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Manejo emergente de heridas lumbares
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Autor: MSc. Dr. Andrés F. Camilo Ramírez
Publicado: 15/06/2011
 

Las heridas penetrantes lumbares constituyen un capítulo especial en el traumatismo abdominal Se hace un estudio longitudinal retrospectivo y prospectivo a través de una investigación por encuesta directa a un grupo de Especialistas de Cirugía, del HGD Dr. Carlos J. Finlay, que han realizado el tratamiento quirúrgico emergente de heridas lumbares penetrantes en un periodo de cinco años, desde el año 2005 a 2010 En la muestra estudiada de 47 lesionados predominó el sexo masculino en una relación de 9 a 1. El 80% de los mismos estaba en la tercera y cuarta décadas de la vida, siendo la violencia social la causa mayor de traumatismo lumbar en 80% de los casos. Hubo un predominio de las heridas por arma blanca (HPAB) con 27 casos, realizándose laparotomía exploradora a 22 lesionados. Se reporta un 20% de laparotomía en blanco.


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Manejo emergente de heridas lumbares

Dr. MSc. Andrés F. Camilo Ramírez. Especialista de primer grado en Cirugía General. Profesor Asistente.
Dra. MSc. María Lourdes Hernández Echevarría. Especialista de segundo grado en Cirugía General. Profesor Titular
Dr. Manuel Hidalgo Herrera. Especialista de primer grado en Cirugía General. Profesor Asistente.
Dr. MSc. Rene Borges Sandrino. Especialista de segundo grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar
Dr. J. Enrique Montejo Sainz. Especialista de segundo grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar

Hospital “Dr. Carlos J. Finlay”. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Medicina “Finlay Albarrán”

La Habana 2011.

Resumen

Las heridas penetrantes lumbares constituyen un capítulo especial en el traumatismo abdominal Se hace un estudio longitudinal retrospectivo y prospectivo a través de una investigación por encuesta directa a un grupo de Especialistas de Cirugía, del HGD Dr. Carlos J. Finlay, que han realizado el tratamiento quirúrgico emergente de heridas lumbares penetrantes en un periodo de cinco años, desde el año 2005 a 2010 En la muestra estudiada de 47 lesionados predominó el sexo masculino en una relación de 9 a 1. El 80% de los mismos estaba en la tercera y cuarta décadas de la vida, siendo la violencia social la causa mayor de traumatismo lumbar en 80% de los casos. Hubo un predominio de las heridas por arma blanca (HPAB) con 27 casos, realizándose laparotomía exploradora a 22 lesionados. Se reporta un 20% de laparotomía en blanco.

El estatus clínico (agónico, inestable, estable), así como la naturaleza del agente etiológico, heridas por arma blanca (HPAB) y heridas por arma de fuego (HPAF), influye de forma determinante en la conducta definitiva. El 40% de las heridas lumbares presentaron lesión renal. La herida de colon se observó en 1/3 de la muestra. Los lesionados por arma de fuego deben ser sometidos a laparotomía por la gran cantidad de lesiones asociadas reportan dos lesiones inadvertidas: una fístula duodenal y un pseudoquiste pancreático. E n la muestra estudiada se le realizó laparotomía en blanco en 20%. Su indicación debe ser más selectiva antes de decidirse por la intervención quirúrgica.

Palabras Clave: Herida lumbar, laparotomía en blanco, lesión retroperitoneal.

INTRODUCCIÓN

Manejo emergente de Heridas Lumbares

A lo largo de la historia la conducta habitual frente a las heridas penetrantes de abdomen fue la de no intervenirlas quirúrgicamente y, con suerte, algunos no morían. Los antiguos hindúes, que desarrollaron una asombrosa cirugía, intentaron con éxito cerrar las vísceras abdominales extruidas con cabezas decapitadas de hormigas gigantes, en un arte que pocos cientos de años después se perdió. Celso, el gran romano del siglo I, nos ha dejado la minuciosa descripción de un tratamiento intervencionista y poco más sucedió hasta la Edad Media, cuando Roger de Salerno comenzó a suturar vísceras sobre un trozo de madera de saúco. Ugo Borgognoni, Lanfranco y Henri de Mondeville, con atrevidas suturas, llevaron la cirugía abdominal medieval hasta el cenit hacia fines del siglo XIV (1).

Más allá de algunas excepciones, operar en lugar de esperar debió aguardar a las operaciones pioneras de –entre muchos– Lucien Baudens, Marion Sims, William Mac Cormac, Eugène Chauvel, Félix Léjars y, la cirujana y princesa rusa Vera Gedroits. (2)

La Gran Guerra terminó con las discusiones y, a partir de 1915, explorar fue la consigna en todas las heridas penetrantes de abdomen.

En la Segunda Guerra Mundial (3) la comprensión del mecanismo de shock, el tratamiento con sangre y plasma, el élan intervencionista y la insistencia en la precocidad de la cirugía en las heridas penetrantes de abdomen, redujeron la mortalidad global de esta patología a 40%.

A partir de 1960, el trabajo Princeps de Gerald Shaftan aportó nuevos elementos al intervencionismo absoluto heredado de las conclusiones quirúrgicas de la Segunda Guerra Mundial en las heridas abdominales por arma blanca, cuestionando el conocido epigrama de Bowers: "El problema de las heridas de abdomen no es, si se operan o no, sino cuándo”. (4).

Moore y Marx (5), en un trabajo de 1985, documentan en análisis de miles de casos que en dos tercios de las heridas de arma blanca penetran el peritoneo, pero que sólo la mitad de estas alcanza a causar significativo daño visceral. Informa a continuación acerca de las dificultades diagnósticas y al efecto recuerda que entre 23% y 36% no se encontraron signos físicos y que los falsos positivos fueron de 14% a 28%, en análisis de estadísticas de miles de casos.

En arma blanca, lo primero es saber si ha sido penetrante y allí recomienda, más allá del examen físico clásico, exploración de la herida con anestesia local, paracentesis y lavado peritoneal.

En heridas por arma de fuego, dicen Moore y Marx, que 80% de las mismas son penetrantes y que en 95% de ellas hay daño visceral. Aquí el margen para no intervenir es mucho más estrecho e insiste en el lavado peritoneal y una observación hospitalaria mínima de 24 horas. Si las heridas son tóraco-abdominales, desde la zona lumbar o de flanco, estas son difíciles de evaluar y requieren estudios (9) complementarios y observación minuciosa.

Concluye que si bien el lavado peritoneal ha permitido no realizar celiotomías innecesarias, ante cualquier duda es preciso intervenir.

Saadia, en el año 2000, escribe (6) que "la selección de casos en heridas por arma blanca ha sido aceptada, pero no aún la de armas de fuego".

En cuanto a heridas penetrantes posteriores, estas requieren diagnóstico preciso y son de evaluación más compleja que las de arma blanca. "Este tema globalmente no está resuelto aún y el mundo académico va del entusiasmo a la circunspección".

Finalmente, desde los últimos años del siglo XX, en los heridos graves de abdomen se aplica una estrategia de control de daños en la que la operación inicial se limita a realizar una hemostasia adecuada, la eliminación de la contaminación y la prevención de la hipertensión abdominal, mediante un cierre amplio y provisorio. Luego, si el lesionado, con la terapia intensiva, compensa todos sus desequilibrios generales se procede, sin mayor urgencia, a una o más operaciones que se planifican para la reparación lesional definitiva.

Las heridas penetrantes lumbares constituyen un capítulo especial en el traumatismo abdominal.

Material y método.

Se hace un estudio longitudinal retrospectivo y prospectivo a través de una investigación por encuesta directa a un grupo de Especialistas de Cirugía, del HGD Carlos J. Finlay, que han realizado el tratamiento quirúrgico emergente de heridas lumbares penetrantes en un periodo de cinco años, desde el año 2005 a 2010.

Se confecciona una planilla de vaciamiento de datos donde se describen los datos generales, mecanismos de lesión, lesiones anatómicas y complicaciones. Se realizan las tablas y se analizan los resultados, y se comparan con las publicaciones internacionales finalmente. se exponen los resultados así como las conclusiones.

Traumatismo lumbar.

Concepto. Es una lesión en el abdomen posterior, por trauma contuso o por herida penetrante que incluye tejidos blandos abdominales, puede provocar injurias anatómicas y funcionales del raquis lumbar, vísceras abdominales y vasos sanguíneos. Constituye una causa frecuente de discapacidad y mortalidad significativa

Reseña anatómica

La región lumbar se encuentra a ambos lados de la columna vertebral entre la última costilla y cresta iliaca. Los músculos, son el psoas mayor, menor y cuadrado lumbar. El riego sanguíneo se realiza mediante las (arterias lumbares), que nacen a partir de la aorta.

Características de las heridas penetrantes lumbares.

La lesión penetrante lumbar se va a encontrar primero con un complejo macizo de músculos y estructuras óseas, y dentro de ellas la médula espinal, debido a lo cual el comportamiento de los traumas penetrantes lumbares es distinto.

La penetración a nivel lumbar debe hacer un trayecto mayor para comprometer los órganos intraperitoneales, en comparación con la agresión anterior del abdomen. El daño a órganos y estructuras retroperitoneales así como la lesión raquimedular es más frecuente.

En las heridas por arma de fuego (HPAF) a nivel vertebral, los fragmentos óseos pueden actuar como proyectiles secundarios. La formación de hematomas es más frecuente, ya que la irrigación sanguínea lumbar es a través de ramas parietales de la aorta. Las heridas penetrantes lumbares son causa de sacrolumbalgia postraumática.


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Objetivos:

General

Caracterizar el traumatismo en la región lumbar, las pautas de tratamiento hospitalario y su evolución.

Específicos:

Precisar edad, sexo, y mecanismo de lesión
Identificar las lesiones intraabdominales que ocurren con mayor frecuencia.
Definir las lesiones inadvertidas y forma de presentación.
Exponer las modalidades de tratamiento que fueron empleadas.
Describir la localización de las lesiones extralumbares y su repercusión en la evolución de los lesionados.
Determinar la morbi-mortalidad de estas lesiones y las principales causas de muerte.
Relacionar la mortalidad y la existencia de lesiones inadvertidas.

Criterios de inclusión:

Lesionados con traumatismo lumbar hospitalizados

Criterio de exclusión:

Lesionados con traumatismo lumbar trasladados a otros centros

Cuadro clínico

En la recepción inicial, el cuadro clínico depende la estabilidad hemodinámica del lesionado, sí está en estado de shock o no, por lo general presenta lumbalgia intensa, sangrado externo por herida muscular, vascular, ó hematuria por lesión del tractus urinario, ó la presencia de signos de peritonitis debido a lesión de víscera hueca. Si existe insuficiencia respiratoria, en una herida lumbar, puede ser un indicador de lesión diafragmática, con lesión pleuropulmonar. El déficit neurológico por traumatismo raquimedular se manifiesta por pérdida de la motilidad y sensibilidad de ambos miembros inferiores así como por la relajación de esfínteres. Por el trayecto y topografía de la lesión pueden clasificarse de la siguiente manera:

1) Lumbar (derecha ó izquierda)
2) Lumbovertebral
3) Lumboperitoneal.
4) Transfixiante abdominal
5) Lumbar alto: subcostal
6) Lumbar bajo; peri-iliaco
7) A sedal.

El diagnóstico de una herida lumbar se realiza por los antecedentes del traumatismo, examen físico que conlleva la exploración local de la herida, así como biometría, RX de abdomen, ultrasonido, TAC, y lavado peritoneal y/o laparoscopia

Constituye una indicación quirúrgica obvia los heridos inestables hemodinámicamente, los que presentan hipotensión con distensión y/o peritonitis, o los que tienen un cuerpo extraño en el canal medular con déficit neurológico, así como los que acuden con evisceración, hematemesis o proctorragia. La presencia de hematuria es un indicador de lesión del tractus urinario.

Se preconiza el tratamiento conservador en lesionados estables, sin peritonitis, en casos de penetración dudosa y en heridos con lesión vertebral sin déficit neurológico

Discusión

En la muestra estudiada de 47 lesionados predominó el sexo masculino en una relación de 9 a 1. El 80% de los mismos estaba en la 3ra y 4ta cuarta de la vida, siendo la violencia social la causa mayor de traumatismo lumbar. Hubo un predominio de las HPAB con 27 casos, realizándose laparotomía exploradora a 22 lesionados. Se reporta un 20% de laparotomía en blanco. Según la bibliografía consultada en el año 1970, todas las heridas penetrantes del tronco eran exploradas. Las tasas de laparotomías innecesarias, fueron hasta 50%. Durante las décadas de 1970 y 1980 comenzaron a aparecer publicadas las primeras orientaciones para realizar un manejo selectivo de las heridas penetrantes de tronco. La tasa de laparotomías negativas bajó a menos de 10%. Durante 1990 con la mejoría diagnóstica (TAC, RMN) y videoendoscopia, propició un manejo conservador. Sin embargo el estatus clínico (Agónico, inestable, estable), así como la naturaleza del agente etiológico, heridas por arma blanca (HPAB) y heridas por arma de fuego (HPAF), influye de forma determinante en la conducta definitiva. (12)

Al 100% de los lesionados con heridas por arma de fuego (HPAF), se le realizó laparotomía exploradora, estando de acuerdo con las publicaciones internacionales que plantean que las heridas por arma de fuego han impuesto la necesidad de laparotomía sistemática ya que 3 de 4 cada heridos tendrán lesiones significativas (5). Los accidentes de tránsito ocasionaron el 33% de los traumatismos lumbares. El órgano más lesionado fue el riñón, el colon y el hígado, aunque es de señalar que una herida lumbar es capaz de alcanzar cualquier estructura de cavidad abdominal. El 10% de los casos presentó shock hipovolémico en la recepción inicial.

Se realizaron 15 nefrectomías, de ellas 3 polares y 4 nefrorrafias. La región del colon más lesionada de fue la ascendente en proporción de 5 a 2 con el colon transverso. Se realizó una hemicolectomía derecha. El proceder quirúrgico más utilizado fue la colostomía en 80% de los casos. No se realizó la sutura primaria de colon. De 6 traumatismos de columna vertebral dos presentaron lesión medular por traumatismo directo se reportó en dos heridos siendo de mal pronóstico en los traumatismos abdominales estando de acuerdo con los reportes de Moore EE, Marx JA (9), que lo señalan como un alto factor de riesgo tromboembólico.

Se presentaron dos lesiones inadvertidas; una fístula biliar externa por lesión del duodeno retroperitoneal y una herida pancreática que originó un pseudoquiste. Se reporta (8) que en los traumatismos penetrantes ocurre una incidencia de lesiones inadvertidas de 0,5 a 2%. Entre las causa principales de lesiones inadvertidas se señalan las siguientes:

1. Inadecuada exploración quirúrgica.
2. Insuficiente exploración de órganos.
3. No seguimiento de la trayectoria.
4. No examen de cada órgano.
5. No exploración del hematoma retroperitoneal.
6. Inexperiencia quirúrgica.

Tablas. 

heridas_lumbares_urgencia/prevalencia_sexo_edad

heridas_lumbares_urgencia/etiologia_causas_herida

heridas_lumbares_urgencia/frecuencia_organos_afectados


Manejo emergente de heridas lumbares .3

heridas_lumbares_urgencia/organo_tratamiento_realizado

heridas_lumbares_urgencia/tratamiento_quirurgico_cirugia

Enfoque actual de las heridas penetrantes lumbares.

Estrategias quirúrgica y no quirúrgica. La conducta médica selectiva frente a heridas penetrantes reduce la estadía y los gastos hospitalarios. En una revisión de 728 traumatismos penetrantes, la incidencia de diagnósticos tardíos ascendió al 3.4%. Consideramos que influye en el fallo diagnóstico la inestabilidad hemodinámica, por hemorragia y/o hematoma retroperitoneal extenso, y no considerar la cinemática del trauma como indicador de trayectoria de daño. Particularizar el manejo conservador en cada herida lumbar penetrante utilizando el método clínico y los medios diagnósticos modernos hace que el tratamiento no operatorio sea una opción más frecuente.

Conclusiones

1) La causa mayor de heridas lumbares fue la violencia social en 80% de los casos.
2) El 40% de las heridas lumbares presentaron lesión renal.
3) La herida de colon se observó en 1/3 de la muestra.
4) Los lesionados por arma de fuego deben ser sometidos a laparotomía por la gran cantidad de lesiones asociadas.
5) En la muestra estudiada se le realizó laparotomía en blanco en 20%. Su indicación debe ser más selectiva antes de decidirse por la intervención quirúrgica.

Bibliografía

1. (Final del formulario Dr. Milton Rizzi* Rev. Méd. Urug.” Historia de las heridas penetrantes de abdomen“. v. (25) ;(4); dic. 2009.
2. Sonora Nogales.- Resultados cronológicos -.Dic, 2009. -historia heridas lumbares- ¨.
3. Loria FL. Historical aspects of penetrating wounds of the abdomen. Int Abs Surg; 87: 521-49. 1948
4. Bennet JDC. Abdominal surgery in war. The early history. J R Soc Med; 84(9): 554-7; 1991
5. Smith RC, O’Lear YP. To cut or not to cut. The evolution of exploratory laparotomy for abdominal gunshot wounds. Am Surg; 65(4): 388-9;1999
6. Mac Cormac W. Some remarks by war of contrast on war surgery old and new. BMJ; II; 459-62; 1901
7. Adams DB. Mandatory exploration for penetrating abdominal wounds. Arch Surg; 126(1): 115;1991
8. Shaftan GW. Indications for operation in abdominal trauma. Am J Surg; 126: 115. 1991
9 Moore EE, Marx JA. Penetrating abdominal wounds. Rational for exploratory laparotomy. JAMA; 253(18): 2705-8; 1985.
10. Saadia R, Degiannis F. Non-operative treatment of abdominal gunshot injuries. Br J Surg 87(4): 393-7; 2000
11. Pérez Fontana V. Herida penetrante de abdomen por empalamiento perineal. An Fac Med Montevideo; 8: 22-5; 1923.
12. Dr. González Espinosa R. Manejo de las Heridas Penetrantes Lumbares: Operar o No Operar Medwave. VI; (5), Junio 2006