Actualización en el tratamiento de neutropenia febril en pacientes pediátricos oncológicos

Oría, Maite (1); Clemente, Damián Andrés (2),

1- Residencia de Clínica del Niño de Quilmes
2- Médico Pediatra de planta de Clínica del Niño de Quilmes

Buenos Aires, Argentina.

Introducción

El paciente oncológico está más expuesto a padecer enfermedades infectocontagiosas, relacionadas y favorecidas por la enfermedad de base y con el tipo de tratamiento quimioterápico al que está expuesto. La neutropenia es una situación frecuente en este tipo de pacientes y se relaciona en forma directa con el riesgo de infección. Se sabe que:

Aproximadamente el 80% de los pacientes con un recuento absoluto de neutrófilos menor a 500/mm3 padecerá un episodio febril y que quienes tengan menos de 100/mm3 tendrán mayor riesgo de cursar infecciones graves (el 20% de los que exhiben menos de 100 polimorfonucleares/mm3 presentará bacteriemia)1.

Cuando un paciente oncohematológico tiene menos de 500 neutrófilos por mm3 en sangre periférica o se detecta una caída brusca del conteo (mayor al 50% del valor) en la última semana, y presenta un pico febril mayor a 38,5ºC o dos mayores a 38,1ºC en el lapso de 24 horas, debe considerárselo un neutropénico febril (2).

Los pacientes neutropénicos febriles, deben ser considerados como una urgencia infectológica; por lo tanto, deben ser rápidamente evaluados para el inicio del tratamiento médico correspondiente (1). Las enfermedades infecciosas son una causa importante de morbilidad y mortalidad en el paciente oncológico. Los factores que contribuyen en distinta medida a incrementar el riesgo del paciente oncológico de adquirir una infección son muy numerosos, entre ellos (2):

_ Neutropenia
_ Disrupción de las barreras cutáneo-mucosas
– punciones digitales
– punciones venosas
– aspirado de médula ósea
– inserción de accesos venosos permanentes
_ Esplenectomía y asplenia funcional
_ Corticoides y otros fármacos linfotóxicos
_ Trasplante de progenitores hematopoyéticos
_ Inmunodeficiencia asociada con la neoplasia primaria
_ Enfermedad en etapa avanzada
_ Neoplasia hematológica refractaria
_ Malnutrición (2)

Etiología

El paciente oncológico es un individuo que tiene mayor riesgo de infección por estar expuesto a múltiples variables como: la enfermedad de base, el tipo de terapéutica a la que es sometido, su estado nutricional, los procedimientos invasivos, internaciones frecuentes y prolongadas, la posibilidad de colonización con gérmenes del área hospitalaria multirresistentes, el uso de profilaxis antibiótica y tratamientos empíricos o por la combinación de estos factores. Las infecciones bacterianas se presentan durante los estadios más tempranos de la neutropenia (1).

Los patógenos que infectan a los pacientes con neutropenia febril han variado en su frecuencia con el transcurso del tiempo. En las últimas dos décadas se produjo una disminución progresiva en la frecuencia de las infecciones por bacilos gramnegativos y a un aumento de las causadas por cocos grampositivos y hongos. Este fenómeno se ha observado en todo el mundo, incluido nuestro país (3).

En solo el 30-40% de los casos puede documentarse foco clínico o cultivos positivos. En el 25% de los pacientes la única evidencia de infección es la documentación de bacteriemia. En el 80% de las infecciones identificadas, el agente proviene de la flora endógena del paciente (4) (Tabla 1) (1).

Tabla 1: Neutropenia y fiebre. Agentes etiológicos frecuentes.