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Aspectos bioeticos en los cuidados al paciente en estadio terminal en la Atencion Primaria de Salud
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Autor: Dra. Iliana Pérez Penabad
Publicado: 30/06/2011
 

El abordaje de la salud requiere el enfoque complejo, transdisciplinario y cosmovisivo que le puede aportar la bioética al integrar el mundo del saber científico en las ciencias biológicas y los valores morales. Esta permite aportar una nueva concepción de salud que no se restringe a la ética médica e incorpora lo que muchos llaman las ciencias de la vida. El presente trabajo brinda una síntesis del desarrollo de la bioética, y del cumplimiento de sus principios por el profesional de la Salud en la Atención Primaria en los pacientes en estadio terminal. Se concluye sobre la importancia de la bioética y de sus principios en la contribución a una mejor atención al paciente terminal dirigiendo todas las acciones a proteger la calidad de vida, preservar la dignidad y promover una mejor salud familiar.


Aspectos bioeticos en los cuidados al paciente en estadio terminal en Atencion Primaria de Salud .1

Aspectos bioéticos en los cuidados al paciente en estadio terminal en la Atención Primaria de Salud.

Problemas Sociales de la Ciencia y la Tecnología.

Dra. Iliana Pérez Penabad. Especialista en Medicina General Integral. Profesor Instructor
Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad “Manuel Fajardo”

La Habana, Febrero de 2011.

RESUMEN

El abordaje de la salud requiere el enfoque complejo, transdisciplinario y cosmovisivo que le puede aportar la bioética al integrar el mundo del saber científico en las ciencias biológicas y los valores morales. Esta permite aportar una nueva concepción de salud que no se restringe a la ética médica e incorpora lo que muchos llaman las ciencias de la vida. El presente trabajo brinda una síntesis del desarrollo de la bioética, y del cumplimiento de sus principios por el profesional de la Salud en la Atención Primaria en los pacientes en estadio terminal. Se concluye sobre la importancia de la bioética y de sus principios en la contribución a una mejor atención al paciente terminal dirigiendo todas las acciones a proteger la calidad de vida, preservar la dignidad y promover una mejor salud familiar.

Se recomienda continuar investigando sobre la temática abordada pues no se dispone de mucha bibliografía; y se debe examinar la posible creación de instituciones o casas para pacientes en estadio terminal cuyas familias no puedan ocuparse del enfermo.

INTRODUCCIÓN

La revolución del conocimiento médico, las tecnologías y prácticas en medicina trajeron consigo problemas de nuevo tipo y ruptura con los códigos morales vigentes. La diversidad polémica de índole médica abarca los derechos de la persona, problemas éticos vinculados a las tecnologías médicas, la salud, la justicia sanitaria en los contextos sociales heterogéneos , cuestiones relacionadas con enfermedades especificas, la investigación en seres humanos y su uso en la investigación científica, entre otros.

Los problemas bioéticos deben trascender los problemas éticos médicos hacia un nuevo saber interdisciplinario, intercultural y humanista con proyección global pero contextualizada en nuestra realidad, en busca de una sabiduría efectiva que integre el mundo del saber científico en las ciencias biológicas y los valores morales. Como han afirmado Carlos Delgado y Thalia Fung es un nuevo saber donde se expresa la unificación de lo cognitivo y lo valorativo en el conocimiento científico en la proyección de una visión del mundo desde la perspectiva integral del hombre cultural y no de un sujeto trascendente carente de valores como lo contemplaba la ética tradicional. Además, propone abarcar el estudio ético de los problemas relativos a la vida y al ecosistema propio de la época contemporánea (consecuencias de la revolución tecnológica mal aplicada, el desarrollismo, la desigualdad y la globalización), si puede enfrentar, divulgar las causas de los nuevos problemas éticos, dialogar soluciones y normar procedimientos y conductas. (1)

La bioética debe asumir los considerables cambios que están ocurriendo en el conocer y en el pensar con miras a facilitar la orientación ética y política que comportan la ciencia y la tecnología. La reflexión debe darse más allá de las fronteras disciplinarias que hasta hoy se vienen dando y llevarle en términos de ciencias de la complejidad, en redes entre sistemas complejos. Cuando se desarrollan estudios CTS se requiere un punto de vista ético para poder críticamente evaluar las relaciones entre la ciencia, la tecnología y los sistemas y subsistemas sociales.
La bioética participa del espíritu crítico, multicultural e interdisciplinario que se observa en los estudios CTS y busca darles valores humanitarios a las prácticas científicas y tecnológicas. Su desarrollo e importancia se encuentra través de la reflexión cuidadosa de la toma de decisiones racionales acerca de los progresos y propuestas tecnocientíficas.

La Salud Pública Cubana, ha obtenido profundos logros, basados en un Sistema nacional único y gratuito, que se estructura a partir del Programa del médico y enfermera de la Familia en una estrecha relación docente-asistencial e investigativa, que se desarrolla mediante la Educación en el Trabajo y va satisfaciendo las necesidades crecientes de nuestra población.

En Cuba, la especialidad de Medicina General Integral (MGI) desarrollada en el nivel primario de salud, constituye el eje del perfeccionamiento del enfoque social de la medicina, que es la premisa básica del Sistema Nacional de Salud. El desarrollo de la relación médico-paciente constituye un factor de gran importancia en el nivel de atención primaria, al ser esta la puerta de entrada al SNS, donde tienen una actuación protagónica, el médico y la enfermera de la familia, en el cumplimiento de su papel de “guardianes de la salud” de la población. Un ejemplo de esto es la relación con un paciente que presenta una enfermedad terminal y requiere determinados cuidados y atención por parte de profesionales de la salud que estén en su cabecera y entre los cuales y sus familiares e necesaria una buena comunicación.

Las fases por las que discurre la enfermedad terminal son:

• Fase I, prediagnóstico y diagnóstico –intervalo entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico definitivo; se caracteriza por el progreso anatómico y clínico de la enfermedad.

• Fase II, enfermedad establecida –período de estado de afección a partir del diagnóstico–; se caracteriza por el alivio y remisión o no de los síntomas y la instauración de las modalidades de tratamiento.

• Fase III, deterioro y declinación –cuando no queda nada más por hacer–; se caracteriza por la aplicación de los cuidados paliativos. (2)

En estos casos, se necesita de una mayor compresión del problema también por parte de sus familiares, para poder brindarle al enfermo en fase terminal una muerte humana y digna.

Consideramos que ante estos momentos penosos de la vida, donde la muerte es conocido que será el desenlace final de un familiar querido, es de suma importancia la relación médico-paciente-familiar y dentro del desarrollo de ella, la comunicación que sea capaz de lograr el médico con el paciente, familiares y el entorno que los rodea.

Constituyendo la atención al paciente en estudio terminal, una de las actividades específicas del MGI, nos motivamos a reflexionar sobre algunos de los aspectos bioéticos de importancia en el manejo de estos pacientes.

II. OBJETIVOS

General:

Analizar los aspectos bioéticos relacionados con la atención del paciente en estadio terminal en la Atención Primaria de Salud.

Específicos:

1. Sintetizar el pensamiento bioético y su aplicación en Cuba.
2. Valorar la importancia del cumplimiento de los principios de la bioética por el profesional de la Salud en la atención del paciente en estadio terminal.
3. Describir las funciones del profesional de la salud y la familia con estos pacientes.

III. DESARROLLO

Síntesis del pensamiento bioético. Teoría y práctica en Cuba.

La gran distancia entre ciencia y ética, es reflejada por los presupuestos de la bioética, siendo la ciencia un sistema lógicamente estructurado de conocimientos verdaderos, la cual no conllevan a una reflexión axiológica, quedando esta reflexión facultada a la ética, ciencia encargada del estudio de la moral, explicando su necesidad, origen, esencia, especificidad. Hace un análisis crítico-valorístico de las diferentes sociedades.

La ética constituye una investigación filosófica sobre normas o valores, principios, ideales, cualidades, acerca de ideas de lo justo y lo injusto, del bien y el mal, de lo que se bebe hacer y lo que no se debe hacer (3).

La ética aunque amplió su campo de acción debido numerosos problemas dentro de los que contamos: la contaminación, pérdida de la biodiversidad, agotamiento de la capa de ozono, desertificación, variación genética, introducción de alimentos transgénicos, pobreza, deterioro de la salud, entre otros que afectan al planeta y a la especie humana, no cuestiona el conocimiento desde el propio conocimiento.

Estas nuevas interrogante se responden desde la ética aplicada, la cual aparece asociada a lo que tradicionalmente se denominó ética profesional, pero que en su región de estudio se incluyen nuevos problemas que surgieron como consecuencia del impetuoso desarrollo de la ciencia y la tecnología, y su expresión en el saber ético (4).

La separación entre ciencia y ética promueve el surgimiento de la bioética como una integración de saberes entre las ciencias biológicas y sociales, hace énfasis en la necesidad de una ética que combine el conocimiento biológico y los valores humanos, una ética que propicie la supervivencia de la especie humana en el planeta, donde se combine ciencia, vida, conocimiento y moralidad, se reflexionen sobre los problemas vitales del hombre con perspectiva de presente y futuro.


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Un legado de Van Rensselaert Potter

“Hay dos culturas - ciencias y humanidades- que parecen incapaces de hablarse una a la otra y si ésta es parte de la razón de que el futuro de la humanidad sea incierto, entonces posiblemente podríamos construir un "puente hacia el futuro" construyendo la Bioética como un puente entre las dos culturas. Los valores éticos no pueden ser separados de los hechos biológicos. La humanidad necesita urgentemente de una nueva sabiduría que le proporcione el " conocimiento de cómo usar el conocimiento " para la supervivencia del hombre y la mejora de la calidad de vida (5).

Con este planteamiento comienza la incursión sobre este nuevo término bioética, que como refleja su autor es una integración de las ciencias naturales, el conocimiento y la ética, como una reflexión desde el conocimiento sobre el impacto de este conocimiento en la vida del hombre.

La bioética fue creada por Van Rensselaert Potter investigador bioquímico y oncólogo norteamericano de la Universidad de Wisconsin, Las primeras referencias sobre el término bioética datan de 1970, en la revista “Perspectives in biology and medicine”, donde Potter presenta el artículo: “Bioethics. The Science of the survive.” Posteriormente en 1971, aparece el término en el libro “Bioethics. Bridge to the future”, propiciando una fuerte crítica al incursionar un científico de las ciencias naturales en cuestiones filosóficas.

Potter concibió una bioética puente, bioética global y bioética profunda, el primer acercamiento: bioética puente fue una relación entre ciencia y ética pero con el fin de formar un puente hacia el futuro, conformar una sociedad sobre bases sustentables, para posibilitar la supervivencia de la especie humana, en la cual se integraran la ética ambiental y la ética médica. (6)

Bioética médica

La bioética creada por Potter toma un rumbo diferente al que perseguía su creador, asumiéndose la bioética como una ética biomédica, quedando reducida al tratamiento de dilemas y conflictos que aparecen en la práctica de salud.

La reducción de la concepción amplia de la bioética concebida por Potter a una bioética médica no es resultado del azar sino de todo el desarrollo y evolución de la medicina desde la antigüedad, la cual estuvo desde su surgimiento al servicio del hombre.

Hipócrates, considerado como el padre de la medicina planteó que la salud es equilibrio, debiendo tener en cuenta la totalidad y complejidad de este estado.

Uno de sus grandes legados es el juramento hipocrático, contiene una gran reflexión y compromiso moral, el cual debe ser cumplido por los galenos con respecto a los seres humanos.

En los posteriores siglos es notable el avance de la medicina al incorporar los adelantes científico – técnico a sus prácticas, sin desvincularse de la moral, por el gran intercambio social que exige la profesión.

Esta evolución de la medicina con sus nuevos conflictos y dilemas morales, van a identificarse con la bioética, viendo su posible salida a través de este nuevo saber que emergía, como un reflexión ética de las ciencias y la medicina.

La bioética puente y la bioética global como la extensión de esta, queda reducida al tratamiento de conflictos ético-clínico, a la reflexión de una ética clínica en el estrecho plano de dilemas y conflictos presentados por sus pacientes, quedando exento el seguimiento, impacto y consecuencias de sus acciones en el completo estado de salud de la población.

La bioética de principios desarrollada por la bioética médica. Los principios de Georgetown.

La concepción global de la bioética formulada por Potter es reducida al desarrollo de una bioética limitada a su dimensión médica, y se desarrolla el modelo biomédico de la bioética, los médicos identifican la bioética con el llamado principialismo anglosajón, donde se crea una corriente del pensamiento utilitarista de la bioética, basado en un sistema de cuatro principios dos antiguos del juramento hipocrático beneficencia, no maleficencia y dos del pensamiento moderno; justicia y autonomía.

El contexto de descubrimiento de los principios éticos: los principios de Georgetown emergieron para fundamentar la moral en salud como normas éticas de nivel medio en un contexto social beligerante entre los derechos humanos que se exigían frente al antecedente de Tuskegee y los valores que se esgrimían ante las investigaciones de embriones, en esa perspectiva los principios deben ser interpretados como una concepción liberal de la moral para el desarrollo científico-tecnológico en salud, destinada a minimizar las exigencias al Estado por el poder fáctico de la moral religiosa

El modelo de una bioética de principios, reducida al trato de dilemas y conflictos dentro de la ética médica se difunde a escala global, la cual va a tener una repercusión a nivel planetario y Cuba no va a encontrarse ajena a sus influencias.

De la bioética médica a la global en el debate académico

En la década del 90-97 por el desarrollo que había alcanzado en Cuba la bioética restringida al ámbito médico, (según la literatura consultada) todos los trabajos publicados son de bioética médica, pero este contexto varía, en América Latina se comienza a reconocer que la bioética y los problemas que están dentro de sus cuestionamientos no pueden estar restringidos a la medicina y la solución de sus conflictos y dilemas, sino que debe estar dirigido al desarrollo de bioética global, existiendo varios autores que empiezan a escribir sobre la visión ambientalista de la bioética.

La bioética como una ruptura con el ideal clásico de la racionalidad a partir de una nueva forma de pensar y actuar en la realidad. Para él “los estudios de sistemas alejados del equilibrio mostraron que es, en tales circunstancias, vigorosamente no lineales, cuando a partir de una confusión en el ordenamiento previo, emerge un nuevo orden de complejidad”, que permite comprender mejor los conflictos y problemas frecuentemente contradictorios enfrentados por la bioética. (7)

La tarea principal de la bioética no constituye la búsqueda de principios fundamentales sino, por una parte, el análisis de la estructura axiológica de ciertas “prácticas sociales” y, por la otra, la crítica de las normas y valores que constituyen esa estructura axiológica a fin de establecer normas y valores auténticamente éticos. (8)

La reflexión que tiene lugar en América Latina va a alcanzar repercusión en Cuba, donde se da un salto con el libro Cuba Verde, Ecología y sociedad, Bioética desde la perspectiva cubana y Bioética para la sustentabilidad, donde se plantea la necesidad de reconocer la dimensión ambiental de la bioética, autores como Dr. José Acosta Sariego plasma la idea de que “… Realmente poco haremos si nos ocupamos de los problemas particulares de la salud y no los enfrentamos en su integralidad, en la compleja urdimbre de sus relaciones con los procesos económicos, sociales y culturales del desarrollo…” (9)

La Bioética comenzó a redimensionarse anteponiéndose a reticencias ortodoxas que se expresaron al inicio en algunos círculos académicos y gerenciales de salud, no pudieron impedir el triunfo de la flexibilidad dialéctica de la filosofía marxista, en la que no logran espacio permanente “las verdades absolutas” ni las doctrinas u opiniones “indeclinables”. De esta forma se ha logrado un espacio de reflexión y debate, no sólo referidos a aspectos puntuales tales como los dilemas bioéticos del principio y del final de la vida o de las políticas de salud, sino también los concernientes a aspectos relacionados con la calidad de vida de las personas que el profesional atiende, con la competencia y desempeño de la profesión, con la calidad continua de la atención médica y de la actividad gerencial en salud y, de manera especial, con la principal investigación clínica, epidemiológica y social que se realiza en la atención primaria de salud, a saber, el diagnóstico o análisis de la situación de salud. (9).

Los principios bioéticos. Teoría y práctica en Cuba.

La bioética que se introduce en Cuba es la bioética médica vinculada a los aspectos éticos en las prácticas de salud, y alcanza un desarrollo la bioética de principios desde la perspectiva del paradigma bio-psico-social.

El tratamiento de los problemas bioéticos en la atención primaria de salud es muy incipiente, motivado porque la medicina social es algo que está en proceso de maduración y la bioética aparece ligada a los problemas de la atención hospitalaria.

En la bioética tradicional, la beneficencia como uno de los principios que sustenta la práctica médica, se entiende como una relación unilateral del médico hacia el paciente, visto esto de una manera individual. El médico como centro de esta relación decide el bien y el paciente lo recibe, aún cuando puede participar de alguna manera.

No-maleficiencia, la concepción de este principio, en su sentido más general, no establece diferencias esenciales entre la atención primaria y la atención secundaria, solo que tanto el bien como el mal no deben verse como conceptos universales o como abstracciones vacías, pues se concretan en la actividad práctica de los hombres. Al variar las condiciones de esta actividad varía el contenido de los conceptos, vale la pena reiterar que en la atención primaria el mal tampoco puede ser visto de una manera individual.

Autonomía, el entendimiento del principio de la autonomía en la atención primaria de salud está dirigido a grupos humanos. Estos grupos humanos, ya sea la familia o la comunidad, tienen tradiciones, costumbres, formas de vida, religiones, cánones de vida, modos de percibir el mundo, en fin toda una cultura propia, distintiva, que se ha ido formado y reproduciendo a lo largo de generaciones.


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La función del equipo de salud en la atención primaria de salud está dirigida esencialmente a la prevención y a la promoción de salud a escala social. Especial interés tiene, en este sentido, el respeto a la integridad de la familia como núcleo básico de la vida social. El logro de esta pretensión está a su vez condicionado por el conocimiento que tenga el equipo de salud de las características de esta comunidad.

Justicia, el principio de justicia, en el sentido más general, está relacionado con la concepción de la salud como un derecho humano fundamental que debe ser garantizado por la sociedad o por el Estado. Por otra parte, la realización práctica del principio de justicia está directamente relacionada con la economía, o sea la disposición de recursos necesarios para garantizar la salud; en muchos casos justicia y economía se contraponen.

Sobre el desarrollo de los principios desde la bioética médica es necesaria la mirada a las reflexiones realizadas por el Dr. José Acosta Sariego miembro del comité nacional de bioética el cual amplia su visión desde la perspectiva de la bioética global:

“La observancia del principio de responsabilidad, al favorecer la preservación del bien común, contribuye a crear un contexto material y social adecuado al equilibrio del hombre y la naturaleza, garantizando así que los valores y derechos individuales puedan tener realización efectiva…

… Responsabilidad y justicia constituyen el imperativo ético para las investigaciones y ulterior utilización de los OMG. La observancia de ambos principios es consustancial para que este logro de la cultura repercuta en el beneficio de la sociedad en su conjunto y no se convierta en un aditamento más del ejercicio de un poder hegemónico”. (9)

Luis López Bombino en “El saber ético de ayer a hoy” (2004), retoma el tema desde la legitimidad moral del trabajo científico y su ineludible compromiso social. Para este estudioso de la educación en valores la misión de la formación ética del científico se plantea de la siguiente manera:

“Pensar en la ciencia y la tecnología es también meditar en la responsabilidad de quienes la hacen y la ejecutan, pues ¿qué sería de la creatividad científica si no se piensa en sus consecuencias sociales y morales? No es por gusto que el culto por la novedad, por lo original, no puede descuidar su significado axiológico, pues la apetencia por cosas nuevas ha guiado al hombre de ciencia a extremas angustias.

La ciencia no puede permanecer al margen de los conflictos sociales y humanos, por eso la función del científico no es solo la de producir saber objetivo, neutral, sin que su trabajo sea influenciado por la sociedad en que vive trabaja y crea”. (4)

Los diferentes enfoque teóricos reconocen que “los problemas bioéticos” deben trascender los problemas éticos médicos hacia un nuevo saber interdisciplinario, intercultural y humanista con proyección global pero contextualizada en nuestra realidad, en busca de una sabiduría efectiva que integre el mundo del saber científico en las ciencias biológicas y los valores morales. (10)

II. Importancia del cumplimiento de los principios de la bioética por el profesional de la Salud en la atención del paciente en estadio terminal.

Como nos hemos referido anteriormente, la bioética es el conocimiento y acción multidisciplinaria para resolver los problemas éticos que la ciencia y la tecnología ofrecen en la atención y el cuidado de la vida y la salud, aborda la ética médica, pero también comprende los problemas relacionados con valores que surgen de todas las ramas de la salud y los vinculados a la salud mental, confluyendo en su surgimiento los cambios que tuvieron lugar en la sociedad como resultado del conocimiento científico y las tecnologías; circunstancias personales- la genialidad, profundidad y orientación filosófica humanista del pensamiento de su fundador- y preocupaciones científicas y ciudadanas relacionadas con la introducción de los resultados del desarrollo científico- tecnológico en la vida social y la naturaleza.

Así, la bioética resulta vinculada directamente a cambios materiales en la práctica de vida,-tanto en los artefactos y medios técnicos como en las relaciones sociales, las formas de pensar y las costumbres de las personas; a demandas sociales de solución a urgentes problemas y conflictos prácticos; y consecuentemente, a reflexiones y preocupaciones generales,- de carácter teórico, con frecuencia de alto vuelo filosófico. (11)

Por tanto, la ética médica trata de los problemas relacionados con valores que surgen de la relación entre médico y paciente, los cuales a su vez se han hecho más profundos y extendidos a la relación médico, familia y comunidad.

Actualmente, el médico no tiene derecho a imponer su jerarquía personal, siendo el paciente quién debe decidir ante una determinada situación, las acciones de salud que se le pueden realizar con el objetivo de salvar su vida, cumpliéndose así con el objetivo de salvar su vida, cumpliendo así el principio de autonomía. Relacionado a esta situación, es importante la información al paciente por el médico acerca de los pros y los contras de esas decisiones para mantener su salud, lográndose obtener del paciente el consentimiento informado, ofreciéndole una información compresible y relevante, permitiéndole participar en la toma de decisiones que le atañen donde tiene un papel importante la relación médico-paciente. (12)(13)

El respeto de la autonomía y privacidad del individuo se relacionan estrechamente con la relación médico-paciente, en la cual surge un cúmulo de información brindada por el paciente sobre la cual se debe guardar reserva y discreción, constituyendo esta la base del secreto profesional, reflejando el aspecto moral y jurídico (12)(13).

Actualmente la medicina enfrenta ante la sociedad una gran cantidad de conflictos y problemas complejos y difíciles, como es la atención a los enfermos en estadio terminal. Este estado clínico que provoca expectativa de muerte en plazo breve, se presenta como el proceso evolutivo final de enfermedades tales como: cáncer, enfermedades degenerativas del Sistema Nervioso Central, cirrosis hepática, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Accidentes Cerebrovasculares, coronario cardioesclerosis y el daño vascular arterioesclerótico sistémico, Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, entre otros.

En nuestro país, con los avances sociales en el sector de la salud y el desarrollo y perfeccionamiento del programa del Médico y la Enfermera de la Familia, lo cual ha permitido la presencia de un médico de cabecera, lo que facilita el cumplimiento de los principios bioético de respeto a la autonomía, integridad y dignidad del moribundo, con la garantía de una atención integral en el seno de su hogar , cumple el deber social de proteger la integridad, salud y vida de todos los ciudadanos que queda fijado por fronteras morales, y tutelado por controles éticos generalmente aceptados.(10)

Ante un paciente en este estado, es de vital importancia el trabajo que deberá realizar el médico con el enfermo y sus familiares. El médico hará participe de la enfermedad con una imagen real a los familiares y realizará una valoración de cómo hacer posible darle información de su enfermedad al paciente para lograr el consentimiento informado.

Al individualizar a cada paciente se encontrarán diversas circunstancias que permitirán valorar el momento de brindar información sobre su salud como: la edad, la cultura, el entorno familiar, el sentido que ha tenido o tiene su vida, entre otros. Caicoya ha llamado la atención sobre el hecho de que en muchas ocasiones las decisiones se adoptan de manera intuitiva, no desde una reflexión profunda, y desde esta perspectiva, una buena información puede derivar en una mejor decisión. Para lograr que esa información cause el efecto buscado en el paciente, el médico y las instituciones sanitarias deben utilizar todos los instrumentos ya conocidos que contribuyen a una comunicación eficaz, "desde guías dirigidas a pacientes a herramientas pictográficas, que incluyan mensajes cortos, eviten palabras demasiado técnicas de difícil comprensión para los pacientes, con colores y escritura que facilitan la lectura", ha dicho Hermosilla.

Al mismo tiempo, no se pueden utilizar elementos idénticos para todos los pacientes porque la capacidad de comprensión es diferente; hay que distinguir varios bloques: personas con baja, media y alta formación.

Los ponentes han considerado que la situación ideal sería llevar los conocimientos en este tipo de técnicas al pregrado y al posgrado, aunque han matizado que los médicos de familia reciben formación sobre la transmisión de mensajes. (14)

También pueden presentarse situaciones que limiten el consentimiento informado del paciente, como son la limitación de la comprensión de la información a familiares, sobre todo los mas cercanos al enfermo, cuando el derecho de autonomía por parte de familiares limita a que el paciente pueda beneficiarse de determinados métodos o procedimientos diagnósticos, se rechace terapéuticas imprescindibles para la vida.

Debemos considerar que el paciente durante toda su enfermedad pasa por diferentes momentos o etapas causantes con frecuencias del deterioro la calidad de vida del mismo, lo cual limita del derecho de autonomía al enfermo. El médico plenamente consciente de la atención que necesita el enfermo, incluyendo no sólo los aspectos biológicos de la enfermedad sino también los de índoles psicológicos y sociales, valora de conjunto los sentimientos del paciente y su familia, para poder brindar con mayor calidad una asistencia médica esmerada a estos enfermos.

Es sumamente importante una estrecha relación médico-paciente y la comunicación entre ellos. Íntimamente ligada a la información brindada al paciente se encuentra el consentimiento. Así en entrevistas e interrogatorios con el enfermo, el médico guarda con reserva lo comunicado, constituyendo esto la base del secreto profesional.

Como atención integral que debe dispensarse, no olvidar que el paciente en estadio terminal tiene no solo necesidades físicas de alivio y control del dolor y otros síntomas, sino también necesidades emocionales, espirituales y sociales, donde la familia desempeña un lugar cimero. Por ello resulta sumamente importante tratar de brindarle al enfermo la máxima sensación de confort y bienestar y cubrir, en lo posible, todos sus requerimientos básicos, el cuidado de la imagen física, las reacciones psicológicas, las demandas permanentes de afecto, las expresiones de sus emociones y la necesidad de comunicación.


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Con respecto a este último aspecto, existen sugerencias de cómo manejar la información en el paciente en estadio terminal, las cuales pueden resumirse en:

• Realizar entrevistas claras, cortas, correctas, centradas en el paciente, tratando de no engañarlo, y aunque en ocasiones resulta innecesario comunicarle toda la verdad, lo que se le diga debe corresponder con ella, inspirándole confianza, cercanía, evitar distanciamientos o evasiones dañinas que aumentan los sufrimientos, no invadir su espacio físico; actuar con cautela y respeto.
• La muerte no debe centrarse como el único tema de conversación.
• Considerar el lenguaje verbal y no verbal, sabiendo escuchar, no induciendo las respuestas y respetando el silencio útil.
• No alterar el orden del relato; estimular a continuar un tema.
• interpretar solo cuando sea necesario; asistir en asuntos concretos.
• Estimular el control en la toma de decisiones.
• No reprimirle reacciones emocionales de ira o cólera; permitirle expresar culpabilidad, comprender su depresión y dejarlo solo cuando así lo desee.
• Prestar atención a su dolor, quejas y sufrimientos; no negarlos, así como darle apoyo emocional auténtico, compartir con naturalidad sentimientos de familia.
• Brindarle esperanzas, sin evadir su realidad de enfermo terminal hablando al lado del enfermo con voz normal, sin susurros.

La intervención en los pacientes terminales tiene como objetivos: aumentar la autoestima, identificar factores que puedan ser controlados por el paciente, aumentar su control sobre el entorno y su autonomía, involucrarlos en las decisiones familiares, reducir su soledad y aislamiento, minimizar su tensión emocional, tratar la depresión y reducir los sentimientos negativos de soledad y miedo, entre otros.

Por ello se han propugnado los siguientes derechos del paciente en estadio terminal:

• Mantener hasta el final la misma dignidad y auto valor que ha demostrado en la vida teniendo donde pueda acceder a los servicios asistenciales y a los beneficios del sistema de salud, recibiendo cuidados suministrados con consideración y respeto, así como conservar su individualidad, privacidad y pudor.
• Recibir información veraz, franca, suficiente y clara acerca de su enfermedad, el tratamiento y las perspectivas de recuperación, siendo consultado y pedir su consentimiento, una vez informado sobre los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, y estar advertido de los riesgos a que se expone si se omiten o se practican.
• Conocer el nombre y la experiencia de quien los va a realizar, señalando a la o las personas en quienes pueda delegar la autoridad y la responsabilidad en la toma de decisiones con respecto a estos procedimientos.
• Lograr alivio efectivo del dolor u otros síntomas que le aumenten el sufrimiento, así como satisfacer sus necesidades integralmente, expresando su voluntad respecto a las circunstancias que rodean su muerte y que esta sea respetada por médicos y familiares.
• Ceder o no sus órganos para trasplante o estudios especiales.
• Disfrutar de una vida con la mejor calidad posible hasta el final, recibiendo, incluso, asistencia espiritual según sus creencias religiosas.
• No morir solo y morir con dignidad.

Si partimos de la premisa de que lo más importante, ante todo, es el individuo enfermo, resulta necesario determinar qué es o no procedente para el paciente en estadio terminal; tomar la decisión acerca de cuándo no continuar un tratamiento es tan importante como saber emplearlo.

En la actualidad existe en el mundo un movimiento destinado a que el individuo tenga el derecho a morir dignamente. Así, en 1976, se crea la Federación Mundial de las Sociedades para el Derecho a Morir, las que se dividen en dos grupos: las que se muestran en favor de la eutanasia, como las de Holanda, Inglaterra, España, Canadá y una de los Estados Unidos (Hemlock Society), y las que abogan solamente por el derecho a una muerte digna y natural, sin ninguna intervención externa para procurarla; a este grupo corresponden dos de los Estados Unidos (The Society of the Right to Die y Choice in Dying) y una de Colombia. Esta última, la fundación Pro-Derecho a Morir Dignamente, fue creada en 1979 y es la primera de ese tipo existente en América Latina de la que se tenga conocimiento.

La finalidad principal de estas organizaciones es difundir la idea y la conciencia del derecho que tiene todo paciente de participar en cada una de las decisiones que se tomen durante el tratamiento de su enfermedad terminal, con el objetivo de evitar la prolongación inútil de una vida y el sufrimiento innecesario.

Es también su interés lograr que los familiares de los afiliados y los profesionales de la salud respeten la voluntad del paciente y le permitan el derecho a morir dignamente. Esta fundación ha creado el documento «Esta es mi voluntad», por medio del cual el interesado puede expresar previamente su determinación; de esta forma, se elimina la responsabilidad de decisión tanto a los familiares como a los médicos. (9)

Guillem-Tatay, que participó en las IV Jornadas de Bioética para capellanes de hospital, sacerdotes, profesionales sanitarios y agentes de pastoral, organizadas por el Arzobispado de Valencia, señaló que "para que el documento sea realmente efectivo, es necesario educar a la población en la toma de decisiones morales (14)

Podría resumirse la eutanasia como la acción deliberada de poner fin a una existencia que se considera fútil, ya por el sufrimiento o por hallarse desprovista de significado. Los partidarios de la eutanasia plantean que no existen diferencias entre el acto de comisión para llegar a este fin y el cese o la omisión de las medidas para conservar una vida, aunque estas fueran heroicas.

Al respecto es necesario distinguir entre: Eutanasia activa. Incluye las acciones directamente destinadas a terminar la vida. El médico ayuda a alcanzar la muerte mediante una acción concreta en su paciente; el óbito se producirá antes de lo supuestamente previsto. Algunos subdividen esta forma de eutanasia en directa e indirecta. En el primer caso, la muerte es provocada por un medicamento que tiene una reconocida acción mortal; y en el segundo, se utilizan altas dosis de narcóticos potentes y otras drogas con el objetivo de aliviar el dolor o deprimir el estado de conciencia, a sabiendas de que tales sustancias adelantarán el proceso de muerte.

Eutanasia pasiva. Consiste en no aplicar ninguna medida terapéutica que pueda prolongar la existencia de un paciente –no instaurar o suspender tratamientos inútiles.

Ambas formas de eutanasia pueden ser voluntarias o involuntarias cuando se realizan a petición expresa o no del paciente.

En contraposición con estas definiciones, debe analizarse la de:

Suicidio asistido. Cuando la acción de quitarse la vida es realizada por el propio enfermo, quien es ayudado por una persona vinculada o no al sector salud. (15)

En nuestro ámbito no existe ningún tipo de dilema ético con respecto a la posibilidad de la eutanasia activa; ello es una respuesta equivocada ante el dolor u otro tipo de sufrimiento inaguantable que socava todos los principios y las normas más elementales de la profesión médica. No obstante, esto debemos tenerlo bien claro y transmitirlo a la población, pues en muchas ocasiones nos encontramos pacientes y/o familiares que piensan en la eutanasia como una posibilidad de resolver su situación. Constituye, pues, nuestra responsabilidad como profesionales, ofrecer otras alternativas que ayuden a mitigar estas difíciles situaciones, favoreciendo una muerte humana y digna.

La Organización Médica Colegial (OMC) y la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) han dado su voto de confianza al Gobierno para el desarrollo de la ley de cuidados paliativos y muerte digna, pero quieren que se les escuche. Entre sus propuestas están que la formación en paliativos se lleve a las facultades de Medicina, aumentar las unidades de atención a estos enfermos y dotar de presupuesto a la ley. Mientras, los expertos en Bioética se preguntan qué sentido tiene una nueva norma sobre una cuestión que ya ha sido regulada.

El Gobierno ha anunciado que prepara una ley de muerte digna y cuidados paliativos con la que no pretende regular la eutanasia y que espera tener lista en marzo de 2011. (16)

Ante el paciente con una enfermedad mortal, el médico y la enfermera no pueden olvidar que el objetivo primordial de su desempeño debe estar dirigido a protegerle la calidad de la vida y a preservarle su dignidad como ser humano. Entonces, proporcionémosle, al paciente una muerte humana y digna, sin sufrimientos innecesarios, íntima, silenciosa, apacible, sencilla, consciente, sin soledad, en compañía de sus seres más queridos, con el consuelo de la fe en los creyentes, en paz consigo mismo y con todo lo humano, en su momento, sin adelantarla ni alargarla con actitudes agresivas y desproporcionadas; así ayudaremos al enfermo y a su familia a minimizar la pesadilla de la muerte, a comprender su significado y a convertirla en un hecho trascendente para la vida.

Estos pacientes en la etapa terminal de su vida, sea cual sea su enfermedad, requieren de cuidados por los profesionales de la salud. Generalmente cuando no son necesarios los cuidados hospitalarios, estos son ingresados en el hogar con la estricta vigilancia del médico y la enfermara de la familia. En el hogar o en el consultorio, se enfrentan a estos pacientes manteniéndose claros los conceptos de la privacidad en sus preguntas, respectar sus expresiones y silencios, así como no tener prisa, ni tampoco demostrarla ante el paciente y familiares .

Al profesional de la salud le corresponde, ante estos pacientes en estadio terminal, ser capaces de aliviar, consolar y tranquilizar; no olvidando la frase de Trudeau: “curar a veces, mejorar a menudo y consolar siempre”. (13)


Aspectos bioeticos en los cuidados al paciente en estadio terminal en Atencion Primaria de Salud .5

Ante la familia el médico actúa con respeto en sus expresiones y conducta personal y cuidado con todas aquellas acciones que pongan en peligro la confianza depositada en él. Todas las acciones a realizar serán con el propósito de promover una mejor salud familiar. En el entorno familiar, el médico y enfermera de la familia fortalecen y desarrollan la simpatía y la confianza, la capacidad de ser receptivos y acogedores, bondadosos y humanos.

Todas las intervenciones efectuadas en estos pacientes terminales, sean diagnósticas y de rehabilitación, se realizan con el objetivo de aumentar la auto-estima del paciente, identificar los factores que pueden ser controlados por el paciente, aumentar su control sobre el entorno y su autonomía, involucrarlos en las decisiones familiares, reducir su soledad y aislamiento, minimizar su tensión emocional y tratar la depresión y el miedo.

IV. CONSIDERACIONES FINALES

La bioética que se introduce en Cuba es la bioética médica vinculada a los aspectos éticos en las prácticas de salud. Alcanza un desarrollo, la bioética de principios, desde la perspectiva del paradigma bio-psico-social.

El tratamiento de los problemas bioéticos en la atención primaria de salud es muy incipiente, motivado porque la medicina social es algo que está en proceso de maduración y la bioética aparece ligada a los problemas de la atención hospitalaria, no obstante el Programa del Médico y Enfermera de la Familia garantiza el cumplimiento de los principios éticos.

La práctica de los principios bioéticos contribuye a una mejor atención al paciente terminal. “No dañar y hacer el bien”, por lo tanto el médico identificará el momento apropiado para informar de la enfermedad, con una buena relación médico-paciente-familia, debe ser capaz de aliviar, tranquilizar y consolar a estos pacientes, y que tengan una muerte digna y humana, dirigiendo todas las acciones a proteger la calidad de vida, preservar la dignidad y promover una mejor salud familiar.

V. RECOMENDACIONES

• Continuar investigando sobre los “Aspectos bioéticos en los cuidados al paciente en estadio terminal en la Atención Primaria de Salud”, pues sobre dicha temática no se dispone de mucha bibliografía.
• Examinar la posible creación de instituciones o casas para pacientes en estadio terminal cuyas familias no puedan ocuparse del enfermo.

VI. BIBLIOGRAFÍA

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA


1. Acosta Sariego, José R. (1996): Una bioética sustentable para un desarrollo sostenible. En: Ecología y Sociedad: estudios / Thalia Fung Riverón, y Carlos Delgado. , Editorial CENIC, La Habana.
2. Cassem, N. The Dying Patient. En Massachusetts General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry. 3ra. ed. Mosby/Year Book,1991.
3. Díaz. Jorge Adalberto “Acerca de la fundamentación biopsicosocial de la psicología de la salud en la Atención primaria.” Trabajo para optar por la categoría docente de Profesora auxiliar. 2004.
4. López Bombino, LR. Ética, ciencia y responsabilidad. En: López Bombino, Luís R (Compilador y coordinador académico). El saber ético de ayer a hoy. Tomo II. Primera Edición Editorial Félix Varela. La Habana, 2004
5. Potter, Van Rensselaer. Temas bioéticos para el siglo XXI. Revista Latinoamericana de Bioética. Edición 2. Enero de 2002.
6. Potter Resselaer Van. Bioética puente, bioética global y bioética profunda. Cuadernos del programa regional de bioética, •# 7. Diciembre 1998.
7. Sotolongo P. Conferencias Curso Introductorio sobre Teoría de la Complejidad. Notas de clases. Biblioteca Cátedra de la Complejidad. Instituto de Filosofía. 2004.
8. Olivé, p. De la Bioética médica a la global en el debate académico. Revista Latinoamericana de Bioética. Edición 2. Enero de 2007.
9. Acosta Sariego, JR. Bioética desde una perspectiva cubana. Publicaciones Acuario. Centro Félix Varela. La habana. 2007
10. Acosta Sariego, JR. El laberinto Bioético de la Investigación de Salud. En Núñez Jover, J. Macías Llanes, ME. Reflexiones sobre ciencia Tecnología y sociedad. Editorial Ecimed. La habana. 2008. pp. 383.
11. Delgado DC. La Bioética en la revolución contemporánea del saber. En Núñez JJ; Macías LLM. Reflexiones sobre Ciencia, Tecnología y Sociedad. Editorial Ciencias Médicas, 2007.
12. Alonso, D; Smith, W. Ética y Dermatología Médica. Texto básico. Editorial Pueblo y Educación. La Habana, 1987.
13. MRL. El sistema sanitario y sus profesionales han de proporcionar los cauces necesarios para la recepción de información. Diario Médico. La Coruña. España. 2010
13. Guillem-Tatay, D. Hay que educar en la toma de decisiones morales. Diario Médico. Valencia. 2010
14. Acosta Sariego, JR. Eutanasia ¿una solución para morir dignamente? Revista 16 de abril. 1996; (188): 36-9.
15. Valle, S. Una ley de muerte digna con mucha fe: los especialistas quieren que se les escuche. Diario Médico. 2010.