Comer o alimentarse en el cáncer avanzado de esófago y cardias. Criterio poblacional y de expertos

Dr. Aquilino Santiago Garrido. Especialista de Segundo Grado en Medicina Legal, Profesor Auxiliar
Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo. Especialista de Segundo Grado, Doctor en Ciencias Médicas, Profesor e Investigador Titular
Dr. Juan Carlos Barrera Ortega. Especialista de Segundo Grado, Profesor Auxiliar
Dr. Orestes Luís Mederos Trujillo. Médico General

Hospital Universitario Manuel Fajardo

Resumen

El paciente con un cáncer avanzado del esófago suele fallecer antes del año, estableciéndose el problema de la alimentación; cómo hacerla fácil mediante estomas abdominales u otras fórmulas establece un conflicto biopsicosocial. La búsqueda de una respuesta de representaciones es nuestra principal motivación.

Objetivo: Realizar un estudio que ofrezca respuesta al conflicto ético sobre el comer o alimentarse en el cáncer avanzado de esófago.

Material y Método: Se evalúan grupos representativos que incluyen consultas a pacientes, familiares y grupo de expertos.

Resultados: Se evalúan las encuestas realizadas comprobando criterios de necesidad de buscar una solución aceptable socialmente por familiares y pacientes: estos grupos diferencian perfectamente comer a alimentarse. Criterio más flexible del personal médico por mayor conocimiento de la enfermedad, con insistencia a una solución ética a pesar de conocer que los esfuerzos son para un periodo corto de la vida del enfermo.

Conclusiones: Comer no es solo una necesidad para la alimentación biológica sino una necesidad psicológica y social, siendo la búsqueda de métodos para restablecer esta función en el cáncer de esófago una prioridad, y pudiendo las prótesis esofágicas solventar este dilema ético

Palabras clave: Cáncer de esófago, tratamiento paliativo, nutrición

Summary

A patient with an advanced cancer of the oesophagus dies within the year, making the problem of the feeding and how to do it easily by means of abdominal access or other formulae, establishes a biological and psychosocial conflict. The search of a response of representations is our principal motivation

Target: To realize a study that offers response to the ethical conflict on feeding in the advanced cancer of oesophagus.

Material and Method: Various representative groups that include patients, relatives and group of experts were evaluated.

Results: The realized polls are evaluated verifying criteria of the need to look for an acceptable solution socially for relatives and patients. These groups differentiate perfectly to eat and to feeding. Most flexible criterion was that of the medical personnel based on their knowledge about the illness, with insistence to an ethical solution in spite of knowing that the efforts are for a short period of the life of the patient.

Conclusions: To eat is not only a biological need but also a psychological and social need, making the search of methods to restore this function in the cancer of oesophagus a priority, and oesophageal prosthesis might be able to settle this ethical dilemma.

Key words: Esophageal cancer, palliative therapy, nutrition

Introducción

En ocasiones, la atención del enfermo con una enfermedad avanzada con un promedio de vida inferior al año nos conduce erróneamente al criterio de realizar los procedimientos más sencillos, pudiendo no ser este el mejor tolerado por el enfermo, que permanece en su entorno social y solo solicita un final con una mejor calidad de vida, considerando como criterio de calidad de vida, según la OMS, "la percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, sus expectativas, sus normas, sus inquietudes”. Se trata de un concepto muy amplio que está influido de modo complejo por la salud física del sujeto, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así como su relación con los elementos esenciales de su entorno. Una de las enfermedades oncológicas avanzadas en que se establece un verdadero ético en su tratamiento es el cáncer de esófago y cardias avanzado en relación a la vía de la alimentación (1-9)

Comer es el acto de activar el proceso de alimentación utilizando los órganos fisiológicos para su realización conceptualmente diferente a alimentarse que es el proceso general que permite la nutrición del enfermo por cualquier vía o método. En esta situación, en un cáncer avanzado de esófago y cardias, en ocasiones el tratamiento realizado es una ostomía definitiva (Gastrostomía o Yeyunostomía), criterio que se realizaba antiguamente en nuestro hospital. (En el período de 1965 a 1978, de 70 cánceres de esófago, al 67,1% se le realizó gastrostomía, según la tesis Tratamiento del cáncer de esófago [trabajo de terminación de residencia], La Habana, 1965 – 1978, Roque PP), criterio muy diferente a la estrategia actual del centro (5-9)

Material de estudio y método

Se realiza un trabajo descriptivo prospectivo en relación a los criterios poblacionales y de expertos sobre la discusión ética de la alimentación en el cáncer de esófago y cardias avanzado. Con este objetivo se seleccionaron tres grupos de opiniones clasificados de esta forma:

• Grupo de expertos
• Grupo de enfermos
• Grupo de población sana

Los criterios de inclusión del grupo de experto fueron los siguientes

• Cirujanos con experiencia en el tema
• Cirujanos o clínicos dedicados a la nutrición
• Bioeticistas
• Personal vinculado a los cuidados paliativos

Los criterios de inclusión del grupo de enfermos fueron los siguientes

• Enfermo que padezca de un cáncer de esófago o cardias avanzado y conozca su enfermedad
• No presente metástasis cerebral o otra alteración que dificulte la comunicación conciente

Los criterios de inclusión del grupo poblacional fueron los siguientes

• Pacientes sanos mayores de 45 años
• Que no presente invalidantes para una comunicación conciente

Universo de trabajo fue constituido por

• Grupo de experto: 10
• Grupo de enfermos: 10
• Grupo poblacional: 10

Metódica de la realización

Encuestas en profundidad con las siguientes características

• No estructurada
• Sin palabras preestablecidas

Resultados

El resultado de las entrevistas al grupo de expertos ofreció los siguientes resultados

• 100% opino que se debe de ofrecer la opción de cualquier intervención quirúrgica que permita mantener funciones fisiológicas normales, en particular comer
• Valoran como elemento esencial la representación social de comer
• Estiman como prioritario la alternativa quirúrgica
• Condenan la alimentación por sondas

Las encuestas del grupo de enfermos ofrecieron los siguientes resultados

• Aceptan la alimentación por sondas como una alternativa temporal
• Solicitan apoyo para lograr comer independiente de los riesgos quirúrgicos
• El uso de prótesis esofágicas es aceptado, como un paso preliminar de curación

Las encuestas poblacionales ofrecieron los siguientes resultados

• La población sin experiencias familiares de esta enfermedad no tiene un conocimiento de la enfermedad
• Ante la alternativa de comer o alimentarse el 100% apoyo el criterio de buscar cualquier alternativa que permita comer

Discusión

Enfrentar un paciente con una enfermedad oncológica grave es uno de los problemas más difícil con que se enfrenta el médico, en este campo se ha abierto un fuerte debate en torno a los aspectos éticos que relacionan con esta atención, aspecto que se ha incrementado de forma ascendente desde se introduce el término "bioética" por el oncólogo holandés Van Rensselaer Potter en 1970, (Bioethics, the science of survival) (10-11)

Al analizar los cuatro principios fundamentales de la bioética, según el informe Belmont de 1978, (Beauchamp y Childress): No maleficiencia, beneficencia, autonomía y justicia, observamos que el problema planteado esta insertado con este debate. Los principios que rigen la actuación ética con el paciente que recibe cuidados paliativos no deben diferir de los principios rectores de cualquier otro procedimiento relacionado con la atención médica, ya que toda acción debe estar dirigida al beneficio del ser humano sin provocar daños. Para Beauchamp y Childress, beneficencia es actuar para prevenir o suprimir el daño,

Estos criterios de beneficencia y no maleficencia han sido muy discutidos, derivando el conflicto de la similitud o la diferencia entre ellos. Ambos confluyen en la búsqueda del "bien moral”, objetivo esencial de la actuación médica, por devolver la salud al enfermo, o condicionar mejorar la calidad de vida del paciente sin posibilidad objetiva de sobrevivir a la enfermedad, es por estos fundamentos que la ética médica, adquiere la categoría de valor moral, y corresponde al médico actuante velar por ella, como fin último de su actuar profesional. (10-16)

El cuidado de los pacientes con enfermedades oncológicas avanzadas, en nuestro criterio mal llamadas en fase terminal necesita una concepción filosófica y ética fuerte para enfrentar su atención con calidad, sin caer en patrones inadecuados en la práctica, con tendencia al facilismo y el conformismo. Los principales problemas en el proceder de estos enfermos comienzan con la deficiente o inexperta información, lo que deriva en una mala comunicación lo influye en una incompleta atención. El tratamiento paliativo se debe basar en el respeto al valor y la dignidad de cada persona; que debe comenzar con apreciar a los pacientes como seres únicos con derecho a obtener la verdad amablemente, a decidir por ellos y a recibir excelencia en el cuidado físico y psicoespiritual. (13-14)

Es cierto que el paciente con un cáncer de esófago avanzado tiene un mal pronóstico y todos los esfuerzos para logar que pueda disfrutar del sentido del gusto estarán acompañado de corta alegría de familiares y médicos de asistencia (13-14), pero todos en general coinciden en que el lograrlo es la única forma de cumplir con los 4 principios de la bioética, considerando por sus efectos de afectación afectiva y social las ostomías abdominales solo con el objetivo de nutrir temporalmente a estos enfermos. Las prótesis parecen ser una alternativa fundamental para cumplir una alternativa bioética (5-8), debido a que es aceptada por los pacientes, evita problemas a los familiares y cumple el principio de no hacer daño (5-8) (17-20), teniendo la nuestra construida de forma artesanal (5-8) resultados similares a las industriales (17-20), logrando a pesar de no tener el recurso material un resultado ético y humano

Conclusiones

Comer no es solo una necesidad para la alimentación biológica sino una necesidad psicológica y social, siendo la búsqueda de métodos para restablecer esta función en el cáncer de esófago una prioridad, y pudiendo las prótesis esofágicas solventar este dilema ético

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