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Revision bibliografica. Sindrome de apnea/hipoapnea obstructiva del sueño. Diagnostico y tratamiento en un abrir y cerrar de ojos
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Autor: Dra. Sandra Ruggiero
Publicado: 28/06/2011
 


El Síndrome de Apnea/Hipoapnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) está establecida entre las patologías asociadas al sueño. Es una entidad completa que ha tratado de ser abordada por diversas especialidades medicas y quirúrgicas, sin obtener resultados óptimos, sin embargo recientemente se ha encontrado la solución mediante el uso de equipos médico  no invasivos que favorecen a un mejor pronóstico del paciente. Es una entidad clínica.


Revision bibliografica. Sindrome apnea/hipoapnea obstructiva del sueño. Diagnostico tratamiento .1

Revisión bibliográfica. Síndrome de apnea/hipoapnea obstructiva del sueño. Diagnóstico y tratamiento en un abrir y cerrar de ojos.

Sandra Ruggiero. Médico Cirujano en ejercicio de la medicina Rural. Ambulatorio Urbano I San Joaquín-Edo. Carabobo. INSALUD

RESUMEN: El Síndrome de Apnea/Hipoapnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) está establecida entre las patologías asociadas al sueño. Es una entidad completa que ha tratado de ser abordada por diversas especialidades medicas y quirúrgicas, sin obtener resultados óptimos, sin embargo recientemente se ha encontrado la solución mediante el uso de equipos médico no invasivos que favorecen a un mejor pronóstico del paciente. Es una entidad clínica.

OBJETIVO: Dar a conocer las mejor opción diagnóstica y terapéutica frente al SAHOS, para el manejo ideal por cualquier especialidad de la Salud.

METODOLOGÍA: Revisión bibliografía de diversas publicaciones, trabajos, libros y revistas.

RESULTADOS: El Síndrome de Apnea/hipoapnea obstructiva del Sueño es una entidad con alta incidencia y frecuencia, siendo de suma importancia, puesto que diversos estudios han demostrado que es un factor de riesgo para muchas enfermedades crónicas y representa un alto riesgo para accidentes laborales y automovilísticos. Lamentándolo mucho, la obesidad es el principal factor de riesgo para esta patología y es algo necesario corregir de manera inmediata, indiferentemente Para el diagnóstico es fundamental un buen interrogatorio y examen físico conjuntamente con la Polisomnografía durante la noche, a fin de poder estadificar al paciente e iniciar el tratamiento con el Soporte Ventilatorio No Invasivo. Es por ende, que la realización de este estudio se practique en centros establecidos para tal fin, logrando así que, invirtiendo en una sola jornada nocturna del paciente, se obtenga un diagnóstico certero y se dé inicio de la terapéutica médica capaz, de mejorar la calidad de vida del paciente a corto, mediano y largo plazo.

PALABRAS: Sindrome de Apnea/hipoapnea obstructivo del sueño, CPAP, BILEVEL, Soporte Ventilatorio No Invasivo, Polisomnografía

Valencia, 29 de marzo de 2011.



INTRODUCCIÓN
El Síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) se define como "un cuadro caracterizado por somnolencia diurna excesiva, trastornos cognitivo-conceptuales, respiratorios, cardíacos, metabólicos o inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstrucción parcial o completa de la vía aérea superior durante el sueño" (1). Estos episodios provocan despertares transitorios repetidos que dan lugar a un sueño no reparador y descensos en la saturación de oxígeno que es la causa probable de las alteraciones cardiovasculares a medio-largo plazo (2). Desde el punto de vista polisomnográfico, los trastornos respiratorios en el sueño se clasifican en:

• La Apnea Obstructiva del Sueño: cesación del flujo aéreo, asociado a un aumento del esfuerzo de la musculatura respiratoria, por un tiempo superior a 10 segundos. Las hipoapneas, un subtipo de Apnea Obstructiva, se refieren a una reducción del 50% del flujo aéreo, ocasionando una caída en la saturación de oxígeno y/o a una fragmentación del sueño (arousals o microdespertar (3,4). Las Apneas Obstructivas y las Hipoapneas se abrevian comúnmente como SAHOS. Esta patología a su vez se
• Las Apneas de tipo Central constituyen una ausencia completa de flujo aéreo y de esfuerzo respiratorio, por un tiempo superior a 10 segundos.
• Hipoapneas: es una reducción discernible de la señal de flujo superior a 30% e inferior a 90% de más de 10 segundos de duración y que se acompaña de una desaturación igual o superior a 3%, un microdespertar detectado en el electroencefalograma (EEG) o ambos (2)
• La resistencia de la vía aérea superior (RERAs): Que se definen como una secuencia de respiraciones rápidas, de al menos 10 segundos de duración, caracterizados por un aumento del esfuerzo respiratorio, asociado a un microdespertar, pero que no cumplen los criterios de una Apnea o Hipoapnea.
• Microdespertares: Los cuales constituyen un paroxismo de hipertonía simpática, los que fragmentan el sueño, gatillando una deprivación de éste y una hipersomnia diurna, síntoma cardinal de las apneas del sueño (2).

Debido a las complicaciones y la alta incidencia que actualmente existe, se ha decidido realizar esta revisión bibliográfica, a fin de poder conocer y divulgar información sobre esta patología, para que el personal de salud de todos los niveles de atención, puedan identificar a los pacientes con factores de riesgo y poder canalizarlos en el área médica correspondiente, logrando así un diagnóstico inmediato y terapéutica prematura, pudiendo mejorar clínicamente al paciente y evitando las complicaciones crónicas de esta enfermedad.

FISIOPATOLOGÍA

Los fenómenos fisiopatológicos que se suceden cíclicamente durante el sueño en el Síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) pueden esquematizarse según lo especificado en la tabla I. El ronquido, expresión del estrechamiento de la faringe, se debe a la vibración de las partes blandas de la vía aérea superior (paredes faríngeas, velo del paladar y úvula). Es, además, el síntoma más comúnmente referido por los pacientes con un Síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) o, mejor dicho, por sus cónyuges (5,6,7). El ronquido va siendo cada vez más sonoro, como consecuencia del aumento de la actividad de los músculos respiratorios, que intentan vencer la limitación al flujo aéreo. En un determinado momento se produce el colapso de la faringe, lo que determina el comienzo de un periodo de apnea. Los movimientos tóraco-abdominales (esfuerzo respiratorio), estimulados por la hipoxemia y la hipercapnia, aumentan de forma progresiva, incluso se hacen paradójicos. Finalmente, el silencio de la apnea se rompe con un ronquido estertoroso, que refleja el restablecimiento de la permeabilidad de la vía aérea. Los gases respiratorios sanguíneos se normalizan, el sueño se recupera y se reinicia así un ciclo que se repite múltiples veces cada noche.

TABLA I. SISTEMATIZACIÓN DE LOS TRASTORNOS FISIOPATOLÓGICOS CARACTERÍSTICOS DEL SÍNDROME DE APNEA/HIPOAPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Y SUS CONSECUENCIAS CLÍNICAS

1. Desestructuración y fragmentación del Sueño

a. Trastornos Neuropsiquiátricos

i. Síndrome Depresivo.
ii. Irritabilidad y Paranoia.
iii. Deterioro Intelectual.
iv. Trastorno de la conducta y personalidad.
v. Perdida de la memoria.
vi. Disminución de Habilidad motora.

b. Sueño agitado
c. Hipersomnia

2. Trastornos en el intercambio gaseoso intrapulmonar: Hipoxemia e hipercapnia

a. Complicaciones cardiacas (arritmia y cardiopatía isquémica).
b. Hipertensión arterial.
c. Hipertensión pulmonar.
d. Cefalea matutina.
e. Poliglobulia secundaria

3. Trastornos de la secreción hormonal

a. Disminución de la libido
b. Nicturia
c. Retraso de crecimiento en niños

Durante la noche también son habituales las sacudidas de los miembros superiores e inferiores, como expresión de un sueño irregular y agitado, los despertares súbitos con sensación de asfixia, los movimientos corporales bruscos e, incluso, la caída de la cama, sonambulismo y la somniloquia.

La reiteración de los despertares subconscientes al final de cada apnea se mantiene durante toda la noche y da lugar a la fragmentación del sueño y a la casi imposibilidad de conciliar un descanso profundo y reparador.


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La desestructuración de la arquitectura del sueño origina importantes manifestaciones neuropsiquiátricas, como la somnolencia diurna excesiva, que es el síntoma más característico del Síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) y que, en sus grados más intensos, llega a ser causa de incapacidad laboral y de accidentes laborales y de tráfico (8,9).

La falta de sueño profundo está también en relación con los trastornos de la conducta y de la personalidad (síndrome depresivo, irritabilidad, paranoia, etc.), la pérdida de memoria, el deterioro intelectual y la disminución de la habilidad motora y de la destreza perceptiva que, frecuentemente, padecen estos enfermos.

Las apneas obstructivas también pueden ocasionar importantes alteraciones en el intercambio gaseoso intrapulmonar, que a su vez son responsables del mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares (10,11,12) y vasculocerebrales (13) que se observa en el Síndrome de Apnea/Hipoapnea Obstructiva del Sueño (SAHOS). Las apneas y las hipopneas dan lugar a reiterados episodios de hipoxemia e hipercapnia, que de forma secundaria provocan una vasoconstricción arterial pulmonar y sistémica. Por otro lado, los esfuerzos respiratorios que aparecen en cada apnea producen fluctuaciones en la presión intratorácica y en la homeostasis del sistema nervioso vegetativo. Estos trastornos originan, además de complejas modificaciones neurohumorales, un aumento en el tono simpático adrenérgico, que también contribuye a la elevación de la presión arterial sistémica y pulmonar y a la mayor propensión a las complicaciones cardiovasculares.

La trascendencia de estas alteraciones es indudable en el caso de la hipertensión arterial, cuya prevalencia en el Síndrome de Apnea/Hipoapnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) supera claramente a la encontrada en la población normal (14). De forma similar, en estos enfermos también es mayor la incidencia de arritmias cardíacas (bradicardia sinusal, paros sinusales, bloqueos aurículo-ventriculares, arritmias ventriculares, etc.) y de muerte súbita nocturna (15). La cefalea matutina, asimismo bastante frecuente, se debe a la vasodilatación cerebral ocasionada por la hipercapnia que acompaña a las apneas.

En el Síndrome de Apnea/Hipoapnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) suelen observarse alteraciones endocrinas diversas, como la disminución de la libido y la impotencia sexual, que parecen tener su origen en una menor secreción nocturna de testosterona. La nicturia, muy frecuente e intensa en esta enfermedad, se explica por la menor secreción nocturna de hormona antidiurética y por la mayor liberación del factor natriurético atrial. En los niños, el retraso del crecimiento se relaciona con un descenso en la producción de hormona del crecimiento, que parece secundario a la desestructuración del sueño y, sobre todo, a la pérdida de sus fases profundas (5).

Los trastornos fisiopatológicos descritos son el origen de las manifestaciones clínicas características del Síndrome de Apnea/Hipoapnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) (tabla II) y explican el porqué de sus complicaciones e importante morbi-mortalidad (tabla III) (16,17).

TABLA II. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL SÍNDROME DE APNEA/HIPOAPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO.

1. Manifestaciones nocturnas:

a. Ronquidos.
b. Pausas de apneas referidas.
c. Despertares bruscos con asfixia.
d. Sueño agitado.
e. Nicturia y enuresis.
f. Reflujo gastroesofágico.
g. Sialorrea, resequedad de la boca.
h. Diaforesis.

2. Manifestaciones diurnas:

a. Somnolencia diurna y cansancio.
b. Irritabilidad y alteraciones del carácter.
c. Cambio de la personalidad: Depresión, ansiedad.
d. Deterioro intelectual y falla de la memoria.
e. Disminución de la libido e impotencia sexual.
f. Cefaleas matutinas
g. Hipoacusia

CLASIFICACIÓN DE SAHOS

Las Apneas del Sueño se cuantifican, según la Academia Americana de Medicina del Sueño, en base al índice de Apnea/Hipoapnea por hora de sueño (AHI). Se considera patológico cuando este índice tiene un valor superior a 5, clasificándose en leve entre 5 -15, moderado entre 15- 30 y severo cuando es superior a 30 apneas/ hora de sueño (18,19).

EPIDEMIOLOGIA

La prevalencia de las Apneas del Sueño, según los datos obtenidos de “Wisconsin Cohort Study”, para pacientes entre 30 y 60 años de edad, es de 9-24% para hombres y 4-9% para mujeres (4,20,21,22). Se estima que la prevalencia general SAHOS, en pacientes asintomáticos, es de 2% para las mujeres y de 4% para los hombres (4). Se sabe que esta prevalencia aumenta con la edad del paciente (3). Para pacientes mayores de 65 años, se estima que la prevalencia de SAHOS es de 2 a 3 veces más alta que la estimada 30-64 años de edad.

TABLA III. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DEL SÍNDROME DE APNEA/HIPOAPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

1. Síntomas Psiquiátricos.
2. Accidentes laborales y de tráfico.
3. Hipertensión pulmonar.
4. Insuficiencia respiratoria.
5. “Cor Pulmonale” crónico.
6. Hipoventilación alveolar crónica.
7. Hipertensión arterial.
8. Cardiopatía isquémica.
9. Arritmia cardíaca.
10. Muerte súbita.
11. Accidente cerebrovascular.

SINTOMATOLOGÍA

Los síntomas más comunes del Síndrome de Apnea/Hipoapnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) están descritos en la Tabla Nº 2. Generalmente se pueden dividir en síntomas nocturnos: ronquidos, despertares nocturnos con sensación de asfixia, piernas inquietas, entre otros; y síntomas diurnos: hipersomnia diurna, Trastornos Anímicos, problemas de concentración, fallas de memoria, cefalea matinal persistente y otros (23).

a) Hipersomnia Diurna: la somnolencia diurna excesiva es el síntoma más común y característico del Síndrome de Apnea/Hipoapnea Obstructiva del Sueño (SAHOS). Sin embargo, puede pasar inadvertido o ser subvalorado por el propio paciente, por el inicio insidioso del síntoma y su cronicidad (23). Incluso puede que el paciente refiera el síntoma como “fatiga” y no como mayor somnolencia. Es fundamental revisar la actividad diaria del paciente, pues ésta actividad puede enmascarar la hipersomnia Un simple cuestionario, la Escala de Somnolencia Diurna de Epworth (EES), es un método rápido y simple de evaluar la somnolencia subjetiva del paciente (24,26) (Tabla IV). Lamentablemente su sensibilidad y especificidad es baja, por ende, es una herramienta diagnóstica que colabora con el diagnóstico, pero no permite confirmar ni descartar un cuadro de Hipersomnia (25).

b) Insomnio: menos frecuente que la hipersomnia, pero una pequeña proporción de los pacientes puede presentar insomnio de despertar precoz, caracterizado por frecuentes despertares nocturnos, con una incapacidad para mantener el sueño, el cual puede progresar hacia un insomnio de conciliación (24).

c) Ronquidos: Es el síntoma más precoz y que se asocia fuertemente con el SAHOS. También hay estudios que demuestran que se asocia con el sueño excesivo diurno, independiente de la severidad de la apnea. Aunque el ronquido en los hombres se inicia habitualmente en la pubertad, la consulta al médico del paciente o de su pareja ocurre típicamente por un aumento de la intensidad del ronquido, que se ha hecho disruptivo, asociado al aumento de algunos kilos de peso (no necesariamente muchos) y que interfiere con el sueño de su pareja. Por otra parte, la presencia de un ronquido fuerte, gutural, que empeora en posición supina, intercalados con respiración estertorosa y seguida de un cese de la respiración, es virtualmente patognomónica de Síndrome de Apnea/Hipoapnea Obstructiva del Sueño (SAHOS). En este caso urge el estudio diagnóstico para establecer la gravedad, más que para el diagnóstico mismo (24).


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TABLA IV. ESCALA DE SOMNOLENCIA DE EPWORTH

Utilice la siguiente escala y elija el número adecuado para cada situación.

0= Nunca me quedo dormido
1= Raramente me quedo dormido
2= Algunas veces me quedo dormido
3= Siempre me quedo dormido

Situación - Probabilidad de quedarse dormido

Sentado leyendo
Mirando la Televisión
Sentado quieto en un lugar público (teatro, cine, sala de espera).
Viajando como pasajero (auto, tren, bus) durante 1 hora.
Sentado y conversando con otra persona
Luego de una comida sin alcohol.
Conduciendo un auto cuando se detiene por el tráfico y/o semáforo
Cuando se sienta a descansar por la tarde.

Resultado

• Entre 0-8: Normal
• Entre 9-12: Somnolencia Leve
• Entre 13-16: Somnolencia Moderada
• Mayor de 16: Somnolencia Severa

d) Despertares nocturnos con sensación de asfixia y/o sofocación pueden ser muy esporádicos o con intervalos de meses, lo que impide que él o su pareja lo relacionen con el ronquido o las pausas respiratorias repetidas ya habituales. Estos ahogos se relacionan con apneas muy prolongadas y/o episodios de reflujo gastroesofágico severo, muchas veces gatillado por la gran presión esofágica secundaria a la apnea mantenida. Episodios menos dramáticos, pero más frecuentes de despertares nocturnos pueden llevar a insomnio. Paradójicamente este insomnio producido por micro despertares repetidos, producen un despertar consiente, con dificultad para reiniciar el sueño. Puede ser el motivo de consulta o la queja principal de una subpoblación de pacientes con Síndrome de Apnea/Hipoapnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) (24).

e) Episodios nocturnos de cesación de la respiración: relatados por el compañero de cama, quien observa noche a noche las apneas e hipoapneas y la influencia que tiene la posición al dormir, el alcohol, los medicamentos o el peso. Es una información muy valiosa que hace crucial su presencia al momento de la consulta. También informan sobre los movimientos nocturnos exagerados, cambios de humor, y personalidad en el tiempo.

f) Trastornos del Ánimo: Pacientes con diagnósticos de Depresión que no responden bien a la terapia específica empleada, asociado a otros factores de riesgo para Síndrome de Apnea/Hipoapnea Obstructiva del Sueño (SAHOS), se debe descartar un cuadro de Apneas del Sueño (24).

g) Fallas de concentración: al evaluar en forma dirigida al paciente, refieren fallas de memoria y concentración, las que interfieren en su actividad diaria habitual (24).

h) Cefalea matinal persistente

i) Disminución de la Libido e Impotencia: En algunos puede ser muy marcada, rara vez es asociado por el paciente y con frecuencia interfiere significativamente la vida conyugal, más aún cuando se asocia a hipersomnolencia marcada y alteraciones del carácter o depresión. Su investigación, aunque no es fácil, es importante. Si está presente, suele ser un factor de motivación para el paciente y la pareja, para someterse al estudio y adherir al tratamiento, ya que en general tiene una buena y rápida respuesta al uso de presión positiva continua de aire (CPAP) (24).

j) Angina Pecho de predominio matinal.

k) Nicturia. Es un hecho relativamente frecuente, tanto en mujeres como hombres con SAHOS que tengan tres, seis o más micciones durante la noche. Estos últimos sin tener patología prostática. Por su instalación lenta y progresiva no lo relacionan con la apnea. La causa es mixta, principalmente por los efectos cardíacos y por la liberación durante el sueño del péptido natriurético (PNA), en los pacientes con apnea obstructiva. Mejora rápidamente con el tratamiento con CPAP (24).

l) Historia de Hipertensión Arterial (HTA), Enfermedad Cardiovascular y Cerebrovascular, Enfermedad Renal, Diabetes Mellitus Tipo II, Reflujo Gastroesofágico.

EXAMEN FÍSICO (27)

El examen por sí mismo, no permite plantear con seguridad el diagnóstico de SAHOS, pero ayuda a excluir otras etiologías y a su vez permite evaluar los probables factores gatillantes existentes y/o corregibles. Se dijo previamente que el SAHOS se ve típicamente en hombres de la 4ª a 6ª década de edad, con sobrepeso u obeso, cuello corto y grueso. También mujeres post menopáusicas con aumento de peso reciente, o en niños roncadores, respiradores bucales con deformidad facial y/o en tratamiento ortodóncico. Estos fenotipos son característicos, pero también hay SAHOS en individuos jóvenes y normo pesos.

Lo que no podemos dejar de mirar o medir ante la sospecha de apnea es:

• Peso corporal, cálculo de índice de masa corporal (IMC) y su evolución en el tiempo. Alrededor del 50% de los SAHOS son obesos (IMC > 30 Kg. / m²).
• Medición del perímetro cervical: En los pacientes con apnea obstructiva, a menudo es mayor a 43 cm.
• Inspección de cuello y cráneo buscando masas, engrosamientos, infiltrados, microretrognatia, y revisando la mordida y oclusión
• Evaluar la permeabilidad nasal.
• En la boca, inspección del tamaño, movilidad y desplazamiento de la lengua (en decúbito).
• Evaluar dentición y ausencia de dientes.
• Evaluar el espacio faríngeo tamaño tonsilar, aspecto de la úvula y paladar blando.
• Medir presión arterial repetidamente.
• Efectuar examen respiratorio, cardiovascular.

DIAGNÓSTICO

Evidentemente como en todas las aéreas de la Medicina, el interrogatorio es fundamental para determinar esta patología. Sin embargo, existen herramientas que nos proporcionan el diagnóstico certero.

1) Polisomnografía
2)
Se considera el “gold standard” como estudio diagnóstico para las patologías del Sueño. Se realiza en un laboratorio de sueño y se caracteriza porque múltiples variables fisiológicas del sueño son monitorizadas

• Etapas de Sueño: mediante Electroencefalograma, electrooculograma y electromiograma de mentón.
• Flujo respiratorio: mediante dos sensores especiales nasobucales: de temperatura o Thermistor y de presión o Ptaf.
• Esfuerzo respiratorio: mediante dos bandas, torácica y abdominal.
• Saturación Arterial de Oxígeno: saturómetro colocado en el dedo índice del paciente
• Frecuencia Cardíaca: monitoreo con una señal de Electrocardiograma de un canal.
• Sensor de ronquidos
• Posición Corporal
• Movimientos de las Piernas

La Polisomnografía (PSG) entrega una información muy completa y detallada, con múltiples datos y variables, los cual deben ser analizados e interpretados por un médico entrenado y especializado en la Medicina del Sueño.

La gran ventaja de este estudio, es sencillamente que con una sola noche, el paciente puede ser diagnosticado y tratado de manera tal, que al egreso del centro, se pueda dar inicio a la terapéutica de manera precoz para facilitar así, una mejoría clínica en tiempo inmediato.


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Este estudio se puede realizar de diversas maneras, en función de la necesidad y característica de cada paciente:

a) Polisomnografía (PSG) Basal: es un monitoreo completo durante toda la noche, con las variables previamente descritas, cuyo objetivo es realizar el diagnóstico de la patología del sueño sospechada.

b) Polisomnografía (PSG) Tipo Noche Dividida: existe una creciente tendencia a realizar cada vez más frecuentemente este tipo de estudio, básicamente por razones económicas y por ahorro de tiempo, en el sentido que en una misma noche se busca lograr el diagnóstico definitivo de Apneas del Sueño y al mismo tiempo, determinar el tratamiento efectivo mediante mascarillas a presión positiva continua de aire (CPAP) (28). Consiste en que la primera mitad de la noche se realiza un estudio polisomnográfico de tipo diagnóstico o basal y la segunda mitad de la noche, se indica la titulación con presión positiva continua de aire (CPAP) para determinar la presión óptima de tratamiento, que corrige dichas Apneas. De acuerdo a la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM), este tipo de estudio es válido, siempre que cumpla con 3 criterios fundamentales (29):

1) índice de Apnea/Hipoapnea por hora de sueño (AHI)> 40 apneas/hora sueño, durante un tiempo mínimo de 120 minutos. Índice de Apnea/Hipoapnea por hora de sueño (AHI) entre 20 y 39 apneas/hora de sueño, durante un período mínimo de 120 minutos, asociado a desaturaciones de oxígeno.
2) Tiempo mínimo de Titulación con presión positiva continua de aire (CPAP) es de 3 horas o más.
3) Eliminación o disminución significativa de las Apneas del Sueño mediante el uso de presión positiva continua de aire (CPAP), lo cual es bien documentado durante el sueño en fase REM (Movimientos oculares rápidos) y en la posición corporal de decúbito supina. Si los criterios anteriores no se cumplen, debe realizarse una segunda noche de examen, realizando la Titulación de presión positiva continua de aire (CPAP) correspondiente, si procede (30).

c) Polisomnografía (PSG) con Titulación de presión positiva continua de aire (CPAP): en este caso el paciente ya ha sido diagnosticado como portador de Apneas Obstructivas del Sueño, y el examen tiene por objetivo determinar la presión óptima (cmH2O) que permitirá hacer desaparecer las Apneas, los Ronquidos, las desaturaciones de Oxígeno, que el paciente logre un sueño profundo, especialmente en fase REM y que sea bien tolerada por él.

3) Otros estudios diagnósticos para Síndrome de Apnea/Hipoapnea Obstructiva del Sueño (SAHOS).

• Monitoreos Portátiles de Síndrome de Apnea/Hipoapnea Obstructiva del Sueño (SAHOS): Comprenden aquellos estudios diagnósticos de Apneas del Sueño realizados fuera de un laboratorio convencional de Sueño. Han sido considerados como una alternativa a la Polisomnografía (PSG), por su bajo costo económico, mayor sencillez y accesibilidad. En general estos monitoreos portátiles no requieren de un Técnico de Sueño que vigile el examen y pueden desarrollarse en el hogar del paciente o en cualquier sala de un hospital. Sus principales desventajas se refieren a la ausencia de un técnico que vigile y corrija artefactos que se presenten durante el estudio, la carencia de una etapificación de sueño, la información entregada es mucho más limitada, lo cual puede llevar a errores de interpretación con falsos positivos o negativos, lo que implica una baja especificidad. No existen datos publicados estandarizados para evaluar este tipo de exámenes (30,31,32). Se reconocen cuatro tipo de Monitoreos portátiles:

o TIPO 1: corresponden en realidad a las Polisomnografías (PSG) convencionales, realizadas en un laboratorio de Sueño.
o TIPO 2: monitorean las mismas variables que el tipo 1. Su principal diferencia es que puede realizarse fuera del laboratorio de Sueño, con ausencia de vigilancia del Técnico.
o TIPO 3: no registra etapas de sueño. Sólo incluye cuatro variables: Movimientos Respiratorios y Flujo Nasal, Electrocardiograma y Saturación de Oxígeno. Algunos equipos pueden tener una señal adicional para registrar ronquidos. El técnico no se encuentra presente.
o TIPO 4: monitoreo de una o dos variables, saturación de oxígeno y flujo nasal, el cual se utiliza sin un técnico que vigile el examen.

Hasta la fecha, muchos de estos Monitoreos Portátiles han sido validados frente a una Polisomnografía (PSG) (37). Se les asigna una sensibilidad que varía entre un 31 a 100% (dependiendo del tipo de monitor empleado) y una especificidad de un 48 a 100% (45). Las principales limitaciones se le atribuyen a los Monitoreos Portátiles Tipo 3 y 4, dado que habitualmente subestiman el índice de Apnea/Hipoapnea por hora de sueño (AHI), aumentando los falsos negativos. Los tipo 4 no permiten diferenciar Apneas Centrales de las de tipo Obstructivo (20,31,37)
Finalmente, la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM) apoya el uso de este tipo de monitoreo en las siguientes situaciones (37):

o Como alternativa a la Polisomnografía (PSG) en pacientes con alta probabilidad de un SAHOS moderado a severo.
o Como evaluación diagnóstica en pacientes con sospecha de SAHOS, cuya evaluación médica de sueño fue realizada por un médico entrenado y especialista en Sueño.
o En pacientes portadores de una condición médica invalidante que les impida trasladarse a un Laboratorio de Sueño.
o En casos de falta de disponibilidad de Polisomnografía (PSG).
o Sólo se recomienda el uso de monitores portátiles que incluyan como mínimo tres variables: flujo nasal, esfuerzo respiratorio y saturación de oxígeno.

TRATAMIENTO

El tratamiento del SAHOS depende en gran medida de su severidad. Para los pacientes con Síndrome de Apnea/Hipoapnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) leves se utilizan una amplia variedad de medidas terapéuticas, mientras que los pacientes con Síndrome de Apnea/Hipoapnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) moderado a severo tienen indicación de presión positiva continua de aire (CPAP) (3, 46).

1) Medidas Generales
a. Bajar de Peso.
b. Evitar la posición supina al dormir.
c. Evitar la ingesta de Alcohol las 4 a 6 horas previas a dormir.

2) presión positiva continua de aire (CPAP): Las mascarillas de presión positiva continua de aire constituye el tratamiento más efectivo y aceptado para el tratamiento del Síndrome de Apnea/Hipoapnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) (4,36) Funciona expandiendo la vía aérea superior, impidiendo así el colapso de sus tejidos blandos. Mediante este mecanismo, el presión positiva continua de aire (CPAP) elimina efectivamente las Apneas del Sueño, disminuye los arousals y normaliza la saturación de oxígeno. Hasta la fecha, las indicaciones para su uso son las siguientes:

a) índice de Apnea/Hipoapnea por hora de sueño (AHI) igual o superior a 15 (SAHOS moderado a severo).
b) índice de Apnea/Hipoapnea por hora de sueño (AHI) entre 5 y 14.9 (SAHOS leve) asociado a uno de los siguientes síntomas y/o comorbilidad: Somnolencia Diurna Excesiva, hipertensión arterial (HTA) y Enfermedad Cardiovascular.
Numerosos estudios publicados hasta le fecha han revelado que el uso del presión positiva continua de aire (CPAP) en pacientes con SAHOS moderado a severo produce una disminución de la Presión Arterial, mejora la función del ventrículo izquierdo y mejora el rendimiento cognitivo de dichos pacientes (38,39,40,41).

Entre los efectos colaterales más comunes por el uso de presión positiva continua de aire (CPAP) podemos citar: boca seca, rinitis y congestión nasal.

Afortunadamente actualmente se dispone de equipos de presión positiva continua de aire (CPAP) más modernos, los que han incorporado, entre otras variables, un termo-humidificador, lo que ha minimizado significativamente estos efectos colaterales. Si aún persistieran, se recomienda el uso de antihistamínicos o esteroides nasales, por un tiempo limitado.

La principal limitación para su uso ha sido la adherencia a largo plazo. Estudios de seguimiento a largo plazo han determinado que un 68% de los pacientes continúa utilizándolo en 5 años. Los mejores predictores para su óptima adherencia lo constituyen la presencia de una Somnolencia Diurna Excesiva, un índice de Apnea/Hipoapnea por hora de sueño (AHI) elevado y una buena educación entregada al paciente.

Por último, con la existencia de equipos más modernos de presión positiva continua de aire (CPAP), automáticos (Auto CPAP), con termo-humidificadores, equipos más pequeños, silenciosos y portátiles, han permitido mejorar aún más la tolerabilidad y adherencia a largo plazo. Faltan estudios recientes que evalúen estas variables.


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3) BPAP: El uso de dispositivos de presión positiva de aire con dos niveles de presión diferenciados (BPAP): presión inspiratoria elevada y presión espiratoria baja. Son utilizados de segunda línea, cuando el paciente no tolera la presión positiva continua de aire (CPAP) (4). Sin embargo, la adherencia al BPAP no ha demostrado ser superior a la de la presión positiva continua de aire (CPAP).

4) Dispositivos de Ampliación Bucal: Dispositivos que actúan desplazando la lengua y/o la mandíbula hacia adelante, de manera que amplían el espacio aéreo posterior. (41,42) Múltiples estudios pequeños, de cohorte, han demostrado que estos dispositivos serían altamente eficaces para SAHOS leves 41,42 La Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM) ha identificado cuatro factores que influirían en la efectividad de este tipo de dispositivos:

• Uso en SAHOS leve (índice de Apnea/Hipoapnea por hora de sueño (AHI) < 15).
• Índice de masa corporal (IMC) bajo.
• Aumento de la protrusión mandibular con el uso del dispositivo.
• Presencia de SAHOS posicional.

Varios estudios comparativos se han realizado entre la presión positiva continua de aire (CPAP) y los Dispositivos Orales para SAHOS leve, los que han demostrado una mayor eficacia para la presión positiva continua de aire (CPAP) (51). Sin embargo, mediciones de resultados en cuanto a somnolencia diurna excesiva y rendimiento cognitivo, no han revelado grandes diferencias entre ambos equipos. Finalmente se recomienda el uso de estos dispositivos, además de los cuatro puntos señalados por la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM), cuando el paciente con SAHOS leve no tolera no responde la presión positiva continua de aire (CPAP).

5) Ventilación Servoasistida: Dispositivos de uso más reciente cuya principal indicación la constituyen las apneas de tipo central y respiración de Cheyne-Stokes.

6) Tratamiento Quirúrgico: La corrección quirúrgica de la vía aérea superior se realiza frecuentemente, pero no se considera una terapia de primera línea para el SAHOS. Esto se debe fundamentalmente por la carencia de estudios a largo plazo que demuestren que el tratamiento quirúrgico continúa siendo eficaz después de 5 años de realizado. (43,44,45)

Sus principales indicaciones son:

• Índice de Apnea/Hipoapnea por hora de sueño (AHI) bajo
• Índice de masa corporal (IMC) bajo
• Localización del colapso de la vía aérea (nasofaringe y orofaringe)
• Grado de protrusión mandibular
• Presencia de escasas comorbilidades

COMENTARIOS

El Síndrome de Apnea/hipoapnea obstructiva del Sueño es una entidad con alta incidencia y frecuencia, siendo de suma importancia, puesto que diversos estudios han demostrado que es un factor de riesgo para muchas enfermedades crónicas y representa un alto riesgo para accidentes laborales y automovilísticos, es por ende, que las grandes implicaciones medicas asociadas al Síndrome de Apnea/Hipoapnea Obstructiva del Sueño (SAHOS), es fundamental que tanto galenos especialistas y no especialistas, consideren esta patología en aquellos pacientes que presenten dichos factores de riesgo, permitiendo un diagnóstico oportuno y tratamiento inmediato, que conllevara en disminuir la morbimortalidad de los pacientes afectados.

Para el diagnóstico es fundamental un buen interrogatorio y examen físico conjuntamente con la Polisomnografía , a fin de poder estadificar al paciente e iniciar el tratamiento con el Soporte Ventilatorio No Invasivo, que aunque representa altos costos, a largo plazo hay disminución del mismo, puesto que al tratar esta entidad clínica, se reducen riesgos y la posibilidad de enfermedades crónicas, que conllevan a un gasto económico mayor, o lo que es peor, una limitación orgánica del paciente para llevar a cabo sus actividades.

El Síndrome de Apnea/Hipoapnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) es una entidad clínica que hay que seguir estudiando y trabajando, para poder desarrollar nuevas terapéuticas que permitan mayor comodidad a los pacientes que la padecen.

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