Sindrome mielodisplasico
Autor: Dr. Hildebrando Romero Sandoval | Publicado:  28/06/2011 | Hematologia y Hemoterapia , Articulos , Imagenes de Hematologia y Hemoterapia , Imagenes | |
Sindrome mielodisplasico .4

Eritropoyetina combinada con citoquinas.

Basado en la hipótesis de que la asociación con otros medicamentos podría mejorar la respuesta de la eritropoyetina recombinante, se ha usado el factor de crecimiento de colonias granulocíticas (G-CSF) o la IL3; las mejores respuestas se consiguen combinando la eritropoyetina recombinante con (G-CSF).

Agentes de diferenciación.

Su uso racional es con la finalidad de vencer el arresto de diferenciación y normalizar la misma con células maduras funcionantes. Estos agentes son el ácido retinoico, bajas dosis de Ara-C, vitamina D3, interferón, factores de crecimiento hematopoyético y ciertos inductores químicos de diferenciación (hexametileno bisacetamida).

Amifostine.

Es una agente citoprotector orgánico trifosfato, que tiene la habilidad de proteger los tejidos normales pero no las células tumorales de las radiaciones o quimioterapia. Su uso ha incrementado el contaje de neutrófilos en un 50%, el plaquetario en un 43% y, un 50% de reducción de las necesidades transfusionales.

Terapia inmunosupresora.

La mielosupresión mediada por células T puede ser encontrada en algunos pacientes con síndrome mielodisplásico (SMD) (hipoplásico) y puede responder a la ciclosporina y globulina antitimocítica. Su uso disminuye los requerimientos transfusionales.

Danazol.

Es un andrógeno modificado que aumenta la eritropoyesis e inhibe la producción de IL-1β y del factor de necrosis tumoral (TNF). En la actualidad ya no es recomendado para el tratamiento de la anemia de los síndromes mielodisplásicos (SMD), pero si en la trombocitopenia refractaria a dosis de 600 mg/día, con controles mensuales de la función hepática.

Si después de 4 meses de tratamiento no se aprecia un aumento significativo del número de plaquetas, se considera inefectivo.

Quimioterapia intensiva.

En individuos mayores de 60 años con síndrome mielodisplásico (SMD) de bajo riesgo, el tratamiento principal es de apoyo. Mientras que los pacientes de alto riesgo, alrededor de 55-60 años, el único tratamiento curativo es el trasplante de stem cell alogénico con una tasa de sobrevivencia libre de enfermedad de aproximadamente 40%.

El principal objetivo de la quimioterapia intensiva en estos pacientes es la supresión del clon displásico maligno y la restauración de la hematopoyesis policlonal normal. La administración de una sola droga citotóxica (citarabina) a baja dosis, en combinación con vitamina D3 y factores de crecimiento (G-CSF) por un cierto período de tiempo, se usa ampliamente como tratamiento paliativo, especialmente en pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) secundaria a síndrome mielodisplásico (SMD), mayores de 75 años y de alto riesgo (IPSS (International Prognostic Scoring System)), que no pueda soportar los efectos agresivos de la quimioterapia intensiva.

Imatinib.

Se ha utilizado en los pacientes con LMMC que muestran la t(5:12) (q33:p13) con el gen de fusión del receptor beta del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGRFβ).

Talidomida.

Es un fármaco que posee propiedades antiangiogénicas e inhibe el factor de necrosis tumoral alfa (TNT-α). Constituye una opción en pacientes jóvenes, de bajo riesgo, con dependencia transfusional y concentraciones basales de EPO elevadas y por lo tanto no candidatos a tratamiento con EPO.

Lenalidomida.

Es el tratamiento de elección en los pacientes con síndrome 5q. Se consideran los siguientes mecanismos de acción:

1. Suprime la clona maligna por inhibición del secuestro celular de la proteína reguladora del ciclo celular haplodeficiente (cdc25c), de este modo promueve el arresto selectivo en G2 y su apoptosis
2. Aumenta las señales del receptor de eritropoyetina
3. Disminuye la producción del factor de necrosis tumoral, la adhesión celular y la respuesta inmune
4. Suprime la angiogénesis. La dosis es 25 mg VO OD por 21 días.

Fármacos anti-TNF.

También se ha venido estudiando este grupo de fármacos, contra el receptor soluble del TNF (etanercept) y con el anticuerpo quimérico anti-TNF (infliximab). Se están llevando a cabo estudios que analizarán la efectividad de estos fármacos en combinación con anticuerpos anti-CD33 conjugados a calicheamicina o con otros fármacos inmunomoduladores.

Inhibidores de la farnesyl transferasa.

Constituyen otra estrategia terapéutica que tiene como base, la inhibición de la proliferación celular por su acción sobre el protooncogén RAS, que desempeña un papel fundamental en las señales de transducción, proliferación y mantenimiento del fenotipo maligno.

Se ha utilizado el Tipifarnib en pacientes con síndrome mielodisplásico (SMD) de bajo y alto riesgo con un promedio de respuesta de un 20-32% independiente de la presencia de mutaciones en el RAS (Este se encuentra mutado en un 20% en los pacientes con síndrome mielodisplásico (SMD) en especial en el subtipo LMMC).El Lonafarnib ha demostrado similares resultados en estudios de fase I y II con un promedio de respuesta análogo al anterior.

Inhibidores de la metiltransferasas del ADN.

La hipermetilación de los genes involucrados en la regulación del ciclo celular se considera un mecanismo importante de la carcinogénesis. La inhibición de la metiltransferasas del ADN puede restablecer el estado normal de la metilación de diversos genes supresores de tumores y restaurar la diferenciación de la clona anormal. La Azacitidina y su análogo la 5-aza2-deoxicitidina han sido lo más utilizados en el tratamiento de pacientes con síndrome mielodisplásico (SMD).

La Azacitidina, aparte de su acción hipometilante, también posee acción citotóxica. Ha sido aprobada por la FDA desde 2004 para el tratamiento de los subtipos: anemia refractaria, anemia refractaria con sideroblastos en anillo, así como en la neutropenia y trombocitopenia refractaria. La dosis recomendada es de 75 mg/m2 /día SC, durante 7 días, cada 28 días. Con este medicamento se ha demostrado mejoría en la calidad de vida de estos pacientes y un intervalo más prolongado de transformación a leucemia aguda, con una mielosupresión aceptable.

Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH).

Todavía no existen recomendaciones categóricas y el tipo idóneo de Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) en estos pacientes. En menores de 60 años con IPSS (International Prognostic Scoring System) bajo o intermedio bajo y donante compatible se puede diferir el trasplante, hasta que aparezcan signos de progresión de la enfermedad. En este grupo de edad, el Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) está indicado como primera opción terapéutica en los pacientes con IPSS (International Prognostic Scoring System) intermedio-2 y alto, con buen estado general y donante HLA idéntico.

Los pacientes mayores de 60 años con buen ECOG e IPSS (International Prognostic Scoring System) bajo o intermedio-1 deberían recibir tratamiento no intensivo, incluyéndose en ensayos clínicos con nuevos fármacos, o bien tratamiento de soporte. En el mismo grupo etáreo pero con IPSS (International Prognostic Scoring System) intermedio-2 o alto, la edad y el estado general deben condicionar la estrategia terapéutica. Los pacientes con donante no emparentado menores de 40 años son candidatos a Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) mieloablativo, y los mayores de 40 años a Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) de intensidad reducida (TIR) en ensayos clínicos prospectivos.


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