En la población del consultorio 19 del Policlínico Héroes de Girón del Municipio Cerro, existen gran número de ancianos, por lo que seleccionamos a 20 ancianos, para con la aplicación del método clínico, detectar la incidencia de pluripatología, polifarmacia, alteraciones de la nutrición, etc y elaborar un plan de acción para ayudar a resolver los problemas detectados. Para ello se realizó un estudio descriptivo, seleccionándose al azar a 20 pacientes ancianos, que desearan participar en el estudio a los que le aplicamos el método clínico de anamnesis, examen físico, se indicaron algunos complementarios y se elabora un plan de acción para resolver los problemas detectados.
Aplicación del método clínico en ancianos
Dra. Guadalupe Carballo Fernández. Especialista de 2º Grado en MGI. Profesora Auxiliar Facultad “Dr. Salvador Allende”
Dr. Luis Mauricio Cartaya Brito. Especialista de 2º Grado en MGI. Profesor Auxiliar Facultad “Dr. Salvador Allende”
La Habana
Resumen
En la población del consultorio 19 del Policlínico Héroes de Girón del Municipio Cerro, existen gran número de ancianos, por lo que seleccionamos a 20 ancianos, para con la aplicación del método clínico, detectar la incidencia de pluripatología, polifarmacia, alteraciones de la nutrición, etc y elaborar un plan de acción para ayudar a resolver los problemas detectados. Para ello se realizó un estudio descriptivo, seleccionándose al azar a 20 pacientes ancianos, que desearan participar en el estudio a los que le aplicamos el método clínico de anamnesis, examen físico, se indicaron algunos complementarios y se elabora un plan de acción para resolver los problemas detectados.
Palabras clave: Método Clínico, Ancianos, Pluripatología
Introducción
La vejez no puede considerarse en sí misma una enfermedad, ahora bien es cierto que los cambios que se derivan del proceso de envejecer ponen a las personas en una situación de fragilidad que las hace más vulnerables a cualquier agente agresor.
Los principales procesos mórbidos que afectan a los senectos no difieren de los que pueden afectar a otras cohortes. Es evidente que hay pocas enfermedades que afecten sólo a las personas reconocidas como ancianas, incluso muchas de ellas aparecen en edades anteriores a los 65 años. Lo que sí es cierto es que se produce una mayor incidencia de estos procesos a determinadas edades y especialmente las consecuencias que cualquiera de ellos puede tener en este grupo de población (1).
Hay una serie de elementos, característicos de los procesos patológicos geriátricos, que determinan la especificidad del cuidado y también los que deberá tener presente cualquier profesional que trabaje en gerontología:
La pluripatología. La mayoría de enfermedades del adulto joven suelen cursar como procesos aislados y aparecer de forma aguda. En los mayores, lo habitual es la presencia de varios procesos conjuntos ya que la existencia de una enfermedad predispone a la aparición de otras. El organismo anciano que ya sufre una patología, evidencia una menor capacidad de respuesta frente a una nueva noxa desestabilizadora, ya sea interna o externa, lo que requiere un sobreesfuerzo tanto físico como psíquico que merma evidentemente la capacidad de adaptación a ese nuevo proceso. Es entonces cuando aparece una afección secundaria que agudiza o agrava la original.
No se puede generalizar, el número de enfermedades que aparece a la vez, sin embargo parece comprobado que con la edad aumenta el número de procesos coincidentes. Hay autores que identifican entre 4 y 5 enfermedades de promedio por anciano. No es raro encontrar personas ancianas que presentan al mismo tiempo infecciones urinarias de repetición, problemas osteoarticulares, cataratas e hipertensión, o problemas prostáticos, diabetes, afecciones respiratorias y problemas circulatorios.
Los problemas médicos se incrementan con la edad, así como la tendencia de los procesos a la cronicidad, la incapacidad y la dependencia, y las condiciones psíquicas y sociales en que se encuentran estos pacientes son probablemente más desfavorables. En esta situación es importante identificar y aplicar criterios de selección y determinación de riesgo de las personas ancianas que son susceptibles de sufrir determinadas patologías para, por un lado, prevenir posibles procesos patológicos y por otro, actuar previniendo las complicaciones derivadas de los ya instaurados (1).
La presencia de varias enfermedades y dolencias lleva en ocasiones a una prescripción excesiva por parte del médico o a una automedicación por el propio paciente, con un elevado número de fármacos, en lo que se llama polifarmacia. Los cambios propios que ocurren con el envejecimiento afectan también a la forma en que interactúan los medicamentos y nuestro organismo, produciéndose una mayor predisposición a padecer efectos anómalos en lo que se llama Iatrogenia. Este es un riesgo verdadero cuando está presente la polifarmacia a cuenta de interacciones entre fármacos o efectos indeseados.
En el paciente anciano, puede existir también trastornos en la nutrición, debido a entre otros aspectos, dientes o boca con problemas, reducción del contacto social, necesidad de asistencia personal, mayor de 80 años etc, lo que debemos detectar oportunamente, apoyándonos en la aplicación del método clínico que no es más que la aplicación particular del método científico, por lo que se hace necesario su manejo para lo cual se necesita una preparación previa; no basta la acumulación de conocimientos, sino la adecuada utilización de estos, así como la vinculación con la práctica (2).
Requisitos para la aplicación del método clínico
Buena relación médico – paciente.
Destreza en interrogatorio y examen físico.
Organización y jerarquización de la información.
Integrar los problemas biológicos con los psicosociales.
Dominio del razonamiento clínico (análisis, síntesis, contrastación, objetividad, visión integral).
Indicar las pruebas de acuerdo a la clínica.
Conocer la interpretación, las limitaciones y los riesgos de la exploración complementaria y la instrumentación que se utilice.
Evitar iatrogenia (por la palabra, las investigaciones o la terapéutica).
Conducta ética en todos los casos.
En la población del consultorio 19 del Policlínico Héroes de Girón del Municipio Cerro, existen gran número de ancianos, por lo que seleccionamos a 20 ancianos, para con la aplicación del método clínico, detectar la incidencia de pluripatología, polifarmacia, alteraciones de la nutrición, etc y elaborar un plan de acción para ayudar a resolver los problemas detectados.
Objetivos
1. Identificar la incidencia de problemas clínicos a través del método clínico en un grupo de ancianos de un consultorio médico del Policlínico Héroes de Girón.
2. Elaborar un plan de acción encaminado a resolver los problemas clínicos detectados en el grupo de ancianos estudiados.
Material y Método
Se realizó un estudio descriptivo en el consultorio 19 del Policlínico Héroes de Girón del Municipio Cerro en el periodo de tiempo comprendido de abril de 2011.
Para ello se tomo como muestra a 20 ancianos del consultorio, los que cumplían con los siguientes criterios de inclusión:
• Ancianos válidos mentalmente.
• Ancianos que deseaban participar en la investigación.
A todos los ancianos seleccionados se les explicó las características de la investigación (consentimiento informado).
A los ancianos se le realizó anamnesis, examen físico y exámenes complementarios que fueron imprescindibles para llegar al diagnostico.
Se elaboró un plan de acción encaminado a resolver los problemas clínicos detectados en el grupo de ancianos estudiados.
Se hicieron tablas para exponer los resultados.
Desarrollo
Es de señalar que el método clínico tiene peculiaridades específicas en el anciano entre las diferentes etapas que se señalan para dar solución correcta a un problema de salud.
El primer aspecto que es la recogida de la anamnesis uno de los pasos más importantes del método clínico existen barreras que impiden la correcta colección de los síntomas y su secuencia, está el deterioro cognitivo como expresión del envejecimiento del sistema nervioso o de forma patológica, la historia contada por los cuidadores y la pluripatología.
En segundo lugar que compete al examen físico hay que recalcar tres cuestiones que son fundamentales como son descubrir completamente la zona que se va a examinar, hacer el examen sistemático de cada uno de los aparatos y sistemas y la realización minuciosa tratando de descubrir cualquier signo patológico que contribuya a la realización del diagnóstico.
El próximo paso corresponde a la elaboración de una hipótesis diagnóstica donde deberán estar incluidos aspectos psicológicos, sociales y condiciones de hábitat.
Para corroborar lo planteado se realizarán los diferentes exámenes complementarios que serán los imprescindibles para llegar al diagnóstico evitando aquellos que pongan en peligro la vida del paciente con sus complicaciones.
La conducta terapéutica tomada estará basada en utilizar el mínimo de medicamento y a una dosis adecuada haciendo énfasis en las medidas Higieno-dietéticas, recursos de Medicina alternativa y de rehabilitación.
Este trabajo fue realizado con un grupo de ancianos (20) de varias familias correspondientes al área del Consultorio 19 del Policlínico Héroes de Girón, a los cuales se les efectuó una exploración minuciosa, aplicando el método clínico, comprobándose en ellos la presencia de enfermedades crónicas, la ingestión sistemática de medicamentos, también fueron clasificados de acuerdo a su estado nutricional. Los resultados de la exploración se exponen en las siguientes tablas:
TABLA 1. Distribución de Ancianos según enfermedades que padecen
En la Tabla Nº 1 podemos apreciar la distribución de ancianos según las enfermedades que estos padecen, específicamente enfermedades crónicas no transmisibles, se evidencia la pluripatología en este grupo de veinte pacientes ya que la mayoría como se puede ver tiene antecedentes de dos o más enfermedades crónicas.
En el anciano es frecuente la pluripatología. Es decir suelen coexistir varias enfermedades en el mismo paciente sumándose sus efectos. Es conocido por tanto que en las etapas finales de la vida es más frecuente la presencia de enfermedad, siendo raro encontrar algún anciano que esté libre de algún proceso mórbido de tipo crónico. Los estudios en la población encuentran que se encuentra enfermedad de forma objetiva en el 80-90% de la población anciana. Los porcentajes son mucho menores si se pregunta directamente al mayor si padece algún tipo de enfermedad, dado que algunos de estos procesos crónicos de gran frecuencia en estas edades se asumen como normales o se confunden erróneamente con el propio envejecer (cataratas, artrosis, diabetes, etc.) (1,3).
TABLA 2. Ancianos según Ingestión Sistemática de Medicamentos por grupos Farmacológicos
En la Tabla Nº 2, podemos apreciar la ingestión sistemática de medicamentos, se pudo comprobar en este estudio que tenían indicados en su mayoría más de 4 medicamentos, predominando el uso de los Analgésicos y Antiinflamatorios, aunque también existe una marcada utilización de otros grupos farmacológicos, de acuerdo con el diagnóstico de enfermedades crónicas.
Diversos estudios en todo el mundo han demostrado que los pacientes ancianos de la comunidad consumen alrededor del doble de los medicamentos que los jóvenes, y que no es nada raro que tomen cinco o seis productos diferentes al mismo tiempo.
Hay varias razones por las cuales se receta a los ancianos más medicamentos de los que deben tomar:
- La incidencia de muchas enfermedades crónicas a la vez.
- La presencia de enfermedades, como por ejemplo, la hipertensión arterial y la insuficiencia cardiaca, que en muchas ocasiones se administra más de un medicamento para su control.
- No hacer una evaluación correcta de los medicamentos que el anciano tomaba con anterioridad y que muchas veces los toma de forma rutinaria sin ser estos necesarios.
La utilización de múltiples medicamentos por el anciano puede contribuir a serios problemas médicos, que hoy en día constituyen un problema de salud para la tercera edad. Las reacciones adversas a las medicamentos se hacen tres veces más frecuentes a estas edades, lo que provoca gran número de ingresos y tiene repercusiones sociales y económicas importantes (1,3).
Debemos combatir la polifarmacia en la atención primaria de salud, para de esta forma mejorar la salud de nuestra población.
TABLA 3. Distribución de Ancianos según Estado Nutricional
Los 20 ancianos objeto de estudio fueron interrogados y examinados físicamente, lo que incluyó la evaluación nutricional, utilizando el cálculo del índice de masa corporal, encontramos ( Tabla No 3 ) que la mayoría, 10 pacientes, se encontraban en un peso adecuado, valorándose entonces como normo pesos, 7 se encontraban en el rango de bajo peso y solo 3 pacientes estaban sobrepeso, no hubo hallazgos de desnutridos, ni obesos, es importante tener en cuenta y seguir activamente al grupo de bajo peso ya que pueden tener tendencia a mal nutrirse por defecto si no llevan un adecuado régimen nutricional.
En la edad avanzada existen muchos mitos en relación con la alimentación, que van a repercutir en una adecuada nutrición; así, muchas personas aconsejan a otras, sobre todo a las de edad avanzada, que no coman de noche y que reduzcan la cantidad de alimentos a ingerir. Se debe aclarar que estos elementos son de carácter individual, pues no todas las personas tienen la misma actividad física ni posee las mismas condiciones de salud, tanto biológica, como social (4).
Por ello, es necesario conocer la importancia de una alimentación adecuada y la función de los diferentes nutrientes en la salud.
Debemos señalar ante todo que para llegar a un diagnóstico certero y así brindar una buena atención a nuestros pacientes no podemos olvidar lo siguiente:
1- Dedicación.
2- Capacidad de observación.
3- Juicio clínico certero.
4- Capacidad para analizar situaciones nuevas.
5- Creatividad.
6- Audacia.
7- Prudencia y rigor en los procedimientos.
8- Sensibilidad humana.
Plan de acción encaminado a resolver los problemas clínicos detectados en el grupo de ancianos estudiados.
Actividades de rehabilitación acorde con sus enfermedades. Estas actividades rehabilitatorias se efectúan en la propia comunidad
La rehabilitación, como rama de la medicina, trata de preservar o restablecer el estado de salud del individuo en todas las áreas en que ésta se encuentra comprometida, es decir, en la enfermedad y en sus consecuencias sucesivas (deficiencias, discapacidades y minusvalías). En el caso del anciano, contribuye a que su longevidad sea creciente y que su calidad de vida sea la mejor posible en sus dimensiones físicas, sensorial, intelectual, emocional y social.
Una correcta, sistemática y completa valoración funcional facilita las medidas preventivas que puede ofrecer la rehabilitación y es imprescindible para las de carácter recuperador o reeducador, mediante metodologías alternativas de acción que se instauren.
La rehabilitación, es un conjunto de medidas médicas fisioterapéuticas, kinésicas, psicológicas y de adiestramiento funcional, orientadas a restablecer o mejorar la eficiencia psicofísica de personas que, en diversas formas, tienen disminuidas sus capacidades de integración, relación y producción laboral.
Toda terapia, que tiene como fin el bienestar integral de la persona, no se detiene en el caso clínico, sino que engloba el proceso de la rehabilitación como restitución de la persona a sí misma, a través de la reactivación y recuperación de las funciones físicas disminuidas por la enfermedad.
o Uso de medicamentos naturales por su gran beneficio e inocuidad.
o Uso de terapias alternativas como acupuntura, masajes, etc, que brinda la medicina natural y tradicional, hasta llegar a los fármacos convencionales, que deben ser tomados con limitación y por indicación facultativa.
El proceso de la indicación de una medicación tiene tres vertientes que deben ser analizadas, pues su comprensión favorece un mayor cumplimiento por parte de quienes lo usan, sobre todo, cuando se trata de adultos mayores: El facultativo, el paciente, el medicamento.
o Detección de factores de riesgos de desnutrición en los pacientes ancianos, sobre todo los bajo peso, estos serían :
DIENTES O BOCA CON PROBLEMAS: La boca, los dientes y las encías sanas son necesarios para comer. Dientes faltantes, flojos o deteriorados y dentaduras que no se ajustan bien o causan lesiones en la boca o producen dificultades para comer.
ENFERMEDAD: Cualquier enfermedad o condición crónica que le hace cambiar la manera en que la persona come o le hace comer con dificultades, pone la salud nutricional del adulto mayor en riesgo. Si la persona sufre de trastornos de memoria o confusión, esto hace difícil para la persona recordar qué comió, cuándo, o si no ha comido. La depresión puede causar grandes cambios en el apetito, digestión, nivel de energía, peso y bienestar.
TRASTORNOS DEL COMER: El comer muy poco o comer mucho es peligroso para la salud de la persona. El comer los mismos alimentos día tras día o no comer frutas, vegetales y productos de leche también causan mala salud nutricional. Se estima que uno de cada cinco adultos mayores pasan por alto comidas diariamente. Una de cada cuatro personas mayores beben alcohol en exceso (tres o más bebidas de cerveza, licores o vino todos los días).
ECONÓMICAMENTE MARGINADO: La persona que no tiene los ingresos mínimos para la compra básica de alimentos posiblemente esté en alto riesgo de desnutrición.
REDUCCIÓN DE CONTACTO SOCIAL: La persona que vive sola no tiene el incentivo familiar o social para una buena alimentación. El estar con otras personas diariamente tiene un efecto positivo en la moral, el bienestar y el comer.
POLIFARMACIA: Mientras mayor sea la cantidad de medicamentos que tome el paciente, mayor riesgo de tener efectos secundarios, como cambios de apetito, gusto, estreñimiento, debilidad, somnolencia, diarrea, náusea y otros.
CAMBIOS DE PESO INVOLUNTARIOS: El perder o el ganar mucho peso sin tratar de hacerlo es una señal importante que no se puede ignorar.
NECESIDAD DE ASISTENCIA PERSONAL: Aunque la mayoría de las personas mayores son independientes, algunas tienen problemas para caminar, comprar y cocinar sus alimentos.
EDAD MAYOR DE 80 AÑOS: La mayor parte de los adultos mayores disfrutan una vida completa y productiva. Pero al aumentar la edad los riesgos de fragilidad y problemas de salud aumentan. Examinar de forma regular la salud nutricional de los adultos mayores más frágiles es importante.
o Educación para la salud sobre la importancia de una alimentación adecuada y la función de los diferentes nutrientes en la salud.
Un aspecto muy importante y que nunca debemos olvidar con nuestros pacientes para lograr el éxito de nuestra misión es la relación médico- paciente. La relación médico-paciente, es el aspecto más sensible y humano de la medicina, requiere una buena comunicación del médico con el enfermo, sentir y mostrar un interés real por su problema, tratarlo con dignidad, con respeto y saber escuchar, lo que equivale a dejar al enfermo expresar libremente sus quejas. Osler decía que el médico tiene 2 oídos y 1 boca para escuchar el doble de lo que habla. Alguien expreso una vez: Que saber hablar es un don, pero que saber oír es una virtud.
Muchos médicos olvidan que con frecuencia, los enfermos evalúan las habilidades interpersonales por encima de su propia competencia científica, que desean explicaciones claras, que el médico demuestre paciencia, cortesía, privacidad, confidencialidad y lo ayude no sólo desde el punto el vista médico, sino también psicológico y social(5).
Conclusiones
1. Se evidenció la pluripatología en el grupo de ancianos estudiados, predominando la osteoartrosis, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y diabetes mellitus.
2. Los pacientes tenían en su mayoría más de 4 medicamentos indicados.
3. Predominaron los pacientes normopesos y bajo pesos.
4. El plan de acción con estos ancianos está encaminado a mantener la funcionalidad, prevenir las discapacidades, así como disminuir la polifarmacia y dar consejo nutricional.
Bibliografía
1. García Carrasco Mayra R. Usted puede lograr una buena longevidad. Editorial Científico-técnica, La Habana, 2005.
2. Hernández Mojena G. Carrasco García M. El Método Clínico en la solución de problemas de salud en el anciano. Monografía. Bibliografía Básica, curso 12. Maestría Longevidad Satisfactoria – 2005.
3. Hernández Mojena G. Carrasco García M El proceso de envejecimiento y enfermedad Monografía Bibliografía Básica, curso 12. Maestría Longevidad Satisfactoria – 2005.
4. Hernández Mojena G. Nutrición en el anciano. curso 12. Bibliografía Básica, Maestría Longevidad Satisfactoria – 2005.
5. Rev. Cubana de MGI 2002-l8-2. El método clínico y el epidemiológico. Bibliografía Básica, curso 12. Maestría Longevidad Satisfactoria – 2005.