Práctica del cuidado en la atención prenatal.

Reina Ferrer. Profesora del Departamento de Salud Reproductiva y Pediatría, Escuela de Enfermería Universidad de Carabobo. Integrante de la Comisión Coordinadora de la Maestría en Salud Reproductiva. Coordinadora del Proyecto Comunitario Prevención de embarazo de la Parroquia Miguel Peña Carabobo - Venezuela. Candidato al Programa de Investigación Ciencias y Tecnología. Estudiante del Doctorado de Cuidado Humano de Enfermería Carabobo – Venezuela.

Rosa Reina. Profesora del Departamento de Salud Reproductiva y Pediatría, Escuela de Enfermería Universidad de Carabobo. Venezuela. Estudiante del Doctorado de Cuidado Humano de Enfermería Carabobo-Venezuela. Comisión de Docencia e Investigación Curricular.

Resumen

La calidez y continuidad de la atención a la mujer embarazada son elementos clave para evitar la morbilidad y mortalidad materna. La consulta prenatal abarca una amplia variedad de actividades que el personal de enfermería debe desarrollar para el fomento de la salud en la mujer embarazada. El control prenatal debe ser eficaz y eficiente. Esto significa que la cobertura deber ser máxima (sobre el 90% de la población obstétrica) y que el equipo de salud entienda la importancia de su labor.

Aproximadamente el 70% de la población obstétrica no tiene factores de riesgo, su control es simple, y no requiere de infraestructura de alto costo. Por ello, es muy importante la promoción de la salud y explicarle a la mujer embarazada la importancia de este control y el beneficio que tiene para su salud. Para garantizar el éxito del cuidado del personal de enfermería es necesario respetar las creencias y preferencias culturales de la mujer, el acompañante y su familia. La contribución de enfermería en este ámbito es educar a la mujer embarazada y fortalecer en ella la conciencia del valor de la salud; proveer el cuidado a la salud, aplicar procedimientos de intervención y evaluar los resultados.

Watson J. (1988-1996) En sus investigaciones refleja la evolución de sus teoría de cuidado va dirigido a estudiantes de enfermería y les propone la base ontológica y epistemológica para sus praxis, como la línea de investigación. Ella se refiere al Cuidado como la esencia de la práctica de enfermería, el cuidado es un ideal moral más que una actitud, la misión de la enfermera, su razón de ser para la sociedad. Valores, creencias y percepciones sobre la persona, vida, salud y curación.

Cabe señalar, el cuidar es la esencia de la enfermería y el foco más centrado y unificador para la práctica (Leninger, 1981)

Palabras clave: Cuidado, Prenatal, embarazada, enfermería y salud

SUMMARY

The warmth and continuity of care for pregnant women are key to preventing morbidityand mortality. Prenatal care encompasses a wide variety of activities that nurses mustdevelop to promote health in pregnant women. Prenatal care should be effective and efficient. This means that the coverage must be high (over 90% of the obstetric population) and that the health care team understands the importance of their work.

Approximately 70% of the population has no obstetric risk factors, their control is simpleand requires no expensive infrastructure, so it is very important to promote health and explain to the pregnant woman the importance of this control and the benefit is to your health. To ensure the success of care nurses must respect the beliefs and cultural preferences of women, companions and family. Nursing contribution in this area is to educate pregnant women and strengthen her awareness of the value of health, providehealth care, implement response procedures and evaluate results.

J. Watson (1988-1996) His research shows the evolution of his theory of care is aimedat nursing students and offers them the ontological and epistemological basis for theirpractice, as the line of research. She refers to care as the essence of nursing practice,care is a moral ideal rather than an attitude, the nurse's mission, its raison d'etre for society. Valar, beliefs and perceptions about the person, life, health and healing. It should be noted, caring is the essence of nursing and more focused and unifying focusfor practice (Leninger, 1981)

Keywords: Care, Prenatal, pregnancy and nursing.

ATENCIÓN PRENATAL

Componente de la atención en Salud Sexual y Reproductiva que comprende un conjunto de acciones orientadas a lograr que el embarazo transcurra con evaluación y asistencia por parte del equipo de salud según el riesgo identificado, a fin de controlar la evolución del embarazo y preservar la salud de la madre, del hijo o hija durante la gestación.

La atención prenatal (APN) no es más que el conjunto de acciones de salud que reciben las embarazadas durante la gestación. La atención especial para la mujer embarazada es importante para asegurar un embarazo saludable e incluye (9-12) controles regulares y que conozca su estado de salud y análisis prenatales. Lo mejor es comenzar con este tipo de atención tan pronto una mujer conozca que está embarazada. Por lo general, la atención prenatal comprende un examen físico de la embarazada por un profesional especializado de la salud, examen ginecológico en la que incluye citología que descarte patologías del cuello uterino como el VPH (virus del papiloma humano), valoración cardiovascular, verificación de inmunizaciones (rubeola, toxoide, hepatitis), verificación de infecciosos como el toxoplasma y VIH, y determinar cuando un embarazo se trate de alto riesgo y cuando no.(1)

La consulta prenatal, como su nombre lo indica precede al nacimiento del bebé, y es un encuentro entre los futuros padres, un obstetra y enfermería

Tiene varios objetivos, pero principalmente sirve para que los padres puedan tomarse todo el tiempo necesario para elegir al futuro profesional de cabecera del niño, ya que luego del parto las preguntas abundan, y es muy beneficioso contar con alguien de confianza. (2)

Es un sistema estructurado de consultas que evalúa la progresión normal del embarazo y descubre precozmente a través de la clínica, el laboratorio y Ecosonografía la aparición de problemas maternos y/o fetales que podrían presentarse (5-20% de los casos); para que esto sea posible el médico debe tener conocimientos sólidos de los cambios fisiológicos del embarazo para poder detectar aquellas condiciones que se desvíen de la normalidad. El control preconcepcional se inicia antes del embarazo, es la forma más avanzada de planificación reproductiva (3).

OBJETIVOS DEL CONTROL PRENATAL

El objetivo principal de la atención prenatal orientada es ayudar a las mujeres a mantener embarazos normales a través de:

La identificación de condiciones de salud preexistentes

Como parte de la evaluación inicial, el personal de salud que realiza la consulta o control -médico o enfermera capacitada en obstetricia - conversa con la mujer y examina las señales de condiciones crónicas y enfermedades infecciosas. Las condiciones de salud preexistentes como VIH, malaria, sífilis y otras enfermedades de transmisión sexual, anemia, enfermedades cardíacas, diabetes, desnutrición y tuberculosis, pueden afectar el resultado del embarazo, requieren tratamiento inmediato y generalmente se necesita un nivel más intenso de control y atención de seguimiento durante el curso del embarazo, que se puede requerir cada 15 días o más en los encuentros.

La detección temprana de complicaciones que surgen durante el embarazo

En los controles se examina y se dialoga con la mujer para detectar problemas de embarazo que podrían necesitar tratamiento y un control más estricto. Las condiciones tales como la anemia, la hemorragia vaginal, trastornos de hipertensión en el embarazo y crecimiento anormal del feto o posición anormal del feto después de las 36 semanas, pueden ser o convertirse en un peligro de muerte si se dejan sin tratamiento.

El fomento de la salud y prevención de enfermedades

La consejería sobre aspectos importantes que afectan la salud de la mujer y la salud del recién nacido es un componente vital de la atención prenatal (APN). Los temas tratados deberían incluir sesiones educativas:

 Cómo reconocer los signos de peligro, qué hacer y donde conseguir ayuda
 Buena nutrición y la importancia del descanso
 Higiene y prácticas de prevención de infecciones
 Riesgos del tabaco, alcohol, medicamentos locales y remedios tradicionales
 Lactancia materna
 Planificación familiar post parto y espaciamiento de los nacimientos.

Todas las mujeres embarazadas deberán recibir las siguientes intervenciones preventivas:

 Inmunización contra el tétanos
 Suplementos de hierro, ácido fólico y calcio.

En lugares de alta prevalencia, las mujeres además deberán recibir:

 Tratamiento ante probable anquilostomiasis
 Consejería y prueba voluntaria de VIH
 Protección contra la malaria mediante tratamiento preventivo intermitente y el uso de mosquiteros para la cama tratados con insecticidas
 Protección contra la deficiencia de vitamina A y yodo.
 La preparación para el parto y la elaboración de un plan para estar listos ante una complicación.
 Un porcentaje elevado de mujeres desarrollan una complicación con peligro de muerte, por lo tanto todas las mujeres deberán tener un plan para lo siguiente:
 Un asistente experto en el parto(medico obstetra)
 El lugar para el parto y e indicaciones para llegar hasta él, incluyendo la manera de obtener transporte de emergencia si fuera necesario
 Artículos necesarios para el parto(sabanas, cobijas, ropa para la madre y el niño
 Dinero ahorrado para pagar, cualquier medicamento y suministros que fueran necesarios en aquellos lugares donde la asistencia médica este y falte insumos.
 Apoyo durante y después del parto (familia, amigos)
 Donantes potenciales de sangre en caso de emergencia

Frecuencia de las consultas en la atención prenatal:

Está en dependencia de la categorización del embarazo, de alto o bajo riesgo. En este último caso se puede seguir este cronograma

 Cada cuatro o seis semanas, a partir del primer mes hasta el séptimo mes de embarazo (las primeras 28 semanas)
 Cada dos o tres semanas en el octavo mes (desde la semana 28 hasta la 36)
 Todas las semanas en el noveno mes (desde la semana 36 hasta el parto).

Con un mínimo de 6 a 9 controles durante el embarazo hasta más si fuera necesario. (5).

ALTO RIESGO EN EL EMBARAZO

Se define un embarazo de bajo riesgo aquel que presenta evidencias de tener las condiciones óptimas para asegurar el bienestar a la madre y el feto y carece de antecedentes patológicos o epidemiológicos que aumenten la probabilidad de que la madre o el feto desarrollen una enfermedad. (6)

Factores para la clasificación:

• Edad: menos de 18 años, mayores 35 años.
• Paridad, más de IV gestas.
• Período intergenésico, menor de 24 meses.
• Patologías del embarazo.
• Condiciones económicas muy bajas.

Los embarazos de alto riesgo se dividen en tres tipos:

 Alto Riesgo Tipo I: La embarazada se encuentra en buen estado de salud pero presenta uno o más factores de riesgo epidemiológico, tales como el analfabetismo, pobreza crítica y desempleo familiar, tabaquismo y/o alcoholismo, un embarazo no deseado, unión inestable, stress, centro asistencial lejos de la vivienda, edad, periodo intergenésico, peso y talla materno.

 Alto Riesgo Tipo II: La embarazada se encuentra en buen estado de salud pero presenta uno o más antecedentes de patologías ginecológicas u obstétricas, tales como bajo peso al nacer, incompatibilidad Rh, preeclampsia o eclampsia o una cesárea anterior, fetos macrosómicos, malformaciones congénitas fetales, edad gestacional desconocida, embarazo prolongado, ruptura prematura de la membrana, distocia dinámica, Hemorragias obstétricas.

 Alto Riesgo Tipo III: La gestación ocurre en mujeres con enfermedades de base, tales como diabetes, placenta previa, preeclampsia o eclampsia, VIH, Síndrome de TORCHS, (Es un examen que detecta algunas infecciones diferentes presentes en un recién nacido. TORCH corresponde a las iníciales en inglés de toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes simple y VIH. Algunas veces, el examen se deletrea TORCHeS, donde la S adicional representa la sífilis). Abortadora habitual, incompetencia cervical, cáncer, Endocrinopatías, cardiopatías, nefropatías, hemoglobinopatías.

EXÁMENES DE LABORATORIO

Primer Trimestre: De la semana 1 a la 13 de gestación, la atención de salud, tienen disponibles diferentes pruebas, por ejemplo: Biometría Hemática, Glucosa, determinación de Grupo Sanguíneo y RH, VDRL (prueba para detectar infección de transmisión sexual), Examen General de Orina, Perfil Torch (anticuerpos de tipo viral de enfermedades como: Rubeola, Citomegalovirus, Toxoplasma, Herpes), VIH (prueba para detectar SIDA) y Ultrasonido obstétrico, entre otras.

Segundo Trimestre: De la semana 14 a la 28 de gestación. Se cuenta con los mismos exámenes del primer trimestre, además de poder realizar la Química Sanguínea con los elementos que el médico requiera como Colesterol, Triglicéridos, pruebas de Funcionamiento Hepático y Renal, entre otros; así como exámenes predictores de preeclampsia.

Tercer Trimestre: De la semana 29 a la 40 de gestación. En este periodo se cuenta con todos los estudios antes mencionados más los que conforman parte de los estudios preoperatorios como la prueba de Tiempo de Sangrado y Coagulación, indispensables para el momento del parto o cesárea.

EXÁMENES DE CONTROL PRENATAL QUE SE SOLICITAN:

- Grupo sanguíneo (madre y padre)
- Urocultivo
- VDRL (madre y padre)
- HIV (madre y padre)
- Hematocrito
- Glicemia
- Albuminuria
- Papanicolaou

- Grupo sanguíneo. Idealmente, la tipificación del grupo sanguíneo debe realizarse en el laboratorio (Banco de Sangre) de la institución donde se atenderá el parto, con fines de evitar clasificaciones de verificación.
La tipificación consiste en identificar el grupo del sistema ABO y Rh de la madre, y Coombs indirecto.

Si se detecta que la paciente es Rh negativo se manejará de acuerdo a normativa. Si la madre es Rh positivo con Coombs indirecto positivo, se procederá a identificar a qué sistema sanguíneo pertenece el anticuerpo detectado. Se deben tomar, en el momento del parto muestras del cordon umbilical para estudios del grupo sanguíneo (recién nacido, bilirrubina, y hematología)

- Urocultivo. En nuestra Unidad se efectúa urocultivo a todas las embarazadas debido a la alta prevalencia de bacteriuria asintomática (8,2%) en las madres en control. Alternativamente se puede realizar un examen de orina completa, el cual se debe efectuar con orina de segundo chorro, tomado por auxiliar de enfermería capacitada y con taponamiento de introito, con fines de evitar positivos falsos por contaminación de flujo vaginal. Si el examen es sugerente de infección urinaria se deberá solicitar un urocultivo.

- V.D.R.L. Es la sigla (Venereal Disease Research Laboratory) de una prueba no treponémica, utilizada en la identificación de las pacientes que han tenido infección por Treponema pálido (lúes). Se debe solicitar al ingreso de control prenatal, y al inicio del tercer trimestre (28 semanas), (sífilis a la pareja)

- H.I.V. La detección de anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana (Elisa), se efectúa en esta institución desde hace aproximadamente tres años. Se solicita en el primer control prenatal a todas las embarazadas en control y a su pareja.

- Hematocrito. La concentración de glóbulos rojos se modifica por la hemodilución fisiológica, por las reservas de hierro y el aporte exógeno de hierro (alimentación y suplementación medicamentosa). En embarazadas sin anemias se debe solicitar un hematocrito al ingreso, a las 28 y 36 semanas con la ingesta mensual.

- Glicemia. Aproximadamente un 5% de las embarazadas cursa una alteración del metabolismo de la glucosa. El 90% de ellos corresponde a una intolerancia a la sobrecarga de glucosa que se corrige espontáneamente en el postparto. Se estima que un 30% de las embarazadas diabéticas gestacionales no tienen factores de riesgo para diabetes, de ahí que se recomienda efectuar a todas las embarazadas una prueba de sobrecarga con 50 gramos de glucosa oral (valor normal: <140 mg/dl a la hora) alrededor de las 26 semanas de amenorrea.

- Albuminuria. La detección de albúmina en muestra aislada de orina se debe efectuar al ingreso del control prenatal; si es negativa se efectuará en cada control prenatal desde las 28 semanas. La detección se efectúa con la "coagulación" de la albúmina en la orina, cuando a la muestra se agregan 2 a 4 gotas de ácido sulfosalicílico al 20%. Si se detecta albúmina antes de las 28 semanas, con alta probabilidad se debe a una nefropatía y se deben solicitar los exámenes pertinentes para realizar el diagnóstico de certeza. Albúminas positivas en el tercer trimestre habitualmente corresponden a una preeclampsia recomendando que se debe disminuir la ingesta se Na en las ingesta de la comidas.

- Papanicolaou. El embarazo constituye un excelente momento para educar a la mujer en relación a la prevención del cáncer cérvido uterino. Este procedimiento debe realizarse en el primer control prenatal como parte habitual de la semiología obstétrica. El embarazo no constituye contraindicación, como tampoco la edad gestacional, para realizar el examen. Se debe omitir cuando hay riesgos de sangrado por la especuloscopía (ejemplo: placenta previa). La experiencia del Servicio sobre 36.524 muestras de Papanicolaou reveló que 688 de ellos (1,9%) presentaban alteraciones citológicas, como carcinoma invasor (8 casos) y cáncer in situ (24 casos). Como puede apreciarse el rendimiento es bajo, pero esto es consecuencia de la edad reproductiva de las mujeres. Todas las embarazadas con edad superior o igual a 30 años deben tener necesariamente un examen de Papanicolaou. A mujeres de menor edad se les debe efectuar el procedimiento si existen otros factores de riesgo asociados.

- Ecografía.

- Biometría Hemática: Valora los niveles sanguíneos de hemoglobina y otros elementos de la madre, es decir, ayuda a descartar la presencia de anemia, problemas con los glóbulos blancos, rojos y principalmente con las plaquetas (células de coagulación), indispensables para evitar problemas de tipo hemorrágicos durante el parto o cesárea.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL CONTROL PRENATAL

Objetivos de la práctica (cuidado de enfermería)

Ofrecer atención prenatal personalizada.
Fomentar en la mujer embarazada una actitud proactiva en su cuidado personal y brindarle información para tomar decisiones adecuadas. (7)
Detectar tempranamente eventos y complicaciones del embarazo.
Establecer una relación estrecha y cálida con la mujer embarazada y su familia, haciendo ver que el embarazo es un proceso que involucra a ambos.
Fomentar el Autocuidado en la mujer para reducir los riesgos de morbilidad y mortalidad materna asistiendo a las consultas prenatales.

A. Garantizar una cobertura de la práctica del cuidado de enfermería a mujeres embarazadas en el área de influencia: Nuevo Modelo de Control Prenatal de la OMS. Grupo de Investigación del Estudio de Control Prenatal de la OMS. Organización Mundial de la Salud, 2003.

Para evitar complicaciones y controlar los riesgos en el período del embarazo, es fundamental que el personal realice las siguientes acciones:

• Difundir en la comunidad del área de influencia que existe el servicio de control prenatal en el centro de salud.
• Levantar regularmente un censo de mujeres embarazadas y en edad reproductiva.
• Ofrecer el servicio de acompañamiento prenatal a todas las mujeres embarazadas residentes en el área de influencia y separar por grupos adolescentes y jóvenes en edad reproductiva.
• Capacitarlas para identificar los riesgos posibles y brindarles las referencias que sean necesarias.

B. Realizar una búsqueda activa en una etapa temprana de su embarazo: Nuevo Modelo de Control Prenatal de la OMS. Grupo de Investigación del Estudio de Control Prenatal de la OMS. Organización Mundial de la Salud, 2003.

La integración de las embarazadas al programa de control prenatal, debe iniciarse desde el principio del embarazo para influir positivamente al proceso gestacional. La primera consulta debe ocurrir en el primer trimestre, antes de la semana 12 de gestación, esto permite:

• Identificar los factores de riesgo.
• Planificar una asistencia obstétrica adecuada mensual o cada 15 días
• Desarrollar actividades educativas.
• Establecer una red de apoyo a la mujer embarazada con el equipo de salud de las instituciones.

Herramientas útiles

Usar materiales educativos que estimulen a las mujeres para ingresar en la atención prenatal
Apoyarse en las redes familiares y grupos comunitarios, incluyéndolos para participar en el embarazo, parto y nacimiento del niño(a)
Utilizar el programa de planificación familiar, ya que a éste acuden mujeres sensibles para recibir un control temprano del embarazo y sucesivos.

C. Garantizar la periodicidad, calidad y accesibilidad de la atención: Nuevo Modelo de Control Prenatal de la OMS. Grupo de Investigación del Estudio de Control Prenatal de la OMS. Organización Mundial de la Salud, 2003.

El personal de enfermería debe ofrecer facilidades de acceso al servicio de atención prenatal. Para atender la demanda real en forma oportuna y continua, se recomienda:

• Establecer horarios de consulta adecuados que faciliten la asistencia a mujeres trabajadoras (turnos matutinos y vespertinos).
• Informar sobre los horarios de funcionamiento del servicio (24, 12, 6 horas)
• Garantizar la atención tanto a las mujeres con cita agendada como aquellas que demanden consulta de manera espontánea, amplia cobertura.
• Repartir las fichas en horarios accesibles y fácil acceso
• Asignar 7 días para las consultas prenatales.
• Reducir el tiempo de espera.
• Hacer un sistema de referencia que asegure el acceso al servicio especializado o de mayor complejidad, en caso de ser necesario.

D. Promover un ambiente cálido, acogedor y una relación basada en la confianza: Nuevo Modelo de Control Prenatal de la OMS. Grupo de Investigación del Estudio de Control Prenatal de la OMS. Organización Mundial de la Salud, 2003.

La embarazada se siente bien atendida cuando el personal de enfermería:

• La recibe con amabilidad, confianza y respeto.
• Le responde clara y adecuadamente a sus preguntas sobre las modificaciones y conductas tomadas durante el embarazo.
• Valora sus sensaciones subjetivas (ansiedad, miedos, preocupaciones, etc.) y experiencias.
• Mantiene una atención continua y personalizada con sus pacientes durante todo el proceso de gestación.
• Respeta las creencias, valores, tabúes, sentimientos y expectativas de la embarazada y acompañante, siempre que favorezca.
• Dialoga fluidamente y sin prejuicios con la mujer embazada para compartirle conocimientos.

E. Identificar los factores de riesgo (FR): Nuevo Modelo de Control Prenatal de la OMS. Grupo de Investigación del Estudio de Control Prenatal de la OMS. Organización Mundial de la Salud, 2003. (4)

Es muy importante que la identificación de los FR desde la primera consulta prenatal y de ser posible antes de embarazarse. Las acciones adecuadas del personal de enfermería son las siguientes:

• Referir a las pacientes a un nivel de atención especializada si se identifican FR (factores de riesgo), y signos de alarma.
• Identificar los casos de embarazadas víctimas de violencia intrafamiliar y derivarlas para la atención especializada con asesoría psicológica, o módulos de atención para la violencia intrafamiliar. (7)
• Relacionar los FR (factores de riesgo) con las condiciones sociales, culturales y ambientales que intervienen en la salud de la mujer embarazada y en la salud fetal.
• Conocer o tener los datos de la realidad epidemiológica local actualizados y disponibles.
• En caso de complicaciones obstétricas de la mujer embarazada, derivarla a un servicio especializado. Luego de su evaluación y/o tratamiento, si es dada de alta, ella podría regresar a la unidad para continuar su atención prenatal de bajo riesgo.

F. Garantizar la participación de un acompañante elegido por la mujer embarazada durante la atención prenatal: Nuevo Modelo de Control Prenatal de la OMS. Grupo de Investigación del Estudio de Control Prenatal de la OMS. Organización Mundial de la Salud, 2003.

La gestación es una experiencia social ya que involucra tanto la familia como a la mujer. Los profesionales de la salud deben contemplar la participación de una persona elegida por la embarazada para acompañarla durante las consultas y actividades educativas.

Beneficios del control prenatal:

Esta práctica contribuye a la formación de una red de apoyo y fortalece los vínculos afectivos en la familia dentro de un ambiente saludable. (8)
El acompañante ayudará a identificar signos de alarma y asumirá la responsabilidad de asistir a la embarazada en su consulta a los servicios de salud.
Se ha demostrado que esta práctica disminuye la necesidad de intervenciones (analgesia, parto vaginal operatorio, cesárea, etc.).

Promoción de la participación activa del acompañante; El personal de enfermería orientará al acompañante y a la familia de la embarazada para fortalecer el cuidado y seguimiento del embarazo a través de las siguientes acciones:

• Orientar al acompañante sobre la importancia de su papel. (Taller)
• Compartirle conocimientos sobre la evolución de la gestación.
• Estimularlo a exponer sus dudas y miedos sobre la experiencia, durante las actividades educativas.
• Verificar que el acompañante identifique y esté atento a los signos y síntomas de alarma (sangrado vaginal, trabajo de parto, rompimiento de membranas, etc.) para que él mismo auxilie a la embarazada en la búsqueda de atención profesional. Valorar y estimular constantemente la participación del acompañante.
• Informar a la mujer y su acompañante sobre la posibilidad de acompañarla durante el trabajo de parto, si ella así lo desea. (5)
• Informar desde este período acerca de los diferentes métodos anticonceptivos y explicar sus ventajas para facilitar la aceptación de su uso dentro del periodo del puerperio. Respetar las creencias y valores de la embarazada y del acompañante.

G. Realizar actividades educativas por el personal de enfermería Nuevo Modelo de Control Prenatal de la OMS. Grupo de Investigación del Estudio de Control Prenatal de la OMS. Organización Mundial de la Salud, 2003.

Las actividades educativas pueden ser programadas y desarrolladas de forma individual (en las consultas) y colectiva (grupo de sala de espera, y grupo de mujeres embarazadas y/o parejas). Se recomienda dar sesiones educativas y utilizar carteles ilustrativos. Orientar e informar utilizando material escrito acerca del proceso gestacional. La información que la mujer embarazada y su familia no deben olvidar, es:

• Importancia de la atención prenatal y el uso del carné perinatal o carné de la embarazada
• Utilidad de la evaluación pregestacional cuyo propósito es evaluar factores de riesgo (I, II, III) en caso de ser necesario mejorar la salud de la mujer antes de embarazarse, e iniciar el tratamiento con acido fólico 0.4mg/día desde un mes antes del embarazo hasta 6 meses pos parto.
• Lugar y ubicación del servicio de atención prenatal y sus respectivos números telefónicos.
• Explicación sobre el desarrollo de la gestación.
• Incomodidades comunes de la gestación.
• Orientación alimentaría.
• Cuidados de higiene personal.
• Conducta sexual de la embarazada, (ausencia de efectos adversos en caso de embarazo normal).
• Vacunación antitetánica. (toxoide tetánico)
• Actividad física adecuada, no es necesario disminuir solo hay que tener cuidado con el traumatismo abdominal.
• Prevención de Infección de Trasmisión Sexual, Virus de Inmunodeficiencia Humana.
• Información acerca del uso de medicamentos, tabaquismo, alcohol y drogas ilícitas
• Apoyo a las embarazadas que fuman para que dejen de hacerlo su efecto es evidente.
• Derechos y deberes de la mujer embarazada en cuanto a los aspectos legales (sociales, laborales, asistenciales); apoyar que hagan uso del permiso prenatal. (Ley orgánica del trabajo).
• Importancia de la participación familiar en el proceso de gestación.
• Red hospitalaria de la región para la atención del parto.
• Preparación para el parto.
• Cuidados con el recién nacido.
• Lactancia materna.
• Importancia de la consulta puerperal precoz e inicio del control del niño sano, plan de inmunizaciones.
• Planificación familiar.
• Salud dental.

H. Realizar una sistematización de la atención prenatal y características de las consultas: Nuevo Modelo de Control Prenatal de la OMS. Grupo de Investigación del Estudio de Control Prenatal de la OMS. Organización Mundial de la Salud, 2003.

Todas las mujeres embarazadas deberán asistir como mínimo a cinco consultas de control prenatal, de acuerdo a las etapas de gestación.
Toda mujer embarazada vinculada al servicio prenatal debe ser referida o derivada a un segundo nivel de atención a las 35 semanas de gestación.
Todo servicio de atención prenatal debe contar con un sistema de referencia y contra referencia, Conocido e informado.
El servicio de atención prenatal debe tener definidos los servicios especializados a los que se derivará a las embarazadas con patologías preexistentes o recurrentes de la gestación, con el fin de garantizar atención temprana en situaciones de riesgo.
Siempre que sea posible, la embarazada debe ser atendida durante parto por el mismo equipo de salud que la acompañó durante el período de control prenatal.
Promover una interacción con el equipo y el local donde acontecerá el parto, de ser posible debe ser programada una visita al servicio de asistencia al parto.

SESIONES EDUCATIVAS PARA LA EMBARAZADA: Se debe sugerir a la embarazada en los siguientes aspectos.

La Alimentación: La alimentación de la embarazada debe ser adecuada, como se observa en el plato del bien comer y las reglas de combinar y variar. La mujer embarazada debe consumir alimentos ricos en energía y proteínas, así como aquellos que contienen vitaminas y minerales, principalmente calcio, hierro, ácido fólico y yodo. Fuentes de calcio. Leche y derivados, como queso y crema, además de pescado, leguminosas y verduras de hoja verde. Fuentes de hierro y ácido fólico. Alimentos de origen animal, como hígado y huevo; frijoles, lentejas y verduras de hoja verde. Para mejorar la absorción de estos alimentos, combinar con alimentos ricos en vitamina C como guayaba, mandarina, naranja. Fuentes de yodo. Pescados y mariscos, además de la sal yodada (moderada, poco sal)

Hábitos intestinales: Se recomienda la ingesta de dos litros de líquidos, realizar ejercicio físico diario, comer alimentos con alto residuo como salvado, piña, manzana, papaya y en caso necesario, un laxante suave como mermelada o jugo de ciruela.

Actividad sexual: Se sugiere disminuir la frecuencia de la actividad sexual durante el primer trimestre. Debe evitarse en los casos en que existe amenaza de aborto o parto prematuro.

Cuidado de las mamas: Para hacer más fácil y efectivo el amamantamiento, se debe recomendar a la madre que prepare sus senos para la lactancia durante el embarazo, con las siguientes acciones:

 Dar masajes de afuera hacia adentro, desde la base hasta el pezón, para favorecer el llenado y la salida de la leche.
 Retirar y girar con suavidad el pezón varias veces y usar brassier perforado en el centro, del tamaño de la areola para favorecer la formación del pezón.
 Ofrecer la leche desde el post parto (llamada calostro) ya que contiene gran cantidad de sustancias protectoras para el niño.
 No utilizar aceites, cremas o jabones, con el baño diario es suficiente.

Ejercicios físicos recomendados:

Respiración. Ésta se modifica en función del volumen del útero; entonces, la respiración abdominal va reduciéndose de forma natural, para dar paso a la respiración torácica. El ejercicio recomendable en el embarazo es: caminar cuatro pasos para inhalar, dos a cuatro pasos para retener el aire y cuatro pasos para expulsar el aire de los pulmones. En el momento del parto es importante acompañar la respiración con los movimientos de contracción.

Postura física en la vida diaria: Mantener la cabeza y los hombros centrados sobre la cadera, así se mantiene la columna vertebral derecha. Al levantar algún objeto no doblar por la cintura, sino doblar las caderas y las rodillas, y levantarse con las piernas.

MEDICAMENTOS INDICADOS EN EMBARAZADAS

Hierro: Durante el embarazo, el consumo de hierro es de vital importancia para la embarazada y su bebé pues un faltante importante de este elemento podría aumentar los riesgos de mortalidad en el proceso post parto.

La anemia es, en algunos casos, un síntoma asociado a otra enfermedad, y aunque no representa un peligro importante, sí afecta a una mujer embarazada pues el riesgo de mortalidad materna postparto aumenta significativamente.

Los requerimientos de hierro durante el embarazo son aproximadamente 1.000 mg, estimándose 270 mg transferidos al feto, 90 mg a la placenta, 450 mg utilizados en la expansión eritrocítica materna y 170 mg de pérdida externa.

Calcio. El embarazo produce modificaciones del metabolismo del calcio, dado por la expansión del volumen plasmático, disminución de la albuminemia, aumento de las pérdidas por orina y la transferencia a través de la placenta que llevan a una disminución del calcio iónico.

Con fines de mantener la estabilidad se produce un aumento de la hormona paratiroidea que, a término, alcanza 30 a 50% de los valores basales; de igual forma aumenta la calcitonina para proteger al hueso del aumento de la hormona paratiroidea. La placenta transporta activamente el calcio hacia el feto, con una acumulación neta de 30 g al término de la gestación, estando casi todo en el esqueleto fetal. En un 90% esta acumulación acontece en el tercer trimestre.

El esqueleto materno puede dañarse sólo en circunstancias nutricionales de extremo déficit de aporte de calcio o escasa exposición solar. Con dieta balanceada y exposición solar habitual los mecanismos compensadores evitan el daño óseo materno.

Durante el embarazo los requerimientos de calcio aumentan hasta 1.200 mg/día, lo que equivale aproximadamente a un 50% más que en el estado pregestacional. Se recomienda un aporte extra de 400 mg/día mediante aporte adicional de medicamentos o productos lácteos o calcio. La leche de vaca proporciona 125 mg de calcio por 100 ml, de ahí que una madre que puede ingerir entre 750-1.000 cc de leche diario, más otros productos lácteos adicionales, cumple adecuadamente con los requerimientos necesarios para un buen desarrollo del esqueleto fetal.

En embarazadas con intolerancia a la leche por déficit de lactosa se recomienda un aumento de otros nutrientes con alto contenido en calcio como carnes, yogurt, quesos o leche con bajo o nulo contenido de lactosa y suplementación medicamentosa de calcio.

Vitaminas. La embarazada que tiene acceso a una dieta balanceada no requiere de suplementación adicional de vitaminas.

Prácticamente todas las vitaminas aumentan sus requerimientos durante la gestación, especialmente ácido fólico y vitamina D, los cuales alcanzan un 100% de aumento. En el resto de las vitaminas su mayor requerimiento es inferior al 100%.

En Chile, las patologías nutricionales por avitaminosis específica en el adulto son excepcionales, de ahí que los mayores requerimientos son compensados con una mayor ingesta cuantitativa de una dieta balanceada.
El consumo excesivo de vitaminas condiciona un potencial riesgo perinatal, especialmente con las vitaminas liposolubles como son la vitamina A y D que tienen un efecto acumulativo. Se han descrito malformaciones renales en niños cuyas madres han ingerido entre 40.000 y 50.000 UI de vitamina A durante el embarazo; incluso dosis inferiores pueden producir alteraciones conductuales y de aprendizaje en la vida futura. En animales, en dosis equivalentes del humano a 500.000 UI de vitamina A, se han descrito malformaciones oculares, auditivas y labio leporino.

El consumo de grandes dosis de vitamina D se asocia a malformaciones cardíacas del feto, particularmente la estenosis aórtica, la cual se ha descrito con dosis de 4.000 UI. Una normal exposición a la luz solar permite una adecuada síntesis de vitamina D y no sería necesaria una suplementación de esta vitamina.

Acido fólico: El ácido fólico, a veces llamado “folato”, es una vitamina del grupo B (B9) que se encuentra en los vegetales de hojas verdes, como la col y la espinaca, el jugo de naranja y los granos enriquecidos. Los estudios que se han hecho en forma repetida muestran que las mujeres que toman 400 microgramos (0,4 miligramos) diarios antes y durante los primeros meses de la gestación reducen el riesgo del bebé de nacer con defectos serios en el tubo neural (un defecto de nacimiento que involucra el desarrollo incompleto del cerebro y la médula espinal) hasta un 70%.

Toxoide tetánico en embarazadas: Tétanos y Difteria: las mujeres que no han sido inmunizadas deben recibir dos dosis de toxoide tetánico y diftérico separado por 4 a 8 semanas, en el 2º o 3º trimestre. La tercera dosis, 6 a 12 meses después. Si la primera serie no se completó o si fue inmunizada más de 10 años atrás debe administrarse una o dos dosis de refuerzo.

Los defectos más comunes del tubo neural son la espina bífida (una malformación de la médula espinal y la espina dorsal que consiste en que éstas no se cierran completamente), la anencefalia (severo desarrollo insuficiente del cerebro) y el encefalocele (cuando el tejido cerebral sale hacia afuera de la piel a través de un orificio en el cráneo). Todos estos defectos ocurren durante los primeros 28 días del embarazo; generalmente antes de que una mujer sepa que está embarazada.

Por eso es tan importante que no sólo las mujeres que están planificando un embarazo ingieran suficientes cantidades de ácido fólico, sino todas aquellas que estén en edad fértil. Sólo un 50% de los embarazos son planificados. Por lo tanto, cualquier mujer que pueda quedar embarazada debe ingerir suficiente ácido fólico.

RECOMENDACIONES DEL CONTROL PRENATAL:

 Debe efectuarse desde el primer trimestre de la gestación. Esta posibilita la ejecución oportuna de acciones de promoción, protección, y recuperación de la salud.

 Permite la detención temprana de embarazo de alto riesgo.

 El objetivo del cuidado prenatal es controlar el avance del embarazo para identificar problemas lo antes posible antes de que se tornen graves para usted o su bebé.

 Todas las mujeres necesitan cuidados prenatales, ya sean jóvenes o mayores, madres primerizas o madres que ya van por su quinto bebé, los cuidados prenatales regulares durante el embarazo son un beneficio para todas las futuras mamás.

 Las mujeres que reciben cuidados regularmente durante el embarazo tienen bebés más sanos, tienen menos probabilidades de tener un parto prematuro, y tienen menos probabilidades de tener otros problemas serios relacionados al embarazo.
 Se recomienda tener planes de cuidados prenatales típico para una mujer con un embarazo normal.

• Semanas 4 a 28: 1 visita al mes (cada 4 semanas)
• Semanas 28 a 36: 2 visitas al mes (cada 2 semanas)
• Semanas 36 hasta el parto: 1 visita a la semana

 Se recomienda realizar algunos análisis de sangre para verificar que no tenga anemia y comprobar si ha tenido ciertas infecciones.
 Durante su embarazo, acuda a todas las visitas de cuidado prenatal aunque se sienta bien. Los controles de la consulta prenatal se consideran mínimo 6 consultas, máximo 12 y mas se considera un control de seguridad (Ferrer Reina 2011)

Prácticas y Cuidados de enfermería según cada teorizante (11)

Teórico de Enfermería: JEAN WATSON

Modelo de Consulta Prenatal: “Teoría del cuidado humano” En la práctica aplica los (10) factores de cuidado Humano.

Cuidado de enfermería según cada teorizante. En esta teoría la enfermería se dedica a la promoción y restablecimiento de la salud, la prevención de la enfermedad y al cuidado de las embarazadas. Los pacientes requieren unos cuidados holísticos que promuevan el humanismo, la salud y la calidad de vida. El cuidado de los enfermos es un fenómeno social universal que solo resulta efectivo si se practica de forma interpersonal. El trabajo de WATSON contribuye a la sensibilización de los profesionales, hacia aspectos más humanos de las embarazadas.

Teórico de Enfermería: SOR CALLISTA ROY

Modelo de Consulta Prenatal: “Adaptación”

Cuidado de enfermería según cada teorizante. Un sistema de conocimientos teóricos y un proceso de análisis y acciones relacionadas con la atención de la persona Enferma o potencialmente Enferma; la adaptación es necesaria cuando el estrés habitual o el debilitamiento de mecanismo de afrontamiento hacen que los intentos normales de la persona para el afrontamiento sean ineficaces.

Teórico de Enfermería: DOROTHEA OREN

Modelo de Consulta Prenatal: “Autocuidado”. Sistema educativo y apoyo

Cuidado de enfermería según cada teorizante. Una recuperación especial por las necesidades del individuo, para las actividades de Autocuidado, su prestación y tratamiento de forma continúa para mantener la vida y la salud, recuperarse de las enfermedades o de lesiones y enfrentarse a sus efectos.

Teórico de Enfermería: R. MERCER

Modelo de Consulta Prenatal: “Teoría del talento para el rol materno”

Cuidado de enfermería según cada teorizante. Esta teoría se centra en la paternidad y en la consecución de un papel maternal en diversas poblaciones. La aparición de esta teoría conlleva una serie de consecuencias para el ejercicio de la enfermería en el ámbito de la salud de la mujer y de los lactantes la forma en que la madre define y percibe los acontecimientos está determinada por un núcleo del sí mismo relativamente estable, adquirido a través de la socialización a lo largo de su vida. Sus percepciones sobre su hijo y otras respuestas referentes a su maternidad están influidas además de la socialización, por las características innatas de su personalidad y pos su nivel evolutivo.

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS

1. RIGOL O ATENCIÓN PRENATAL, OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA (2009).
2. KRYNSKI (2010) ATENCIÓN PRENATAL, OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA.
3. GOMEZ, R (2010) ATENCIÓN PRENATAL, OBSTETRICIA I GINECOLOGÍA.
4. VILLAR J, BERGSJ P. (2003) Nuevo Modelo de Control Prenatal de la OMS. Grupo de Investigación del Estudio de Control Prenatal de la OMS. Organización Mundial de la Salud.
5. . Organización Panamericana de Salud. (2004) Lineamientos y directrices de enfermería para la mejoría de la calidad de la atención prenatal en embarazos de bajo riesgo en América Latina y el Caribe.
6. LADEWING P, LONDON M, Moberly S, Olds S. Enfermería maternal y del recién nacido. McGraw-Hill Interamericana: Madrid; 2006.
7. FERRER R Y MENDOZA, N. (2005) Programa educativo y prevención violencia en Adolescentes y Familia.
8. FERRER, R. Y GONZALEZ, R (2005). “Valores Familiares y Valores del Cuidado que poseen los y las Adolescentes egresados como TSU de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Carabobo”. Tesis de grado para optar al título de Magíster en salud Reproductiva.
9. www.slideshare.net/.../presentacion-jean-watson
10. Bronfman-Pertzovsky, M. N. «Atención prenatal en el primer nivel de atención: características de los proveedores que influyen en la satisfacción de las usuarias
11. MARRINER, A. (2003). Modelos y Teorías de Enfermería. Quinta Edición. Madrid, España.