La presentación de Enfermedad de Crohn sintomático durante el embarazo fue descrita inicialmente en 1946, y desde entonces ha sido descrita en numerosas localizaciones acompañado del desarrollo de fistulas. Los casos asociados con el embarazo tienen una inusual forma de presentación, lo que retrasa el diagnóstico y conlleva una elevada incidencia de partos prematuros, un aumento de la cirugía de urgencia durante el embarazo, y una importante morbi-mortalidad fetal. Por este motivo, es esencial la sospecha y el diagnóstico precoz de las pacientes que las padecen.
Caso clínico. Fístula entero-uterina en gestante con enfermedad de Crohn
Mercedes Colomina Pascual, facultativo residente del Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy, Alicante, España
Inmaculada Castello, médico adjunto del Servicio de Digestivo, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy, Alicante, España
Mar López-Quemada, médico adjunto del Servicio de Digestivo, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy, Alicante, España
Nieves Pérez Clement, médico adjunto del Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy, Alicante, España
Carlos Serra Diaz, jefe de servicio del Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy, Alicante, España.
PALABRAS CLAVE: Fistula entero-uterina. Enfermedad de Crohn. Embarazo. Crohn’s disease. Prgenancy. Ileo-uterine fistule.
RESUMEN:
La presentación de Enfermedad de Crohn sintomático durante el embarazo fue descrita inicialmente en 1946, y desde entonces ha sido descrita en numerosas localizaciones acompañado del desarrollo de fistulas. Los casos asociados con el embarazo tienen una inusual forma de presentación, lo que retrasa el diagnóstico y conlleva una elevada incidencia de partos prematuros, un aumento de la cirugía de urgencia durante el embarazo, y una importante morbi-mortalidad fetal. Por este motivo, es esencial la sospecha y el diagnóstico precoz de las pacientes que las padecen.
Presentamos un caso de fistula entero-uterina con un diagnóstico tardío y sus fatales consecuencias.
INTRODUCCIÓN:
El desarrollo de fístulas es una complicación frecuente y relevante en la enfermedad de Crohn con una prevalencia estimada en torno a un 20-40% de los pacientes. De forma infrecuente pueden acontecer durante la gestación, sin embargo dada la dificultad diagnóstica durante este periodo se asocian a una mayor morbi-mortalidad materno-fetal y a un mayor número de intervenciones quirúrgicas de urgencia.
CASO CLÍNICO:
Mujer de 29 años diagnosticada en 2005 de enfermedad de Crohn íleo-colónica con un único brote que precisó corticoterapia. En Enero de 2008 presenta nuevo brote objetivándose en TC abdominal y tránsito de ID fístula de íleon distal a sigma (Imágenes 1 y 2 respectivamente) con extensa afectación inflamatoria ileal, iniciándose tratamiento con azatioprina con mejoría clínica y analíticas. Cinco meses después la paciente se queda embarazada manteniéndose el tratamiento con azatioprina presentando 8 semanas más tarde molestias abdominales en hipogastrio, febrícula y aumento de reactantes de fase aguda atribuidos a infección urinaria En la semana 25 de gestación acude a Urgencias por un cuadro de abdomen agudo con leucocitosis y aumento de PCR evidenciándose en la exploración ginecológica sospecha inicial de amenaza de parto pretérmino.
Imagen 1:
Imagen 2:
Se inicia tratamiento médico sin respuesta terapéutica produciéndose rotura espontánea de la bolsa por lo que se realiza cesárea, consiguiéndose la extracción fetal, con feto hembra de 540 gramos y Apgar de 2-2-0 que fallece horas después. Tras la extracción placentaria aparece material purulento en pared uterina posterior, objetivándose a la exploración absceso aplastronado retrouterino y en Douglas alto con afectación de ciego, sigma y anexo derecho (Imagen 3) sin perforación de víscera hueca por lo que se sospecha la existencia de una probable fístula enterouterina. Se realiza sutura uterina, lavado de cavidad abdominal y drenaje amplio de la colección con buena evolución posterior hasta la fecha.
DISCUSIÓN:
La enfermedad de Crohn es una inflamación crónica transmural de etiología desconocida y en cuya patogenia participa una alteración de la respuesta inmune. Puede afectar a la totalidad del tracto gastrointestinal y acompañarse de manifestaciones extraintestinales. En el curso natural de la enfermedad se alternan brotes de actividad inflamatoria con periodos de remisión, y son frecuentes la aparición de estenosis y fístulas.
En cuanto al embarazo, la existencia de actividad de Enfermedad inflamatoria intestinal durante el curso del mismo se asocia de forma independiente a un curso desfavorable de este. Por tanto, el embarazo en una mujer con enfermedad inflamatoria intestinal debería ser en la medida de lo posible programado para que éste se desarrolle con la enfermedad inactiva. Sin embargo, en los casos en que esto no sea posible es importante realizar un diagnóstico precoz de las posibles complicaciones.
Aunque los casos de fistulas entero-uterinas publicadas es bajo, su presencia dada la dificultad diagnóstica, supone una complicación grave, con una elevada morbi-mortalidad tanto para la madre como para el feto, y que debemos tener en cuenta. Por este motivo, es importante sospechar la presencia de una fístula en aquellas pacientes que presenten pérdida de peso, alteraciones en la nutrición, aumento de reactantes de fase aguda y/o dolor abdominal durante la gestación.
En estas situaciones, una correcta anamnesis, junto a pruebas analíticas y de imagen nos permitirá un diagnóstico precoz que permita un manejo terapéutico temprano correcto, dejando la cirugía de urgencia para los casos que sean rebeldes al tratamiento médico.
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