo
Total de sesiones: 10
Frecuencia: Semanal.

La primera sesión contó con la presentación del conductor, en este marco se expusieron las tareas, objetivos, contenidos, metodología a utilizar, duración, frecuencia y lugar donde se desarrolló cada actividad, además se procedió a la presentación del grupo.

Cada sesión contó con las siguientes características:

Ronda inicial: En ella cada participante en sus grupos conversó del tema tratado en la reunión anterior.

Rapport: Permitió crear el clima psicológico necesario para comenzar el trabajo grupal, debilitar las tensiones, integrar lazos afectivos entre los miembros del grupo y perder el miedo escénico.

Planteamiento temático: consistió en la presentación del tema a tratar en cada encuentro, a partir de los sentimientos, reflexiones e inquietudes expresadas por el grupo, además se ofrecieron algunas pautas generales para comprender la temática a discutir.

Cierre o despedida: Se realizó mediante un juego o ejercicio señalado para cada reunión, lo que despertó la motivación por el tema a tratar en las próximas sesiones.

La última sesión fue de integración y cierre, siendo tan importante como la primera, aquí se integraron los primeros contenidos que se trataron a partir de las vivencias del grupo y en función de los objetivos del programa, en el primer y último encuentro se aplicaron cuestionarios confeccionados por el autor.

Programa Educativo (Anexo 3) 

Técnicas de análisis general.

Son utilizadas para el tratamiento de cualquier tema, permite colectivizar ideas, resumir o sintetizar debates y propiciar una discusión amplia sobre un tema, entre las empleadas estuvieron:

1- Phillips 6, 6: Posibilita obtener en poco tiempo las ideas de un gran número de participantes sobre el tema que se debate. Esta se aplica a grupo de 12 o más personas. Para su desarrollo se subdivide el grupo en pequeños grupos de 6, se selecciona un moderador para cada grupo y este se encarga de dirigir el debate en su grupo y tomar notas de las opiniones que se viertan en el mismo, para lo que tienen un tiempo de seis minutos. Pasado este tiempo se reúne al grupo nuevamente y cada uno de los moderadores expresa las ideas de su grupo, para finalmente por consenso o acuerdo llegar a un criterio único. Esta técnica se puede modificar aumentando el número de participantes por grupos de 8 y el tiempo de 10 minutos.

2- Las expectativas: Se trata de saber lo que esperan los participantes del evento al que asistieron. En una hoja de papel escriben lo que desean conseguir con su participación y luego se dividen en grupos para debatir las expectativas individuales y se concluye por consenso las expectativas del grupo.

Etapa evaluativa:

En esta etapa se aplicará el cuestionario a los pacientes hipertensos encuestados e instruidos después de haber transcurrido tres meses de efectuadas las sesiones y se evaluará con los mismos criterios que en la etapa diagnóstica. (Anexo 3).

Técnicas y procedimientos:

- De obtención de información:

Se realizó una exhaustiva revisión bibliográfica de forma permanente relacionada con el tema en cuestión en la biblioteca del centro, así como se efectuaron búsquedas en la red de Internet en diversos sitios Web.

La recogida de la información necesaria para el trabajo se obtuvo del cuestionario confeccionado, el que se aplicó a los pacientes hipertensos.

- De procedimiento y análisis:

El procesamiento de la información se llevó a cabo de forma computarizada, utilizando un microprocesador Pentium, conformando cuadros de contingencia de doble entrada y que tienen como medida de resumen el porciento (%), para las variables cualitativas así como valores absolutos con el propósito de identificar modificaciones significativas en el nivel de conocimiento respecto al tema de investigación. Para la validación estadística se utilizó la prueba de McNemar con un nivel de significación de 0.05 en los cuadros cuya aplicación sea posible. 

Cuadro 3: Pacientes hipertensos según conocimientos sobre concepto de hipertensión arterial (HTA). 

En la tabla 7 exploramos los conocimientos sobre las medidas de prevención para evitar la aparición de esta patología crónica, apreciándose que antes de la intervención, del total, 24 (96%) dieron respuestas inadecuadas, mientras se obtuvo respuesta adecuada de solo 1 (4%).

Después de impartir el taller se logró un paso de avance con respecto a la adquisición de conocimientos, pues de estos, el 100% respondió correctamente, es de resaltar que las medidas más conocidas fueron la práctica de ejercicios y disminuir el estrés, lo que coincide en algunos casos como los factores de riesgo de mayor incidencia en estos pacientes. Resultados similares se obtuvieron en los estudios realizados por Cascaret (60), Diegues (61), Noguerol (64), Ruiz (62), y Fufé (63).

Consideramos indispensable continuar fortaleciendo las capacidades de vigilancia y monitoreo de la hipertensión arterial tanto a nivel nacional como regional, así como las actividades de prevención, promoción de salud y comunicación social, con vista a lograr la disminución de la morbilidad para esta entidad y sus efectos negativos, ya sean sociales o económicos (los que traen aparejados), ajustándose a las necesidades y recursos de los países.

Cuadro 8: Pacientes hipertensos según conocimientos sobre repercusión de la hipertensión arterial. 

Recomendaciones

• Generalizar el estudio dirigido a modificar conocimiento sobre Hipertensión arterial en la población en general y evaluar a largo plazo el impacto de la investigación en la incidencia de la misma.

• Promover la realización de programas educativos desde un enfoque dirigido a grupos específicos.

Anexo 1

Planilla de consentimiento informado

Yo: _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____

Estoy de acuerdo en participar voluntariamente en el estudio de intervención educativa sobre Hipertensión Arterial, después de haber escuchado las explicaciones realizadas por la autora respecto a los temas que se abordarán, los conocimientos y ventajas que obtendré para enfrentar esta enfermedad, la cual padezco, comprometiéndome a cumplir con las tareas y el horario de clases trazadas por el facultativo.

Firma del paciente: _____ _____ ___

Anexo 2

Encuesta

Estimado paciente, usted ha sido elegido para participar en esta investigación, la cual será útil para su vida por los tema a tratar. Necesitamos leas cuidadosamente las preguntas, de tu sinceridad dependerá el éxito de nuestro trabajo.

Datos generales:

(Marque con una x su respuesta).

Sexo: Femenino (F) _____ _ Masculino (M) _____ _

Edad en años cumplidos:

20 a 29 años _____ 30 a 39 años _____
40 a 49 años _____ 50 a 59 años _____
60 y más _____

Ultimo nivel escolar vencido:

 Primaria (6º grado vencido) _____ _____ _____ _____ __
 Secundaria (9º grado vencido) _____ _____ _____ _____
 Preuniversitario (12º grado vencido) _____ _____ _____
 Universitaria (Estudios superiores vencidos) _____ _____

1. ¿Qué entiende usted por Hipertensión Arterial?

(Marque con una X su respuesta)

A _____ Enfermedad aguda, de etiología variada, caracterizada por diferentes signos y síntomas, sin elevación de la tensión arterial.
B _____ Enfermedad crónica, de etiología variada, caracterizada por diferentes signos síntomas, con elevación de la tensión arterial.
C _____ Enfermedad crónica de etiología variada, caracterizada por diferentes signos y síntomas, sin elevación de la tensión arterial.

2. La presencia de la Hipertensión Arterial (HTA) en familiares es importante en la aparición de esta enfermedad. (Marque con una X su respuesta)

A _____ Madres hipertensas a su descendencia.
B _____ Padrastros hipertensos a hijastros.
C _____ Vecinos a vecinos.
D _____ Marido a mujer.
E _____ Padres hipertensos a su descendencia.
F _____ Hijos hipertensos a sus padres.
G _____ Pacientes sanos con antecedentes familiares de hipertensión arterial.
H _____ Abuelos hipertensos a nietos.

3. Con relación al tratamiento de la Hipertensión Arterial, marque con una X su respuesta.

_____ Lo uso diariamente independientemente de la tensión arterial.
_____ Lo uso solamente para bajar la tensión arterial.
_____ Solo lo disminuyo o cambio cuando lo indica el médico.
_____ Es preferible utilizar sedantes al subir la tensión arterial.
_____ El tratamiento dietético es muy importante.
_____ Puedo cambiar el tratamiento por otro que me sugiera un amigo o vecino.
_____ Los pacientes con esta enfermedad deben chequearse periódicamente.
_____ Una vez controlada la tensión abandono el tratamiento.
_____ La práctica de ejercicios sistemáticos es favorable para el tratamiento de la Hipertensión Arterial.
_____ La práctica del tabaquismo y la ingestión de bebidas alcohólicas favorecen el tratamiento de la Hipertensión Arterial.

_____ Evitar el estrés y la práctica de técnicas de relajación favorecen el tratamiento de la Hipertensión Arterial.

4. De las siguientes manifestaciones clínicas, marque con una “X” cuáles se corresponden con la Hipertensión Arterial.

_____ Vómitos _____ Dolor en el pecho _____ Secreción uretral
_____ Dolor de cabeza _____ Diarreas _____ Falta de aire
_____ Dolor lumbar _____ Visión Borrosa _____ Falta de Apetito

5. De las siguientes medidas de prevención contra la Hipertensión Arterial, marque con una X las que usted considere.

_____ Práctica de ejercicios físicos regularmente, según edad.
_____ Evitar el estrés.
_____ Uso del condón en las relaciones sexuales.
_____ Dieta elaborada con grasa animal.
_____ Erradicar el hábito de fumar.
_____ Chequeo de la tensión arterial tres veces al año como mínimo.
_____ Ingestión de bebidas alcohólicas.
_____ Dieta a base de frutas y vegetales frescos.
_____ Consumo de sal en la dieta.

6. Para usted la Hipertensión Arterial constituye un problema. (Marque con una X su respuesta).

_____ Social _____ Económico
_____ Psicológico _____ Ambiental

7. De las siguientes complicaciones que sufren los pacientes con Hipertensión Arterial marque con una “X” las que usted conoce:

_____ Diabetes Mellitus _____ Úlcera gastroduodenal perforada
_____ Insuficiencia cardíaca _____ Hemorragia cerebral
_____ Nefropatía _____ Angina de pecho

8. De los siguientes aspectos marque con una “X” los grupos de riesgos para padecer la Hipertensión Arterial.

_____ Obesos _____ Sedentarismo
_____ Adolescentes _____ Deportistas
_____ Dirigentes _____ Gestantes
_____ Antecedentes familiares de Hipertensión arterial
_____ Hábitos dietéticos inadecuados
_____ Ama de casa

Anexo 3

Desarrollo del Programa Educativo

Sesión 1

Temática: Apertura de la escuela, como modalidad educativa.

Objetivos:

1- Comunicar a los pacientes los objetivos y aspectos a tratar en nuestra escuela.
2- Identificar las motivaciones y expectativas sobre estas temáticas.

Materiales: Pizarra, tizas, láminas, cartulinas, computadora.
Técnicas de animación: “El Solapín”.
Técnicas de análisis general: “Las expectativas”
Forma de impartición: Clase de Grupo.
Tiempo: 2 horas.
Técnicas de relajación: Músico terapia.
Realiza: La autora.

Desarrollo: Se inició la actividad con la presentación del grupo a través de la técnica de presentación “El solapín”, facilitándose así un mayor conocimiento de los integrantes del grupo y rapport del auditorio.

Se seleccionó el líder del grupo y además se explicaron los objetivos y otros aspectos generales importantes para el desarrollo de nuestra clase, atendiendo al nivel cultural y edad de los pacientes.
 
Luego se aplicó una técnica de análisis general “Las expectativas”, lo que dio lugar a la despedida y motivación por el tema a tratar en la próxima sesión.

Sesión 2

Temática: Generalidades del aparato cardiocirculatorio y medición de la tensión arterial.

Objetivos:

1- Identificar los principales componentes del aparato cardiocirculatorio y sus funciones.
2- Reconocer las condiciones necesarias para la medición de la tensión arterial.

Materiales: Pizarra, tizas, cartulinas, computadora, plumones, estetoscopio, esfigmomanómetro.
Técnicas de animación: “La pelota preguntona”.
Técnicas de análisis general: “Phillips 6’6”
Forma de impartición: Clase Teórico práctica.
Tiempo: 2 horas.
Técnicas de relajación: Músico terapia.
Realiza: La autora.

Desarrollo: Se dio inicio a la sesión con la técnica de animación “La pelota preguntona”, luego se propició el intercambio sobre el tema abordado en la clase anterior, se dieron a conocer principales componentes del sistema cardiocirculatorio, así como sus funciones.

Finalmente, se procedió a explicar los requisitos para una toma adecuada de la tensión arterial pasando a ejecutarla posteriormente.

Sesión 3

Temática: Generalidades de la Hipertensión Arterial.

Objetivo:

1- Que los pacientes conozcan algunos aspectos fundamentales de su enfermedad, definición, cifras tensionales normales y cifras patológica, así como aspectos de su clasificación.

Materiales: Pizarra, tizas, computadora.
Técnicas de animación: “Lo que me gusta de ti”.
Técnicas de análisis general: “Phillips 6’6”
Forma de impartición: Exposición Oral.
Tiempo: 2 horas.
Técnicas de relajación: Músico terapia.
Realiza: La autora.

Desarrollo: Se dio inicio a la sesión con el uso de la técnica de animación “Lo que me gusta de ti”. Luego se propició el debate sobre el tema de la clase anterior. Posteriormente se dio a conocer que la Hipertensión Arterial es una de las enfermedades crónicas no transmisibles de mayor incidencia en nuestro medio, la mayoría de los casos de etiología desconocida, que no se cura; pero si se controla, si se cumple el tratamiento adecuadamente.

Sesión 4

Temática: Manifestaciones clínicas de la Hipertensión Arterial.

Objetivo:

1- Que los pacientes conozcan cuales son las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

Materiales: Pizarra, tizas, computadora, plumones y cartulinas.
Técnicas de animación: “El cartero”.
Técnicas de análisis general: “Phillips 6’6”
Forma de impartición: Exposición Oral.
Tiempo: 2 horas.
Técnicas de relajación: Músico terapia.
Realiza: La autora.

Desarrollo: Se inició la sesión con el empleo de la técnica de participación “El cartero”. Luego se estableció el debate sobre el tema de la clase anterior. Posteriormente se le pidió a cada paciente que dijera cuales eran las manifestaciones clínicas que ellos conocían y si presentaban alguna de estas. Finalmente la autora expuso con un lenguaje claro y comprensivo las manifestaciones clínicas de esta enfermedad.

Sesión 5

Temática: Complicaciones y factores de riesgo de la Hipertensión Arterial.

Objetivo:

1- Que los pacientes conozcan cuales son las complicaciones y factores de riesgo de la Hipertensión Arterial.

Materiales: Pizarra, tizas, computadora, plumones y cartulinas.
Técnicas de animación: “El espejo”.
Técnicas de análisis general: “Phillips 6’6”
Forma de impartición: Clase de grupo.
Tiempo: 2 horas.
Técnicas de relajación: Músico terapia.
Realiza: La autora.

Desarrollo: Se inicio la sesión con una técnica de animación “El espejo”, luego se estableció el debate sobre el tema de la clase anterior, posteriormente se expresó una situación problema, donde cada paciente expresó cueles eran las posibles complicaciones y factores de riesgo de la Hipertensión Arterial. Esto facilitó que la autora expusiera de forma concreta y asequible a todos las principales complicaciones y factores de riesgo de la Hipertensión Arterial.

Sesión 6

Temática: Tratamiento farmacológico.

Objetivo:

1- Que los pacientes conozcan de forma general los tratamientos que se emplean en esta patología.

Materiales: Pizarra, tizas, computadora, plumones y cartulinas.
Técnicas de animación: “El regalo y la utilidad”.
Técnicas de análisis general: “Phillips 6’6”
Forma de impartición: Clase de grupo.
Tiempo: 2 horas.
Técnicas de relajación: Músico terapia.
Realiza: La autora.

Desarrollo: Se inicio la sesión con la técnica de animación el regalo y la utilidad, luego se hizo un recordatorio sobre el tema que se abordó en la clase anterior, después se explicó simplificando en lo posible el tratamiento farmacológico, sin emplear terminología médica y recomendando que el tratamiento es individual, que es importante cumplirlo según indicación médica, no cambiarlo sin prescripción del facultativo.

Sesión 7

Temática: Tratamiento no farmacológico.

Objetivo:

1- Que los pacientes conozcan que esta enfermedad no solo se trata y controla con medicamentos, sino que existe el tratamiento no farmacológico.

Materiales: Pizarra, tizas, computadora, plumones y cartulinas.
Técnicas de animación: “De persona a persona”.
Técnicas de análisis general: “Phillips 6’6”
Forma de impartición: Clase de grupo.
Tiempo: 2 horas.
Técnicas de relajación: Músico terapia.
Realiza: La autora.

Desarrollo: Se inició con la aplicación de la técnica de animación “De persona a persona”. Luego se pasó a rememorar el tema de la clase anterior, se continuó con una discusión grupal en la que se expresaron opiniones sobre el tema, esto facilitó las explicaciones sobre la gama de aspectos que componen este tratamiento: dieta balanceada, ingestión de frutas frescas y vegetales, disminución del consumo de sal, entre otras que atribuyen a llevar un estilo de vida saludable. Los pacientes fueron estimulados para la concientización de la importancia de este tratamiento.

Sesión 8

Temática: Crisis Hipertensiva.

Objetivo:

1- Que los pacientes identifiquen cuando presentan una crisis hipertensiva.

Materiales: Pizarra, computadora, plumones y cartulinas.
Técnicas de animación: “¿Quién eres?”.
Técnicas de análisis general: “Phillips 6’6”
Forma de impartición: Clase de grupo.
Tiempo: 2 horas.
Técnicas de relajación: Músico terapia.
Realiza: La autora.

Desarrollo: Se inició con la aplicación de la técnica de animación “¿Quién eres?”. Luego se pasó a rememorar el tema de la clase anterior, continuándose con una explicación sobre los aspectos generales que caracterizan a la crisis hipertensiva, como se clasifican y conductas a seguir, para esto se utilizó un lenguaje claro y acorde al auditorio, sin emplear terminología médica que pudiera entorpecer la comprensión del tema.

Sesión 9

Temática: Estilo de vida.

Objetivo:

1- Que los pacientes reafirmen los conocimientos impartidos, poniéndolos en práctica para lograr un estilo de vida saludable.

Materiales: Pizarra, computadora, plumones y cartulinas.
Técnicas de animación: “Emparejar Tarjetas”.
Técnicas de análisis general: “Phillips 6’6”
Forma de impartición: Clase de grupo.
Tiempo: 2 horas.
Técnicas de relajación: Músico terapia.
Realiza: La autora.

Desarrollo: Se realizó un resumen de todas las sesiones en cuanto a que es la Hipertensión Arterial, factores de riesgo, complicaciones, tratamiento médico. Se hizo énfasis en lograr un estilo de vida saludable, lo que favorece un mejor control de la enfermedad, recomendando un adecuado control del peso corporal, para evitar y disminuir la obesidad, practicar sistemáticamente ejercicios físicos, evitar hábitos tóxicos como el alcohol y el tabaquismo, lograr una adecuada educación nutricional.

Sesión 10

Temática: Conclusiones del programa y actividad final.

Desarrollo: Se dan a conocer las conclusiones de la escuela y se hace énfasis en la importancia de poner en práctica todo lo aprendido. Luego se realizó la actividad final con una mesa cubana compuesta por platos y refrescos naturales elaborados por los pacientes y que estaban en correspondencia con lo estudiado.

Anexo 4

Clave de la encuesta

Todos los incisos tienen puntuación, los correctos y los incorrectos. Para los incorrectos obtener la puntuación el espacio debe quedar en blanco 

5- Se infla el manguito, se palpa la arteria radial y se sigue inflando hasta 20 ó 30 mmHg por encima de la desaparición del pulso.

6- Se coloca el diafragma del estetoscopio sobre la arteria humeral en la fosa ante cubital y se desinfla el manguito, descendiendo la columna de mercurio o la aguja del reloj a una velocidad de 3 mmHg por segundos o lentamente.

7- El primer sonido Korotkof 1 se considerará tensión arterial sistólica y cuando desaparece este sonido es la tensión arterial diastólica.

8- Se deben efectuar dos lecturas separadas por dos minutos, si la diferencia de las mismas difiere en 5 mmHg, debe efectuarse una tercera medición y promediar las mismas. Verificar en el brazo contra lateral y tener en cuenta la lectura más elevada.