No existen actualmente estudios en la población peruana de patologías causantes de ceguera o baja visión infantil. Por este motivo fue necesario el realizar una investigación relacionada esta patología, en nuestra realidad, para lo cual revisamos historias clínicas relacionadas a estas patologías entre los años 1998 y 2002.
En nuestro estudio hemos hallado que las enfermedades Intrauterinas son la principal causa de ceguera infantil en nuestro medio (RR = 6.17, p < 0.0001) seguidas de las enfermedades Perinatales (RR = 2.04, p = 0.00068).
Causas de ceguera o baja visión infantil en el Instituto de Salud del Niño.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos (Universidad del Perú, decana de América). Escuela de posgrado. Facultad de Medicina de San Fernando. Unidad de posgrado.
Tesis presentada por: Dr. Carlos Carrión Ojeda.
Para optar el Título de Médico oftalmólogo.
Estudio Realizado entre los años 1998 y 2002. Lima – Perú. 2003
RECONOCIMIENTOS
Al concluir el siguiente trabajo, deseo expresar mi mayor agradecimiento a quienes hicieron posible la culminación del mismo.
A mis queridos padres, Juan de Dios Carrión y Nelly Ojeda quienes con amor y dedicación supieron orientarme, contribuyendo a mi realización personal y profesional.
A mi amada esposa Rosa María Mamán quien comparte conmigo su tiempo amor y dedicación.
A la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, a las autoridades de la Unidad de Post Grado por el apoyo y las facilidades prestadas.
De manera muy especial, al Dr. Juan Vásquez Donayre y a la Dra. Flor Gálvez
Quiroz, cuyas orientaciones, acertado asesoramiento y constante apoyo permitieron lograr con éxito los objetivos propuestos.
ÍNDICE
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
CAPITULO I: EL PROBLEMA DE LA INVESTIGACIÓN
1.- Planteamiento del problema
2.- Significatividad de la investigación
3.- Delimitación de la investigación
4.- Objetivos de la investigación
4.1 Objetivos generales
4.2 Objetivos específicos
5.- Definiciones operacionales
6.- Hipótesis de trabajo
7.- Antecedentes de la investigación
CAPITULO II: MARCO TEÓRICO
1.- La ceguera Infantil
1.1 Definición
1.2 Epidemiología de la ceguera Infantil
1.3 Etiología de la Ceguera Infantil
1.4 Clasificación etiológica importancia
1.5 Clasificación de la Ceguera Infantil
1.5.1 Clasificación Anatómica
1.5.2 Clasificación Patológica
1.5.3 Clasificación Etiológica
1.6 Diagnóstico
2.- La baja Visión Infantil
2.1 Definición
2.2 Epidemiología
2.3 Etiología
2.4 Diagnóstico
CAPITULO III: MÉTODO
1.- Tipo y diseño de la investigación
1.1 Tipo de estudio
1.2 Diseño de la investigación
2.- Población y muestra
2.1 Población
2.2 Muestra
3.- Variables de la investigación
3.1 Variable dependiente
3.2 Variable independiente
3.3 Variable interviniente
4.- Instrumentos de recolección de la información
5.- Procedimientos
6.- Diseño y análisis de la investigación
CAPITULO IV: RESULTADOS
1.- Frecuencia de Patologías que causen ceguera o baja visión infantil
LISTA DE GRÁFICOS
1. Frecuencia de patologías causantes de ceguera o baja visión infantil
2. Causas anatómicas de ceguera o baja visión infantil
3. Causas etiológicas de ceguera infantil
4. Frecuencia de ceguera o baja visión infantil según departamento de procedencia
5. Ojo afectado de ceguera o baja visión infantil
6. Agudeza visual obtenida en los casos de ceguera o baja visión estudiados
7. Porcentaje de ceguera o baja visión infantil según sexo
8. Casos de ceguera o baja visión infantil que reciben tratamiento en centro especializado
9. Antecedentes familiares en los casos de ceguera o baja visión infantil
LISTA DE TABLAS
1. Prevalencia de periodo de causas de ceguera o baja visión infantil en el servicio de oftalmología del ISN entre enero de 1998 y junio del 2002
2. Prevalencias de período específicas para cada una de las etiologías causantes de ceguera o baja visión infantil en el servicio de oftalmología del ISN entre enero de 1998 y junio del 2002
3. Causa etiológica de ceguera según edad en la que fue detectada
4. Causa etiológica de ceguera infantil según sexo
Determinación de la asociación entre factores causales y producción de ceguera o baja visión infantil en el Instituto de Salud del Niño
LISTA DE TABLAS
5. Tabla de ceguera o baja visión por causa hereditaria
6. Tabla de ceguera o baja visión por causa intrauterina
7. Tabla de ceguera o baja visión por causa perinatal
8. Tabla de ceguera o baja visión por causa infantil
CAPITULO V: DISCUSIÓN DE RESULTADOS
1. Causas patológicas y etiológicas de ceguera o baja visión infantil
2. Comportamiento de la ceguera y baja visión
3. Relación entre las causas etiológicas y la ceguera o baja visión infantil
CAPITULO VI: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
1. Conclusiones
2. Recomendaciones
2.1 Recomendaciones generales
2.2 Recomendaciones específicas
ANEXOS:
A. Ficha de recolección de datos
B. Datos estadísticos procesados en el programa Epi Info 2000
C. Hojas de listados de casos de ceguera entre enero de 1998 y junio del 2002 e información adicional de la oficina de estadística e informática del Instituto de Salud del Niño
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
RESUMEN
No existen actualmente estudios en la población peruana de patologías causantes de ceguera o baja visión infantil. Por este motivo fue necesario el realizar una investigación relacionada esta patología, en nuestra realidad, para lo cual revisamos historias clínicas relacionadas a estas patologías entre los años 1998 y 2002.
En nuestro estudio hemos hallado que las enfermedades Intrauterinas son la principal causa de ceguera infantil en nuestro medio (RR = 6.17, p < 0.0001) seguidas de las enfermedades Perinatales (RR = 2.04, p = 0.00068).
Las menores razones de riesgos, se encontraron entre las causas Hereditarias
(RR = 0.62, p=0.119) y el riesgo de ceguera por enfermedad Infantil (RR = 0.08,
p< 0.0001).
Siendo la prevención y el tratamiento temprano y oportuno las mejores armas para mejorar la calidad de vida de nuestros niños afectados, concluimos que hay que intervenir en la prevención de patologías intrauterinas y perinatales, como la hipoxia perinatal, ROP e infecciones oculares perinatales.
Los resultados del presente trabajo nos permitieron plantear recomendaciones para la detección precoz de patologías relacionadas a baja visión o ceguera en nuestra población.
Hay que tomar conciencia del hecho que el mayor riesgo de ceguera se presenta por enfermedades que se producen intraútero y luego perinatalmente y que un gran porcentaje de ellas son prevenibles.
Creemos que es importante el sensibilizar a los ginecoobstetras, en el hecho de la gran participación de las causas intrauterinas en la producción de ceguera infantil en nuestro medio (Torch, etc).
Hay que hacer mayor difusión de las causas de ceguera y baja visión infantil en los oftalmólogos pediatras, oftalmólogos generales, médicos no oftalmólogos involucrados como son los ginecoobstetras, neonatólogos, pediatras, genetistas, neurólogos etc. para así lograr un diagnóstico temprano e inmediato de los casos de ceguera y baja visión infantil, para tratar y luego referir en forma inmediata a estos pacientes a centros educativos especializados.
Sugerimos crear comités intrainstitucionales en los hospitales, que revisen frecuentemente las causas de ceguera o baja visión que pudieran ser prevenibles en sus respectivas instituciones.
Instituir la consejería genética intrainstitucional y extrainstitucional, a las personas con riesgo de tener familia que pueda padecer de ceguera o baja visión hereditaria.
INTRODUCCIÓN
El niño con ceguera o baja visión es un problema de salud ocular y salud pública aún no muy bien estudiado en nuestro medio, es sabido también que la ceguera infantil es la tercera causa de ceguera prevenible en el mundo.
Existe en nuestra población infantil una frecuencia de causas de presentación de ceguera o baja visión aún desconocida, especialmente las causas de esta en el ISN.
Debido a que somos una institución de referencia local y nacional, es relevante el obtener estos indicadores.
Es debido a esto que se hizo necesario el determinar con la mayor exactitud posible las causas de ceguera en nuestro medio así como prevalencia de ceguera y las prevalencias específicas, según cada una de las causas que la producen en la institución, con la finalidad posterior de priorizar acciones de prevención y control pertinentes.
El trabajo de investigación está estructurado en seis capítulos.
En el primer capítulo se plantea el problema de la investigación, se destaca la significatividad de la misma y se delimita su alcance, así mismo se plantean los objetivos, se definen operacionalmente variables, se formula la hipótesis y se señalan los antecedentes del trabajo.
En el segundo capítulo se centra al teoría sustantiva, ocupándose en primer lugar de la ceguera infantil y luego sobre la baja visión infantil.
El capítulo siguiente se ocupa del método empleado es decir el tipo y diseño de la investigación, de la población y la muestra, de las variables, de los instrumentos de recolección de datos del procedimiento y del diseño de análisis de la información.
En el capítulo cuarto, se presentan los resultados y en el siguiente se discuten dichos resultados.
El capítulo sexto contiene los hallazgos principales, las limitaciones del estudio y las recomendaciones. Por último, figuran las citas bibliográficas y los anexos.
De esta manera, se pretende conocer la realidad de la ceguera infantil y la baja visión en nuestro medio y resaltar la importancia de la posibilidad de su prevención.
Existe en nuestra población infantil una alta frecuencia de presentación de ceguera o baja visión, especialmente se nota esto en la población infantil que se atiende en el Instituto de Salud del Niño debido a que es una institución de referencia local y nacional. Es debido a esto que se hace necesario el determinar con la mayor exactitud posible las causas de ceguera o baja visión en esta institución.
La investigación es un estudio retrospectivo con la finalidad de determinar las principales causas de ceguera o baja visión, en la población infantil que se atiende en el Instituto de Salud del Niño.
Según los resultados hallados se plantearon estrategias de atención y prevención de ceguera o baja visión, en sus diferentes grados. Esto para dentro y fuera del
Instituto de Salud del Niño con la consiguiente posibilidad de mejoría en la calidad de vida de nuestra población.
Para esto hicimos un estudio retrospectivo de historias clínicas de los últimos 4 años, de patologías relacionadas a baja visión o ceguera en el Instituto de Salud del Niño.
CAPITULO I. EL PROBLEMA DE LA INVESTIGACIÓN
En el presente capítulo se plantea el problema que es motivo de estudio, y se explica la significatividad de la investigación, si mismo se delimita la misma y se formulan los objetivos, se definen operacionalmente los términos utilizados, se precisa la hipótesis de trabajo. Finalmente, se señalan trabajos realizados respecto al tema.
1. Planteamiento del problema
El conocimiento de las causas de ceguera o baja visión infantil en nuestro medio es estadísticamente aún desconocido. No existen actualmente estudios en la población infantil peruana, de patologías causantes de ceguera o baja visión, a pesar de ser la ceguera la segunda causa más frecuente de discapacidad, y la ceguera infantil la más frecuente de las cegueras según grupo etáreo.
Consecuentemente, el problema del presente estudio, queda enunciado con la consiguiente interrogante.
¿En qué medida es factible el conocimiento de las causas de ceguera en nuestro medio y si este conocimiento nos permitirá tomar medidas adecuadas de prevención y control?
2. Significatividad de la investigación
La presente investigación pretende encontrar y demostrar las causas de ceguera infantil que se presentan en nuestro medio.
El aporte de esta tesis se relaciona con la política de salud ocular y prevención de causas de ceguera en nuestro medio, ya que pretende encontrar las causas de ceguera infantil en el Instituto de Salud del niño, que es una institución de referencia local y nacional en nuestro país, por lo tanto se obtendrán los argumentos que podrán replantear algunas estrategias de prevención de ceguera infantil.
3. Delimitación de la investigación
La presente es una investigación de tipo transversal en el tiempo, en la que se desea averiguar las causas que están ocasionando ceguera infantil en nuestro medio.
El nivel de profundidad de esta investigación es de tipo analítico, porque se analizan las diversas causas que ocasionan ceguera infantil en el Instituto de Salud del Niño, utilizando para esto, técnicas estadísticas y criterios epidemiológicos adecuados.
4. Objetivos de la investigación
En la presente investigación se plantean los siguientes objetivos:
4.1 Objetivos generales
1. Determinar las patologías que producen ceguera o baja visión en la población infantil que se atiende en el ISN
4.2 Objetivos específicos
1. Determinar frecuencias de presentación en de patologías que causen ceguera o baja visión en el ISN.
2. Determinación de los indicadores de riesgo de producción de ceguera o baja visión en la población que se atiende en el ISN.
3. Determinar la asociación entre los factores de riesgo y la producción de ceguera o baja visión (RR) en la población infantil que se atiende en el ISN.
4.- Proponer protocolos de prevención de ceguera infantil en nuestro medio.
5. Definiciones operacionales
Ceguera infantil: En la presente investigación se define ceguera infantil como aquel niño que tenga agudeza visual de 20/400 o menos, o que después de corrección refractiva bilateral tenga una agudeza visual de 20/ 200 o menos. O un infante sin atención visual, sin fijación y sin respuesta a la luz.
Baja visión infantil: En la presente investigación se define Baja visión como aquel niño que tenga una agudeza visual inferior a 20/60 y el campo visual “menor que 10 grados desde el punto de fijación” o un infante con pobre atención visual, incapaz de fijar un objeto o pobre respuesta a la luz, correspondiente a un desarrollo visual inadecuado para su edad.
Aún después de tratamiento y/o corrección refracta estándar, pero que utiliza, o es potencialmente hábil para utilizar, visión para la ejecución de una tarea.
6. Hipótesis de trabajo
Es posible identificar las causas de ceguera infantil en el Instituto de Salud del Niño.
7. Antecedentes de la investigación
A continuación se presentan algunas investigaciones realizadas, que se relacionan al tema de estudio, solo que las que hemos encontrado en nuestro país, se relacionan a causas de ceguera en la población adulta.
A. Aguirre Benbenutto Jorge (Perú 1944): Hace un estudio sobre causas de ceguera, para lo cual estudia a 111 ciegos con historias, encuentra que la causa fundamental de ceguera es la catarata (18.9%) que afecta más apersonas del sexo masculino, luego los glaucomas (17.1%) afecta a personas de sexo femenino, en ambas la frecuencia es en mayores de 6 años. (3)
B. Kahn HA (USA 1970) Hace un estudio de prevalencia de ceguera en Estados Unidos, utilizando el modelo de reporte de áreas, apoyado National Eye Institute, es un estudio sobre el comportamiento de ceguera en población total de cada área. Encuentra prevalencia de catarata 16.1 por 100,000; prevalencia de causas pre natales 4.9, por 100,000 y causas por retina 34.9 por 100,000 y otras causas 11.13 por 100,000. Participaron 16 estados. (29)
C. ISN (2002): No existen hasta la fecha investigaciones que se relacionen a ceguera infantil, a nivel nacional el INEI no tiene información acerca de frecuencia, prevalencia o incidencia de ceguera infantil en el Perú y los estudios que se han hecho hasta el momento en el Perú son escasos y se han referido a ceguera en general. (2,3)
CAPITULO II. MARCO TEÓRICO
En el presente capítulo se desarrolla el marco teórico relacionado con el tema en estudio. En este se tocan las teorías y enfoques de la ceguera y baja visión infantil.
1. La ceguera infantil
La ceguera es un problema de salud pública cuya prevención merece una alta prioridad. Esto constituye parte de la iniciativa global para la eliminación de la ceguera evitable.
1.1 Definición
La OMS la define como la agudeza visual por debajo de 20/400, en Australia se la acepta como al agudeza visual corregida bilateral menor a 20/200. (26)
Esta ceguera se puede presentar entre los 0 y 15 años de edad.
1.2 Epidemiología de la ceguera infantil
Hay que tener presente que en el mundo existen 85 millones de personas ciegas o con baja visión y que actualmente hay 1.5 millones de niños ciegos en el mundo, los estudios de prevalencia mundial nos indican que hay una relación de 3 niños con baja visión por cada niño ciego.
En América Latina, por cada millón de habitantes, hay en promedio 5.000 ciegos y 20.000 personas con una disminución significativa de la agudeza visual. Las principales causas de ceguera son: la catarata (3.000 ciegos/millón), el glaucoma (500-1.000 ciegos/millón), la retinopatía diabética (500 ciegos/millón) y la "ceguera infantil" (200 ciegos/millón).
La prevención, detección y el tratamiento temprano de las enfermedades oculares en los neonatos deben integrar los programas nacionales de salud materno-infantil en conjunto con los servicios de oftalmología.
En todo recién nacido es conveniente realizar una evaluación de la salud ocular con énfasis en la detección de catarata y glaucoma congénitos. Los recién nacidos con peso menor de 1.5 g deben examinarse por un oftalmólogo pediatra, un retinólogo o un oftalmólogo general con experiencia en prematuros. Se recomienda que los servicios para el tratamiento de los casos detectados estén disponibles y accesibles. (24)
En el Perú que somos aproximadamente 26 millones de habitantes con una población de casi 10, 400,000 niños tenemos 1,872 niños afectados con ceguera y 4,378 niños afectados de baja visión; lo que hace una población afectada de 6,250.
Es importante notar que la calidad de vida de estos niños de regular a mala, tengamos en cuenta también el impacto familiar, y social que esto representa por consiguiente tenemos en realidad 6,250 familias afectadas, lo cual es realmente grave. (19)
La segunda causa de discapacidad en el Perú es la ceguera con 20.9% de los discapacitados precedida de la invalidez con el 28.0%, y sigue la sordera con 14.4% de los discapacitados. (6,19)
El grupo etáreo más afectado de ceguera es la población entre 0 y 14 años, con el 33.23% del total de los casos de ceguera en el último censo. (6,19)
En muchos de estos casos la ceguera y la baja visión pudieron haber sido prevenidas, la baja visión pudo ser adecuadamente tratada si fuera detectada a tiempo; siendo la prevención y el tratamiento temprano y oportuno las mejores armas para mejorar la calidad de vida de nuestros niños afectados es por esto que se deben dedicar esfuerzos en estos aspectos.
1.3 Etiología de la ceguera infantil
Cuando un oftalmólogo es confrontado con un infante de varios meses de edad que no ha desarrollado una buena atención visual o la habilidad de fijar y seguir objetos, hay muchas posibles causas, un orden aproximado de la frecuencia de causas de ceguera en los niños es la siguiente:
1. Ceguera cortical.
2. Atrofia óptica.
3. Degeneración coroidea retiniana.
4. Cataratas.
5. Glaucoma.
6. La retinopatía de la prematuridad.
Algunas de ellas son fáciles de detectar en los exámenes estándar.
El desarrollo visual es un proceso de maduración altamente complejo, cambios estructurales ocurren en ambos ojos y en el sistema nervioso central en forma simultánea, investigaciones clínicas y de laboratorio han demostrado de el desarrollo visual es el resultado de un código genético y la experiencia en un ambiente visual normal. (1, 11, 14, 26)
1.4 Clasificación etiológica
Con la finalidad de estudiar la ceguera y baja visión las patologías las podemos clasificar de acuerdo al tiempo de presentación así tenemos las siguientes causas:
1. Hereditarias.- Autosómica dominante, autosómica recesiva, alteraciones cromosómicas
2. Intrauterinas.- Rubeola, Toxoplasma, Citomegalovirus.
3. Perinatales.-Retinopatía de prematuridad (ROP), hipoxia, infecciones.
4. Infancia - Traumatismos. Ref. (12)
1.5 Clasificación de la ceguera infantil
Existen diversas clasificaciones de la ceguera infantil, cada una basada en diferentes aspectos las más conocidas hasta ahora se basan en la ubicación anatómica de la lesión, la patología causante de ceguera y más recientemente se está usando mas la clasificación etiológica.
1.5.1 Clasificación anatómica
Clasificación según localización de lesión productora de ceguera.
a. Globo ocular: Microftalmos, Anoftalmos, Pthisis Bulbi.
b. Córnea: Cicatrices cornéales.
c. Cristalino: Catarata Congénita.
d. Úvea: Aniridia.
e. Retina: ROP. Dispersión Anómala de pigmento retinal, Infección perinatal (SNC).
Ref. (11, 14)
1.5.2 Clasificación Patológica
a. Malformaciones congénitas: Hidrocefalia, encefalocele, lesiones de ubicación occipital.
b. Tumores: Retinoblastoma, glioma óptico, meningioma periptico, etc.
c. Abiotrofias: Degeneración retinal, atrofias ópticas, gangliosidosis, etc.
d. Procesos infecciosos: Encefalitis (TORCH), meningitis, coriorretinitis, aracnoiditis.
e. Desórdenes hematológicos: Leucemia con compromiso CNC.
f. Desordenes vasculares: Colagenopatía vasculares, malformación A-V, hemorragias del sistema nervioso central (SNC).
g. Trauma: Contusión, avulsión óptica o quiasmática, hemorragia cerebral.
h. Drogas y toxinas: Quinina, Metilalcohol, Plomo.
Ref. (1)
1.5.3 Clasificación Etiológica
a. Hereditaria: Autosómica Dominante, Autosómica Recesiva, Anomalías Cromosomiales.
b. Intrauterina: Rubéola, Toxoplasmosis, Citomegalovirus.
c. Perinatal: Retinopatía de la Prematuridad, Hipoxia Perinatal, Infección Perinatal (SNC).
d. Infancia: Trauma Ocular Severo.
Referencia (26)
1.6 Diagnóstico
En los recién nacidos la evaluación de la visión es fundamentalmente cualitativa, adicionalmente hay test psicofísicos que se emplean como son el test de nistagmus optoquinético, los potenciales evocados y los test de mirada preferencial.
Varios días después del nacimiento el reflejo del guiño a la luz brillante ya se presenta, el reflejo pupilar a la luz se presenta después de las 31 semanas de gestación, pero es difícil de evaluar debido a la miosis del recién nacido, a las 6 semanas el bebe fija la mirada con relación a sus padres y a los 2 o 3 meses de edad está interesado en los objetos brillantes, puede haber movimientos disconjugados pero estos no deben persistir después de los 4 meses de edad. (14)
Los signos de baja visión incluyen nistagmus, movimientos erráticos del ojo, ausencia de respuesta a caras familiares y objetos, el masaje óculo digital potente, la permanencia y desinterés frente a luces brillantes es de notar que el nistagmus secundario a disminución del ingreso sensorial usualmente se nota a los 2 o 3 meses de vida no al nacimiento.(1, 11).
Frente a un infante o niño con baja visión se debe hacer una buena historia clínica y familiar, si el paciente es varón se debe explorar la posibilidad de desordenes ligados al cromosoma X, si aparte de él un hermano tiene un condición similar que no se ha presentado en generaciones previas se nos sugiere una enfermedad autosómica recesiva. Hay que enfocarse en factores como infección materna, radiaciones, drogas o trauma. Problemas perinatales como retardo del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal, bradicardia, permanencia de meconio y exposición al oxigeno son importantes. (14)
El examen del infante comienza con la fijación visual el reflejo pupilar, el alineamiento y la motilidad ocular y la presencia de nistagmus o movimientos anómalos de los ojos.
2. La Baja Visión Infantil
2.1 Definición
La organización mundial de la Salud define baja visión basada en la medida de la distancia en la agudeza visual y en el tamaño del campo visual. El rango de agudeza visual es “Menor de 0.3, (6/18) o (20/63) a la percepción de la luz” y el campo visual “menor que 10 grados desde el punto de fijación”. Ya que no es posible que todos los niños respondan a estas pruebas, debido al nivel de maduración, o a multideterioros, se debe considerar también el medir la baja visión para las actividades del desarrollo.
Como medir la baja visión para las actividades de desarrollo. Desde que la necesidad para uso de los servicios está relacionada el efecto del deterioro visual en las actividades, la incapacidad visual, debe ser medida cuidadosamente. Durante la observación de un infante y un niño en diferentes juegos, las situaciones de terapia y comunicación son posibles para revelar el efecto del deterioro visual en el funcionamiento de los niños. Como una información pasada usamos el resultado de la medida de la agudeza visual, campo visual y otras funciones medibles; no los valores a medir como ellos, pero si para entender el efecto de la disminución de la función visual en:
• Orientación y movilidad
• Comunicación, en persona a persona y comunicación visual.
• Tareas de visión cercana como leer y mirar cuadros
• Coordinación mano – ojo, y el uso de visión diaria en las tareas diarias
Las actividades varían en diferentes niveles de desarrollo. Desde que el infante y el niño están en la fase de rápido desarrollo; se necesitan considerar dos aspectos durante cada medida;
1. El uso de visión que tiene el niño en las actividades que tiene ahora, y
2. El efecto de la información visual limitada en un desarrollo más lejano.
Corresponde a un niño o infante con pobre atención visual, incapaz de fijar un objeto o pobre respuesta a la luz, correspondiente a un desarrollo visual inadecuado para su edad.
Aún después de tratamiento y/o corrección refracta estándar, pero que utiliza, o es potencialmente hábil para utilizar, visión para la ejecución de una tarea.
2.2 Epidemiología
Prevalencia de niños con baja visión es probablemente de 3 veces > que la de Ceguera. Existe 5 millones de niños afectados en el mundo con baja visión.
2.3 Etiología
La etiología de la baja visión es la misma en esencia que la de la ceguera infantil.
2.4 Diagnóstico
Se fundamenta en los mismos principios y métodos que el diagnostico de ceguera infantil, pero teniendo en cuenta los parámetros dados en la definición de baja visión infantil
CAPITULO III. MÉTODO
En el presente capítulo, e procede a explicar el tipo y diseño adoptado en la investigación, así como la población, muestra de estudio. Asimismo, se definen las variables consideradas para la presente investigación.
Se describen, también, los instrumentos de recolección y el procedimiento seguido para llevar a cabo este estudio. Por último, se explica el diseño de análisis de los datos.
1. Tipo y diseño de la investigación
1.1 Tipo de estudio:
• Estudio explicativo, ya que se evaluara y explicara hechos que ya existen en la realidad.
• Observacional, debido a que el investigador se no participa ni modifica el fenómeno en estudio
• De corte transversal, porque los casos serán evaluados solo una vez como parte de la investigación.
• Retrospectivo, en vista que se recurrirá a información ya descrita en historias clínicas oftalmológicas del ISN.
1.2 Diseño de la investigación
La presente investigación, de acuerdo a las características propias de la misma ha sido enmarcada dentro de la investigación sustantiva analítica del tipo transversal y de prevalencia. Porque está orientada al conocimiento de las causas de una patología tal como se presenta en un momento y tiempo específicos.
Dicho estudio mostrará las causas que ocasionan ceguera y baja visión infantil así como, la relación entre ambas variables de estudio. El nivel es analítico y el diseño es transversal, no hay un tratamiento que es manipulado ni grupos experimentales en comparación sino dos variables que se presentan de manera conjunta en la que nos interesa conocer el grado de causalidad.
La representación gráfica es la siguiente:
2.- Población y muestra del estudio
2.1 Población
La población comprende a todos los casos de ceguera infantil o baja visión que fueron atendidos en el servicio de oftalmología pediátrica del ISN durante Enero de 1998 y Junio del 2002.
2.2 Muestra
Debido a la cantidad limitada de unidades de análisis o elementos de estudio se ha considerado que la muestra corresponda a la población total de niños ciegos o de baja visión atendidos en el ISN, que cumplan con los criterios de inclusión al presente estudio.
Criterios de inclusión:
1. Todos los pacientes hasta los 15 años de edad, con historia clínica en el ISN.
2. Pacientes con historia clínica, tratados entre Enero de 1998 y Junio del 2002.
3. Se tomó en cuenta a los diagnosticados de ceguera o baja visión al inicio de su tratamiento.
Criterios de exclusión:
1. Se excluyeron los pacientes pediátricos, que tengan buena visión.
2. Los pacientes que no tuvieron confirmación oftalmológica de baja visión o ceguera.
La Muestra se calcula teniendo en cuenta que entre Enero y Mayo del 2002, se atendieron en el servicio de oftalmología del Instituto de Salud el Niño, 58 pacientes que fueron registrados e sistema de computo, y 8 pacientes en el mes de Junio, lo que hace un total de 66 Pacientes con diagnóstico de ceguera o baja visión.
Revisando historias clínicas 14 de estas historias no tenían confirmación oftalmológica de ceguera o baja visión, o fueron errores de diagnóstico. Dando al final 52 pacientes confirmados con diagnostico de ceguera.
Buscando casos antiguos hicimos una revisión de historias hasta 4 años hacia atrás, entre 1998 y 2001 lo que nos arrojo un total de 79 casos registrados en el sistema de computo de la institución, que tenían diagnóstico de ceguera o baja visión; Revisando historias clínicas encontramos 27 historias sin confirmación oftalmológica de ceguera o baja visión o tenían diagnóstico fallido.
Fuente Ver Anexo C.
Totalizando:
Casos confirmados de ceguera o baja visión infantil entre Enero 1998 y
Junio 2002 = 92
La muestra así con formada es de 92 pacientes diagnosticados de baja visión o ceguera Infantil.
3. Variables de la investigación
En la presente investigación, se han considerado las siguientes variables.
3.1 Variable dependiente
• Ceguera o baja visión infantil, la que se registrará proveniente de las historias clínicas del ISN con diagnóstico oftalmológico confirmado.
3.2 Variable independiente
• Enfermedad intrauterina, se tomará en cuenta el diagnostico pediátrico, en las historias clínicas.
• Enfermedad perinatal, se tomará en cuenta el diagnostico pediátrico, en las historias clínicas
• Enfermedad infantil, se tomará en cuenta el diagnostico pediátrico, en las historias clínicas.
• Antecedente familiar de ceguera o baja visión, se tomará en cuenta el diagnostico pediátrico, en las historias clínicas.
3.3 Variable interviniente
• Sexo: Masculino y femenino.
• Edad: De o a 15 años
3. Instrumentos de recolección de la información
Para el desarrollo de la investigación, se diseño una hoja de recolección de datos en el cual se colocó la información disponible referente a causas de ceguera, edad, sexo, procedencia, diagnóstico de patología causante de ceguera, tiempo de ceguera; procedente de las historias clínicas estudiadas.
La ficha de recolección de datos tiene la siguiente información.
• Nē de historia clínica
• Nē de ficha
• Edad del paciente
• Sexo
• Diagnóstico de ceguera o baja visión
• Ojo afectado de ceguera
• Tiempo de ceguera o baja visión
• Edad en la que fue detectada la enfermedad causante
• Patología causante de ceguera
• Tratamiento de baja visión
• Observaciones
Ver anexo A.
5. Procedimientos
Para la realización de la presente investigación se siguieron los siguientes pasos:
Primero se planteó el problema a estudiar, se precisaron las variables, luego se concretaron los objetivos, se formuló la hipótesis de trabajo, se investigaron los estudios previos relacionados con esta investigación y se determino la población y muestra del estudio.
Como segundo paso, se determinó los instrumentos a utilizar en la investigación siendo estos el trabajo de campo y la revisión de historias clínicas. Para recolectarlos en una hoja de toma de datos.
Como tercer paso, se solicito la autorización respectiva al servicio de oftalmología del ISN para la realización de la investigación y la revisión de historias clínicas.
Tareas específicas para la revisión de historias clínicas y recolección de datos:
Fase pre-clínica.
• Proyecto de investigación.
• Elaboración del protocolo de investigación
Fase clínica.
• Identificación de la población de estudio.
• Se revisaron los casos de ceguera o baja visión de las historias clínicas oftalmológicas del Instituto de salud del niño.
• Clasificación de los casos según edad, sexo, patología causante de la enfermedad.
• Vaciamiento de la información sobre ficha de recolección de datos.
6. Diseño de análisis de la información
Se aplicó la estadística descriptiva requerida.
• Frecuencias.
• Porcentajes
• Tasas de prevalencia de periodo.
Luego se hizo la estadística inferencial.
• Riesgos relativos
• Chi cuadrado
• Nivel de significancia.
Se analizaron los datos en el programa Epi Info 2000 y SPS.9.
Los resultados se presentaran en cuadros estadísticos.
CAPITULO IV. RESULTADOS
La presente investigación se propuso en general determinar las patologías que producen ceguera o baja visión en la población infantil que se atiende en el Instituto de Salud del Niño. Y específicamente determinar las frecuencias de presentación de patologías que causen ceguera o baja visión en el ISN
Así mismo la determinación de los indicadores de riesgo de producción de ceguera o baja visión en la población que se atiende en el ISN.
También nos propusimos determinar la asociación entre factores causales y ceguera o baja visión infantil (Relación de riesgos = RR) en la población infantil que se atiende en el ISN. De esta manera hemos obtenido tres títulos
1. Frecuencias de Patologías que causen ceguera o baja visión infantil
Para poder hallar las frecuencias de patologías que causen ceguera o baja visión infantil se aplicó la hoja de toma de datos, de los 92 casos de nuestra muestra al programa Epi Info 2000, obteniéndose los siguientes gráficos.
GRAFICO Nē 1
Dentro de las patologías causantes de ceguera o baja visión tenemos que en nuestra institución se presenta más frecuente la hidrocefalia congénita con 11 casos y corresponde al 12% de todas las causas de ceguera o baja visión infantil.
La segunda causa más frecuente de ceguera infantil es el TORCH con 10 casos que corresponde al 10.9% de la casuística estudiada.
La tercera patología más frecuente, es al hipoxia neonatal, de la que tenemos 9 casos con el 9.8% de la casuística.
El ROP ocupa el cuarto lugar con 8 casos y el 8.7% de la casuística.
Seguido de la sepsis neonatal con 6 casos que corresponde al 6.5% de la casuística, también el compromiso visual cortical con 6 casos y el 6.5% de la casuística. El resto de patologías están porcentualmente más alejadas.
Como vemos las seis más frecuentes patologías relacionadas a ceguera actúan en la etapa intrauterina o perinatal y son susceptibles de prevención.
Algunas como la hidrocefalia congénita o el ROP, al ser detectadas tempranamente son susceptibles de tratamiento adecuado fundamentalmente quirúrgico, que disminuirá el nivel de ceguera resultante.
GRAFICO Nē 2
Respecto a la ubicación anatómica de la lesión causante de ceguera o baja visión, tengamos en cuenta que lo más frecuente en nuestros pacientes han sido las de ubicación cortical con 32 casos (34.78%) esto se explica por la gran frecuencia de sepsis neonatal, hidrocefalia y otras.
La segunda ubicación anatómica de lesión productora de ceguera o baja visión infantil, es el nervio óptico con 27 casos (29.34%), aquí se encuentran comprendidos los caso que cursan con hipoplasia o atrofia del nervio óptico, que también son de gran frecuencia en nuestra población afectada.
La tercera ubicación anatómica afectada en frecuencia, en los casos de ceguera infantil es la retina con 18 casos (19.56%), aquí se comprenden los casos de ROP y otras como la dispersión anómala de pigmento retinal (Stargard).
También son muy frecuentes.
La cuarta ubicación anatómica en frecuencia que es afectada en la ceguera o baja visión infantil es el cristalino con 8 casos (8.7%) de la casuística y aquí entran las cataratas fundamentalmente.
Otras ubicaciones anatómicas de lesión causante de ceguera o baja visión infantil ocurren en menor grado, como son la ubicación en globo ocular 1 caso (1.08%), la ubicación de lesión en córnea 2 casos (2.17%), la lesiones ubicadas en úvea tienen 2 casos con el (2.17%) aquí tenemos la aniridia y el albinismo, y otras como glaucoma, etc tienen 2 casos (2.17%) de la casuística.
GRAFICO Nē 3
Respecto a las causas etiológicas de ceguera infantil, podemos ver en el gráfico de barras que la causa más frecuente de ceguera o baja visión infantil, es la ceguera originada por factores intrauterinos (42.40%) de los casos lo que lo hace la primera causa de ceguera infantil en el Instituto de Salud del Niño, la alta prevalencia de esta causa nos hace pensar que el TORCH, más frecuentemente implicado el Citomegalovirus conjuntamente con la hidrocefalia congénita son las causas más frecuentes en esta institución.
La segunda causa más frecuente son las etiologías perinatales productoras de ceguera o baja visión infantil (38%) de loa casuística, acá están comprendidos la, la hipoxia perinatal, la retinopatía de prematuridad y la sepsis neonatal, en este orden.
La tercera causa etiológica de ceguera o baja visión infantil son las de origen hereditario (13%), que como vemos no son muy prevalentes en nuestra institución.
Aquí debemos considerar a los síndromes hereditarios como son la Enfermedad de Crouzon, el Síndrome de Down, la Enfermedad de Stargard, la Anomalía de Peters, el Síndrome de Goldenhar.
Por último tenemos a las enfermedades de origen Infantil que son productoras ceguera o baja visión (6,6%), aquí podemos apreciar la baja prevalencia de estas etiologías e nuestra institución, acá están consideradas los traumatismos oculares de la infancia y algunas patologías más raras como el síndrome Urémico-hemolítico.
Aquí también cabe resaltar que las dos causas etiológicas mas prevalentes en nuestra institución siguen siendo potencialmente prevenibles o de tratamiento eficaz si son detectados muy tempranamente.
GRAFICO Nē 4
Respecto al lugar de precedencia de los pacientes afectados de ceguera o baja visión, era de esperarse que la mayor prevalencia se presentará en Lima 55 casos (60%), lo que nos llama la atención es la frecuencia de casos provenientes de otras ciudades como son el caso de Ica con 9 casos (9.6%), Piura con 7 casos (7.8%) o la Libertad con 4 casos (4.8%) al igual que el Callao con 4 casos (4.8%) con estos datos podemos presumir que hay mayor riesgo de ceguera infantil en estos departamentos, que en los demás estudiados.
Es interesante notar que la densidad poblacional de estos departamentos a excepción de Lima no es correspondiente a la frecuencia de presentación de ceguera, Por ejemplo Arequipa siendo el segundo departamento en población en el Perú solo tiene el 1.1% de los casos. Por el contrario Ica que tiene poca densidad poblacional, reporta más casos.
Siguen en frecuencia Huánuco, Ancash, Cajamarca y Junín con 2 casos (2.2%) reportados cada uno de estos, y más alejados Arequipa y otros departamentos que reportan cada uno de ellos 1.1% o menos de la casuística.
Desde ya, la mayor frecuencia de presentación en Lima, Ica, Piura y La Libertad, no induciría a estudiar el porqué de esta forma de comportamiento.
GRAFICO Nē 5
Respecto a la frecuencia de ojo afectado de ceguera o baja visión en nuestra casuística estudiada vemos que ambos ojos con 83 casos (90.2%), están afectados más frecuentemente en nuestra población infantil; que el hecho de que sea afectado un solo ojo, como es el caso de afectación del ojo derecho, 4 casos (4.3%), o de los casos de afectación del ojo Izquierdo con 5 casos (5.4%), de los casos investigados.
Esto no hace ver que las patologías de origen general, como infecciones generales, o patologías sistémicas son más frecuentemente causantes de ceguera infantil, afectando a ambos ojos por igual; que las patologías locales y más específicas, que solo afectan a un solo ojo.
La pequeña diferencia que existe entre afectación de ojo derecho e izquierdo, es irrelevante. Lo más importante a notar es la diferencia que existe entre afectación de ambos ojos con 90.2% en comparación a la afectación de un solo ojo con el 9.8% del total de casos.
GRAFICO Nē 6
Con respecto a la agudeza visual obtenida en los pacientes afectados de ceguera o baja visión infantil podemos observar que con mayor frecuencia los pacientes solo presentaban reflejo fotomotor presente 34 casos (37%), presentaban reflejo rojo 10 casos (10.9%), fijaban la mirada 10 casos(10.9%).
En menor proporción los pacientes presentaban, ausencia de reflejo rojo 8 casos (8.7%), cuenta dedos 7 casos (7.6%), tenían reflejo del parpadeo protector 6 casos (6.5%) y seguían objetos 6 casos (6.5%).
Viendo estas agudezas visuales debemos hacer hincapié, en que se está tomando en cuenta solo la mejor agudeza visual posible de obtener en cada paciente. Por lo visto podemos decir que la mayoría de los pacientes estudiados, solo tenían como agudeza visual reflejo fotomotor presente, teniendo en cuenta que el 65.2% de la población estudiada es menor de 12 meses esto nos da una pauta de la gravedad de la ceguera que se está generando en estos pequeños pacientes.
GRAFICO Nē 7
Aquí podemos apreciar en este gráfico que no existe una diferencia significativa respecto a la presentación de ceguera o baja visión infantil entre ambos sexos, ambas frecuencias de presentación son prácticamente iguales.
GRAFICO Nē 8
Aquí podemos apreciar que solo el 31.52% de los casos de ceguera o baja visión infantil tienen tratamiento en centro especializado al momento en que fueron estudiados, esto puede deberse al hecho de que el mayor grupo etáreo afectado es menor de un año.
GRAFICO Nē 9
Como apreciamos en este gráfico, el reporte de antecedentes de familiares implicados en causas de ceguera es pequeño (13.04%), no reportan antecedentes el 86.96% de historias estudiadas.
TABLA N° 1: PREVALENCIA DE PERIODO DE CAUSAS DE CEGUERA O BAJA VISION INFANTIL EN EL SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA DEL ISN ENTRE ENERO DE 1998 Y JUNIO 2002 (5, 27)
VER ANEXO C.
Esta prevalencia de periodo, implica que la población afectada en cualquier momento de este periodo es de 10.63 por mil pacientes atendidos en el servicio de oftalmología.
Este valor es alto con respecto a la prevalencia mundial que esta alrededor de 200 por cada millón de habitantes, esto se debe a que el Instituto de Salud del Niño es un hospital referencial a nivel local como es Lima y nacional ya que vienen pacientes referidos de otros departamentos del Perú.
TABLA N° 2: PREVALENCIAS DE PERIODO ESPECIFICAS PARA CADA UNA DE LAS ETIOLOGÍAS CAUSANTES DE CEGUERA O BAJA VISIÓN INFANTIL EN EL SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA DEL ISN ENTRE ENERO DE 1998 Y JUNIO 2002
En esta tabla podemos ver que la causa de mayor prevalencia entre las causas etiológicas de ceguera o baja visión infantil es la causa intrauterina con una prevalencia específica 4.62 por mil atendidos en el servicio, durante el periodo investigado. La segunda causa es la perinatal con una prevalencia específica de 3.93 por mil.
TABLA N° 3: CAUSA ETIOLÓGICA DE CEGUERA SEGÚN EDAD EN LA QUE FUE DETECTADA
En esta tabla se muestra, que el grupo etáreo en que se detecta más casos de ceguera infantil es el comprendido entre los 12 meses de vida o menos que corresponde a 60 casos detectados, pero llama la atención que los 25 casos hayan sido detectados entre los 13 y 60 meses de vida, lo cual ya es tarde para el caso de las etiologías de origen intrauterino y perinatal y hereditarios. Podemos afirmar que el 40% de los casos fueron detectados entre el primer y el quinto año de vida.
TABLA N° 4: CAUSA ETIOLÓGICA DE CEGUERA INFANTIL SEGÚN SEXO
En esta tabla se puede apreciar, que hay una pequeña diferencia entre la presentación de ceguera o baja visión entre las causas perinatales, en esta se ve que hay 20 casos de ceguera por etiología perinatal (59%) en contra de 14 casos presentados en el sexo femenino (41%). Para el resto de causas etiológicas, la frecuencia de presentación de ceguera en cada sexo es prácticamente la misma.
2. Determinación de la asociación entre factores causales y producción de ceguera o baja visión infantil en el Instituto de Salud del Niño
Para determinar la asociación entre factores causales y la producción de ceguera o baja visión infantil que en nuestro estudio que está orientado a determinar causas etiológicas de deficiencia visual infantil, vamos a utilizar tablas tetracóricas de doble entrada, en las cuales tendremos presente, ceguera o baja visión existente o ausente según la exposición o no a causas etiológicas de ceguera infantil.
En estas tablas medimos la razón de prevalencias (RR) que está relacionado con el valor que el riesgo relativo para otros estudios, esta razón de prevalencia es una buena aproximación del riesgo relativo, y es la que se usa en estudios de tipo transversal. Para el caso de nuestro estudio el factor de exposición no está relacionado con la duración de la enfermedad, por este motivo es completamente viable el hacer el cálculo de esta razón de prevalencia.
También presentaremos los límites de confianza del riesgo relativo hallado y haremos la interpretación del RR según el valor hallado y los cálculos de sus límites de confianza. (27, 28)
RR > 1 y Límite Inferior < 1 Existe asociación causal no significativa.
RR > 1 y Límite Inferior > 1 Existe asociación significativa causal.
RR < 1 y Límite Superior < 1 Existe asociación significativa de protección.
RR < 1 y Límite Superior >1 Existe asociación no significativa de protección.
TABLA N° 5: TABLA DE CEGUERA O BAJA VISIÓN POR CAUSA HEREDITARIA
CHI CUADRADO = 2.43 p = 0.119
RAZÓN DE PREVALENCIA RR = 0.62 Límite Inferior = 0.62
Límite Superior =1.14
Ya que el RR= 0.62 es menor de 1, y el límite superior es mayor de 1, además el valor Chi cuadrado es menor de 3.82; podemos afirmar que no existe asociación significativa entre causa hereditaria y ceguera para la población estudiada.
TABLA N° 6: TABLA DE CEGUERA O BAJA VISIÓN POR CAUSA INTRAUTERINA
CHI CUADRADO = 99.08 p < 0. 00001
RAZÓN DE PREVALENCIA (RR) = 6. 17 Límite Inferior = 4.11
Límite Superior = 9.91
Ya que la RR = 6.17 y el Límite inferior 4.11 es mayor de 1, podemos afirmar que existe una asociación significativa causal, entre causa uterina y ceguera o baja visión infantil: El Chí cuadrado es mayor de 3.8 y el nivel de significación (p<0.0001) es adecuado. Esta tabla es de la mayor importancia e este estudio.
Podemos afirmar que los expuestos a factor intrauterino presentan un riesgo 6 veces mayor de padecer ceguera o baja visión infantil que los expuestos a otras causas de ceguera infantil.
TABLA N° 7: TABLA DE CEGUERA O BAJA VISIÓN POR CAUSA PERINATAL
CHI CUADRADO = 11.54 p = 00068
RAZÓN DE PREVALENCIA (RR) = 2.04 Límite Inferior = 1.34
Límite Superior = 3.11
En esta tabla se puede a ver que existe una asociación causal entre causa perinatal y ceguera infantil, ya que el RR (2.04) es mayor de 1 y el límite inferior es 1.34, que es también mayor de 1. El Chí cuadrado es mayor de 3.82 y el nivel de significación p, es adecuado p = 00068. Esta tabla también de gran importancia en este estudio.
Podemos decir que los expuestos a causa perinatal presentan un riesgo 2 veces mayor de padecer ceguera o baja visión que los expuestos a otras causas.
TABLA N° 8: TABLA DE CEGUERA O BAJA VISIÓN POR CAUSA INFANTIL
CHI CUADRADO = 61.57 p < 00001
RAZÓN DE PREVALENCIA (RR) = 0.08 Límite inferior = 0.03
Límite Superior = 0.18
En esta tabla el RR = 0.08 es menor de 1, y el límite superior = 0.18, también es menor de 1, podemos afirmar epidemiológicamente, que existe una asociación significativa causal de tipo protección entre causa etiológica infantil y producción de ceguera o baja visión. El Chi cuadrado es menor de 3.82 y el nivel de significancia (p<0.0001) es adecuada. Pero como no existe enfermedad que proteja de la ceguera; podemos afirmar que el riesgo de padecer ceguera por causa infantil es mínimo.
CAPITULO V. DISCUSIÓN DE RESULTADOS
En el presente capítulo, se procede al análisis de los resultados presentados en el capítulo anterior, referente a las causas patológicas y etiológicas de ceguera infantil, a la correlación causa etiológica y presencia de ceguera, en población que es atendida en el servicio de oftalmología del Instituto de Salud del Niño.
1. Causas patológicas y etiológicas de ceguera o baja visión infantil
A diferencia de otros países latinoamericanos y otros países del hemisferio norte, en que las causas hereditarias ocupan un lugar importante entre las causas de ceguera, en nuestra institución y probablemente en nuestro país la causa más importante de ceguera o baja visión son las de etiología intrauterina y peri natal, (infecciones maternas, hipoxia, sepsis neonatal entre otras) ambas suman el 80.5% de todos los casos estudiados, como vemos estas causas pueden ser prevenidas o adecuadamente tratadas, lo que disminuirá en forma importante la prevalencia de ceguera infantil en el Perú .
A la luz de nuestros resultados podemos afirmar que aún no hemos controlado adecuadamente estos factores de riesgo, que deberían ser desde ya adecuadamente tratados, pues son causas accesibles a prevención.
En los países más desarrollados estas causas ya han sido controladas hace varios años, por lo que sus resultados estadísticos les atribuyen la primera causa de ceguera a los factores hereditarios, situación esta que es más difícil de controlar aún para ellos. Es por esto que se explicaría la los resultados diferentes obtenidos en nuestro estudio con respecto a otros hechos en USA y otros países desarrollados.
Es por este motivo que las estrategias a aplicar en nuestro medio deben ser diferentes a las que actualmente se aplican en estos países llamados del primer mundo.
Con respecto a las patologías hereditarias implicadas en ceguera infantil en el ISN tenemos los síndromes de Pierre Robin, y Ehlers Danlos (2.2% cada uno) como los más frecuentes, luego Meckel Gruber, Goldenhar, Down y Morsier (1.1% cada uno).
2. Comportamiento de la ceguera y baja visión
Podemos decir también que la proporción de ciegos es menor que la de los afectados de baja visión en relación de 1 ciego por 3 afectados de baja visión, esta situación debería ser similar en todo el país, ya que nuestra institución es de índole referencial a nivel nacional, por lo que hay que tener en cuenta que hay que priorizar e invertir más en la rehabilitación de los pacientes de baja visión (uso de magnificadores, aparatos de magnificación modernos en las escuelas de niños ciegos y otras medidas de apoyo..), en nuestro estudio los niños afectados de baja visión son el 69.6% de los casos y los afectados de ceguera son el 30.6%.
Este resultado no es diferente al que ocurre en otros países donde la proporción de ciegos es del 30% o más, con respecto a los afectos de baja visión.
El grupo etáreo más afectado al momento de detección de causa de ceguera es el de los menores de 1 año con el 65.21% de todos los casos de ceguera o baja visión infantil.
La diferencia de presentación de ceguera o baja visión según sexo no es significativamente diferente entre ambos, los ciegos o afectados de baja visón varones son el 53.3% de los casos y las mujeres constituyen el 46.7% de la población afectada, podemos ver que la ceguera ataca a varones y mujeres casi en igual proporción en nuestra institución.
Con respecto a la procedencia, como ya hemos visto hay más frecuencia de ciegos procedentes de Lima (59.8%), Ica (9.8%), Piura (7.6%), La libertad (4.3%), Callao (4.3%), Junín (2.2%) y Cajamarca (2.2%), el estudio los ubica en el orden expuesto.
Con respecto al ojo afectado vemos que en la ceguera infantil la afectación binocular es la forma de presentación más frecuente en el 92.2% de los casos, lo que nos lleva a que las patologías implicadas son mas de índole general (síndromes, hipoxia, etc.) que problemas oculares locales.
Con respecto a la agudeza visual obtenida en el momento del diagnóstico, la más frecuente con 37% de los casos es la presencia de reflejo foto motor, luego la presencia de reflejo rojo con 10.9% de casos y la fijación de mirada con el 10.9% de casos; estos hallazgos se explican porque la mayor parte de los casos son detectados antes del año de edad que es lo ideal, pero que relacionados a su madurez visual, nos indican la gravedad de la ceguera pues la mayoría corresponden a mas de 7 meses de edad.
La patología que más se relaciona con ceguera o baja visión es la hidrocefalia congénita 12% de casos, seguida del TORCH con 10.9% de casos, la hipoxia neonatal con 9.8% de casos, el ROP 8.7% de casos, la sepsis neonatal con 6.5% de casos, el compromiso visual cortical con 6.5% de los casos, la meningitis neonatal con 5.4% de los casos, congénita con 5.4% de los casos. Esto nos lleva pensar que 4 de las 5 principales patologías implicadas en ceguera infantil son altamente prevenibles, estas en total suman el 35.9% de los casos, que de ser adecuadamente prevenidos o tratados reducirían en igual porcentaje la ceguera infantil en nuestra institución.
Con respecto a la población afectada ceguera o baja visión en nuestra institución que recibe tratamiento, podemos decir que solo el 31.52% de los afectados recibe de alguna manera tratamiento especializado de su discapacidad, por otro lado el 68.48% no recibe ningún tipo de tratamiento de la discapacidad, el centro especial San francisco de Asís es el que más recibe pacientes referidos del ISN para seguir tratamiento con el 21.7% de Casos, Arie con el 1.1% y otras instituciones 8.7%. Estos hallazgos no hacen ver la necesidad de instituciones especializadas en el tema de ceguera que acojan más precozmente a nuestros pacientes, y costos permisibles a cargo del estado u ONGs y que permitan recuperar lo más efectivamente posible a estos pacientes.
Con respecto a los antecedentes en las familias hereditarios solo fueron referidos en el 1,1% de casos, las infecciones bacterianas durante el embarazo en 8.7% de casos, lo que llama la atención es que en el 87% de los casos los antecedentes fueron reportados como negativos, esto nos lleva pensar que no hubo tal vez buena captación de datos de antecedentes en las historias clínicas revisadas.
3. Relación entre las causas etiológicas y la ceguera o baja visión infantil
En nuestro estudio hemos visto que las causas etiológicas de ceguera infantil más importantes son las causas intrauterinas y perinatales, y entre ambas ocupan el 80.5% de la población afectada de ceguera o baja visión infantil. En ambos casos la razón de riesgos obtenida es mayor de 1, (RR > 1), que los define como factores de riesgo importante: Con una correlación y significancia importantes para estas dos causas ya que el valor de chi cuadrado en ambas es mayor de 3.8 para una significancia menor de 0.001
La población infantil afectada de ceguera por causas hereditarias o por enfermedad infantil entre las dos solo cursan con el 19.5% de todos los casos.
Para estas dos etiologías hallamos RR< 1.0; lo que no las identifica como causas importantes de ceguera o baja visión infantil. Solo en el caso de las etiologías hereditarias podemos decir que la correlación hallada fue poco significativa.
Pues el valor de p es alto (p= 0.11) y el chi cuadrado hallado es menor de 3.8.
La prevalencias específicas halladas durante el periodo de investigación no dan que la causa más importante de ceguera o baja visión infantil son las cusas intrauterinas (4.92 por mil) y la perinatales (3.93 por mil), estos hallazgos en nuestra población difieren de los estudios en países más adelantados en los cuales la mayor prevalencia específica se presenta en las causas hereditarias: Por este hallazgo es que nuestras estrategias de prevención y tratamiento de ceguera o baja visión infantil, deben ser diferentes a las que actualmente se están desarrollando en esos países. Ya que las etiologías intrauterinas y perinatales pueden ser sujetas de prevención o tratamiento temprano; esto traería como resultado la disminución de la ceguera infantil en nuestro medio.
CAPITULO VI
1. Conclusiones
1. En nuestro estudio hemos hallado que las enfermedades Intrauterinas son la principal causa de ceguera infantil en nuestro medio (RR = 6.17, p < 0.0001) seguidas de las enfermedades Perinatales (RR = 2.04, p = 0.00068).
Las menores razones de riesgos, se encontraron entre las causas Hereditarias (RR = 0.62, p=0.119) y el riesgo de ceguera por enfermedad Infantil (RR = 0.08, p< 0.0001), siendo este el comportamiento de estas etiologías en nuestro medio.
2. Es posible prevenir, algunas causas de ceguera o baja visión en nuestra población infantil. Siendo la prevención y el tratamiento temprano y oportuno las mejores armas para mejorar la calidad de vida de nuestros niños afectados, se concluye que hay que intervenir en la prevención de patologías perinatales, como la hipoxia perinatal, ROP e infecciones oculares. En muchos casos la ceguera y la baja visión pudieron haber sido prevenidas o tratadas adecuadamente, se requiere una mejor estrategia institucional y posiblemente nacional de prevención de ceguera infantil.
3. Los resultados del presente trabajo nos permiten plantear protocolos en la detección precoz de patologías relacionadas a baja visión o ceguera en nuestra población.
4. Existe una alta frecuencia de presentación de ceguera o baja visión en la población infantil que se atiende en el ISN debido a que somos una institución de referencia local y nacional.
2. Recomendaciones
A continuación se presentan algunas recomendaciones que pueden ser de utilidad para estudios posteriores, y para la toma de decisiones en lo relativo a detección precoz y prevención de ceguera infantil
2.1 Recomendaciones generales
1. Tomar conciencia del hecho que el mayor riesgo de ceguera se presentan por enfermedades que se producen intraútero y luego perinatalmente y que un gran porcentaje de ellas son prevenibles.
2. A los médicos ginecoobstetras, sensibilizarlos en el hecho de la gran participación de las causas intrauterinas, en la producción de ceguera infantil en nuestro medio (TORCH, etc).
3. Recomendamos a los médicos pediatras y neonatólogos, el involucrarse más con el tema de la ceguera infantil y baja visión, así como referir a un oftalmólogo en forma inmediata a los pacientes en los que se sospeche de ceguera o baja visión.
2.2 Recomendaciones específicas
1. Hacer mayor difusión de las causas de ceguera y baja visión infantil en los oftalmólogos pediatras, oftalmólogos generales, médicos no oftalmólogos involucrados como son los ginecoobstetras, neonatólogos, pediatras, genetistas, neurólogos etc. Y de ser posible a los paramédicos; enfermeros, tecnólogos, asistentes oftálmicos; para así lograr un diagnóstico temprano e inmediato de los casos de ceguera y baja visión infantil, para tratar y luego referir en forma inmediata a estos pacientes a centros educativos especializados.
2. Crear comités intrainstitucionales en los hospitales, que revisen frecuentemente las causas de ceguera o baja visión infantil que se presenten en sus instituciones con la finalidad de evaluar si pudo o no ser prevenida y tomar las medidas correctivas pertinentes.
3. Que los genetistas, deben realizar consejería genética obligatoria a los familiares de los pacientes con causa hereditaria de ceguera infantil.
4. Instituir la consejería genética intrainstitucional y extra institucional, a las personas con riesgo de tener familia que pueda padecer de ceguera o baja visión hereditaria.
5. Hacer difusión de las causa de ceguera y baja visión infantil en la comunidad en general.
ANEXOS
A. FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS.
B. DATOS ESTADÍSTICOS PROCESADOS EN EL PROGRAMA EPI INFO 2000.
C. HOJAS DE LISTADOS DE CASOS DE CEGUERA O BAJA VISIÓN ENTRE ENERO DE 1998 Y JUNIO DEL 2002 E INFORMACIÓN ADICIONAL DE LA OFICINA DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA DEL INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO.
ANEXO A
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS.
ESTUDIO DE CAUSAS DE CEGUERA INFANTIL EN EL ISN
Nē DE FICHA: ________
NOMBRE: _________________________________________
HISTORIA CLÍNICA Nē: __________
EDAD: ______
SEXO: (M) (F)
DIAGNOSTICO: CEGUERA () BAJA VISIÓN ()
CEGUERA:
OJO DERECHO () OJO IZQUIERDO () AMBOS ()
EDAD A LA QUE FUE DETECTADA LA PATOLOGÍA _________________
TIEMPO DE CEGUERA: ________________
TIEMPO DE BAJA VISIÓN: __________________
RECIBE TRATAMIENTO DE BAJA VISIÓN: SI () NO ()
DONDE RECIBE TRATAMIENTO DE BAJA VISIÓN:
_____________________
PATOLOGÍA CAUSANTE DE CEGUERA O BAJA VISIÓN
ANTECEDENTES FAMILIARES:
_______________________________________
Enfermedad hereditaria (SI) (NO) Diagnóstico:
____________________________
Enfermedad intrauterina (SI) (NO) Diagnóstico:
____________________________
Enfermedad perinatal (SI) (NO) Diagnóstico:
____________________________
Enfermedad infantil (SI (NO) Diagnóstico: ____________________________
OBSERVACIONES: ___________________________________________________
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