Proceso inflamatorio crónico de las vías aéreas, en el cual intervienen varios tipos celulares (mastocitos, eosinófilos y linfocitos T). En individuos susceptibles, causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos, en la noche y al despertar en la mañana. Estos síntomas se asocian a grados variables de obstrucción bronquial variable, reversible en forma espontánea o con tratamiento y asociada a hiperreactividad bronquial.
Puede progresar hasta provocar Limitación Crónica del Flujo Aéreo (LCFA).
Definición:
Proceso inflamatorio crónico de las vías aéreas, en el cual intervienen varios tipos celulares (mastocitos, eosinófilos y linfocitos T). En individuos susceptibles, causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos, en la noche y al despertar en la mañana. Estos síntomas se asocian a grados variables de obstrucción bronquial variable, reversible en forma espontánea o con tratamiento y asociada a hiperreactividad bronquial.
Puede progresar hasta provocar Limitación Crónica del Flujo Aéreo (LCFA).
Prevalencia:
Adultos 5%, niños 20%
Patogenia:
a. Estímulos inespecíficos (por encima de cierto umbral nivel causan inflamación en la mayoría de los sujetos):
· Aire frío y ejercicio
· Irritantes ambientales
· Infección respiratoria
· Drogas: betabloqueantes, morfina
b. Estímulos específicos (inducen obstrucción bronquial solo en pacientes susceptibles): Pólenes anemófilos, dermatofagoides, caspa de animales, hongos
Menos frecuente: Aspergillus fumigatus, Antiinflamatorios, Colorantes y preservantes de alimentos, Factores psicológicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y otros.
Histologia:
Fisiopatología:
La alteración estructural produce una obstrucción variable.
En el Status asmático: obstrucción permanente por secreción o células descamativas donde:
· Aumenta volumen residual (VR)
· Disminuye capacidad vital (CV)
· Aumenta capacidad residual funcional (CRF) llegando a la capacidad pulmonar total (CPT)
· Aumenta el trabajo muscular por la hiperinsuflación (aumenta RVA y disminuye distensibilidad) alcanzando la fatiga muscular. Es una alteración ventilación/perfusión (V/Q) que produce hipoxemia -- un PCO2 normal es signo de fatiga muscular e hipoventilación
Cuadro clínico:
Examen Físico:
Sibilancias, hiperinsuflacion, fatiga, taquicardia, pulso paradójico, hipertensión arterial transitoria, signos de hipoxemia
Exámenes complementarios:
Radiografía torácica (para descartar otras enfermedades), gasometría arterial, pruebas atópicas, pruebas de provocación, eosinófilos en expectoración (> 20%) y en sangre (> 300/mm3)
Diagnóstico:
Espirometría: patrón obstructivo (¯ VEF1/CVF o FEF25-75) reversible con broncodilatadores, modificable (asma o LCFA) o no modificable® prueba esteroidal
Estudio de Hiperreactividad Bronquial:
Test de Meticolina: PC20 (<8mg/ml) es la concentración necesaria de broncoconstrictor para provocar caída del VEF 1 de un 20%.
Prueba de ejercicio: ¯ VEF1 o PEF >15%
Seguimiento flujométrico diario > 20%
Prueba esteroidal: 0.5mg/Kg/d prednisona y broncodilatadores por 2 semanas. Si cambian las pruebas funcionales se trata de asma, no cambian LCFA o asma irreversible. Evalúa el componente inflamatorio de la obstrucción.
Gravedad en Fase Estable y tratamiento de mantenimiento
| Grado | Síntomas | Función pulmonar | antiinflamatorios | Tratamiento sintomático |
| Intermitente | - Diurno<1/mes - Nocturnos no - Exacerbaciones no afectan actividad física ni sueño
| PEF>80% VEF>95% | I.-escalón Ninguno | Beta agonistas CorticoidesCromoglicato o beta agonistas antes del ejercicio |
| Persistente Leve | Leves/ Diurnos >1/mes, <1/semana/ Nocturna <1mes / Exacerbaciones no afectan actividad física ni sueño | PEF>80% VEF>95% Variabilidad 20-30% | II.-escalón Corticoides inhalados 200 a 500 mcg | Beta agonistas Corticoides |
| Persistente Moderada | Diurnos >1/semana <1/día / Nocturna >1mes<3/mes / Exacerbaciones afectan actividad física y sueño. Usa broncodilatadores casi diario | PEF>80% VEF 50-95% Variabilidad>30% | III.-escalón Corticoides inhalados 500-1000 mcg | Beta agonistas Corticoides |
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| IV.-escalón Corticoides inhalados 1000 -1500 mcg | Beta agonistas + (ipratropio o teofilina o beta agonistas larga duración) |
| Persistente Grave | Diurnos frecuentes / Nocturnos frecuentes/ Exacerbaciones afectan Actividad física y sueño | PEF>50% VEF<50% Variabilidad>30% | V.-escalón Corticoides inhalados 2000 mcg+oral c/ 24/48 h | Beta agonistas + Corticoides + (ipratropio o teofilina o Beta agonistas larga duración) |
Esperar un mes para aumentar el tratamiento y 6 meses para disminuirlo
Dermatofagoide: aseo cuidadoso sin alfombras, peluches, entrada de sol, sacar las mascotas
Control funcional: Pruebas de espiración forzada diaria en graves, Consulta mensual: Pruebas de espiración forzada, síntomas, calidad de vida, consumo de broncodilatador
Definición de Control: Síntomas mínimos (idealmente ausentes) - Exacerbaciones mínimas (idealmente ausentes) - Mínima necesidad de beta agonistas PRN - Ausencia de limitación actividad diaria - Pruebas de espiración forzada o volumen de espiración forzada normales - Variabilidad Pruebas de espiración forzada < 20 %/ Ausencia de efectos adversos de los fármacos.
Control de los agravamientos: del asma en fase de mantenimiento (autoadministrados)
* Alteración de la actividad fisica de gran intensidad
* Dificultad respiratoria leve en reposo
* Puede acostarse horizontalmente sin dificultad
* No despierta por su asma.
* PEFf sobre 70%.
* Tratamiento:
* 2-4 inhalaciones de broncodilatador
* Si las molestias no ceden repetir tres veces cada 20 minutos (no más de 6-12 inhalaciones la primera hora)
* Aumentar corticoides en aerosol al doble.
* Tratamiento broncodilatador cada 4-6 horas.
* Si la crisis no cede seguir tratamiento de ataque moderado.
* Dificultad fisica de mediana intensidad
* Prefiere estar en reposo por su dificultad respiratoria, dificultad para decir una frase completa.
* Alteración el sueño.
* PEF entre 50-70% teórico.
* Tratamiento:
* Broncodilatador en aerosol 4-6 veces, 3 veces por cada 20 min, continuar cada 4-6 h
* Inhalaciones totales 12-18 veces la primera hora.
* Prednisona oral 20-60 mg
* Si no mejora a las 6 h consultar al servicio de urgencia más cercano.
* Dificultad respiratoria en reposo
* Solo dice pocas palabras
* Debe permanecer sentado y apoyando las manos .
* Puede presentar coloración azulosa de labios o uñas .
* Puede presentar alteración de conciencia
* PEF menor de 50%.
* Tratamiento:
* 6 inhalaciones iniciales con broncodilatador
* Luego dos inhalaciones cada 5 minutos hasta obtener ayuda medica.
* Total de 30 inhalaciones en la primera hora.
* Prednisona oral 60mg
* Consultar a urgencia a la brevedad posible
Gravedad de una crisis de asma
|
| Leve | Moderada | Grave |
| Disnea |
| Prefiere el reposo | Reposo |
| Habla en | Párrafos | Frases | Palabras |
| Frecuencia Respiratoria | Aumentada | Aumentada | >30 |
| Uso de musculatura accesoria | + | + | + |
| Retracción | - | + | + |
| Frecuencia cardiaca | <100 | 100-120 | >120 |
| Pulso Paradójico | (-) o <10 mmHg | 10-25 mmHg | >25 mmHg |
| Sibilancias | intensas | Intensas | Intensas |
| PEF* | >70-80% | 50-70% | <50% |
| PaO2 | N | >60 mmHg | <60mmHg |
| SO2 | >95% | 91-95% | <91% |
| PaCO2 | <45mmHg | <45mmHg | >45mmHg |
Tratamiento de Urgencia
1.-HipoxemiaàOxigenoterapia: Leve - moderada: bigotera 1-2 litros/minuto SaO2 >90% / Grave: bigotera 2-3 litros/minuto o máscara 35%, gasometría arterial al ingreso y después de 30 minutos.
2.-ObstrucciónàBroncodilatador: nebulización con salbutamol 1ml (5mg/dl) por 3 de suero fisiológico a 5 litros/minuto u 8 inhalaciones de salbutamol c/ 5min hasta PEF>70% del basal / aminofilina
3.-Inflamación: Leveà30-60mg de prednisona / Graveà300mg iv hidrocortisona o equivalente
4.- Hidratacion: facilita la salida de secreciones
Indicaciones del alta:
Especialista: Asma hospitalizado, no responde a tratamiento, falta de adhesión, RAM, comorbilidad, sinusitis, cardiopatía, asma moderado-severo.