La mastografía se considera el estándar de oro para la detección temprana de cáncer de mama.
Objetivo general: Conocer el seguimiento de pacientes con mastografía sospechosa de
Material y métodos: El presente estudio es observacional, retrospectivo, de cohortes, descriptivo y longitudinal.
Muestra: Pacientes derechohabientes al IMSS, de la Unidad de Medicina de Familia (UMF) N°21 con mastografía sospechosa o positiva.
Seguimiento de pacientes con mastografía sospechosa de la Unidad de Medicina de Familia (UMF) número 21 del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dra. Leonor Campos Aragón (Jefe de Enseñanza)
García Velasco Ricardo (Residente de Medicina Familiar)
La mastografía se considera el estándar de oro para la detección temprana de cáncer de mama.
Objetivo general: Conocer el seguimiento de pacientes con mastografía sospechosa de la Unidad de Medicina Familiar N° 21 en el período comprendido de Enero 2007 a Diciembre 2008.
Material y métodos: El presente estudio es observacional, retrospectivo, de cohortes, descriptivo y longitudinal.
Muestra: Pacientes derechohabientes al IMSS, de la Unidad de Medicina de Familia (UMF) N°21 con mastografía sospechosa o positiva.
Criterios de inclusión: Pacientes femeninos de 40 y más años con resultado de mastografía BIRADS 3, 4 y 5, que se encuentren vigentes y que tengan expediente electrónico.
Resultados: Se identificaron 3,123 pacientes con mastografías; con una cobertura en relación a la población usuaria del 15.90%, se encontraron 564 con resultado sospechoso: BIRADS III, BIRADS IV Y BIRADS V, con mayor porcentaje las BIRADS III (92%). El quinquenio de edad de 50 a 54 tuvo mayor porcentaje de mastografías sospechosas (33%), en el grupo de 55-59, se encontró el mayor numero las BIRADS 4. Las mastografías con categoría BIRADS 4 (39%) valoradas por Oncología 7 (18%) correspondieron a Cáncer de mama, 41% de ellas se reclasificaron a BIRADS II. Se obtuvo una sensibilidad de: 100%, especificidad de: 93%, valor predictivo positivo 18% y el valor predictivo negativo 100% resultados acordes a la literatura mundial.
Conclusiones: La Mastografía es el mejor método de detección temprana de cáncer de mama. La cobertura por detección con mastografía se encontró del 15.9%. La tasa de cáncer es de 7.18, similar a la reportada en la literatura internacional. El índice de sospecha fue de 18%, por arriba del indicador (3-7%).
Palabras clave: cáncer de mama, mastografía sospechosa, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo.
The mastography is considered the gold standard for early detection of breast Cancer. Objective general: Know is follow-up of patients with suspicious mastography family medicine No. 21 unit on the period from January 2007 to December 2008.
Material and method: Retrospective, observational, study cohort, descriptive and longitudinal.
Study Sample: patients of IMSS, UMF n ° 21 with mastography suspicious or positive.
Inclusion criteria: Female patients of UMF 21 with 40 years or more and have mastography with suspect result BIRADS 3, 4 and 5, that are in force and have electronic file.
Results: Were 3,123 mastography; coverage in relation to the population user of the 15.90%, they found 564 suspicious results: BIRADS III, IV, V, with greater percentage the BIRADS III (92%) The patients with 50 to 54 had greater percentage of suspected mastography (33%), the Group of 55-59; found the greatest number the BIRADS IV. The mastography with category BIRADS IV (39) valued for Oncology 7 (18%) corresponded to breast cancer, 41% reclassified BIRADS II. Obtained a sensitivity of: 100% specificity: 93%, positive predictive value 18% and the value predictive negative100% results commensurate with literature.
Conclusions: The Mastography is the best method for early detection of breast cancer. Coverage by mastography detection is found 15.9%. The cancer rate is 7.18, similar to the reported in literature. Index of suspicion was 18%, on top of the indicator (3-7%).
Words key: breast, suspicious mastography, sensitivity, cancer specificity, positive predictive value, predictive value negative
El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer y el tumor que mayor número de muertes produce en la mujer a nivel mundial. Se le atribuye el 18.2% de las muertes por cáncer en la mujer y la primera causa de muerte en mujeres entre 40 y 55 años. Su incidencia está en aumento sobre todo en los países desarrollados. Sin embargo la tasa de mortalidad ha disminuido en los últimos años, estos beneficios se atribuyen a los programas de detección precoz y a los avances en el tratamiento sistémico.
Se considera que una de cada diez mujeres sufrirá cáncer de mama a lo largo de su vida. Un 1% de cánceres de mama se presenta en varones. La supervivencia media estandarizada según la edad en Europa es del 93% a un año y de 73% a cinco años. (1)
En el año 2007 se registraron alrededor de 548 000 muertes. En Estados Unidos de América se calcula que de 1990 a 2007 la mortalidad en mujeres menores de 70 años disminuyó entre 19 y 38%, en especial en el grupo de mujeres que desarrollaron tumores con receptores estrogénicos. En los países en desarrollo, sobre todo en América Latina, la incidencia y la mortalidad se han incrementado de manera notoria debido al envejecimiento poblacional, los cambios en los patrones reproductivos, una mayor exposición a los factores de riesgo y problemas para el acceso oportuno a la detección, el diagnóstico temprano y el tratamiento adecuados. (2)
A pesar de los avances de la oncología moderna, el cáncer de mama, en el ámbito mundial, es la primera causa de muerte por neoplasia en la mujer, con más de un millón de casos nuevos cada año, de los cuales aproximadamente la mitad ocurren en países desarrollados. Sin embargo, es en los países en desarrollo donde ocurre la mayoría de las muertes por esta causa.
Los estudios sobre la autoexploración y la exploración clínica de mama y su impacto en la mortalidad no han mostrado evidencias consistentes por lo que la Organización Mundial de la Salud no la recomienda como una intervención de tamizaje, pero sí de diagnóstico temprano, por lo que se deben instrumentar programas de educación a la población dirigidos a sensibilizar a la mujer.
La Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC) ha confirmado que los servicios de tamizaje como política de salud pública deben dirigirse a las mujeres de 50 a 69 años de edad, a través de mastografía cada dos años.
En México, el cáncer de mama constituye a partir de 2006, la primera causa de muerte por neoplasia maligna entre las mujeres mayores de 25 años de edad con 4440 defunciones registradas y una tasa de mortalidad de 15.8 fallecimientos por 100 mil mujeres en este rango de edad, lo que representa un incremento de 9.7% en relación con el año 2000.
Las defunciones, en números absolutos, continúan en ascenso. En seis años han aumentado 28.5%, al pasar de 3,455 en el año 2000, a 4,461, en 2006, lo anterior significa que en promedio fallecieron 12 mexicanas por día, es decir, una cada dos horas. (11)
El 17 de septiembre de 2003 fue emitida la Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002 para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama, que establece las siguientes actividades:
1. Prevención primaria: información, orientación y educación a toda la población femenina sobre los factores de riesgo y la promoción de conductas favorables.
2. Prevención secundaria: autoexploración mamaria, Examen Clínico de Mama y mastografía. (mujeres de 40 a 49 años con dos o más factores de riesgo y a toda mujer de 50 años o más; así como a la mujer con antecedente familiar de cáncer, desde 10 años antes de la edad en la que se presentó la enfermedad en el familiar)
Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC 2007) reportaron que una mujer que tiene 50 años ahora, tiene el 2.6% de probabilidad de desarrollar cáncer de mama en 10 años, 6.0% a 20 años y 9.3% a 30 años. Estos porcentajes aumentan con la edad, una mujer de 60 años tendrá el 3.7%, 7.1% y 9.1% de probabilidad de desarrollar cáncer en 10, 20 y 30 años, respectivamente. Considerando que conforme aumenta la edad, incrementa el riesgo para desarrollar cáncer de mama.
Un estudio del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) concluyó que el único recurso efectivo para su detección es la autoexploración por parte de toda mujer mayor de 20 años y la exploración clínica dentro del consultorio. El recurso tecnológico de la mastografía no está disponible para su uso masivo. Si bien el número de detecciones realizadas se mantiene por el rango de los 2 millones de detecciones todavía es insuficiente para lograr coberturas adecuadas que puedan incidir sobre la mortalidad por esta causa.
El tamizaje por mastografía ha demostrado ser una intervención efectiva para disminuir la mortalidad por cáncer de mama.
The Breast Imaging and reporting Data System (ACR BIRADS) fue desarrollado por el Colegio Americano de Radiología para estandarizar las descripciones realizadas en los reportes mastográficos:
• BIRADS 0: Estudio insuficiente o técnicamente deficiente
• BIRADS I: Mama normal
• BIRADS II: Hallazgos benignos (control cada 2 años en el IMSS) (16)
• BIRADS III: Hallazgos probablemente benignos (es conveniente el seguimiento radiológico cada 6 meses durante 2 años o biopsia con aguja de corte)
• BIRADS IV: Hallazgos probablemente malignos en lesión no palpable (se sugiere biopsia excisional o con previo marcaje)
• BIRADS V: Hallazgo maligno (se sugiere biopsia)
En México hay 15.4 millones de mujeres mayores de 35 años, es decir, en riesgo para cáncer de mama. De ellas 1.78 millones son habitantes del Distrito Federal. Si consideramos que 40% de la población tiene derecho a instituciones de seguridad social (IMSS, ISSSTE, PEMEX, etc.) y que 5% de la población pertenece a clases socioeconómicas que cuentan con seguros de gastos médicos o tienen potencial económico para hacerse su mastografía de pesquisa en los hospitales y clínicas privadas, entonces veremos que hay 800,000 mujeres mayores de 35 años que no tienen acceso a efectuarse un estudio de pesquisa para cáncer de mama. Es por ello trascendental el programa de pesquisa mastográfica iniciado en 2005-2006, de hacer el escrutinio a 10% de las mujeres en riesgo (80,000) del Distrito Federal y de incrementar anualmente esa cobertura acorde a la disponibilidad de recursos del gobierno.
La triada diagnóstica de tumor clínicamente maligno, mamografía con imagen categoría BIRADS V y BAAF maligna se correlacionan con diagnóstico de carcinoma mamario con un valor predictivo positivo del 99%.
Como tratamiento actualmente uno de los medicamentos utilizados es el tamoxifeno, que bloquea el efecto del estrógeno, el cual puede ayudar a las células cancerosas de la mama a sobrevivir y proliferar. La mayoría de las mujeres con cáncer de mama sensible al estrógeno se benefician de este fármaco. Un tipo de fármacos más nuevos, llamados inhibidores de la aromatasa, como exemestane (Aromasin), han mostrado que funcionan tan bien o incluso mejor que el tamoxifeno en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama.
La terapia dirigida, también llamada terapia biológica, es un tipo más nuevo de tratamiento para el cáncer. Esta terapia utiliza fármacos antineoplásicos especiales que identifican ciertos cambios en una célula que pueden llevar al cáncer. Uno de estos fármacos es trastuzumab (Herceptin). Para las mujeres con cáncer de mama positivo para HER2, en etapa IV, el Herceptin más la quimioterapia han demostrado que funcionan mejor que la quimioterapia sola.
• Etapa 0 y carcinoma dúctil in situ (DCIS): el tratamiento estándar es la tumorectomía más radiación o la mastectomía. Existe alguna controversia acerca de la mejor manera de tratar carcinomas dúctiles in situ (DCIS).
• Etapa I y II: el tratamiento es tumorectomía más radiación o la mastectomía con algún tipo de extirpación de ganglios linfáticos. Igualmente, se pueden recomendar la hormonoterapia, la quimioterapia y la terapia biológica después de la cirugía.
• Etapa III: el tratamiento involucra cirugía posiblemente seguida de quimioterapia, hormonoterapia y terapia biológica.
• Etapa IV: el tratamiento involucra cirugía, radiación, quimioterapia, hormonoterapia o una combinación de tales tratamientos.
Después del tratamiento, algunas mujeres continuarán con medicamentos como el tamoxifeno por un tiempo. Todas las mujeres continuarán haciéndose exámenes de sangre, mastografías y otros exámenes después del tratamiento. (14)(15)
MATERIAL Y MÉTODOS
Para conocer el seguimiento efectuado a las pacientes con mastografía sospechosa, se realizó un estudio de Cohorte, retrospectivo, observacional en la Unidad de Medicina de Familia (UMF) 21. Se investigó una población de 3 123 pacientes a quienes se les realizó mastografía en un periodo comprendido de 2007 a 2008.
Se incluyeron a pacientes femeninas de 50 o más años que se realizaron mastografía obteniendo como resultado BIRADS 3,4 Y 5. Se excluyeron pacientes que no tuvieran protocolo de estudio completo (mastografía, USG, biopsia de mama)
Se realizó revisión de fuentes primarias de las mastografías realizadas en el servicio de rayos x de la Unidad de Medicina de Familia (UMF) 21 durante el periodo comprendido del 2007 al 2008.
Se identificaron a todas las pacientes que se realizaron mastografía y con resultados BIRADS 3, 4, 5, como sospechosas, en libreta del servicio de epidemiología efectuándose censo correspondiente. Se analizaron expedientes clínicos de las pacientes con mastografía positiva así como los registros de casos de Ca de mama del servicio de Epidemiología de la Unidad de Medicina de Familia (UMF) 21
Se dio seguimiento a través de expediente electrónico y vía telefónica a todas las pacientes con estudios sospechosos o confirmados de cáncer de mama. Se realizó el análisis estadístico correspondiente de la información mediante la determinación de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo.
Se evaluó la prueba diagnóstica (mastografía) de la Unidad, correlacionándola con antecedentes nacionales e internacionales de éstas pruebas.
RESULTADOS
En el período comprendido de enero 2007 a diciembre 2008, en la Unidad de Medicina Familiar número 21, del Instituto Mexicano del Seguro Social se realizaron 3,123 mastografías; con una cobertura en relación a la población adscrita a médico familiar al 30 de Junio 2009 (16452), siendo del 19%.
70% de todas las mastografías se encontraron en la Clasificación BIRADS III. Del total de mastografías realizadas, se encontraron 564 (18%) con resultado sospechoso: BIRADS III, BIRADS IV Y BIRADS V.
Distribución mastografías de la Unidad de Medicina de Familia (UMF) 21 en el periodo 2007-2008
Al distribuirse por quinquenios de edad se identificando en el grupo de 50 a 54 años el mayor porcentaje de mastografías sospechosas.
De las pacientes que ingresaron al estudio (474) con mastografías sospechosas, se identifican en el grupo de 50-54 y 55-59, la más alta incidencia 259 (58.8%), siendo en el último de estos en donde se encuentran en mayor numero las clasificadas en BIRADS IV con 12 casos (31%).
De las pacientes referidas a especialidad, las de categoría BIRADS III, son las que en su mayoría tuvieron una sola consulta (71.3%), ya que fueron reclasificadas a BIRADS II (50%) o se valoraron como sanas (9%).
37 pacientes con mastografías categoría BIRADS 4 fueron valoradas por Oncología, 7 (18%) correspondieron a Cáncer de mama, 41% se reclasificaron a BIRADS II.
Distribución por grupo de edad de mastografías sospechosas de la Unidad de Medicina de Familia (UMF) 21 en el periodo 2007-2008
La sensibilidad se encontró de 100%, la especificidad de 93%, el VPP fue de 18% y el VPN del 100%, resultados acordes a la literatura mundial.
Durante el período de estudio se reportaron 4 defunciones por ésta causa con una tasa de mortalidad de 10.09, menor al indicador que es de 15 y menos.
Diagnóstico final de mastografías BIRADS IV referidas de la Unidad de Medicina de Familia (UMF) 21 en el periodo 2007-2008
DISCUSIÓN
La Mastografía sigue siendo el mejor método de detección temprana, siempre realizando correlación con los datos clínicos. En el IMSS el programa de detección, incluye a las mujeres de 50 años o mayores y a aquellas de 40 a 49 años de edad que tengan factores de riesgo hereditarios.
La cobertura por detección con mastografía en mujeres de 40 a 49 años de edad se considera entre 3-4%, y en las mujeres de 50 a 69 años de edad en más del 35% anual, en nuestro estudio se encontró en forma general una cobertura del 15.9% por abajo del indicador, considerándose que únicamente se cuenta con un mastógrafo en la unidad y una sola persona encargada de su realización. (14)
El diagnóstico temprano por Mastografía, se asocia a sobrevidas mayores al 80%, mejorando el pronóstico. Las pacientes con canceres detectados cuando miden menos de 1 cm de diámetro tienen sobrevidas superiores al 80%. El estudio y seguimiento de la paciente deberá realizarse por Oncología.
En Europa, los protocolos de seguimiento de lesiones de mama probablemente benignas, categoría BIRADS III se les da un seguimiento a corto plazo de 2 a 3 años, el cual difiere del de Estados Unidos y México, que se basan en las recomendaciones del American College of Radiology (ACR), donde el seguimiento a corto plazo es de 6 meses a 2 años. En nuestro estudio 77.8%, tuvieron una sola consulta por especialidad, ya que fueron reclasificadas a BIRADS II con seguimiento anual y 20% de las misma tuvieron seguimiento a los 6 meses de acuerdo a este criterio por ser corroboradas como BIRADS III sin haberse presentado cambios y algunos reclasificándose como BIRADS II.
Se ha demostrado que la transformación a malignidad de las lesiones de ésta categoría es más frecuente en el primer año, y muy infrecuente a los 3 años del protocolo del mismo.(6)
En el presente estudio se evaluó la sensibilidad: 100%, la especificidad: 93%, el valor predictivo positivo (VPP): 18% y el valor predictivo negativo (VPN): 100% de las mastografías realizadas en nuestra Unidad en el período comprendido de enero 2007 a diciembre 2008, obteniéndose resultados acordes a la literatura mundial (6)
En el 13% de las mastografías catalogadas BIRADS 4 se corroboro el diagnóstico de cáncer de mamá, lo que avala el buen desempeño del servicio de rayos X. La radióloga responsable para la interpretación de las mastografías cuenta con un curso al respecto y es la única encargada de llevar este programa.
Este estudio confirma que nuestras mujeres diagnosticadas con cáncer de mama tienen una edad media 64 años, como consecuencia de nuestra estructura poblacional, lo que representa un mayor impacto en el número de años de vida productiva perdida de las mujeres que mueren por esta enfermedad y que enfatiza la necesidad del diagnóstico oportuno.
CONCLUSIONES
Se realizaron 3123 mastografías en el período comprendido del estudio, con una cobertura del 19%, en relación a mujeres de 50 a 69 años de la Población adscrita a médico familiar al 30 de junio 2009, por abajo del Indicador (>35%) (14). Se encontró índice de sospecha del 18%, en relación al total de mastografías efectuadas.
La tasa de cáncer en nuestra serie es de 2.24, similar a la reportada en la literatura internacional. Las mujeres con cáncer, están en los quinquenios de edad de 60-64 y 65- 69 años debido a que representan al mayor número de mujeres sometidas a pesquisa.
El índice de sospecha de las mastografías realizadas en el período comprendido del estudio es de 18%, por arriba del indicador (3-7%).
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