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Lesiones de cuello uterino en mujeres menores de 25 años
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Autor: Lic. Yoleisi Alonso Fleites
Publicado: 27/07/2011
 

Fundamento: El cáncer cervical es esencialmente una enfermedad de transmisión sexual (ETS) relacionado con la infección por papiloma virus humano (VPH). Este fenómeno ha adquirido una connotación global especialmente en mujeres cada vez más jóvenes.

Objetivo: Determinar las lesiones de cuello uterino en mujeres menores de 25 años en premalignas o con alto o bajo grado de malignidad en la provincia de Cienfuegos de enero del 2007 a marzo del 2008.


Lesiones de cuello uterino en mujeres menores de 25 años .1

Lesiones de cuello uterino en mujeres menores de 25 años

Lic. Yoleisi Alonso Fleites *
Dra. Martha Rosa González Deben **
Dra. Vivian Rosa Vázquez Martínez ***
MSc. José Ángel González Alonso ****

* Licenciada en Enfermería y Especialista en Histología del Policlínico Docente ¨Octavio de la Concepción y de la Pedraja¨. Cienfuegos.

** Master en Educación Médica. Doctora en Medicina. Profesora Auxiliar de la Facultad de Ciencias Médicas “Raúl Dorticós Torrado” de Cienfuegos. Especialista de Segundo Grado en Histología.

*** Doctora en Medicina. Profesora Auxiliar de la Facultad de Ciencias Médicas “Raúl Dorticós Torrado” de Cienfuegos. Especialista en Embriología.

**** Licenciado en química, profesor instructor de la Universidad Médica de Cienfuegos, Master en Educación.

RESUMEN

Fundamento: El cáncer cervical es esencialmente una enfermedad de transmisión sexual (ETS) relacionado con la infección por papiloma virus humano (VPH). Este fenómeno ha adquirido una connotación global especialmente en mujeres cada vez más jóvenes.

Objetivo: Determinar las lesiones de cuello uterino en mujeres menores de 25 años en premalignas o con alto o bajo grado de malignidad en la provincia de Cienfuegos de enero del 2007 a marzo del 2008.

Métodos: Se realizó un estudio observacional, descriptivo y correlacional. El universo lo conformaron 257 mujeres y participan en el estudio 248 pacientes. No se utilizó muestreo. Los datos de las hojas de biopsia se vaciaron a un formulario de datos elaborado expresamente. La base de datos se confeccionó en el software SPSS versión 15.0 y los resultados se presentan en tablas con números y se aplicaron pruebas de inferencia estadística cada vez que fue posible y necesario. La prueba utilizada fue el Chi Cuadrado con una precisión del 95.0% donde p<= 0,05. La medición del riesgo se efectuó con el estadígrafo “razón de productos cruzados” Odds Ratio en idioma Inglés y su intervalo de confianza (IC) para el 95.0%. Absolutos y porcentajes.

Resultados y Conclusiones: El principal motivo de consulta fue la cervicitis, predominaron las mujeres que tuvieron 2 y 3 parejas sexuales, en el Municipio de Cienfuegos se encontró la mayor prevalencia de lesiones en relación al resto de la Provincia, las lesiones NIC II fueron las más frecuentes dentro de las pacientes más jóvenes aunque el 90% de ellas tuvieron una lesión maligna.

Palabras clave: neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC), parejas sexuales.

Introducción

El cáncer cervical es esencialmente una enfermedad de transmisión sexual (ETS), que tiene como principal factor promotor las neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC) en estrecha relación etiológica con la infección por papiloma virus humano (VPH). Este fenómeno ha adquirido una connotación global especialmente en mujeres cada vez más jóvenes (1).

Hace 50 años, el cáncer invasor de cuello uterino era la primera causa de muerte en las mujeres en los países en vías de desarrollo, pero esta tasa ha disminuido considerablemente, hasta figurar ahora en la octava causa de muerte por cáncer. En Cuba el cáncer de cérvix (CC) ocupa el segundo lugar en incidencia entre las enfermedades malignas que afectan a las mujeres (2). Gran parte de estos logros, dependen de la eficacia del estudio citológico con método de Papanicolaou, la cual permite orientar el diagnóstico de las lesiones cervicales precancerosas y apoyándolo en la facilidad de acceso al cuello uterino a través de la colposcopia y la biopsia dirigida (3).

El cáncer cervicouterino es un problema de salud en países subdesarrollados, en estudios realizados en la mayoría de ellos está fuertemente asociado al comienzo en edad temprana de las relaciones sexuales, al cambio frecuente de los compañeros sexuales y la infección del cérvix por algunos tipos del virus del papiloma humano entre otras causas (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10).

Desde 1968 el Ministerio de Salud Pública en Cuba con la colaboración de las organizaciones de masas desarrollan un Programa para el Diagnóstico Precoz del cáncer del cuello uterino, durante los años transcurridos millones de mujeres han sido sometidas al estudio de citología cervicovaginal y miles han sido beneficiadas con el diagnóstico temprano de la enfermedad; este programa tiene como propósito el de contribuir a elevar el nivel de salud de la población mediante acciones de prevención, promoción y protección. En el año 1998 la tasa de cáncer de cuello uterino en Cuba fue de 6,6 x 100 000 mujeres (8).Actualmente cada año se diagnostican de 20,000 a 25,000 nuevos casos de cáncer y se estima que en el 2010 serán diagnosticados 30,000 (2). En Cuba, la mortalidad por cáncer cervicouterino, se ha comportado en forma decreciente; gracias al desempeño sostenido.

Clasificación de Richard desde los años 60:

 NIC I: Displasia ligera (células superficiales discarióticas).
 NIC II: Displasia moderada (células intermedias discarióticas)
 NIC III: Displasia severa y carcinoma in situ (células profundas discarióticas) (11).

En 1988 surge la formulación de trabajo de Bethesda que fue modificada posteriormente en 1991 y agrupa estas lesiones en dos grandes grupos:

1. Lesión intraepitelial de bajo grado que incluye al papiloma virus humano (HPV) y a la displasia ligera (NICI).
2. Lesión intraepitelial de alto grado que incluye a la displasia moderada (NIC II), a la displasia severa (NIC III) y carcinoma in situ (CIS) (11, 12, 13) del Programa Nacional de Detección Precoz del Cáncer Cervicouterino (14).

PROBLEMA CIENTÍFICO:

¿Cómo se manifiestan las lesiones intraepiteliales de cuello uterino en mujeres menores de 25 años según grado de malignidad?

IDEA A DEFENDER:

Las lesiones intraepiteliales de cuello uterino en mujeres menores de 25 años se manifiestan con gran frecuencia en nuestra comunidad y en estrecha relación con la edad de comienzo de las relaciones sexuales, el número de parejas y la aparición de condilomas como patologías previas.

OBJETIVOS

GENERAL

Determinar las lesiones de cuello uterino en mujeres menores de 25 años en premalignas o con alto o bajo grado de malignidad.

Servicio de anatomía patológica del Hospital Universitario “Gustavo Aldereguia Lima”. Cienfuegos. Enero 2007 a Marzo 2008.

ESPECÍFICOS

1. Establecer la relación de la edad de la mujer con:

 Motivo de la consulta.
 Número de parejas sexuales.
 Área de salud a que pertenece.
 Presencia de lesiones NIC I, NIC II y NIC III.

2. Relacionar el tipo de lesión según malignidad con el número de parejas sexuales.

MATERIAL Y MÉTODO

Tipo de estudio y diseño:

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y correlacional en pacientes menores de 25 años de la provincia de Cienfuegos, con lesiones de cuello uterino registradas en el servicio de anatomía patológica del hospital clínico quirúrgico universitario “Gustavo Aldereguia Lima” en el periodo de Enero a Diciembre 2007 y primer trimestre del 2008.

Universo y muestra:

Se estudiaron todas las mujeres menores de 25 años registradas en el servicio de anatomía patológica, con el diagnostico de lesión premaligna o maligna del cuello uterino. De un total de 257 se excluyeron 9 pacientes por que su hoja de biopsia no tenía todos los datos útiles necesarios por lo que se incluyen en el estudio 248 pacientes.


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En este estudio no se utilizó muestreo.

Criterios de inclusión:

• Ser menor de 25 años (mujeres fuera de programa).
• Tener relaciones sexuales.
• Presentar síntomas ginecológicos.
• Tener una prueba citológica positiva a lesión premaligna o maligna de cuello de útero.

Criterios de exclusión:

Todas aquellas que no presentaban en su hoja de biopsia los datos útiles necesarios.
Los datos de las hojas de biopsia se vaciaron a un formulario de datos elaborado expresamente para este trabajo por la autora y tutora del mismo.

Clasificación de las variables:

Numérica continúa: edad, edad primera relación sexual, número de parejas sexuales.
Categórica nominal: Área de salud, NIC I, II y III y motivo de consulta.

Resultados

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TABLA 1. MOTIVO DE CONSULTA SEGÚN GRUPOS DE EDAD 

lesiones_cuello_uterino/cervicitis_leucorrea_metrorragia

FUENTE: formulario de datos X2= 0,77 gl= 2 p= 0,68

Los motivos de consulta son similares para ambos grupos de edad analizados, sin diferencias clínicamente importantes ni estadísticamente significativos (p= 0,68). La cervicitis fue la causa más frecuente de consulta para el 84,7%, la leucorrea llega a casi el 10,0% y el resto por metrorragia.

Lesiones de cuello uterino en mujeres menores de 25 años.

TABLA 2. NUMERO DE PAREJAS SEXUALES SEGÚN GRUPOS DE EDAD 

lesiones_cuello_uterino/numero_parejas_sexuales

FUENTE: formulario de datos X2= 15,5 gl= 2 p= 0,000

(*) Números muy pequeños invalidan el OR

Para el total de las mujeres estudiadas fue evidente el predominio de 2 y 3 parejas sexuales, mucho más en las mayores de 20 años con 78,5% contra el 58,4% en las adolescentes hasta 20 años, esta diferencia fue altamente significativa des de el punto de vista estadístico y el tener ese número de parejas fue casi 3 veces más probable en esta edad.

Lesiones de cuello uterino en mujeres menores de 25 años

TABLA 3. ÁREAS DE SALUD DE PROCEDENCIA SEGÚN GRUPOS DE EDAD 

lesiones_cuello_uterino/area_municipio_zona

FUENTE: formulario de datos X2= 6,45 gl= 14 p= 0,9

La relación entre la procedencia de las mujeres por municipio y los grupos de edad demuestran una elevada prevalencia de lesiones malignas o premalignas de cuello uterino en el Municipio de Cienfuegos, 88,3% en relación a los otros Municipios de la Provincia con solo el 11,7%.

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TABLA 4. NIC I SEGÚN GRUPOS DE EDAD 

lesiones_cuello_uterino/NIC_edad_edades

FUENTE: formulario de datos X2 = 6,7 gl =1 p =0,009

Estas diferencias fueron clínicamente importantes En nuestro estudio se encontró que de la totalidad de féminas el 22,6% (casi 1 de cada 4) era positiva a un NIC I; un 28,9% de 21 y más años contra solo el 15,0% en las mujeres hasta 20 años. El riesgo de presentar el NIC I positivo fue más de 2 veces suprior en la mujeres de 21 años y mas (OR= 2,3) y estadísticamente significativas (p= 0,009).

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TABLA 5. NIC II SEGÚN GRUPOS DE EDAD 

lesiones_cuello_uterino/NIC_II_edad_edades

FUENTE: formulario de datos X2 = 3,9 gl =1 p =0,049

Resultó que en nuestro estudio las mujeres menores de 20 años presentaron más lesiones cervicales NIC II para un 48,7% y las mujeres de 21 años y más en un 36,7% estuvieron afectadas con esta lesión, teniendo significación estadística esta diferencia. La edad de 21 años y más actúa como factor protector (OR= 0,6)

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TABLA 6. NIC III SEGÚN GRUPOS DE EDAD 

lesiones_cuello_uterino/NIC_III_edad_edades

FUENTE: formulario de datos X2= 0,8 gl=1 p =0,36

En la tabla 7 encontramos que las mujeres de 21 años y más presentaron un 35,6% de NIC III con respecto a las mujeres hasta 20 años con un 30,1% no resultando significativa esta diferencia.

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TABLA 7. TIPO DE LESIÓN SEGÚN GRUPOS DE EDAD 

lesiones_cuello_uterino/tipo_lesion_edad

FUENTE: formulario de datos X2= 0,8 gl=1 p= 0,37


Lesiones de cuello uterino en mujeres menores de 25 años .3

Lo verdaderamente importante en esta tabla 8 es que de 248 mujeres, fuera de programa, presentaron lesión maligna el 89,5%.

De un total de 222 mujeres con lesiones malignas 123, o sea el 91,1% se encontraban reflejadas en las de 21 años y más, mientras que 99 de ellas el 87,6% presentaban hasta 20 años. No siendo estos resultados estadísticamente significativos (p= 0,37).

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TABLA 8. MALIGNIDAD SEGÚN NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES 

lesiones_cuello_uterino/malignidad_parejas_sexuales

FUENTE: formulario de datos X= 2,7 gl=1 p=0,1

La tabla 8 nos muestra que las mujeres que tuvieron más de una pareja sexual presentaron un riesgo del 77% de contraer lesiones malignas y solo un 57,7% de lesiones benignas y las que tuvieron solo una pareja presentaron menos riesgo de lesiones malignas con un 23% y de lesiones benignas un 42,3%. Estas diferencias son de importancia clínica y con dos veces más riesgo al tener más de una pareja sexual (OR=2.0) aunque no fueron estadísticamente significativas.

DISCUSIÓN

Es importante destacar que estas pacientes no están incluidas en el Programa Nacional de Diagnóstico Precoz del Cáncer Cervicouterino, sino que se trata de un grupo de adolescentes con riesgo a desencadenar una patología de cuello, sus motivos de consulta son diversos, la causa más frecuente es la presencia de cervicitis y en segundo lugar la leucorrea de manera contradictoria estudios realizados y referidos en la bibliografía (8) plantean que la causa más frecuente de consulta fue la presencia de condilomas. Otra causa por las que acuden a la consulta es la metrorragia.

Estos resultados no coinciden con los encontrados por otros autores cubanos que han referido que las mujeres de edad comprendida entre 17 y 18 años son las que tienen entre 2 y 3 parejas sexuales (8).

El número de cónyuges, el número de parejas sexuales, los desgarros provocados por el parto, las relaciones sexuales precoces, el primer parto antes de los 20 años, entre otras causas pueden ser precursoras de las lesiones de displasias epiteliales cervicales (9).

En relación al número de parejas sexuales Capote, refiere que las mismas con varias parejas constituyen uno de los principales factores de riesgo para la infección por papiloma virus humano (VPH) (15).

Así mismo Catanho y Díguez, reportan que aquellas mujeres con un solo compañero tienen menos riesgo de infección por papiloma virus humano (VPH), mientras que las mujeres con más de un compañero sexual, presentan mayor riesgo a padecer esta enfermedad (6,16). Por su parte Wieland y cols encontraron la presencia de papiloma virus humano (VPH), cervical o vulvar entre 17 a 21% de las mujeres con una pareja sexual y entre 69 a 83% en aquellas con 5 o más parejas (17).

Según el área de procedencia los datos encontrados en nuestro estudio se contraponen a la bibliografía consultada donde el mayor número de lesiones predominó en el área rural (3).

Al igual que otros autores cubanos, que han estudiado estas lesiones, las mujeres menores de 20 años son las que menos NIC I presentan (18,19) pero creemos necesario comentar que la actual epidemia de infecciones de transmisión sexual (ITS) es la mayor amenaza para la salud de los adolescentes; esto incluye el riesgo de infertilidad, cáncer y muerte. Este grupo de población tiene un mayor riesgo de contraer una infección de transmisión sexual (ITS), dado fundamentalmente por sus conductas sexuales, aunque algunos de estos factores son atribuibles a sus características biológicas.

Se conoce que las células de la vagina y el cérvix son más susceptibles a la infección en la niña y la joven. Estas células y el medio vaginal van a sufrir cambios durante la adolescencia, causados por influencias hormonales los cuales provocan que al final de ese período exista una mayor resistencia a las infecciones. Esto hace que las adolescentes, sobre todo en los estadios más precoces, tengan mayor riesgo de contraer una infección de transmisión sexual (ITS) que una mujer adulta cuando tiene relaciones sexuales con un hombre infectado (8).

El NIC II se caracteriza por cambios celulares displásicos restringidos sobre todo a la mitad o los dos tercios inferiores del epitelio, con anomalías nucleares más marcadas que en la NIC I. Pueden verse mitosis en toda la mitad inferior del epitelio (20, 21). NIC III (Displasia Severa o Carcinoma in Situ) llamadas también lesiones de alto grado. Las imágenes colposcópicas que se observan son: Leucoplasia Simple, Punteado de Base, Mosaico Simple o Plano y Vasos Atípicos Tipo IV y se caracteriza por que la diferenciación y la estratificación pueden faltar por completo o existir solo en el cuarto superficial del epitelio, con abundantes mitosis. Las anomalías nucleares aparecen en todo el espesor del epitelio. Muchas figuras mitóticas tienen formas anormales (22, 23). Eso coincide con estudios de otros autores cubanos.

Esto confirma lo planteado en las bibliografías de que la promiscuidad es un factor importante en la aparición de estos tipos de lesiones (24,25).

Existe una relación directamente proporcional entre el riesgo de lesión intraepitelial y el número de parejas sexuales. Esto se ha relacionado básicamente con la probabilidad de exposición al papiloma virus humano (VPH). Por ejemplo, las mujeres solteras, viudas o separadas tienen más riesgo de infectarse por papiloma virus humano (VPH) dado que tienen más compañeros sexuales, permanentes u ocasionales (5).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Carbonell Arredondo D, Luna Pardal CA. Lesiones colposcópicas y su expresión citohistológica. 16 de abril. [Seriado en Internet]. 2006 [citado 13 abril 2008]; (230). Disponible en:
http://www.16deabril.sld.cu/rev/230/articulo3.html
2- Aguilar Fabré K, Ríos Hernández MA, Hernández Menéndez M, Aguilar Vela de Oro FO, Silveira Pablos M, Nápoles Morales M, et al. Papiloma viral humano y cáncer de cuello uterino. Rev Cubana Obstet Ginecol. [Seriado en Internet]. 2008 [citado 16 julio 2008]; 34(1). Disponible en:
http://bvs.sld.cu/revistas/gin/vol34_1_08/gin03108.htm
3- Borges Laffita M, Sanamé Columbié O, Hartmann Guilarte A, Teran Palermo S. Comportamiento de las neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC) en pacientes menores de 25 años de edad. Estudio de un año (2002). Hospital General Docente Baracoa. Guantánamo. [Seriado en internet] 2002 [citado 6 abril 2008]. Disponible en: http://conganat.sld.cu/autores/trabajos/T320/index.html
4- Vidart Aragon JA. Prevención del cáncer ginecológico. Salud Total de la Mujer. 2000; 2(3):115 – 118.
5- Ortiz Serrano R, Uribe Pérez CJ, Diaz Martinez LA. Factores de riesgo para cáncer de cuello uterino. Rev Colomb Obstet Ginecol. [Seriado en Internet]. 2004 [citado 28 mayo 2008]; 55(2):146-160. Disponible en:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74342004000200007&lng=es&nrm=iso
6- Talavera Silva S. Factores de riesgo asociados a lesiones precursoras de cáncer cervical en mujeres que asisten al centro de salud Edgard Lang. Silais Managua. Año 2005. [Trabajo para optar por el título de Maestro en Salud Pública]. 2006. Escuela de Salud Pública de Nicaragua. Managua.
7- Sierra-Torres CH, Acosta Aragón MP, Orejuela Aristizabal L. Papilomavirus y factores asociados a neoplasia intraepitelial cervical de alto grado en Cauca, Colombia. Rev Salud Pública. [Seriado en Internet]. 2006 [citado 20 mayo 2008];8(supl.1). Disponible en:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0124-00642006000400005&script=sci_arttext
8- Martínez Chang M, Sarduy Nápoles M. Manejo de las adolescentes con neoplasia intraepitelial cervical. Rev Cubana Invest Biomed. [Seriado en Internet] 2006 [citadp 3 abril 2008];25(1). Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03002006000100001&lng=es&nrm=iso&tlng=es
9- Mustelier Despaigne R, Dr. Indalecio Ardines Castellanos I, Jorge García A. Algunos factores sociales más comúnmente relacionados con colposcopia orgánica alterada. MEDISAN. [Seriado en Internet]. 1998 [citado 5 abril 2008];2(3):20-24. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol2_3_98/san04398.pdf
10- Grases P, Tresserra F. Cuello uterino: atipias y lesiones premalignas no invasoras. Rev Obstet Ginecol Venez. [Seriado en Internet]. 2006 [citado 4 junio 2008]; 66(2). Disponible en:
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0048-77322006000200006&script=sci_arttext
11- Montes L, Mullins P MJ, Urrutia S MT. Calidad de vida en mujeres con cáncer cérvico uterino. Rev Chil Obstet Ginecol. [Seriado en Internet.] 2006 [citado 10 marzo 2008]; 71(2). Disponible en:
http://www.scielo.cl/pdf/rchog/v71n2/art10.pdf
12- Cardoso Valdés D. ¡Gracias Papanicolaou!. Guerrillero. 2007 Dic 14; variados:3 (col3). Disponible en:
http://www.guerrillero.co.cu/variados/2007/diciembre/gracias.htm
13- Patología del cuello uterino. [Monografía en Internet]. 2007 [citado 16 octubre 2008]. Disponible en:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/AnatomiaPatologica/Imagenes_AP/patologia1019-1027.html
14- Cabrera M. Prueba citológica: Minutos que salvan Marieta trabajadores. 2006 Dic 16; Salud: 6 (col. 1). Disponible en:
http://www.trabajadores.cu/materiales_especiales/suplementos/salud/mujer-embarazo-y-maternidad-1/prueba-citologica-minutos-que-salvan.
15- Catanho C, Díguez A. Factores de riesgo en pacientes con diagnóstico de displasia de cuello uterino. Maternidad Concepción Palacios. Caracas; 1990
16- Wieland U, Pfister H. Papillomavirus in human pathology: Epidemiology, pathogenesis and oncogenic role.
17- Carrillo A, Mohar A, Meneses A, Frías-Mendivil M, Solorza G, Lizano M. Utilidad en la combinación de oligonucleótidos universales para la detección del virus del papiloma humano en cáncer cervicouterino y lesiones premalignas. Salud pública. En: Gross G, Barrasso R. Human Papilloma Virus Infection.Berlin: Ullstein Mosby; 1997. p. 1-16. Méx. [Seriado en Internet] 2004 [citado 3 abril 2008]; 46(1). Disponible en:
http://www.scielo.br/pdf/spm/v46n1/a02v46n1.pdf
18- Moukhtar M, Higgins G. The early diagnosis of carcinoma of the female genital tract. I. 6-phosphogluconate dehydrogenase activity and carcinoma of the female genital tract. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1965 Oct; 72(5):677-83.


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19- Borja Velezmoro GA, Franco Villafuerte D. Factores de riesgo que pronostican el hallazgo de citologías cervicales anormales en dos poblaciones: mujeres de obreros de construcción civil VS mujeres de control en la posta médica “construcción civil” ESSALUD. [Monografía en Internet]. 2000 [citado 20 mayo 20007]. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe.
20- Internacional Agency Research on Cancer. Lesiones inflamatorias del cuello uterino. [Monografía en internet].. Lyon: Centre Internacional de Recherche sur le Cancer ; 2008 [citado 20 mayo 2008]. Disponible en: http://screening.iarc.fr/doc/colpochapteres09.pdf
21- Cordero Martínez J. Nomenclatura y diagnóstico de las lesiones intraepiteliales cervicales. Rev Ciencias Médicas La Habana. [Seriado en Internet]. 2006 [citado 20 mayo 2008]; 12(1). Disponible en: http://www.cpicmha.sld.cu/hab/vol12_1_06/hab12106.htm
22- Hernández Alarcón R. Perfil epidemiológico y clínico del cáncer Cervico uterino – estado actual de la histerectomía radical en el servicio de ginecología del Hospital Edgardo Rebagliati Martins. [Tesis]. Lima. [citado 15 septiembre 2008]. Disponible en:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtualdata/Tesis/Salud/hernandez_ar/Intro.pdf
23- Jara D, Rengifo E, Seminario V, Malaspina MF, Yamada A, Vitorio J. Detección Inmunohistoquímica de Papilomavirus Humano en Neoplasias Cervicales. Anales de la Facultad de Medicina. 2000; 61(1): 31 – 36.
24- Organización Panamericana de la Salud. La OPS insta a que se adopte un nuevo método para la prevención del cáncer cervicouterino. [Monografía en Internet]. Washington: Organización Panamericana de la Salud; 2007 [citado 25 septiembre 2008]. Disponible en:
http://pediatria.bvsp.org.bo/sys/s2a.xic?DB=B&S2=2&S11=12667&S22=b
25- Cutié JR, Laffita B A, Toledo B M. Primera relación sexual en adolescentes cubanos. Rev Chil Obstet Ginecol. 2005; 70(2): 83-86.