Definición: Concepto de carácter fisiopatológico que agrupa a diversas condiciones que tienen en común la limitación persistente del flujo aéreo.  La entidad más frecuente es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). 

Enfermedades que cursan con limitación crónica del flujo aéreo (LCFA):

• EPOC (tabáquica - 90% del total, ambiental, laboral, déficit alfa1antitripsina, criptogénica)
• Asma irreversible
• Bronquiectasias
• Secuelas de tuberculosis (TBC)
• Neumoconiosis
• Fibrosis quística
• Bronquiolitis obliterante

 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC):

 

Síndrome de limitación crónica del flujo aéreo (LCFA), usualmente progresivo, debido a la inhalación de irritantes, especialmente humo de tabaco (paq año = (nºcig x nº años) x 0.05), que en individuos susceptibles produce enfisema y bronquiolitis crónica obstructiva (infiltración celular, fibrosis, hiperplasia de células caliciformes, y músculo liso, tapones de mucus) en distintos grados. Se asocia a bronquitis crónica (tos y expectoración crónica), hiperreactividad bronquial y a Obstrucción bronquial reversible

 

Fisiopatología:

*          Enfisema: La disminución de la distensibilidad pulmonar por descenso de la retracción elástica pulmonar y colapso VAP sin cartílago produce hiperinsuflacion

*          Patrón espirométrico obstructivo: ¯VEF1 y ¯VEF1/CVF, ­VR, ­CPT que se modifica con broncodilatadores (o tienen cambios imperceptibles en espirometría). 20% se benefician al usar corticoides

*          Aumento de la PA-a02 por trastorno ventilación/perfusión (V/Q), con hipoxemia.

*          Descompensaciones (infecciones respiratorias) y etapas avanzadas retención de CO2.

*          Auto PEEP (positive end espiratory flow)à determina mayor trabajo inspiratorio (también curva Presión-volumen, ­RVA, posición muscular, ­PaCO2 y ¯PaO2, desnutrición asociada)

 

Clínica: disnea proporcional al trastorno, que se va haciendo progresiva. Produce vasoconstricción por hipoxemia crónica llegando a Cor Pulmonar,  poliglobulia y UGD. En descompensación:­PaCO2 y tienen fatiga muscular. En la bronquitis crónica aumenta riesgo de infección respiratoria de vías altas por neumococo, H. influenzae, B. Catarralis.

 

Examen Físico: Aumento del diámetro AP, tiraje y signo de Hoover / Descenso del murmullo pulmonar, hipersonoridad, espiración prolongada / Roncus y sibilancias / Fatiga Muscular / Hipoxemia: taquipnea, taquicardia, cianosis / Hipercapnia: asterexis, alteración del nivel de conciencia, quemosis

 

Radiografía de tórax: Es normal hasta etapas avanzadas / Signos de hiperinsuflación pulmonar: aplanamiento de diafragma, y aumento del espacio aéreo retroesternal, Costillas horizontales y el aumento de la cifosis dorsal / Enfisema: elongación y disminución del número y ramificaciones de los vasos pulmonares periféricos.

 

Tratamiento:

Abandonar el tabaquismo

Corregir el broncoespasmo: beta adrenérgico + Bromuro de Ipratropio 2-3 inhalaciones, 4veces al día / Teofilina

Para disminuir la inflamación: Prueba terapéutica: 30-40mg prednisona 7-12d, espirometría con  ­VEF1>20%.

En descompensación, corticoides sistémicos (hidrocortisona 100mg)

Eliminación de secreciones: correcta hidratación

Corregir la hipoxemia: O2 24-28% o bigotera (gafas nasales) 0.5-1 l/min. Permanente>18 horas con PaO2<55mg o <60mg con poliglobulia, Cor pulmonale, hipertensión pulmonar.

Prevenir y tratar precozmente las infecciones: Vacuna antineumococco e influenza, evitar irritantes ambientales.

Entrenar la musculatura respiratoria

Reacondicionar la musculatura general

Mejorar la eficiencia mecánica general/Reposo de la musculatura inspiratoria: VM (PIM)

 

Existe una terapia escalonada para la EPOC estable :

·         Primer escalón: Uso según precisa de aerosol de ipatropio, B-adrenergico o mezcla .

·         Segundo escalón: Uso regular, por horario de aerosol de ipatropio, B-adrenergico o mezcla, dosis extra según precisa.

·         Tercer escalón: Agregar a lo anterior teofilina de acción  sostenida, cada 12 Hrs, suficiente como para lograr una teofilinemia de 10mg/L ,si bien no se ha demostrado que aumente la broncodilatacion. Sí disminuye sintomatología al aumentar la fuerza de la musculatoria respiratoria y disminuye la fatiga de esta.

·         Cuarto escalón: probar corticoides en las dosis más bajas posibles y administrar preferentemente en días alternos.

 

Causas de descompensación: Infecciones, uso inadecuado de tratamiento, irritantes inhalatorios, insuficiencia cardiaca izquierda, tromboembolismo pulmonar, neumotórax

 

Farmacoterapia en obstrucción bronquial:

*          Broncodilatadores:        

-Beta adrenérgicos: Efectos adversos: arritmia, hipoxemia, temblor, disminución de potasio

-Anticolinérgicos: Escaso efecto vagal en asmáticos a diferencia de limitación crónica del flujo aéreo (LCFA). Efectos adversos: glaucoma y obstrucción bronquial paradójica

Bromurodual: Bromuro de ipratopio y fenoterol

Combivent: Bromuro de ipratopio y salbutamol

-Teofilina: aminofilina intravenosa (80% teofilina) Carga 5.6mg/Kg. en 15min, mantenimiento 0.4-0.5mg/Kg./h (cada inhalación tiene 100 microgramos). Niveles plasmáticos después de 3 días >8ug/ml. Efectos adversos: malestar abdominal, taquicardia, arritmias*, cefalea, irritabilidad, convulsiones. Tiene mayor actividad en de limitación crónica del flujo aéreo (LCFA)

 

 

Antiinflamatorios:

-Corticoides: Asmático adulto: 2 inhalaciones/día, beclomatasona, budesonida, flutcasona, flunisonida. Efectos adversos: candidiasis bucal, disfonía y tos. Corticoides orales (prednisona) en asma y de limitación crónica del flujo aéreo (LCFA) (>10mg), pero las descompensaciones cambiar a intravenoso. Efectos adversos: supresión suprarrenal, intolerancia a la glucosa, hipertensión arterial, desmineralización ósea, cataratas, ulceras, hipopotasemia, edema, cushing, atrofia muscular.

-Cromoglicato de Na: Asma leve 4 inhalaciones al día (20-40mg/d). Antes de exposición o ejercicio.

 

Diagnostico diferencial de obstrucción bronquial:

Historia y Examen físico: Espirometría:

Normal: test de provocación con metacolina, ejercicio o histamina

                        Negativo: evaluar el diagnóstico

                        Positivo: LCFA reversible (asma)

Patrón obstructivo:

Broncodilatador

                        - Normalización: LCFA reversible (asma)

                        - Persistencia de la obstrucción:

                        Corticoide PNS 30-40mg + broncodilatador x 7días

                        Normalización: LCFA reversible (asma)  Cambio importante del VEF1:

Positivo: dar tratamiento antiasma prolongado

Normalización: Asma

No Normalización: LCFA mixta

                                                Negativo: LCFA                                                                       

LCFA mixta: lesión cicatrizal en asmático de mal tratamiento o daño irreversible por tabaco + gran hiperreactividad bronquial.