Análisis retrospectivo de 48 tumores de párpados derivados de las células de la capa basal de la epidermis y de los folículos pilosebáceos, con diagnóstico confirmado mediante histopatología, que han sido tratados quirúrgicamente en la sección de párpados del servicio de oftalmología de nuestro hospital durante un período de un año, comprendido entre agosto de 2008 hasta agosto de 2009. Se estudiaron la edad, sexo, presentación clínica, tratamiento quirúrgico, diagnóstico histopatológico y satisfacción estética del paciente.
Resultados estéticos en la reconstrucción de tumores palpebrales.
Dra. Yalily Hernández Rodríguez (1), Dra Tania María Peña Lora (1), Dr. Elieser Imbert Puente (2), Dra. Odalis Avila Bergondo (3).
1. Especialista de Primer Grado en Oftalmología y Medicina General Integral.
2. Especialista de Primer Grado en Oftalmología y Medicina General Integral, Profesor Instructor, Máster en Atención a la Mujer.
3. Especialista de Primer Grado en Cirugía Plástica Caumatología, Profesor Instructor, Máster en Urgencias Médicas.
Centro Oftalmológico Hospital General Docente Dr. Agostinho Neto.
RESUMEN
OBJETIVO
Con el objetivo de conocer los resultados estéticos, factores de riesgos asociados a la aparición de tumores palpebrales; así como las características socio- epidemiológica de los mismos; además de conocer el estado de satisfacción de los pacientes después de realizada la cirugía se realizo nuestra investigación.
MÉTODOS
Análisis retrospectivo de 48 tumores de párpados derivados de las células de la capa basal de la epidermis y de los folículos pilosebáceos, con diagnóstico confirmado mediante histopatología, que han sido tratados quirúrgicamente en la sección de párpados del servicio de oftalmología de nuestro hospital durante un período de un año, comprendido entre agosto de 2008 hasta agosto de 2009. Se estudiaron la edad, sexo, presentación clínica, tratamiento quirúrgico, diagnóstico histopatológico y satisfacción estética del paciente.
RESULTADOS
El grupo de edad más afectado por la recidiva fue el de 60 – 69 años, del sexo masculino. La localización más frecuente fue en el párpado inferior. Factores de riesgo como la Exposición solar crónica, y la predisposición genética se presentaron en todos los casos. El adenocarcinoma basocelular resulto el tipo histológico más frecuente. El injerto de piel fue la técnica que mas utilizamos para la reconstrucción de los tumores.
CONCLUSIONES
Recomendamos realizar biopsia a todo tipo de tumor ya impresione benigno o maligno y realizar una correcta técnica quirúrgica en dependencia de la extensión del tumor con el objetivo de lograr como mínimo dos elementos principales; una capa externa de piel y una capa interna de mucosa. Además, es de gran importancia la construcción de un borde palpebral estable, que pueda prevenir de modo permanente cualquier tendencia a la inversión o la eversión.
Palabras clave: carcinoma basocelular, tumores de párpados, cirugía estética, reconstrucción, oculoplastia
INTRODUCCIÓN
La cirugía es el tratamiento más antiguo del cáncer y hasta fechas muy reciente lo continúa siendo. El desarrollo de la cirugía estética palpebral permite obtener excelentes resultados estéticos mediante intervenciones con instrumental convencional o con la utilización de las últimas tecnologías. Los avances en las técnicas quirúrgicas han permitido a los cirujanos la valoración cuidadosa del tipo de cirugía necesaria a emplear junto a otras modalidades de tratamiento existentes (1).
El adenocarcinoma basocelular es un tumor maligno palpebral más frecuente, suponiendo el 90% de todos los casos derivado del epitelio de las células sebáceas, originándose además a partir de células madre indiferenciadas y pluripotentes de la capa basal epidérmica y folículos pilosebáceos. Siendo el tumor cutáneo maligno más frecuente y supone el 60% de los tumores de piel, caracterizándose por ser muy heterogéneo desde el punto de vista clínico, lo cual en ocasiones puede hacer difícil su diagnóstico. Su localización más frecuente es en la cara Puede observarse en párpados o en otros sitios, y exhibir tal variedad de patrones de crecimiento histológico y presentaciones clínicas, por lo cual el diagnóstico es a menudo retrasado por meses o años (2).
Asociado a factores de riesgos tan importantes como la exposición crónica a la luz solar, así como la incapacidad de ponerse moreno, originándose generalmente en el párpado inferior, presentando un crecimiento lento y localmente invasivo pero no metastatiza. Presenta varias forma clínicas el nódulo ulcerativo con vasos sanguíneos dilatados en la superficie y desarrollando una ulceración central; el esclerosante es menos frecuente debido a que simula un área localizada de blefaritis crónica unilateral (3).
Debemos saber que estos tumores son muy frecuentes, producen incapacidades estéticas y funcionales, son causa de mortalidad debido a su metástasis y lo fundamental que son prevenibles, presentan un alto por ciento de curabilidad cuando son bien tratados, además de ser fácilmente tratables en sus primeros estadios. Permitiendo de esta forma mejorar la agudeza visual, lograr un párpado libre de tumores y eliminar la posible causa de metástasis (4).
El tratamiento de elección es la escisión quirúrgica, si es posible. El pronóstico del carcinoma basocelular es excelente. Las metástasis aunque están descritas son excepcionales El cirujano tiene un papel central en la prevención, diagnostico, tratamiento definitivo, paliativo y rehabilitación del paciente con cáncer, por lo que realizamos este estudio para valorar los resultados, así como el grado de satisfacción logrado en las cirugías estéticas realizadas.
RESULTADOS
Por sexos, el masculino se afectó en 31 casos (64.6%) y el femenino en 17 casos (35.4%). El grupo de edad más afectado fue de 60 a 69 años (35.4%).
Tabla # 1. Distribución de pacientes según edad y sexo.
Tabla # 2. Distribución de pacientes según ubicación del párpado afectado.
Los tumores palpebrales se ubicaron con mayor frecuencia en el párpado inferior para un total de 27 (56.3%), seguido del párpado inferior 12(12%), seguida de la interna para un total de 9(18.8) pacientes.
Tabla # 3. Factores de riesgo asociados al desarrollo de tumores palpebrales.
Los factores de riesgo para el desarrollo de tumores palpebrales son varios, pero el de mayor peso continua siendo la exposición solar crónica que en nuestro estudio afecto al cien por ciento de los pacientes diagnosticado con tumores palpebrales.
Tabla #4. Distribución según diagnóstico histopatológico.
La primera aproximación diagnóstica la obtenemos por el aspecto macroscópico de la lesión, así como por su lenta evolución, después de realizada la extirpación y obtenida la biopsia presentamos como resultado 11 (22.9%) casos con el diagnostico histológico de adenocarcinoma basocelular, seguido de 9 (18.8%) casos de queratosis actínica una lesión pre maligna muy frecuente asociada a estas lesiones.
Tabla #5. Distribución según técnica quirúrgica realizada.
Un párpado reconstruido suele requerir como mínimo dos elementos principales; una capa externa de piel y una capa interna de mucosa. Además, es de gran importancia la construcción de un borde palpebral estable, que pueda prevenir de modo permanente cualquier tendencia a la inversión o la eversión, en nuestro trabajos la técnica más utilizada fue el injerto de piel en 19(39.6%) pacientes, seguida del uso de colgajos utilizados en 16 (33.3%) pacientes
DISCUSIÓN
Zaragoza en su estudio realizado concluyo que la mayor incidencia de los tumores palpebrales aumenta con la edad, presentando la mayoría de los pacientes afectados entre los 60 y 70 años, siendo raro antes de los 40 años y más allá de los 80 años; en los niños y jóvenes adultos es extremadamente raro. Una aproximación a la distribución por edades es la siguiente: antes de los 40 años 5,5%, 41 a 50 años 15%, 51 a 60 años 25%, 71 a 80 años 20%, más de 80 años 4,5% (7).
Duane plantea que los tumores palpebrales resultaron ser más frecuentes entre los 40 y 79 años de edad, alcanzando su máxima incidencia entre los 40 y 59 años de edad, lo cual se debe a la exposición de factores de riesgo medio ambientales siendo más comunes en varones, presumiblemente en relación con la exposición ocupacional y recreacional a la luz ultravioleta (8).
Fonseca plantea que los tumores cutáneos malignos de los párpados son más frecuentes y supone el 60% de los tumores de piel. Su incidencia aumenta con la edad, el 80% de los pacientes son mayores de 50 años. Presenta una incidencia algo mayor en el varón con una distribución hombre-mujer de 2:1(9).
En nuestra investigación coincidimos en algunos de los resultados antes expuestos pero afirmamos que la mayor incidencia de tumores palpebrales aumenta con la edad y se asocia directamente a la exposición de factores medio ambientales.
Zaragoza plantea que de los tumores palpebrales el carcinoma basocelular es el más frecuente de los párpados ubicándose entre el 80 y 90% de todas las neoplasias epiteliales malignas de los párpados. El 45% tiene localización palpebral inferior, el 38% superior y el 17% interna. Los carcinomas basocelulares se localizan predominantemente en áreas de la piel expuestas al sol, particularmente en individuos de tez blanca. Raramente ocurren en individuos de raza negra. Más del 80% de todas las lesiones aparecen en la cabeza y cuello mientras que aproximadamente un 15% se desarrollan en hombros, espalda y pecho (10,11).
Duane, Kanski, concluyeron que el párpado inferior fue el sitio más afectado lo cual concuerda con lo expresado por otros autores y coincidiendo con los resultados obtenidos en nuestro estudio de, que, es la zona interpalpebral de los párpados donde asientan la mayoría de las lesiones por estar expuesta, y por consiguiente la que recibe los efectos de los rayos ultravioleta del Sol (2,8).
Pollack plantea que el factor primordial etiológico en el desarrollo de los tumores palpebrales, en especifico el carcinoma basocelular es la exposición a la luz ultravioleta, particularmente a las longitudes de onda UV-B, los estudios de dosimetría solar demuestran una correlación pobre entre la densidad tumoral y la dosis ultravioleta (12), donde intervienen factores extrínsecos (factores medioambientales) e intrínsecos (factores del huésped o genéticos). La radiación ultravioleta acumulada juega un papel etiopatogénico fundamental. También se consideran factores extrínsecos las radiaciones ionizantes, los agentes químicos (hidrocarburos policíclicos aromáticos, clorofenoles y arsénico).
Barrett explica que la susceptibilidad a UV-B induce la inhibición de la hipersensibilidad de contacto que parece ser un indicador mejor del riesgo cancerígeno que la acumulación a la exposición solar. La radiación UV-B produce daño al ADN y mutación en los «hot spots» del gen supresor tumoral p53. Aproximadamente el 50% de todos los carcinomas basocelulares estudiados presentan mutaciones en este gen (13).
Los factores de riesgo para el desarrollo de un tumor en la región palpebral incluyen la exposición crónica a la luz, y la predisposición genética factores en los que coinciden todos los autores y los cuales se encontraron presentes en nuestro estudio.
El diagnóstico de los tumores palpebrales es clínico en la mayoría de ocasiones, es decir, se diagnostica en la consulta por su aspecto. Tras su resección quirúrgica completa se confirma el diagnóstico en el examen anatomopatológico, que tipifica el tumor y además nos confirmará que hemos resecado el tumor por completo. Tras la resección del tumor debemos reconstruir el párpado de forma que no sólo sea estéticamente adecuado sino que además cumpla con su función de protección ocular.
Zaragoza resumió que el carcinoma basocelular es el tumor maligno más frecuente del párpado entre el 80 y 90% de todas las neoplasias epiteliales malignas de los párpados (7).
Duane argumenta que el carcinoma basocelular es el tumor cutáneo maligno más frecuente y supone el 60% de los tumores de piel, que pese a tratarse de un tumor maligno, metastatiza excepcionalmente. Esto hace que también se le denomine “epitelioma basocelular o basalioma”, haciendo referencia a su carácter “más benigno” en relación con otros cánceres cutáneos donde las metástasis sí son frecuentes, como ocurre con el carcinoma epidermoide y con el melanoma (8).
El diagnóstico por imagen TC y RMN es necesario en todas las lesiones ante la sospecha de invasión orbitaria, para descubrir si existen lesiones óseas (erosión y destrucción).
La tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear nos informan sobre los límites de la neoplasia y la extensión retroocular. Es frecuente que la tumoración se límite a envolver el ojo o que se extienda irregularmente como una masa relativamente homogénea hacia el vértice de la órbita sin destruir el hueso. La RMN muestra áreas tumorales que no pueden visualizarse con otros medios diagnósticos. Estas áreas suelen infiltrar las paredes orbitarias e incluso extenderse al etmoides, fosa nasal y cavidad intracraneal. La información con TC es imprescindible en el preoperatorio con el fin de planificar la intervención y los límites quirúrgicos.
Para obtener un diagnóstico definitivo del carcinoma basocelular de párpado, se requiere confirmación histológica, que obtendremos tras la biopsia o extirpación tumoral, de modo que toda lesión sospechosa de ser un carcinoma basocelular debería ser biopsiada, pero si la lesión tiene un tamaño que no precise reconstrucción palpebral, podemos extirparla directamente.
Varios son los aspectos a tener en cuenta en la extirpación quirúrgica de los tumores palpebrales dentro de los cuales tenemos como premisa:
Extirpación amplia que asegure una total eliminación del tumor.
Preservar en lo posible los delicados tejidos perioculares.
No dañar el sistema lagrimal.
Prevenir la infiltración de estructuras profundas en la órbita.
Resultados estéticos aceptables.
Conservar la funcionalidad del sistema palpebral, definitivo en la prevención de complicaciones sobre la superficie ocular.
Detección temprana de las recidivas tumorales.
Los resultados en cuanto a recurrencia de la extirpación quirúrgica del tumor difieren según las series publicadas. Parece clara la menor recurrencia en los casos en los que los bordes de la lesión extirpada están libres de tumor. Cuando tras la extirpación de la lesión los márgenes están infiltrados, las recurrencias son relativamente frecuentes, aunque aquí los autores difieren en sus resultados, desde un 10-40% (14,15).
En nuestro trabajo realizamos la reconstrucción palpebral fundamentalmente mediante el uso de colgajos o injertos y a la vez sugerimos:
Técnicas generales de reconstrucción palpebral
Defectos de espesor parcial
Si el defecto no afecta al espesor total del párpado. Podemos utilizar:
• Cierre directo.
• Injerto de piel (palpebral, retroauricular, preauricular, etc.).
• Colgajos. Aportan mayor viabilidad por poseer aporte vascular propio. Ideales para reconstruir la hoja anterior palpebral. Tipos de colgajos: Deslizante, De avance, De traslación y de Rotación.
Defectos del párpado inferior
• Defectos de hasta el 25-30% de la longitud palpebral horizontal. Cierre directo.
• Defectos entre el 30% hasta el 60% de la longitud palpebral horizontal. Cierre directo con cantolisis.
Si a pesar de la cantolisis sigue existiendo tensión excesiva a lo largo de la longitud horizontal procederemos a utilizar además de lo descrito un colgajo semicircular rotatorio (colgajo de Tenzel).
• Defectos de más del 60% de la longitud palpebral horizontal:
1. Colgajo tarso-conjuntival puente desde el párpado superior (Técnica de Hughes).
2. Colgajo de avance semi-rotacional de la mejilla sobre un injerto condro-mucoso o tarso-conjuntival (Técnica de Mustardé).
3. Colgajo de torsión (Técnica de Fricke) debe limitarse a los casos en los que por alguna circunstancia no pueda realizarse la técnica de Mustardé (irradiación de la mejilla, situación del paciente que desaconseje una anestesia prolongada, etc.), ya que la piel frontal difiere en grosor, textura y color de la piel del párpado; la ventaja es que es un procedimiento rápido, relativamente atraumático, y puede ser realizado bajo anestesia local si es necesario.
Defectos del párpado superior
• Defectos de hasta el 25-30% del tamaño total del párpado superior. Cierre directo.
• Defectos de entre el 30% hasta el 60% del tamaño total del párpado superior. Cierre directo con cantolisis (tendón cantal lateral). Alternativamente podemos utilizar:
Injerto tarsoconjuntival libre tomado del párpado superior contralateral y cubierto por un injerto de piel de espesor completo.
• Defectos marginales. Colgajo pediculado del margen del párpado inferior. Se utiliza un cuarto del párpado inferior para reconstruir el superior; este colgajo se basa en la utilización de la arteria marginal.
• Defectos de más del 60% del tamaño total del párpado superior:
1. Colgajo de avance del párpado inferior; aporta piel, músculo y conjuntiva del párpado inferior (Técnica de Cutler-Beard).
2. Injertos compuestos. Se obtiene una porción de 6 mm del párpado superior contralateral al cual se le retira la piel y el músculo orbicular dejando el tarso, la conjuntiva y el margen palpebral; el injerto compuesto tarsoconjuntival reconstruye la lámina posterior y el colgajo miocutáneo se transforma en la lámina anterior del nuevo párpado.
Reconstrucción del canto externo
• Defectos pequeños. Cierre Directo.
• Reconstrucción área cantal. Colgajo de rotación de mejilla o colgajo romboide.
• Defecto que compromete canto externo, y párpado superior e inferior. Colgajo de Fricke (frontal).
Reconstrucción del canto interno
• Colgajo glabelar. Tomado de la línea media y con base en un lado de la nariz.
• Colgajo digital partido. Tomado de la región frontoglabelar.
Cuando las estructuras canaliculares se extirpan junto al tumor, se deben reconstruir con tubos de silicona, que actúan como tutores durante la fase de cicatrización.
Figura # 1. Carcinoma basocelular con más del 60% del tamaño total del párpado inferior izquierdo, al cual se le realizó injerto de piel. Vista frontal.
Figura # 2. Carcinoma basocelular con más del 60% del tamaño total del párpado inferior izquierdo, al cual se le realizó injerto de piel. Vista lateral.
Radioterapia
En la actualidad, con la mejora en las técnicas quirúrgicas empleadas, es una opción reservada a pacientes con:
• Recurrencias tumorales.
• Tumores muy extensos en los que la extirpación quirúrgica no sea viable.
Entre las reacciones adversas que produce la radioterapia encontramos dermatitis, queratinización de la conjuntiva, y queratitis crónica. La radioterapia está contraindicada en pacientes con xeroderma pigmentoso y síndrome de nevus basocelular (en este caso la radioterapia podría inducir a la aparición de más tumores).
Quimioterapia
El uso del agente como el 5-fluoruracilo o el cisplatino, aunque no es curativo, sí puede servir de tratamiento adyuvante en pacientes con tumores extensos en el canto medial, recurrencias y en los que la opción quirúrgica supone una amplia deformidad.
Terapia fotodinámica
Consiste en el uso de sustancias fotosensibles, y puede ser útil en el tratamiento de tumores superficiales extensos.
Electrodisección y curetaje
Es una técnica muy usada para eliminar estos tumores. Tiene el inconveniente de que el cirujano no puede determinar visualmente la profundidad del tumor y la extensión de la infiltración. La recidiva de los tumores de diámetros de 2-5 mm extirpados con este método es de un 15%, mientras que si el tumor es de 3 o más cm, la recidiva alcanza el 50%.
Criocirugía
La extirpación quirúrgica utilizando frío, puede ser útil para tumores de pequeño tamaño y de límites clínicos bien definidos. Es una alternativa razonable para tumores del canto interno, con lo que se intenta minimizar la lesión del sistema lagrimal, estaría contraindicada esta técnica en pacientes con intolerancia al frío, crioglobulinemia, y no está recomendada en tumores que incluyan el borde libre palpebral.
PRONÓSTICO
El pronóstico del carcinoma basocelular es excelente. Las metástasis aunque están descritas son excepcionales. Sin embargo no debemos olvidar que la evolución prolongada y sin tratamiento del carcinoma basocelular puede tener importantes consecuencias secundarias a su poder de destrucción local, especialmente si se afectan zonas como el canto interno del ojo, pabellón auricular, órbita, etc.
Hay que tener en cuenta el hecho de que aproximadamente al 40% de los pacientes con un carcinoma basocelular presentarán una nueva lesión en los 5-10 años posteriores.
CONCLUSIONES
El grupo de edad más afectado por la recidiva fue el de 60 – 69 años, del sexo masculino.
La localización más frecuente fue en párpado inferior.
Factores de riesgo como la Exposición solar crónica, y la predisposición genética se presentaron en todos los casos.
El adenocarcinoma basocelular resulto el tipo histológico más frecuente.
El injerto de piel fue la técnica que mas utilizamos para la reconstrucción de los tumores.
RECOMENDACIONES
Recomendamos realizar biopsia a todo tipo de tumor ya impresione benigno o maligno y realizar una correcta técnica quirúrgica en dependencia de la extensión del tumor con el objetivo de lograr como mínimo dos elementos principales; una capa externa de piel y una capa interna de mucosa. Además, es de gran importancia la construcción de un borde palpebral estable, que pueda prevenir de modo permanente cualquier tendencia a la inversión o la eversión.
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