Se realizó un estudio descriptivo de serie de casos sobre la morbimortalidad por Meningoencefalitis Bacteriana en el Hospital V.I. Lenin en el período de Enero 2000 a Diciembre 2004, para conocer su comportamiento; se seleccionaron los casos del registro de Enfermedades de Declaración Obligatoria, luego de ser evaluados por la comisión de Síndrome Neurológico Infeccioso, a los cuales se les revisó la historia clínica para obtener los datos de interés.
La Meningoencefalitis Bacteriana predominó en el sexo masculino, en edades jóvenes; la rigidez de nuca, fiebre y cefalea fueron los síntomas y signos más frecuentes y el LCR citoquímico fue el de mayor utilidad para el diagnóstico, existiendo una alta frecuencia de agentes sin identificar. El agente causal más frecuente fue el Neumococo, la Pseudomana aeruginosa el de mayor mortalidad, incrementándose ésta con la edad y en los casos de diagnóstico tardío de más de tres días.
INTRODUCCION.
Las infecciones del Sistema Nervioso Central constituyen un importante problema de salud en todas las regiones del planeta y representa un reto para el médico de asistencia, el microbiólogo y el epidemiólogo para un manejo individual correcto y pronóstico satisfactorio (1). Por otra parte, la aparición brusca de la sintomatología y un desenlace fatal en pocas horas o la permanencia de temibles secuelas provoca que estas enfermedades tengan un gran impacto social lo que hace que la población reclame medidas de prevención o control que los proteja. No existiendo para muchas de estas entidades la posibilidad de ejecutar acciones de prevención primaria eficaz. (1).
La Meningoencefalitis bacteriana es una infección supurativa aguda, localizada dentro del espacio subaracnoideo acompañada de una reacción inflamatoria del Sistema Nervioso Central que puede disminuir el nivel de conciencia, convulsiones, aumento de la presión intracraneal y accidentes cerebrovasculares. La reacción inflamatoria afecta a las meninges, al espacio subaracnoideo y al parénquima cerebral; en este sentido el término descriptivo más preciso es el de meniniogoencefalitis. (2)
La Meningoencefalitis bacteriana cursa típicamente con líquido cefalorraquídeo turbio o purulento, intensa pleocitosis y franco predominio de polinucleares. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8,9)
A pesar del mejor conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos, el advenimiento de nuevos y potentes antibióticos y el perfeccionamiento de los cuidados intensivos pediátricos han conducido a la reducción de la mortalidad, en un significativo tanto por ciento de los convalecientes se aprecian secuelas que provocan afectación de la calidad de vida, alteran la dinámica familiar y provocan trastornos de la adaptabilidad social. (10)
Las medidas de prevención primarias con vacunas contra Neisseria meningitidis b-c y Haemophilus influenzae tipo b, han cambiado el panorama epidemiológico de las Meningoencefalitis bacteriana en Cuba y es actualmente el Estreptococo pneumoniae es el principal agente causal. (3, 9, 11, 12,13 14, 15,16)
La meningitis bacteriana es la forma más frecuente de infección intracraneal purulenta con una incidencia anual de más de 2.5 millones de casos x 100 000 habitantes a nivel mundial. En Cuba la información disponible en el Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" se puede apreciar una importante disminución de la tasa general de meningitis bacteriana a partir de 1998 (5,5/100 000 habitantes) con relación al 2000 (3,5/100 000 habitantes). (7, 8, 17,18), debido a nuestro eficiente sistema de vacunación, por el fortalecimiento de nuestro sistema de salud y el diagnóstico y tratamiento precoz de infecciones focales (otitis, sinusitis, mastoiditis, entre otras). (19,20).
En las provincias en general, también se ha observado una disminución de las tasas comparadas con el año anterior, con excepción de Isla de la Juventud, La Habana y Las Tunas donde se ha incrementado, en Matanzas y Granma se han mantenido. (8). En nuestra provincia la tendencia ha sido al descenso progresivo, pero en particular en nuestro hospital no se realizan estudios sobre esta importante enfermedad desde el 1992 (11), lo que nos ha motivado para realizar el presente estudio y ver como se esta presentando esta enfermedad en nuestra institución, ya que las Meningoencefalitis bacteriana continúan siendo causa de muerte y de secuelas en nuestra población, y de esta forma contribuir a la disminución de las mismas. Para ello nos propusimos distribuir los casos según grupo de edad y sexo, síntomas y signos más frecuentes, medio diagnóstico e identificar si existe asociación entre mortalidad, agente causal y tiempo de diagnóstico.
MÉTODO.
I. Población objeto de estudio:
Se realizó un estudio descriptivo de serie de casos sobre la morbimortalidad por meningoencefalitis bacteriana en el Hospital Provincial “Vladimir Ilich Lenin” de Holguín, en el período comprendido entre Enero 2000 a Diciembre 2004, con el objetivo de conocer su comportamiento.
El universo de estudio estuvo constituido por todos los casos ingresados en la sala de infeccioso y en las salas de atención al grave, con diagnóstico de meningoencefalitis bacteriana y la muestra aquellos casos confirmados de la enfermedad, con 43 pacientes. La unidad de análisis estuvo constituida por cada caso.
Fuente de datos: Registro de Enfermedades de declaración obligatoria (EDO) y las historias clínicas.
II. Operacionalización de las variables:
a. Variables sociodemográficas
Para la edad, se tuvo en cuenta la registrada en la historia clínica, y para distribuirla según el mínimo y el máximo y el rango de clases.
Sexo: según género en masculino y femenino.
b. Variables específicas:
Para la distribución de los síntomas y signos, se consideraron: cefalea, vómitos, fiebre y rigidez de nuca, y como otros se tuvieron en cuenta: artralgia, mialgias, toma del sensorio, fotofobia, y convulsiones, presentes al momento del diagnóstico.
Para el diagnóstico positivo se tuvo en cuenta el resultado del líquido cefalorraquídeo
(LCR), coloración de Gram., y el cultivo del mismo.
LCR citoquímico compatible con Meningoencefalitis bacteriana:
Aspecto turbio
Pleocitosis con predominio de Polimorfonucleares
Proteinorraquia (más de 0.45 g|l).
Hipoglucorraquia (menos de 1.11 mmol|L) (5)
La positividad del LCR Gram. y bacteriológico se consideró si se observaron formas bacterianas o si creció un germen, respectivamente.
El germen se consideró de acuerdo al resultado del Gram. y el cultivo del LCR.
En cuanto al tiempo transcurrido desde los primeros síntomas hasta el diagnóstico de la enfermedad, se dividieron en tres grupos:
- Menos de 24 horas (diagnóstico precoz).
- 1 a 3 días.
- Más de 72 horas (diagnóstico tardío).
III. Método de Recolección de La Información.
Se seleccionaron los casos del registro de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) del Síndrome Neurológico Infeccioso (SNI), luego de ser evaluados y validados como Meningoencefalitis Bacteriana (MEB) por la comisión de SIN del hospital y se revisaron los expedientes clínicos en el archivo de historias clínicas por el autor y de donde se obtuvieron los datos de interés.
IV. Método de procesamiento de la información:
Se realizó por medios computarizados donde se creó una base de datos con ayuda de los Programas Microsoft Excel y Word sobre Windows 2000 profesional, en una Computadora Pentium4.
V. Técnicas estadísticas utilizadas:
Se utilizó métodos de estadística descriptiva como números absolutos, porciento y media, y de la estadística inferencial se utilizó como prueba de significación el Chi-cuadrado (p=0.005 y p=0.01).
VI. Presentación de los resultados:
Se presentaron en cuadros de frecuencia simple y de asociación de variables así como en gráficos de barras para el mejor análisis e interpretación de los resultados.
RESULTADOS.
Al analizar el comportamiento de las Meningoencefalitis Bacterianas según grupos de edades y sexo ( cuadro 1) observamos que estas predominaron en el sexo masculino ( 62.7%) y en el grupo de edad de 15 a 25 años, con 27 casos (37.2%) con una media de 36.6 años, en los que se encontró significación estadística (X ² = 14.74 p=0.01).
Del total de pacientes estudiados (43), más del 90% presentó la tríada clásica de vómitos (93%), cefalea (97,6%) y fiebre (97,6%) y el 100% curso con rigidez de nuca (cuadro 2).
El diagnóstico positivo de la enfermedad se realizó en el 100% de los casos (43) por el citoquímico del LCR (cuadro 3) y solo en 7 casos se logró la confirmación bacteriológica (16.2%).
Podemos apreciar que de los 7 casos donde se logró crecimiento, 6 (14.0%) fueron Neumococo y un caso (2.3%) una Pseudomona aeruginosa, el 83,7% no se obtuvo crecimiento bacteriano (cuadro 4).
El Neumococo no aporto fallecidos, en el mayor porciento de ellos no se logro crecimiento bacteriano (3)(cuadro 5).
Al 100% de los fallecidos (4) se le realizó el diagnóstico de MEB tardíamente (más de 3 días de inicio de los síntomas)(cuadro 6).
De los 4 fallecidos (cuadro 7), 3 correspondieron al grupo de 59 a 69 años (28.6%), lo que resultó altamente significativo (X²=11.11 p=0.005).
Cuadro 1. Comportamiento de las Meningoencefalitis Bacterianas según grupo de edad y sexo. Hospital V.I. Lenin 2000-2004.
| Grupo de Edad | Sexo No | Masculino % | Sexo No | Femenino % | Total No |
|
| 15-25 años | 10 | 23.3 | 6 | 13.9 | 16 | 37.2 |
| 26-36 años | 5 | 11.6 | 3 | 7.0 | 8 | 18.6 |
| 37-47 años | 6 | 13.9 | 1 | 2.4 | 7 | 16.3 |
| 48-58 años | 2 | 4.6 | 3 | 7.0 | 5 | 11.6 |
| 59-69 años | 4 | 9.3 | 3 | 7.0 | 7 | 16.3 |
| Total | 27 | 62.7 | 16 | 37.3 | 43 | 100.0 |
Cuadro 2. Comportamiento de Las Meningoencefalitis Bacterianas según Signos y Síntomas más frecuentes. Hospital V. I. Lenin. 2000-2004.
| Síntomas y Signos | No | % |
| Rigidez de Nuca | 43 | 100.0 |
| Fiebre | 42 | 97.6 |
| Cefalea | 42 | 97.6 |
| Vómitos | 40 | 93.0 |
| Otros | 9 | 20.9 |
|
|
|
|
Fuente: Historias Clínicas.
N= 43.
Cuadro 3. Diagnóstico positivo de las Meningoencefalitis Bacterianas. Hospital V. I. Lenin. 2000-2004.
| Diagnóstico | No | % |
| LCR Citoquímico | 43 | 100.0 |
| LCR Gram. | 7 | 16.2 |
| LCR Bacteriológico | 7 | 16.2 |
|
|
|
|
Fuente: Historias Clínicas.
N= 43.
Cuadro 4. Agentes Causales de Meningoencefalitis Bacteriana. Hospital V. I. Lenin. 2000-2004.
| Germen | No | % |
| Neumococo | 6 | 14.0 |
| Pseudomona A. | 1 | 2.3 |
| No Crecimiento Bacteriano | 36 | 83.7 |
| Total | 43 | 100.0 |
Fuente: Historias Clinicas.
Cuadro 5. Meningoencefalitis Bacteriana, asociación entre Mortalidad y Agente Causal. Hospital V. I. Lenin. 2000-2004.
| Agente Causal | Vivos | % | Fallecidos | % | Total |
|
| Neumococo | 6 | 100.0 | - | - | 6 | 100.0 |
| Pseudomona Aeuriginosa. | - | - | 1 | 100.0 | 1 | 100.0 |
| Sin Aislamiento | 33 | 91.7 | 3 | 8.3 | 36 | 100.0 |
| Total | 39 | 90.7 | 4 | 9.3 | 43 | 100.0 |
Fuente: Historias Clínicas.
Cuadro 6. Meningoencefalitis Bacteriana, asociación entre Mortalidad y tiempo del Diagnóstico. Hospital V. I. Lenin. 2000-2004.
| Tiempo del Diagnóstico | Vivos |
| Fallecidos |
| Total |
|
| Menos de 24h | 15 | 100.0 | - | - | 15 | 100.0 |
| De 1-3 Días | 10 | 100.0 | - | - | 10 | 100.0 |
| Mas de 3 Días | 14 | 77.8 | 4 | 22.2 | 18 | 100.0 |
| Total | 39 | 90.7 | 4 | 9.3 | 43 | 100.0 |
Fuente: Historias Clínicas.
Cuadro 7: Meningoencefalitis Bacteriana, Asociación entre Mortalidad y Edad. Hospital V. I. Lenin. 2000-2004.
| Grupo de Edades | Vivos |
| Fallecidos |
| Total |
|
| 15-25 años | 15 | 93.8 | 1 | 6.2 | 16 | 100.0 |
| 26-36 años | 8 | 100.0 | - | - | 8 | 100.0 |
| 37-47 años | 6 | 85.7 | 1 | 14.3 | 7 | 100.0 |
| 48-58 años | 5 | 100.0 | - | - | 5 | 100.0 |
| 59-69 años | 5 | 71.4 | 2 | 28.6 | 7 | 100.0 |
| Total | 39 | 90.7 | 4 | 9.3 | 43 | 100.0 |
Fuente: Historias Clínicas.
DISCUSIÓN.
Las Meningoencefalitis Bacteriana son más frecuentes en niños y jóvenes por lo que tienen un gran impacto en la comunidad (2, 3, 5, 6,20).
Es unánime el criterio (1, 2, 3, 5, 6, 11, 17, 18,20), que establecida la enfermedad sus manifestaciones clínicas son clásicas y en todos los casos la inflamación purulenta del SNC deben cursar en mayor o menor grado con hipertensión endocraneana e irritación meníngea por lo que la tríada de fiebre, cefalea y vómitos mantienen su vigencia como indicador de alta sospecha de infección del SNC, lo que nos obliga ante su presencia a sospechar la enfermedad.
Nacionalmente se logra una confirmación bacteriológica de la MEB por encima del 25% (1,7,8,10) y en otros estudios realizados en nuestro centro a principios de los años 90 se lograron confirmación bacteriológica de un 40% ( 11 ); esto se puede explicar por varios factores: en esos estudios el germen más frecuente fue la Neisseria Meningitidis de crecimiento más rápido y fácil , que actualmente luego de la vacunación realizada en el año 1990 con la vacuna VA-MENGOC-BC es poco frecuente (1,5,7,15); el uso inadecuado de antibióticos por la población ante la aparición de fiebre que inhibe el crecimiento bacteriano y el déficit de medios de cultivos y recursos en los laboratorios de microbiología como consecuencia del periodo especial y el recrudecimiento del bloqueo imperialista. Por todo esto en nuestro medio el estudio citoquímico del LCR constituye el principal medio diagnóstico de las Meningoencefalitis Bacterianas (MEB).
Las Meningoencefalitis Bacterianas (MEB) en el 90% de los casos son causadas por Neisseria Meningitidis, Haemophylus Influenzae y el Neumococo (1, 8, 10,12-14, 17, 18,20). En las estadísticas nacionales (18) se plantean que actualmente luego de la vacunación contra la Neisseria Meningitidis y el Hemophylus Influenzae; el Neumococo es el germen más frecuente en la etiología de los Síndromes Neurológicos Infecciosos de causa bacteriana, lo que ha contribuido conjuntamente con el surgimiento de potentes antibióticos como las Cefalosporinas de tercera y cuarta generación a mejorar el pronóstico de esta temida enfermedad (19).
El diagnóstico precoz es un elemento de gran valor para reducir las complicaciones y la mortalidad de las Meningoencefalitis piógenas (2,3,5,20), esta demostrado que actuando en fase temprana del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) el pronóstico de la enfermedad es mucho mejor (2,3,18).
La alta mortalidad de las Meningoencefalitis Bacterianas en edades extremas de la vida (menos de un año y mayores de 60 años) (2, 3, 5, 20), puede explicarse por el deterioro del estado inmunológico en edades geriátricas y la asociación con otras enfermedades crónicas más frecuentes en pacientes seniles que ensombrecen el pronóstico de las Meningoencefalitis Bacterianas.
Las meningoencefalitis bacterianas en el Hospital “V. I. Lenin” tuvieron un comportamiento similar a lo reportado por la bibliografía, excepto el crecimiento bacteriológico que es muy bajo.