Objetivo: El estudio se realiza con objeto de describir la repercusión de la extensión del colgajo en la aparición de complicaciones postquirúrgicas del tercer molar inferior retenido en términos de dolor, edema, trismo y profundidad de la bolsa periodontal residual, distal al segundo molar.
Repercusión de la extensión del colgajo en la aparición de complicaciones postquirúrgicas del tercer molar inferior retenido.
Dr. Oscar N. García-Roco Pérez. Médico - Estomatólogo. Doctor en Ciencias Médicas ULPGC. Miembro Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Clínicas + Dental. Las Palmas de Gran Canaria. España.
RESUMEN:
Objetivo: El estudio se realiza con objeto de describir la repercusión de la extensión del colgajo en la aparición de complicaciones postquirúrgicas del tercer molar inferior retenido en términos de dolor, edema, trismo y profundidad de la bolsa periodontal residual, distal al segundo molar.
Material y Método: Se realizó un estudio prospectivo en las Clínicas + Dental de Las Palmas de Gran Canaria, durante el período enero 2010-marzo 2011. Se incluyeron 41 pacientes a los que se realizó por el mismo cirujano y bajo anestesia local la exodoncia bilateral de terceros molares inferiores retenidos, variando en uno u otro la extensión del colgajo y la movilización de tejidos blandos según la técnica convencional y otra de mínimo acceso. Se evaluó el postoperatorio en términos de dolor, edema, trismo y profundidad de la bolsa periodontal residual, distal al segundo molar a los 1, 3 y 7 días. Se realizó estadística descriptiva para determinar el grado de asociación entre variables, media y desviación estándar. El nivel de significación estadística fue p<0.05.
Resultados: Se apreció un predominio estadísticamente significativo del sexo femenino (61.0%) en edades comprendidas entre 26 y 35 años (41.5%), con un bajo riesgo quirúrgico (ASA I-II, 78.1%). Ambos lados resultaron comparables en términos de índice de dificultad operatoria (estudio, 5.0 ± 1.68; control, 4.9 ± 4.79; P = 0.935) y tiempo quirúrgico (estudio, 29. 7 ± 6.11 minutos; control, 30.0 ± 6.04 minutos; P = 0.835) En 25 casos de extensión reducida del colgajo fue posible realizar la síntesis de los tejidos con solo una sutura; mientras en el otro lado fue necesaria mayoritariamente una sutura múltiple (37/41). La apertura bucal en el postoperatorio inmediato fue mayor en el lado de estudio (2.5 ± 0.19 cm/ 1.7 ± 0.79 cm; P=0.015), no existiendo diferencias significativas al séptimo día de evolución. El dolor y edema local en el postoperatorio inmediato fueron mayores en el lado de estudio (3.5 ± 0.19/ 4.5 ± 0.88; P=0.034) y (3.0 ± 1.14/ 3.5 ± 0.12; P=0.041), no existiendo diferencias significativas al séptimo día de evolución. La profundidad de la bolsa periodontal residual, distal al segundo molar fue mayor en el lado control, persistiendo diferencias significativas entre ambos lados al séptimo día de evolución (4.1 ± 0.16/ 6.8 ± 1.68mm; P=0.017).
Conclusiones: El estudio muestra una distribución comparable, en ambos lados de trabajo, de algunas variables como el grado de impactación y el índice de dificultad para la exodoncia y el tiempo quirúrgico empleado. Al emplear un colgajo reducido fue necesario un menor número de suturas y se logró una mejor apertura bucal en el postoperatorio inmediato, con menos dolor y edema local. La profundidad de la bolsa periodontal residual, distal al segundo molar fue mayor mientras mayor fue el colgajo y la movilización de tejidos blandos. La limitación de la extensión del colgajo no afectó el éxito de la exodoncia.
Palabras clave: Cirugía del tercer molar; técnica del colgajo; complicaciones postoperatorias
ABSTRACT
Purpose: The present report describes a minimal surgical flap extraction method for impacted mandibular third molars and compares the effects of smallest flap extension for extractions of the teeth in terms of postoperative pain, swelling, trismus and pocket depth of the second molar.
Patients and Methods: A prospective study was performed on 41 patients who underwent bilateral extraction of impacted mandibular third molars. Two molars in the same patient were extracted on each side, either with common or smallest buccal flap between January 2010 and March 2011 at the oral surgery unit of the Clínicas + Dental. Las Palmas de Gran Canaria. All selected participants underwent surgical extraction of their impacted teeth by the same surgeon under local anesthesia. The flaps in one location had de usual size and those in the second location were smallest. Pain, swelling, trismus and pocket depth of the second molar were evaluated at postoperative days 1, 3 and 7. Descriptive and comparative statistical analyses were performed, and the results are presented. Significance was set at P < 0.05.
Results: The age distribution showed more patients between 26-35 years old (41.5%) and females (61.0%) with a low surgical risk (ASA I-II, 78.1%). Both locations were comparable in terms of the difficulty index (study group, 5.0 ± 1.68; control group, 4.9 ± 4.79; P = .935) and duration of surgery (study group, 29. 7 ± 6.11 minutes; control group, 30.0 ± 6.04 minutes; P = .835) A statistically significant difference was found in the level of pain and mouth opening at postoperative days 1 and 3 (P < 0.05). A similar significant difference was found in swelling, trismus and pocket depth of the second molar (P < 0.05). At day 7 no significant differences were found between the 2 locations for all parameters of pain, swelling, and trismus (P > 0.05). The pocket depth of the second molar stay greater in the control area. A single or multiple suture had some influence in the results.
Conclusions: Our study had a comparable distribution of operative variables, such as the pattern of impaction, preoperative difficulty index, and operative time between patients locations undergoing the two methods of surgical flaps. With that, our results have shown that the smallest flap technique was better than the common technique with regard to postoperative pain, swelling, trismus and pocket depth of the second molar without impact in exodontias success.
Key words: third molar tooth surgery; flap technique; postoperative complications.
INTRODUCCIÓN:
El tercer molar, es el último diente en erupcionar, por lo que fácilmente puede quedar impactado o sufrir desplazamientos, si no hay espacio suficiente en la arcada dentaria (1,2). Howe observó que el 65.6% de los individuos con una edad promedio de 20 años tenía de 1 a 4 cordales incluidos, divididos de igual manera entre los cuatro cuadrantes (2,3).
Las retenciones dentarias pueden ocasionar diversas complicaciones, sobre todo, debido a condiciones embriológicas y anatómicas singulares y el proceso de brote dentario puede causar accidentes de muy diversos tipos. Su diagnóstico conlleva un examen clínico y radiográfico y su tratamiento por lo general es quirúrgico o quirúrgico-ortodóncico (4,5).
La extracción de un diente retenido consiste esencialmente en un problema mecánico; es la búsqueda, por medios mecánicos e instrumentales, del diente retenido y su eliminación del interior del hueso donde está ubicado, aplicando los principios de la extracción a colgajo y del método de la extracción por seccionamiento (2,6).
La incisión típica se inicia en la parte más alta de la cresta distal, por detrás de la cara distal, del segundo molar, con trazo enérgico, que permita percibir debajo del instrumento la sensación de hueso o de la cara dentaria. La longitud de la incisión estará dada por el tipo de retención del tercer molar; por lo tanto se funda en el detalle que se obtenga del examen radiográfico. Al llegar a la cara distal del segundo molar contornea su cuello y continua después “festoneando” la encía en su adaptación al cuello del segundo y primer molares, en tanto que su profundidad llega también hasta el hueso y secciona en su penetración los ligamentos correspondientes: esta incisión se detiene en el espacio interdentario del primer molar y segundo premolar. Después de realizada la incisión, se insinúa el periostótomo en la brecha quirúrgica, progresando desde el lado distal al mesial. El periostótomo toca francamente el hueso, y apoyándose en él y merced a suaves movimientos de lateralidad y de giro del instrumento, se desprende el labio bucal de la incisión en toda la extensión que va del tercer molar al espacio situado entre el primer molar y el segundo premolar y aun al espacio interdentario subsiguiente. Desprendido el colgajo se lo mantiene con el mismo periostótomo o con el separador de Austin (o similar) (1,7).
Después encontramos la incisión en bayoneta o triangular. Se realiza un primer trazo en trígono retromolar, semejante al de la incisión anterior, en la zona distal al segundo molar, de manera que cuando el molar no está erupcionado atravesará el trígono retromolar hasta la cara distal del segundo molar, mientras que si el molar esta solo semierupcionado, el trazo llegará hasta la zona más distal expuesta del mismo. El segundo trazo, continuación del anterior, comienza en el surco gingival distal del segundo molar, lo rodea levemente hacia vestibular para, desde el mismo ángulo distovestibular dar paso al tercer trazo o descarga vertical. El tercer trazo será la descarga vertical, que desde el final del segundo trazo se dirigirá hacia el fondo del vestíbulo buscando la mucosa oral, con un trayecto de arriba abajo y de atrás adelante (8,9).
La incisión con rodete de encía queratinizada es similar a la anterior pero con la diferencia de que pretende conservar un collarete de encía adherida y el surco gingival en la zona cervical vestibular del segundo molar. Para ello el segundo trazo no se realiza en el surco gingival sino a dos milímetros aproximadamente de este y se dirige hacia delante paralelo al cuello del segundo molar hasta llegar a mesial de éste, desde donde se inicia la descarga vertical hacia el fondo de surco. Entre sus ventajas se destacan la manutención del surco gingival del segundo molar al no incidirse en él, siendo el campo quirúrgico expuesto similar al de la incisión en bayoneta. Aunque hay controversia al respecto, hay autores como Groves y Moore que describen una disminución de la bolsa periodontal que se forma en la cara distal del segundo molar después de la exodoncia del tercero (2,10,11).
Hay una abundante literatura relativa a las variables que afectan a la dificultad de la extracción, terapias farmacológicas asociadas a la extracción y complicaciones postoperatorias (1,5,12). El objetivo del presente trabajo es valorar la repercusión de minimizar la extensión del colgajo en la aparición de complicaciones postquirúrgicas del tercer molar inferior retenido.
MÉTODO:
Se realizó un estudio observacional descriptivo prospectivo en las Clínicas + Dental de Las Palmas de Gran Canaria, durante el período enero 2010- marzo 2011 con objeto de valorar la repercusión de minimizar la extensión del colgajo en la aparición de complicaciones postquirúrgicas del tercer molar inferior retenido con un grado de dificultad similar para la exodoncia según índice de Martínez-González y Cols (1,13) y que requirieron ostectomía de acceso y ostectomía para la extracción.
El universo estuvo constituido por todos los pacientes mayores de 18 años con un estado físico ASA I, II y III (riesgo quirúrgico bajo o moderado) (1,12) que acudieron durante el período de estudio a consulta con ambos terceros molares inferiores retenidos con indicación quirúrgica y que voluntariamente consintieron en participar en el estudio, constituyendo por tanto según el lado analizado al mismo tiempo el grupo control y estudio. Ambas técnicas fueron asignadas aleatoriamente al lado derecho o izquierdo.
Se analizaron variables demográficas, estado de salud, clasificación del diente retenido, tratamientos recibidos y complicaciones. La variable a evaluar como resultado fue la duración de la impotencia funcional postoperatoria evaluada a los 1, 3 y 7 días; teniendo en cuenta la incapacidad del paciente para realizar sus actividades diarias normales de alimentación, higiene y comunicación oral en términos de dolor, inflamación y trismo así como la profundidad de la bolsa periodontal distal al segundo molar. Se realizó estadística descriptiva con la prueba de X² para determinar el grado de asociación entre variables, media y desviación estándar. El nivel de significación estadística fue p<0.05.
RESULTADOS:
La muestra de la investigación incluyó 41 pacientes que reunieron los requisitos de inclusión. La distribución de los pacientes incluidos en el estudio según grupos etáreos y sexo se muestra en la tabla 1, se aprecia un predominio estadísticamente significativo del sexo femenino (61.0%) en edades comprendidas entre 26 y 35 años (41.5%).
Tabla 1: Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según grupos etáreos y sexo.
* p<0.05
La distribución de los pacientes incluidos en el estudio según estado físico ASA y lado de estudio y control se muestra en la tabla 2, se aprecia un mayor número de pacientes con bajo riesgo quirúrgico sin diferencias significativas ente los grupos I y II (34.2 y 43.9% respectivamente). La asignación de la técnica quirúrgica de estudio (46.3%) y control (53.7%) mostró una frecuencia similar en cada hemiarcada, tomándose la derecha como referencia;
Tabla 2: Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según estado físico ASA y lado de estudio y control.
* p>0.05
La Tabla 3 muestra la distribución de algunas variables operativas según lado de trabajo con la técnica de estudio y control. Ambos lados resultaron comparables en términos de índice de dificultad operatoria (estudio, 5.0 ± 1.68; control, 4.9 ± 4.79; P = 0.935) y tiempo quirúrgico (estudio, 29. 7 ± 6.11 minutos; control, 30.0 ± 6.04 minutos; P = 0.835) En 25 casos de extensión reducida del colgajo fue posible realizar la síntesis de los tejidos con solo una sutura; mientras en el otro lado fue necesaria mayoritariamente una sutura múltiple (37/41). La apertura bucal en el postoperatorio inmediato fue mayor en el lado de estudio (2.5 ± 0.19 cm/ 1.7 ± 0.79 cm; P=0.015), no existiendo diferencias significativas al séptimo día de evolución.
El dolor y edema local en el postoperatorio inmediato fueron mayores en el lado de estudio (3.5 ± 0.19/ 4.5 ± 0.88; P=0.034) y (3.0 ± 1.14/ 3.5 ± 0.12; P=0.041), no existiendo diferencias significativas al séptimo día de evolución.
La profundidad de la bolsa periodontal residual, distal al segundo molar fue mayor en el lado control, persistiendo diferencias significativas entre ambos lados al séptimo día de evolución (4.1 ± 0.16/ 6.8 ± 1.68mm; P=0.017)
Tabla 3: Distribución de algunas variables operativas según lado de trabajo con la técnica de estudio y control.
* p=0.935 ** p=0.835 *** p=0.011 **** p=0.015 ***** p=0.034 ****** p=0.041 ******* p=0.017
DISCUSIÓN:
En la extracción del tercer molar y la determinación de su dificultad, resulta imprescindible el conocimiento de la anatomía radiográfica de la región donde se ubican, así como de las diversas clasificaciones topográficas de los terceros molares sobre las que se basan, entre otros aspectos, los índices para la valoración de la dificultad de la extracción. El primer punto a analizar, y en el que ya encontramos cierta controversia, es la clasificación de las inclusiones, observándose la falta de una nomenclatura unificada, lo que puede llevarnos a confusión (2-7).
En la exodoncia de los terceros molares retenidos, pueden ocurrir las mismas complicaciones que en cualquier exodoncia, pero el hecho de que se trate de un acto quirúrgico con características propias y que tenga lugar en una zona de encrucijada anatómica, hace que las complicaciones sean especialmente frecuentes y adquieran características propias (1,8).
La exodoncia de un tercer molar retenido puede conllevar secuelas periodontales postoperatorias en el segundo molar, estas secuelas consisten en perdida de inserción y la aparición de bolsas periodontales; que como demuestra la presente experiencia pueden ser minimizadas realizando el despegamiento mucoperióstico mínimo imprescindible para la cirugía (1,4,10).
Las complicaciones infecciosas pueden considerarse relativamente frecuentes y también pueden ser relacionadas con la movilización y manipulación de los tejidos blandos así como las medidas de asepsia y antisepsia adoptadas (14,15). La sobreinfección de la zona quirúrgica puede producir los distintos cuadros típicos de la infección odontógena, según los tejidos involucrados. Generalmente es suficiente para solventar estos procesos infecciosos la aplicación de un tratamiento adecuado antibiótico. La alveolitis es la complicación más frecuente, se observa entre el 1% y el 4% de las extracciones dentales normales, elevándose su frecuencia entre el 20% y el 30% de los casos cuando se trata de la exodoncia quirúrgica de terceros molares retenidos. (14-16) En su etiopatogenia se han barajado múltiples factores como la técnica quirúrgica, el tabaco, el uso de distintos fármacos, factores nutricionales, mala higiene, etc. Sin embargo, las mayores evidencias apuntan hacia trastornos en la organización del coagulo en el lecho alveolar del diente extraído y al papel de la flora microbiana de la cavidad oral, especialmente al género treponema, como los responsables directos de la lisis prematura del coagulo y por tanto de la alveolitis (17,18). Aspectos que no se contradicen con nuestra experiencia pues a mayor trauma de los tejidos locales menor resistencia a la colonización bacteriana, con una mayor ruptura de las barreras físicas naturales y siendo necesaria un mayor número de suturas para la síntesis de los tejidos que en determinado momento también actúan como cuerpos extraños y favoreciendo la colonización bacteriana y dificultando la higiene bucal (2,18,19).
La técnica quirúrgica también influye significativamente en las complicaciones hemorrágicas, fundamentalmente intraoperatorias; por lesión de grandes vasos (arteria bucal, y paquete vasculonervioso del conducto dentario inferior), capilares o intraósea. En cada caso se evaluará comprimir con gasa, suturar con sutura reabsorbible o la electrocoagulación. Las hemorragias postoperatorias y la aparición de hematomas dentro de un postoperatorio complicado también incrementan la incapacidad y disconformidad de los pacientes (1,19-21).
Evidentemente existen diferentes técnicas para la extracción de molares retenidos perfectamente válidas, esto se debe a que cada profesional adopta la técnica mas conveniente a su criterio y la que en definitiva mas ha practicado, es decir, no existe una receta con pasos a seguir, sino que basándose en los conocimientos básicos de cirugía bucal, partiendo de un buen diagnóstico, manejándose con criterio clínico, conociendo perfectamente el campo operatorio donde se va a trabajar y previniendo todas las posibles complicaciones, cualquier técnica va a resultar exitosa. Al terminar este trabajo considero que la conclusión mas importante a la que podemos llegar es ha reconocer la importancia de la planificación de la exodoncia de un tercer molar retenido (6,20,22)
CONCLUSIONES:
El estudio muestra la caracterización demográfica de los pacientes estudiados en cuanto a edad, sexo y riesgo quirúrgico; apreciándose un predominio de féminas entre 26 y 35 años y con un buen estado de salud según la clasificación ASA. Ambos lados de trabajo fueron comparables en cuanto al índice de dificultad para la exodoncia y el tiempo quirúrgico empleado. Al emplear un colgajo reducido fue necesario un menor número de suturas y se logró una mejor apertura bucal en el postoperatorio inmediato, con menos dolor y edema local. La profundidad de la bolsa periodontal residual, distal al segundo molar fue mayor mientras mayor fue el colgajo y la movilización de tejidos blandos. La limitación de la extensión del colgajo no afectó el éxito de la exodoncia.
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