Objetivo: Conocer la asociación del Síndrome Metabólico Clínico (SMC) con los resultados positivos del SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM), para la optimización del uso del mismo.
Material y Método: Analizamos 671 SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM), día diferente, media de edad de 57,98 años, 356(53,10%) fueron masculinos. Solo se diferenciaron en la presencia de Síndrome Metabólico Clínico (SMC), acorde a lo cual se dividieron en SMC, n=92(13,70%) y NSMC (no-SMC), n=579(86,30%), no presentaron diferencias significativas en las medias de edad(58,33/57,93; p=0,642), ni de la frecuencia de Maduro (46,70/54,10; p=0,191), ni de Maduras 38,00/25,70; p=0,140), por tanto el riesgo adicional solo lo aporta el Síndrome Metabólico Clínico (SMC).
Asociación de los resultados positivos del SPECT de Perfusión Miocárdica con 99mTc-MIBI con la presencia de Síndrome Metabólico en pacientes mayores de 40 años de edad.
MSc. Dr. Luis Manuel Rochela Vázquez (1), Cardiólogo, entrenado en Cardiología Nuclear,
DrCs. Amalia Peix González (3),
MSc. Dra. Yamilé Peña Quián (1),
MSc. Lic. Susana Romero Collado (1),
Lic. Lourdes Oviedo Pérez (1),
Dr. Juan F. Batista Cuellar (1),
Dr. José E. Fernández-Britto (2),
Dr. Cf. Lic. Abel Hernández Cairo (1).
Instituciones: (1) Centro de Investigaciones Clínicas (C.I.C), (2) Centro de Investigaciones, Referencia de Aterosclerosis (CIRAH) y (3) Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.
RESUMEN
Objetivo: Conocer la asociación del Síndrome Metabólico Clínico (SMC) con los resultados positivos del SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM), para la optimización del uso del mismo.
Material y Método: Analizamos 671 SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM), día diferente, media de edad de 57,98 años, 356(53,10%) fueron masculinos. Solo se diferenciaron en la presencia de Síndrome Metabólico Clínico (SMC), acorde a lo cual se dividieron en SMC, n=92(13,70%) y NSMC (no-SMC), n=579(86,30%), no presentaron diferencias significativas en las medias de edad(58,33/57,93; p=0,642), ni de la frecuencia de Maduro (46,70/54,10; p=0,191), ni de Maduras 38,00/25,70; p=0,140), por tanto el riesgo adicional solo lo aporta el Síndrome Metabólico Clínico (SMC).
Resultados: 488(72,70%) SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM) fueron positivos, en la comparación íntergrupos no se observó diferencia significativa en la incidencia de resultados positivos (72,00/77,20, p=0,303), que se mantuvo cuando se subdividieron los grupos en Sintomáticos y Asintomáticos.
Conclusiones: Según estos resultados, los pacientes Sintomáticos con Síndrome Metabólico Clínico (SMC), deberían ser explorados con SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM) y los Asintomáticos con Ergometría diagnostica, en tanto los pacientes no-SMC independientemente de la sintomatología podrían ser explorados con ergometría diagnostica.
Palabras clave: SPECT, perfusión miocárdica, aterosclerosis, riesgo.
ABSTRACT
Objective: Know the association of the Clinical Metabolic Syndrome (CMS) with the positive results of the Myocardial Perfusion SPECT(MPSPECT), for the optimization of the use of this.
Material and Method: Analyze 671 MPSPECT, different day, age average: 57.98años, 356(53.10%), were masculine. Alone differed by the presence of CMS, according to were divided in CMS, n=92(13,70%) and NCMS (Not-CMS), n=579(86.30%), didn't present significant differences in the age average(58.33/57.93 p=0.642), neither of the frequency of mature (46.70/54.10, p=0,191) and female mature (38.00/25.70, p=0,140), therefore the additional risk alone contributes the CMS. Results: 488(72.70%) MPSPECT were positive, in the comparison among groups was not observed significant difference in the incidence of positive results(72.00/77.20, p=0.303), which stayed when the groups were subdivided in symptomatic and asymptomatic.
Conclusion: According to these results, the symptomatic patients with CMS, should be explored with MPSPECT and the asymptomatic with diagnosis ergometry, as long as the patients not-CMS independently of the symptomatology they could be explored with diagnosis ergometry.
Key word: SPECT, myocardial perfusion, atherosclerotic, risk.
INTRODUCCIÓN:
La Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Único (SPECT, por sus siglas en inglés) de Perfusión Miocárdica (SPECTPM) es un estudio caro(1) y frecuentemente sospechamos que tendrá resultados positivos cuando un paciente presenta Síndrome Metabólico, el cual se plantea según el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATP III)(2) (cuando coexisten en un mismo paciente ≥3 o más de los siguientes antecedentes patológicos personales (APP): hipertensión arterial (HTA), Dislipidemia, Obesidad, insulino-resistencia y/o diagnóstico previo de Diabetes Mellitus, por lo que en este trabajo utilizaremos el termino Síndrome Metabólico Clínico (SMC) para identificar a aquellos pacientes en los cuales coexisten hipertensión arterial (HTA), Obesidad, Dislipidemia y Diabetes Mellitus, pues todos sus componentes son Factores de Riesgo Aterosclerótico (FRA) reconocidos en la bibliografía (4-12).
Cuando a este Síndrome Metabólico Clínico (SMC) se une un cuadro de precordalgia, aumentan aun más las sospechas de que ese paciente es portador de una Cardiopatía Isquémica (13) e incluso frecuentemente se realiza directamente coronariografía invasiva, eludiendo el SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM), por lo que queremos conocer cuál es la asociación de la presencia de Síndrome Metabólico Clínico (SMC) (en pacientes ≥40 años de edad), con el resultado positivo del SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM), para optimizar la realización de SPECTPM a todo paciente con precordalgia que presente este Síndrome Metabólico Clínico (SMC). Otro aspecto de este tema es cuando tenemos pacientes con Síndrome Metabólico Clínico (SMC) asintomáticos, en los cuales sospechamos existe Cardiopatía Isquémica silente(14-16) o clandestina(14,15,17) y estos pacientes en caso de tener resultado positivo del SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM) deben ser seguidos, pues presentan riesgo significativo de eventos cardiacos (18-21).
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se analizaron un total de 784 estudios de SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM) realizados con 99mTc-MIBI, de pacientes 40 años de edad que solo se diferenciaran por la presencia de Síndrome Metabólico Clínico (SMC) como único Factor de Riesgo Aterosclerótico (FRA) adicional a la edad y el sexo, estudiados en el Centro de Investigaciones Clínicas (C.I.C) (Ciudad Habana, Cuba), de Marzo de 1993 a Mayo del 2009, de los mismos se excluyeron 113 pacientes, 31 por falso positivo del SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM) (28 bloqueo de rama izquierda y 3 Prolapso valvular mitral) y 82 por resultado no útil para diagnóstico del SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM), para evitar el sesgo que esto podría traer consigo, por lo que definitivamente quedaron 671 pacientes útiles para el análisis, esta muestra presentó las siguientes características, Tabla 1.
En general se puede afirmar que los pacientes fueron sobrepeso y que los estudios de stress realizados fueron útiles, pues la media del% de Frecuencia Cardiaca Máxima Teórica Alcanzada (%FCMXTA) fue >85%.
Las características de los SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM) realizados aparecen descritas en la Tabla 2.
TABLA 2: CARACTERÍSTICAS DE LOS SPECTPM (n=122).
Esta muestra se dividió en dos grupos, el SMC (Síndrome Metabólico Clínico) n=92(13,70%) y el NSMC (No-Síndrome Metabólico Clínico) n=579(86,30%), los cuales solo se diferenciaron por la presencia de Síndrome Metabólico Clínico (SMC), pues en el resto de los Factores de Riesgo Aterosclerótico (FRA) que presentaron (edad y %FCMAXTA) no presentaron diferencias significativas, ni relevantes entre ellos (Tabla 3). También en la Tabla 3 se observa que los estreses realizados a ambos grupos tienen el mismo valor, por no existir diferencia significativa en el %FCMXTA. La diferencia significativa del índice de masa corporal (IMC) entre ambos grupos era de esperar, pues uno de los componentes del Síndrome Metabólico Clínico (SMC) es la obesidad (Tabla 3).
TABLA 3: COMPARACIÓN DE LOS GRUPOS
La diferencia significativa en cuanto a la suma de los Factores de Riesgo Aterosclerótico (SFRA) (Tabla 3) también es lógica, pues el grupo SMC requiere un mínimo de 3 Factores de Riesgo Aterosclerótico (FRA) para que quede conformado, en tanto el otro solo puede presentar los Factores de Riesgo Aterosclerótico (FRA) Maduro/Madura.
GRÁFICO 1: Comparación de la Frecuencia de los Factores de Riesgo Aterosclerótico (FRA) Maduro/Madura, según los Grupos.
Chi-cuadrado de Pearson p=0.191, Valor referencial =15,84%
Chi-cuadrado de Pearson p=0.14; Valor referencial =47,85%
Es de señalar que la frecuencia de Madura solo fue significativamente mayor en el grupo con Síndrome Metabólico Clínico (SMC), pero fue relevante en ambos grupos (Gráfico 1).
El análisis estadístico fue realizado calculando la incidencia de resultado positivo del SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM) de cada grupo (en este caso equivalente al riesgo de cada grupo) y comparándolo entre sí.
Factores de Riesgo Aterosclerótico (FRA) (4): Son aquellas característica biológicas o conductas que incrementan la probabilidad de padecer o morir de alguna enfermedad aterosclerótica en aquellos individuos que la presentan, debe cumplir los requisitos de precederla en el tiempo y mantener su efecto al neutralizar otros factores (causalidad), dentro de ellos consideraremos para este estudio:
1. Síndrome Metabólico Clínico: Cuando coexisten en un paciente Antecedentes Patológicos Personales (A.P.P) de los Factores de Riesgo Aterosclerótico (FRA) (hipertensión arterial (HTA), Obesidad, Dislipidemia y Diabetes Mellitus), pues no todos los centros tienen recursos para determinar insulinorresistencia, pero si todos los insulinorresistentes son también Diabéticos(22).
2. Obesidad: Cuando el Índice de Masa Corporal (IMC) es ≥30).(4)
3. Madura: (Femenina ≥55 años de edad) (4).
4. Maduro: (Masculino ≥45 años de edad) (4).
5. Hipertensión arterial: Cuando existe el antecedente patológico de Tensión Arterial diastólica >90 mmHg y/o la sistólica >140 mmHg (4), en más de 3 ocasiones.
6. Dislipidemia: Cuando existe el antecedente patológico de cualquier alteración de los lípidos sanguíneo, determinada por hemoquímica (4).
7. Diabetes Mellitus: Cuando existe el antecedente patológico de padecer Diabetes Mellitus (4).
PROTOCOLOS DE SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM) EJECUTADOS:
SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM) Estrés/Reposo/Viabilidad, con 99mTc-MIBI (días diferentes): Se realiza ergometría diagnostica bajo el protocolo de Bruce con inyección de 925 a 1110MBq de 99mTc-MIBI (y continuación del esfuerzo durante un minuto más) cuando el porciento de frecuencia cardiaca alcanzada es 85% y/o aparece algún criterio de detención del test, posteriormente a los 15 minutos de la inyección, los pacientes ingieren una merienda rica en grasa, comenzando la adquisición 60 minutos después, la cual se realiza en una gammacámara (SOPHA DS7, Francia), donde se adquirieron 32 imágenes en matriz de 64x64 de 20 segundos cada una, al recorrer 180 grados en órbita circular desde la posición oblicua posterior izquierda (O.P.I) hasta la posición oblicua anterior derecha (O.A.D) y la ventana de energía es centrada en los 140kev del fotópico, usando un colimador de propósito general, baja energía y huecos paralelos.
Después de 48 horas se procede a adquirir las imágenes de Reposo, las cuales tienen igual protocolo y dosis de 99mTc-MIBI, excepto que no se realiza esfuerzo. Pasadas un mínimo de 48 horas, de la etapa de reposo se realiza el estudio de Viabilidad, el cual tiene igual protocolo que el reposo, pero previamente se coloca al paciente en decúbito supino y se administran vía sublingual 2 tabletas de nitroglicerina (NTG) de 0,4mg. y 10 minutos, después se procede a la administración de similar dosis de 99mTc-MIBI, merienda y adquisición, igual que para la toma del estrés. Las imágenes son procesadas en una estación de trabajo Power Vision (SMV, Canadá) con el software MyoSpect empleando un filtro Butterworth 5/23, se obtienen los cortes tomográficos en los tres ejes, para cada fase de la prueba, a partir de los cortes reconstruidos se realiza el informe médico empleando el software Emory Cardiac Toolbox v1.1.1, normalizando por el máximo de captación del estudio.
SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM) Reposo/Viabilidad, con 99mTc-MIBI (días diferentes): Se realiza cuando es necesario estudiar la viabilidad miocárdica y por algún motivo está contraindicado el estrés, es similar al anteriormente descrito.
Particularidades del SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM) con 99mTc-MIBI protocolo un día: La primera dosis que se inyecta es de 7 a 10mci y la segunda el triple de la primera, entre ambas dosis hay 4 horas de diferencia. Durante el procesamiento la etapa realizada con dosis de 7 a 10mci, se utiliza el filtro Butterworth 10/17, el resto es todo igual.
Particularidades de la modalidad gatillada del SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM) con 99mTc-MIBI: Se sincroniza la adquisición de la imagen con el electrocardiograma del paciente. En esta modalidad la duración de cada adquisición fue de 40 segundos. El estudio gatillado está contraindicado en los pacientes con arritmia cardiaca sostenida o muy frecuente.
RESULTADOS: Del total de SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM) analizados, 488(72,70%) tuvieron resultados positivos el resto fueron negativos. Gráfico 2.
Gráfico 2: Incidencia de los resultados del SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM).
Cuando se compararon estos grupos no se observó diferencia relevante (7,22%), ni significativa de la incidencia de resultados positivos del SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM) (equivalente al riesgo de cada grupo), así como tampoco se observó una Reducción Absoluta del Riesgo relevante en el grupo NSMC. Gráfico 3.
Gráfico 3: Incidencia de resultados positivos por grupos.
Chi-cuadrado de Pearson (bilateral): p=0,303; Valor referencial =7,22%
Con odds ratio para Síndrome Metabólico Clínico (SMC) 0,76; IC al 95% = 0,45 a 1,28
Ni aun cuando se subdividieron los grupos en subgrupos según la presencia/ausencia de síntomas, se observaron diferencias significativas (Gráfico 4), aunque es de destacar el aumento relevante del riesgo del grupo Asintomático, en el grupo con Síndrome Metabólico Clínico (SMC).
Gráfico 4: Incidencia de resultados positivos del SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM), por grupos.
Chi-cuadrado de Pearson: p=0.632; Valor referencial =12,44%
Chi-cuadrado de Pearson: p=0.380; Valor referencial =6,31%
No se observó diferencia significativa, ni relevante en la comparación de las medias de la suma de los Factores de Riesgo Aterosclerótico (FRA) (SFRA), según los resultados.
p=0,114; IC:95%: 0,295 0,052; Valor referencial =9,48%
DISCUSIÓN:
En el presente estudio no se encontró diferencia significativa, ni relevante de la incidencia (en este caso equivalente al riesgo de cada grupo) de SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM) positivo entre los grupos(SMC/NSMC), lo cual fue confirmado por el odds ratio tan bajo que presentó esta comparación, aspecto muy llamativo, pues por la gran cantidad de Factores de Riesgo Aterosclerótico (FRA) que incluye el Síndrome Metabólico Clínico (SMC), era de esperar una incidencia mayor en este grupo. Esta ausencia de diferencias relevantes, ni significativas intergrupos en cuanto a la incidencia de resultados positivos, nos muestra que no hay asociación entre el Síndrome Metabólico Clínico (SMC) y los resultados positivos del SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM), resultado llamativo si tenemos en cuenta la gran cantidad de Factores de Riesgo Aterosclerótico (FRA) que incluye este síndrome, incluyendo Factores Mayores de Riesgo Aterosclerótico (4).
El hecho de encontrar aumento relevante (aunque no significativo) del riesgo en el subgrupo Asintomático del grupo SMC opinamos puede estar en relación con el calificativo de asesinos silenciosos que se les ha dado a la Dislipidemia y la Diabetes Mellitus, por su asociación con isquemia silente (14-16), esta diferencia podría ser significativa con una mayor n en este grupo. Esto confirmado al no encontrar diferencia significativa, ni relevante del riesgo de resultado positivo del SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM) entre los grupos SMC/NSMC en los pacientes del subgrupo Sintomáticos, como demostramos en publicación anterior (23) donde se observo que la sintomatología no producía cambios significativos de la incidencia de resultados positivos del SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM) sino que estos dependen de los Factores de Riesgo Aterosclerótico (FRA).
La no existencia de diferencia significativa en las medias de la suma de los Factores de Riesgo Aterosclerótico (SFRA) de los grupos con resultado Negativo/Positivo confirma una vez más que la cantidad de Factores de Riesgo Aterosclerótico (FRA) no es capaz de predecir resultados del SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM), como demostramos en publicación anterior(23) y en este trabajo más evidente aun, pues los pacientes del Síndrome Metabólico Clínico (SMC) tenían significativamente mayor suma de los Factores de Riesgo Aterosclerótico (SFRA), por la gran cantidad de Factores de Riesgo Aterosclerótico (FRA) (≥3) que incluye esta entidad, en tanto el grupo NSMC solo tenía los Factores de Riesgo Aterosclerótico (FRA) Maduro/Madura.
Los trabajos que plantean que existe asociación entre el Síndrome Metabólico Clínico (SMC) y resultados positivos del SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM) (24,25), opinamos tienen la limitante presentan grandes n, lo que puede redundar en que los cálculos resulten significativos aun no siendo relevantes las diferencias, en cambios este trabajo con n pequeña debe ser muy relevante la diferencia para que observemos significación estadística.
Estamos conscientes de la limitación de este trabajo por la n tan pequeña que tiene de Síndrome Metabólico Clínico (SMC), pero encontrar esa muestra libre de otros Factores de Riesgo Aterosclerótico (FRA) (como el habito de fumar que es tan frecuente), en la que coexistan todos los Factores de Riesgo Aterosclerótico (FRA) que componen el Síndrome Metabólico Clínico (SMC) y que hayan sido realizados con 99mTc-MIBI, no es tarea fácil, téngase en cuenta que esta muestra se seleccionó de una base de datos de más 1000 pacientes realizados de 1993 hasta el 2009 y solo encontramos estos pacientes.
La importancia de este trabajo es que incluso aun suponiendo que parte de esos SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM) positivos resulten falsos positivos coronariográficos, ya ha sido demostrada la presencia de al menos disfunción endotelial (etapa incipiente de la enfermedad aterosclerótica) en esos casos (27), lo cual requiere de seguimiento clínico del paciente.
Otros autores como Coulsen (27) han demostrado la utilidad del SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM) como filtro de selección para la realización de angiografías coronarias útiles, pues aproximadamente un 48% de las coronariografías negativas realizadas en pacientes sintomáticos se pudieron evitar de haber tenido en cuenta los resultados del SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM), por haber presentado resultados negativos coincidentes con los de la coronariografía, pero además demostró la incapacidad de la valoración clínica en pacientes sintomáticos (en cuya valoración entran los Factores de Riesgo Aterosclerótico (FRA), presentes en el SMC), para predecir resultados positivos de la angiografía coronaria(28), por tanto la presencia del Síndrome Metabólico Clínico (SMC) en un paciente, no es motivo suficiente para indicar coronariografía directamente al mismo, aun con precordalgia.
Por otro lado en caso de resultado negativo del SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM), no tendría sentido la realización de cateterismo coronario, pues teniendo en cuenta la baja mortalidad cardiaca anual (0,4%) que predicen los resultados negativos de estos estudios (29,30) y su alto valor predictivo negativo (93%) y especificidad (79%), no existen razones para someter al paciente a la angiografía coronaria.
Conclusiones: De acuerdo con estos resultados, los pacientes con Síndrome Metabólico Clínico (SMC) deberían ser estudiados con SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM), independientemente de la sintomatología.
Los pacientes NSMC, que presenten el resto de Factores de Riesgo Aterosclerótico (FRA) aquí estudiados (maduro/ra), independientemente de la sintomatología, sería suficiente estudiarlos con ergometría diagnóstica, según las indicaciones establecidas para esos estudios.
Los pacientes SMC sintomáticos con estudios previos de SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM) negativos podrían ser tributarios de repetirse a mediano plazo (más de 1 año) este estudio, si persisten los Factores de Riesgo Aterosclerótico (FRA), pero no a corto plazo en que el margen de seguridad de no ocurrencia de un cuadro coronario agudo es alto (29,30).
Los pacientes con Infarto Miocárdico deben ser eximidos de esta conducta, pues en los mismos ya esta diagnosticada la Cardiopatía Isquémica, solo queda evidenciar que existe viabilidad miocárdica, por lo que siempre está indicado el SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM), para proceder al cateterismo, solo cuando se halla confirmado la presencia de viabilidad miocárdica, buscando la posibilidad revascularizadora.
También quedarían exceptuados de esta conducta los casos con Síndrome Metabólico Clínico (SMC) que tengan entre sus antecedentes patológicos falsos positivos del SPECT de Perfusión Miocárdica (SPECTPM) (reconocidos en la bibliografía internacional), en los que pensamos sería preferible que pasen directamente a la coronariografía no-invasiva, con lo que se evitaría la perdida inútil de tiempo y recursos.
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