Se realizó un estudio de intervención comunitaria con pacientes hipertensos pertenecientes al Consultorio del Médico de la Familia “Río arriba” del Policlínico Docente “Reynaldo Chiang Vargas” Municipio Songo La Maya, de la provincia Santiago de Cuba, durante el período comprendido desde el primero de julio del año 2006 al 30 de marzo del año 2007, con el objetivo de modificar los conocimientos sobre hipertensión arterial. El universo estuvo constituido por 67 pacientes hipertensos, se tomó una muestra por el método aleatorio simple quedando constituida por 25, a los que se les aplicó un programa de clases durante 3 meses, con un tiempo de 24 horas.
Modificación de los conocimientos sobre hipertensión arterial en pacientes hipertensos.
Dra. Zoraida Zayas Pellicier. Especialista de primer grado medicina general integral.
Dra. Elsa La Rosa Kindelan. Master en procederes diagnósticos en el primer nivel de atención médica. Instructor. Especialista primer grado de medicina general integral.
Palabras clave: hipertensión, high blood pressure
RESUMEN
Se realizó un estudio de intervención comunitaria con pacientes hipertensos pertenecientes al Consultorio del Médico de la Familia “Río arriba” del Policlínico Docente “Reynaldo Chiang Vargas” Municipio Songo La Maya, de la provincia Santiago de Cuba, durante el período comprendido desde el primero de julio del año 2006 al 30 de marzo del año 2007, con el objetivo de modificar los conocimientos sobre hipertensión arterial. El universo estuvo constituido por 67 pacientes hipertensos, se tomó una muestra por el método aleatorio simple quedando constituida por 25, a los que se les aplicó un programa de clases durante 3 meses, con un tiempo de 24 horas.
Las clases se impartieron en tres grupos en días alternos de la misma semana. Los resultados obtenidos se presentaron en cuadros de contención y en gráficos ilustrativos. En todos los cuadros donde existieron condiciones para su aplicación se utilizó la prueba de Mc Nemar, para una significación de p< 0,05. Se concluye que se logró elevar el nivel de conocimientos sobre la hipertensión arterial en los pacientes hipertensos estudiados, con una alta efectividad en el programa de clases aplicado. Se recomienda extender este tipo de estudio a otros consultorios médico de la familia y áreas de salud.
Introducción
La hipertensión arterial es una de las enfermedades más estudiada en el mundo, no en vano ha sido denominada la asesina silenciosa, en muchos casos se diagnostica cuando ya el paciente tiene afectaciones de algún órgano diana, es una de las enfermedades crónicas no transmisibles que con más frecuencia padece el adulto; constituye el factor de riesgo más estrechamente ligado al desarrollo de las enfermedades vasculares, coronarias, cerebrales, renales y de retinopatías. El riesgo de morir por esta causa, principalmente el infarto agudo del miocardio, accidentes cerebrovasculares, es mucho mayor en los individuos hipertensos y aumenta de manera proporcional con los niveles de tensión alcanzados (1-3).
La comisión nacional cubana define como hipertenso a todo individuo de 18 años ó más de edad, que en tres ocasiones distintas y bajo los requisitos establecidos para su toma, presente cifras de presión arterial, de 140 y 90 mm de Hg. o más para sus tensiones sistólicas y diastólicas respectivamente (4-7).
En las últimas décadas ha existido un interés marcado en las investigaciones de grandes masas poblacionales en la búsqueda de datos relacionados con la epidemiología de la hipertensión; los estudios realizados han puesto de manifiesto que la hipertensión arterial no es solamente una causa directa e importante de incapacidad y muerte, sino también predispone a la aterosclerosis, acelera el paso de lípidos a través de las células endoteliales de la íntima y por tanto es un factor de riesgo importante de la cardiopatía isquémica, la trombosis cerebral y aterosclerosis obliterantes de los miembros inferiores. (1, 2,8-12)
Se considera que todos los pacientes hipertensos son tributarios de modificaciones de estilos de vida y sólo cuando se haya confirmado su necesidad se emprenden tratamientos farmacológicos. (13-17)
Es uno de los de los problemas de salud que con mayor frecuencia tienen que observar y analizar los médicos de familia; que aunque fácil de diagnosticar resulta habitualmente difícil de controlar, dado por la pobre adhesión de los pacientes al tratamiento. Constituye por si sola una enfermedad pero es además un factor de riesgo para otras enfermedades. (18-22)
Actualmente las crisis hipertensivas se dividen en emergencias y urgencias; entiéndase por emergencias hipertensivas, aquellas situaciones que requieren reducción de la tensión arterial de forma inmediata en un plazo de minutos a una hora; utilizándose generalmente drogas parenterales, ya que existe un factor de riesgo inminente para la vida por la presencia de un daño progresivo sobre órganos terminales y que generalmente requieren de hospitalización en una unidad de cuidados intensivos. En la urgencia están comprendidos aquellos estados en que la presión arterial se eleva con creces y se acompaña de síntomas preocupantes; pero no existe inminencia de una catástrofe vascular o de un fallo orgánico grave, esta no exige hospitalización obligatoria, la vía que se puede emplear es oral. (23-26)
En la hipertensión arterial el médico debe tener en cuenta aspectos circunstanciales y constitucionales que puedan general falsos resultados como seria: las edades límites, los estados emocionales, el dolor, la distensión vesical, la espera incómoda, el esfuerzo, la exposición al frío, el consumo de tabaco o alcohol, etc. 30 minutos antes de la toma de la tensión que favorecería la obtención de valores muy altos. (27-30) Algunos plantean que en las mujeres jóvenes se produce una elevación de la tensión arterial cuando la misma es tomada por médicos hombres, recogiéndose en la literatura como el “White Coat Síndrome” (Síndrome de la bata blanca); (31-33) otros plantean que en el anciano pueden encontrarse cifras tensionales falsamente elevadas (especialmente la sistólica) estando relacionadas con la dificultad del manguito para comprimir una arteria esclerótica, rígida; así en estos pacientes, no pueden olvidarse tomar inicialmente la tensión arterial en posición de pie, por la frecuencia con que se presenta en ellos la Hipotensión Ortostática. (20-34-39)
Teniendo en cuenta que la hipertensión arterial es un variable numérica y sus consecuencias se relacionan con ella cualitativamente, mientras mayor es la cifra de tensión arterial, peor será el pronóstico, además la demora en el diagnóstico de esta afección puede propiciar que cuando sea identificada ya tenga complicaciones irreversibles, o que las cifras tensionales hayan progresado significativamente y de una hipertensión ligera, se haya convertido en una moderada o severa en el momento del diagnóstico; es importante realizar este lo más temprano posible. La prevalencia ha estado en aumento, asociado a patrones alimentarios inadecuados, disminución de actividad física y aspectos conductuales relacionados con hábitos tóxicos. (38, 40,41)
Es necesario realizar una tarea promocional encaminada a brindarle a la población una adecuada educación para la salud con relación a la enfermedad, así como el control de todos los factores que pueden constituir riesgo para esta afección tales como: ingestión de alimentos ricos en sodio, la obesidad, el sedentarismo, la tensión emocional mantenida, entre otros. (15, 20,41)
Esta educación debe incluir no solo al paciente de riesgo sino también al hipertenso, a los cuales se les explicará todo lo concerniente al manejo higiénico- dietético y medicamentoso de la afección con el ánimo de mejorar o hacer desaparecer los síntomas, así como reducir al mínimo la aparición de complicaciones y prolongar la vida.
El programa de lucha contra la hipertensión arterial va dirigido a su prevención, detección precoz y tratamiento eficaz, haciendo énfasis en la aplicación de medidas educativas tendentes a inducir cambios en el estilo de vida de la población, especialmente en edades tempranas, que los alejen de hábitos que favorezcan el desarrollo de esta afección. Su control es el punto de partida para la disminución de la morbimortalidad. (15, 38, 41)
Durante el último decenio se ha ido comprendiendo de manera gradual que la modificación del estilo de vida del hipertenso (control de una dieta adecuada, eliminar hábitos tóxicos como el café, tabaquismo, alcohol, disminuir la obesidad, el sedentarismo, el estrés, mediante la realización de ejercicios físicos, y conduciendo al conocimiento de técnicas de relajamiento), le permitirá preservar la capacidad de adaptación y lograr un manejo integral que mejore su calidad de vida. Es conocido que el 50% de estos pacientes son incapaces de cumplir un régimen higiénico dietético y de llevar cabalmente un tratamiento con fármacos por más de un año y actitudes como estas se encuentran muy influidas por los criterios y creencias, que de su enfermedad, tiene la población. (15, 34,40)
En la actualidad se argumenta que en aquellos pacientes con cuadros de hipertensión arterial ligera o estadío 1 y 2, cuyo control de la presión arterial sea excelente por un año y durante las últimas 4 consultas, la medicación antihipertensiva puede ser discontinuada de forma lenta y progresiva, siempre que se mantengan las medidas no farmacológicas como: restricción de la sal, reducción del peso excesivo y de la ingestión de alcohol, lo cual hace patente la importancia de la prevención de la hipertensión arterial y el impacto de la modificación del estilo de vida sobre la tensión arterial. (15, 22, 40,41)
No se debe descuidar el rápido envejecimiento poblacional que se impone actualmente en el mundo, motivado por el rápido decrecimiento de la natalidad y el aumento de la esperanza de vida, lo que asegura un incremento de la población mayor de 60 años y con ella el aumento paulatino de las enfermedades crónicas no transmisibles, donde prima la hipertensión arterial. (42-44)
Las tendencias mundiales al incremento de la expectativa de vida en la mayoría de los países ha propiciado que una cantidad de personas transite hacia el envejecimiento. En la mayoría de los países la prevalencia se encuentra entre un 15% a un 30%. La frecuencia de hipertensión arterial aumenta con la edad, demostrándose que después de los 50 años, casi el 50% de la población la padece, siendo la misma, de gran demanda en el uso de medicamentos. (24-26)
En la actualidad se calcula que alrededor del 30% de la población adulta puede tener cifra de tensión arterial de igual o mayor de 140/90 mm de Hg., lo que hace pensar que actualmente más de dos millones de cubanos adultos padecen de esta enfermedad y que en los próximos años pudiera existir un incremento aun mayor.
Ocupa el tercer lugar con una prevalencia en las áreas urbanas del 15%, y del 8 al 10% en las áreas rurales, además, se considera un factor de riesgo modificable mayor que aparece después de los 45 años de edad; esto hace que los médicos, fundamentalmente los del nivel primario, deben de estar bien preparados para asumir la responsabilidad de detectar los casos, tratarlos adecuadamente y controlarlos, evitando de esta forma las complicaciones y la muerte prematura; es importante señalar que las enfermedades hipertensivas han ocupado el segundo lugar entre las causas de muerte por afecciones cardiacas en los años 86-87, con tasa de 7,9 y 8,1 por cien mil habitantes en los años señalados. (20,27-30)
Desde 1995, La Organización Mundial de la Salud estableció que la enfermedad cardiovascular de mayor morbilidad en la población adulta es la hipertensión arterial, de gran interés clínico, epidemiológico y social, por sus efectos sobre la salud, la longevidad y las actividades laborales y sociales del paciente, lo que repercute sobre el mismo, la familia y la sociedad. (15, 40,41)
En estudios realizados en Estados Unidos de Norteamérica señalan que más de 50 millones de estadounidenses se ven afectados por la hipertensión arterial, por otro lado en España se afirma que la hipertensión arterial constituye un problema sin salida de gran envergadura ya que se exhiben cifras de prevalencia de hasta 20% de la población en general; existiendo zonas como en Galicia donde se eleva a 34,7% y en Málaga es de un 33,3%. (15, 22, 40,41)
En el Continente Africano en estudios realizados se reportan cifras de prevalencia entre un 20 y 26% constituyendo en este momento un problema de prioridad.
En Cuba la hipertensión arterial tiene una elevada prevalencia que fluctúa del 28% al 32% entre los mayores de 15 años. (45)
En el municipio Songo La Maya en el 2006 hubo un número de hipertensos de 14329 en comparación con el 2005 donde la cifra fue de 13751 casos diagnosticados. (46,47)
Así mismo, en el consultorio médico de familia en el 2006 hubo una cifra de 67 hipertensos ya en el 2005 hubo una cifra de 52. (47,48)
Es frecuente tratar en el trabajo diario del médico de la familia en el consultorio médico de la familia, un número creciente de pacientes hipertensos que desconocen su enfermedad y que con una adecuada orientación y preparación sobre la misma llegarían a modificar su estilo de vida y con ello el control paulatino, incluso no farmacológico de su enfermedad.
Esto motivó la realización del presente trabajo como tema de terminación de residencia en la Especialidad de Medicina General Integral con la Hipótesis de que si se educa a los pacientes hipertensos se logrará un mejor control de la enfermedad y se aumentarán los conocimientos sobre la misma.
Objetivo
• Modificar los conocimientos sobre hipertensión arterial en pacientes hipertensos.
Método
Características generales de la investigación.
Se realizó un estudio de intervención comunitaria con pacientes hipertensos pertenecientes al Consultorio del Médico de la Familia “Río arriba” del Policlínico Docente” Reynaldo Chiang Vargas” Municipio Songo La Maya, de la provincia Santiago de Cuba, durante el período comprendido desde el primero de julio del año 2006 al 30 de marzo del año 2007.
Universo
El universo estuvo constituido por 67 pacientes hipertensos, dentro de los que se tomó una muestra por el método aleatorio simple mediante tabla de números aleatorios quedando constituida por 25. N=25.
Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios:
Criterios de inclusión:
Voluntariedad de los pacientes a participar en la intervención.
Residir en el área de salud.
Estar apto física y mentalmente.
Estar dispensarizado como hipertenso.
Criterios de exclusión
No cumplimentar los criterios de inclusión antes señalados.
Criterios de Salida.
No se señalan criterios de salida por no existir ningún abandono durante la intervención.
Etapa diagnóstica
- Se citó a los pacientes hipertensos del Consultorio del Médico de la Familia en grupos de 5, para solicitar su consentimiento de participar en la intervención y se seleccionaron entre ellos los 25 participantes en la misma, llenándose el anexo 1, Planilla de consentimiento, posteriormente se les llenó una encuesta de forma individual (anexo 2), calificando los conocimientos antes de la intervención.
La edad se agrupó en años de forma decenal: 30-39; 40-49; 50-59; 60-69; 70-79 años.
- La escolaridad se tomó de acuerdo al último grado escolar vencido en:
Primaria: Si aprobó el 6º grado.
Secundaria Básica: Si aprobó el 9º grado.
Pre - Universitaria : Si aprobó desde el 12º grado.
El sexo se clasificó según el género en masculino y femenino.
- La encuesta constó de 5 preguntas evaluadas de la siguiente forma:
Cada pregunta tiene un valor de 20 puntos, 5 incisos correctos con un valor de 4 puntos cada uno, 5 incisos incorrectos sin valor.
Cada pregunta se calificó de Adecuada: Cuando la respuesta fue positiva, considerando ésta como:
Pregunta 1:a,b,d,i,j Pregunta 2:b,d,f,h,i Pregunta 3:c,d,e,i,j Pregunta 4:b,d,f,h,j Pregunta 5: a,c,f,h,j.
- Al finalizar se realizó la suma de todas las respuestas positivas y se clasificaron los conocimientos de:
Adecuados: Si obtuvo 70 puntos o más.
Inadecuados: Si obtuvo 69 o menos puntos.
Cada pregunta se consideró adecuada si sólo existió un inciso incorrecto.
Etapa de intervención
Se dio inicio a la intervención educativa donde se impartió el programa de clases durante 3 meses, con un tiempo de 24 horas, 8 horas mensuales, 2 horas semanales. Las clases se impartieron en dos grupos: uno de 12 y uno de 13 alumnos en días alternos de la misma semana, miércoles y viernes de 3 a 5 de la tarde en la misma área del consultorio médico de la familia.
Desarrollo de las clases
Tema 1
Temática: Apertura de la escuela, como modalidad educativa.
Objetivos:
Lograr que los pacientes conozcan los objetivos de la escuela.
Identificar el nivel de conocimientos inicial acerca de hipertensión arterial presente en los pacientes de la investigación.
Materiales: Cartulinas, marcadores, tizas, pizarra, láminas.
Técnicas a utilizar: Técnica del solapín.
Tiempo: 2 horas
Desarrollo: Se inició la actividad con la presentación del grupo a través de la técnica del solapín, la cual consiste en que cada paciente a instancia de la autora se presente al resto de los participantes, específicamente dice sus datos generales (nombre, edad, ocupación, estado civil), desde que tiempo es hipertenso, tratamiento y como lo realiza, síntomas que le molestaban y complicaciones que ha presentado en el curso de su enfermedad.
El paciente se colocó una tira de papel en el bolsillo o lugar visible del cuerpo con su nombre o como le gusta que lo llamen.
Esta técnica propició el conocimiento sobre los integrantes del grupo y mayor respaldo del auditorio.
Se seleccionó el líder del grupo.
Luego de 5 minutos de reposo, se tomó la presión arterial y se ubicaron en el estadio clínico según cifras tensionales encontradas.
Posteriormente se entregó la encuesta elaborada para la obtención del dato primario, donde se valoró el conocimiento que sobre su enfermedad tenía el paciente, así como otros datos de interés, realizando una lectura adecuada y una explicación minuciosa del llenado de la misma para evitar errores.
Luego se realizó una breve explicación de los objetivos de la escuela, atendiendo al nivel cultural y edad avanzada de algunos pacientes.
A partir de la segunda sesión y hasta la número nueve, luego de 5 minutos de reposo se procedió a la toma de la presión arterial, utilizando los procedimientos según lo establecido por las normas.
Tema 2: Breve esbozo de la enfermedad. Signos de alarma. Factores de riesgo y complicaciones más frecuentes.
Objetivos:
Que los pacientes conozcan algunos aspectos fundamentales sobre su enfermedad, las cifras tensionales normales y las consideradas patológicas, así como los signos de alarma, factores de riesgo más importantes y complicaciones que pueden aparecer durante la evolución de la misma.
Materiales: Cartulinas, marcadores, tizas, pizarra, láminas.
Técnicas a utilizar: Exposición.
Tiempo: 2 horas
Realiza: autora de la investigación.
Desarrollo: Se dio a conocer que la hipertensión arterial es de las enfermedades crónicas no transmisibles, la mayormente encontrada en nuestro medio, en el mayor número de los casos de etiología desconocida, que no se cura, pero sí se controla si se tiene en cuenta y no se olvida el tratamiento.
Existen factores de riesgo tales como: la obesidad, el sedentarismo, el hábito de fumar, dietas ricas en sodio, la ingestión de alcohol, etcétera, que si no se controlan dan al traste con complicaciones que mas tarde pueden afectar la salud y hasta la vida del paciente, entre las más frecuentes se encuentran: el infarto agudo del miocardio (IMA), las enfermedades cerebrovasculares (ECV) y la cardiopatía hipertensiva.
Tema 3: Educación dietética.
Objetivos:
Que los pacientes conozcan cuál es la dieta ideal que deben llevar los hipertensos y cuáles son los alimentos que no deben ingerir.
Materiales: Cartulinas, marcadores, tizas, pizarra, láminas.
Técnicas a utilizar: Demostración.
Tiempo: 2 horas.
Realiza: autora de la investigación.
Desarrollo: Se dio inicio de la sesión estableciendo una discusión grupal sobre la dieta que debe llevar un hipertenso, se habló de la implicación de la sal en el comportamiento de la tensión arterial, que de acuerdo con los hábitos alimentarios de nuestra población se supone que la ingestión de cloruro de sodio sea superior a la necesaria.
Se lanzó la pregunta:
¿Cómo usted confecciona un arroz blanco utilizando dos tazas de arroz?
Se le entregó a cada uno de los participantes una hoja de papel y un lápiz para que contestaran la pregunta. Luego se escogieron algunas de las respuestas y se escribieron en el pizarrón para su posterior debate. Esto sirvió para demostrar que no todas las personas utilizan la misma cantidad de sal para la misma cantidad de arroz y hacerles entender que deben disminuir el uso de la sal en las comidas.
Se les habló sobre los alimentos ricos en proteínas de alta calidad que contienen más sodio que la mayoría del resto de los alimentos, ejemplo: carne, leche, pescado, mariscos, etc.
La cocción de éstos puede reducir su contenido de sodio al desechar el líquido de cocción.
Se sugirió el uso de los vegetales y frutas frescas que contienen cantidades insuficientes de sodio y el uso de las grasas de origen vegetal y no animal, luego se aplicó una técnica de animación (canasta revuelta).
Tema 4: Tratamiento del paciente hipertenso haciendo énfasis en el tratamiento farmacológico.
Objetivos:
Que los pacientes conozcan de forma general los tratamientos que se emplean para la hipertensión y además reconozcan que son individuales, que la automedicación no es beneficiosa y que las dosis están en dependencia del tipo de persona, la evolución y las complicaciones que pudiera tener.
Materiales: Cartulinas, marcadores, tizas, pizarra, láminas.
Técnicas a utilizar: Lectura comentada.
Tiempo: 2 horas.
Realiza: autora de la investigación.
Desarrollo: Se explicó las dos vertientes principales del tratamiento antihipertensivo: el tratamiento no farmacológico y el farmacológico, brindándole información y elementos motivacionales estimulantes, simplificando en lo posible el tratamiento, sin emplear terminología médica y recomendando que el tratamiento es individual, lo que le asienta a una persona es posible que a otra no y que la cantidad de medicamentos a tomar también depende del grado de hipertensión.
Se aprovechó la actividad para que no se sigan por el consejo del vecino de hacer y llevar el mismo tratamiento y mucho menos automedicarse.
De forma general se les explicó que existen diferentes medicamentos para el control de la enfermedad, pero que siempre se indicarán por el médico, que tratará de usar uno solo (monoterapia) o combinados, según lo requiera el caso, luego se aplicó una técnica de análisis (el método).
Tema 5: Tratamiento no farmacológico.
Objetivos:
Que los pacientes conozcan que la hipertensión arterial no solo se trata y controla con medicamentos, sino que también existe el tratamiento no farmacológico que resulta de gran importancia y a la vez decisivo para que el paciente se mantenga controlado.
Materiales: Cartulinas, marcadores, tizas, pizarra, láminas.
Técnicas a utilizar: Exposición y el Corrillo.
Tiempo: 4 horas.
Realiza: autora de la investigación.
Desarrollo: Esta actividad se desarrolló en forma de discusión grupal, en la que todos los pacientes expusieron sus opiniones acerca del tema. Las cosas que ellos creían beneficiosas y lo que realmente hacían.
Luego del debate se realizó un resumen explicando toda la gama que comprende el tratamiento no farmacológico, desde la dieta que fue abordada en sesiones anteriores hasta las cosas que se realizan en la actualidad.
Todos los pacientes fueron debidamente estimulados y convencidos de la importancia de dicho tratamiento o modificaciones del estilo de vida, es la principal medida a emprender en todo caso; es decir, la terapia más apropiada.
Se considera que todos los hipertensos son tributarios de modificaciones en el estilo de vida: estricto control de la sal, el no uso de la grasa de origen animal, hacer ejercicios de forma sistemática, llevar una vida sosegada controlando adecuadamente el estrés, la disminución a niveles no dañinos de la ingestión de alcohol, etc.
Tema 6: Medicina natural y tradicional: fitoterapia
Objetivos:
Que los pacientes conozcan las plantas medicinales que hasta el momento son reconocidas como agentes hipotensores.
Materiales: Cartulinas, marcadores, tizas, pizarra, láminas.
Técnicas a utilizar: Exposición y Sociodrama.
Tiempo: 2 horas
Realiza: autora de la investigación.
Desarrollo: Se hizo énfasis en las plantas más utilizadas y reconocidas actualmente como agentes hipotensores y diuréticos, tales como: Caña Santa, Maíz, Mastuerzo, Caña Mejicana, Albahaca Blanca y Morada, Limón, entre otras. De forma sintética se habló de la presentación, la dosis, reacciones adversas y formas de preparación.
Tema 7: Acupuntura y Digitopuntura.
Objetivos:
Que los pacientes reconozcan algunos de los puntos acupunturales fáciles de localizar en su cuerpo y que le sirvan para aliviar algunos de los síntomas de su enfermedad en un momento determinado.
Materiales: Cartulinas, marcadores, tizas, pizarra, láminas.
Técnicas a utilizar: Exposición y lluvia de ideas.
Tiempo: 2 horas
Realiza: autora de la investigación.
Desarrollo: Se explicó brevemente qué es la Acupuntura y en especial la modalidad Digitopuntura, en la cual se utiliza la presión de los dedos en distintos puntos del organismo para estimular los mismos.
Se habló de algunos puntos que pueden ser utilizados para el alivio de algunos de los síntomas de su enfermedad o controladores de la tensión arterial, utilizando a uno de los alumnos para la demostración.
Tema 8: El estrés e hipertensión.
Objetivos:
Que los pacientes reconozcan el estrés y aprendan a bloquear o controlar el estrés patológico (distrés).
Materiales: Cartulinas, marcadores, tizas, pizarra, láminas.
Técnicas a utilizar: Exposición y demostración.
Tiempo: 2 horas
Realiza: autora de la investigación.
Desarrollo: Se dio a conocer la repercusión del estrés en la aparición de la hipertensión arterial, así como en su descontrol, además de los tipos de estrés que existen como el estrés patológico que si puede dañar o descontrolar la presión arterial del paciente, como por ejemplo la discusión, los problemas familiares, exceso de trabajo. Y el estrés fisiológico o normal (eutrés), por ejemplo: operación, boda, exámenes, etc.
Llegando a la conclusión de que las tensiones emocionales mantenidas o reiteradas, pueden favorecer elevaciones agudas de la presión arterial y que este puede controlarse mediante técnicas utilizadas como: la psicoterapia de grupo, ejercicios yoga, entre otros.
Luego se dará a conocer el lema de la sesión de trabajo que es: “Si el problema tiene solución por qué te preocupas y si el problema no tiene solución por qué preocuparse”, en resumen no coger lucha.
Tema 9: Estilo de vida saludable.
Objetivos:
Reafirmar todos los conocimientos que fueron impartidos en temas anteriores que hacen un estilo de vida saludable.
Materiales: Cartulinas, marcadores, tizas, pizarra, láminas, video.
Técnicas a utilizar: Exposición y video debate.
Tiempo: 4 horas
Realiza: autora de la investigación.
Desarrollo: Se realizó un resumen de todas las sesiones de trabajo en cuanto a: qué es la hipertensión arterial, principales factores de riesgo, complicaciones, tratamiento médico, haciendo énfasis en lograr un estilo de vida saludable para así favorecer a un mejor control de la hipertensión arterial, recomendando adecuado control del peso corporal disminuyendo la obesidad, incremento de la actividad física disminuyendo el sedentarismo, disminución a niveles no dañinos de la ingestión de alcohol, reducir la ingestión de sal en las comidas, eliminar el hábito de fumar, lograr una adecuada educación nutricional sobre una ingestión con equilibrio energético y proporcionadora de micronutrientes favorecedores para la salud.
Luego se proyecto el video “Estilo de vida saludable”.
Tema 10: Actividad final.
Materiales: Cartulinas, marcadores, tizas, pizarra, láminas, video.
Técnicas a utilizar: Juego de roles, observación, lluvia de ideas.
Tiempo: 2 horas
Realiza: autora de la investigación
Desarrollo: Se realizó la actividad final con una mesa cubana donde se llevaron platos y bebidas elaboradas por los mismos pacientes y que estaban en correspondencia con lo aprendido en las clases.
Se concluyeron las clases.
Descripción de las técnicas utilizadas. (49 -51)
Exposición: Es el empleo del lenguaje oral para explicar un tema o actividad a desarrollar.
Para utilizarla es necesario:
Seguir una secuencia lógica.
La elaboración de preguntas.
Promover la participación del grupo usando ilustraciones verbales, ejemplos: anécdotas, experiencias, y otros recursos no verbales.
Por último se verifica la comprensión mediante preguntas, elaboración de resúmenes, conclusiones y/o aplicación de ejercicios.
Demostración: Consiste en mostrar el manejo de una técnica, de un instrumento, etc. Permite apreciar la secuencia de un proceso o manipulación y repetirla hasta su comprensión, permite además verificar algún aspecto del aprendizaje o fundamentar opiniones.
Para utilizarla es necesario:
Explicar la actividad a realizar.
Repetir la actividad explicando paso a paso, enfatizando los aspectos centrales y aclarando las dudas que surjan.
Invitar a los participantes a repetir el procedimiento y repetir los errores.
Reforzar lo que está correcto.
Lectura comentada: No es más que la interpretación individual o grupal de conceptos, teorías, investigaciones, etc. de un material impreso. Es útil cuando se desean conocer diferentes puntos de vista sobre un tópico. Permite despertar el interés del participante en un concepto o teoría.
Corrillo: Es el intercambio de opiniones sobre un tema entre los integrantes de un grupo pequeño hasta llegar a conclusiones. Del informe de todos los grupos pequeños se obtienen conclusiones generales.
Esta técnica permite:
Motivar la participación de todo el grupo.
Desarrollar el trabajo en equipo y la colaboración.
Responsabilizar al participante en su propio aprendizaje.
Para utilizarla es necesario:
Se redactan previamente preguntas sobre el tema a tratar.
Se explica a los participantes la forma de trabajo.
Se divide al grupo en pequeños grupos (de 3 a 5 personas cada uno)
Se puede o no seleccionar un moderador en cada grupo (es opcional) que se encargará de anotar lo fundamental e informar posteriormente al grupo.
Se hace la presentación del tema y se fija el tiempo de trabajo.
Se sugieren las preguntas alrededor de los cuales los participantes dialogarán hasta llegar a conclusiones.
Al terminar el tiempo se recogerán las conclusiones de cada grupo.
Se analizan con el grupo y se obtienen resultados.
Socio – drama: Es una representación interpretada por los mismos participantes del curso en la que se simule una situación real. Es útil para desarrollar habilidades prácticas, enseñar y tomar conciencia de una situación.
Para utilizarla es necesario:
Delimitar el tema a representar.
Organizar el grupo (de preferencia con voluntarios)
Interpretación del socio – drama.
Fomentar la discusión planteando problemas o preguntas que inviten a la reflexión.
Elaborar con ayuda del grupo las conclusiones.
Lluvia de ideas: Es una forma de trabajo grupal que ejercita la imaginación, promueve las ideas de los participantes sobre un tema o problema, con el objeto de producir ideas originales o soluciones nuevas. Activa la participación y propicia un ambiente de confianza entre los participantes.
Observación: Es fijar la atención visual, sobre una situación significativa acorde con los propósitos de la enseñanza. Desarrolla la habilidad para tomar decisiones. Permite identificar errores en el procedimiento, interpretar y anticipar resultados y aplicar la teoría en la práctica.
Vídeo debate: Se proyecta un vídeo relacionado con los temas a impartir, de corta duración, y posteriormente se realiza el debate del mismo, con una amplia participación de los adolescentes.
Juego de roles: Previo a los mismos se preparan a los alumnos que interpretaran diferentes roles relacionados con la temática y las situaciones que más frecuentemente se les presentan durante la vida diaria. Los alumnos realizaran la representación de diferentes papeles o roles relacionado con el tema.
Etapa de comprobación
- En un segundo momento, pasado 6 meses de la intervención, se repitió la encuesta (anexo 2) con las mismas características de su calificación y se evaluaron las modificaciones de los conocimientos antes y a los 6 meses de la intervención. En los resultados se consideró antes y después sobre la base de este período de tiempo.
Técnicas y Procedimientos
Se realizó una amplia y profunda revisión bibliográfica en la biblioteca del Centro de Información de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba y los sistemas computadorizados allí instalados. Se utilizó la recibida por correo electrónico, por Infomed e Internet.
Se visitó la biblioteca de Maestría en la Facultad 1 de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba, así como la de los Hospitales “Joaquín Castillo Duany”, “Saturnino Lora”, Hospital “Juan Bruno Zayas” y el Centro Provincial de Epidemiología de Santiago de Cuba.
La información obtenida se procesó de forma computadorizada mediante el paquete estadístico SPSS-10, utilizándose el por ciento como medida de resumen calculado con el mismo paquete estadístico mediante una computadora Pentium IV.
Los resultados obtenidos se presentaron en cuadros de contención y en gráficas ilustrativas.
En todos los cuadros donde existieron condiciones para su aplicación se utilizó la prueba de Mc Nemar, para una significación de p< 0,05.
Se procedió al análisis de toda la información obtenida, realizando las comparaciones con otros estudios, y la bibliografía consultada llegándose a conclusiones y emitiendo la recomendación pertinente.
Análisis y discusión de los resultados
Uno de los motivos de recurrencia de pacientes a los consultorios del médico de la familia está dado por estar padeciendo o sospechar, padecer de hipertensión arterial, algo que se observa aumenta cada año de forma alarmante. Por lo general acuden a tratar las consecuencias; mareos, dolores de cabeza, visión borrosa, dolor anginoso etc. sin embargo lo importante es prevenir las causas.
La tensión arterial elevada es, sin dudas, un enemigo que se debe considerar en los esfuerzos encaminados a reducir las cifras de mortalidad en países desarrollados y en vías de desarrollo, tomando valores significativos, en dependencia de la edad y el sexo.
Cuadro 1. Pacientes hipertensos estudiados según grupos de edades y sexo. Consultorio del Médico de la Familia “Río arriba” Policlínico Docente “Reynaldo Chiang Vargas”. Municipio Songo La Maya. Año 2007.
Como se observa, cuadro 1, existió predominio del sexo femenino, 14 para un 56% por ser ellas las más interesadas en la atención de los problemas de salud, mientras los hombres los descuidan para dedicarse a las labores de proveedores de la familia, del mismo modo, fueron los pacientes hipertensos de 60 a 69 años los de mayor incidencia en la muestra seleccionada con 9 para un 36%, dado fundamentalmente a que en estas edades se conjugan una serie de factores como el aumento de la edad con relación a las anteriores, el proceso climatérico, y otros factores de riesgos típicos de la edad adulta que facilitan el aumento de la tensión arterial y una mayor incidencia en la muestra estudiada.
Entre el cinco y el ocho por ciento de las mujeres padecen hipertensión antes del proceso climatérico aumentando después del mismo, sin embargo; los hombres suelen padecer hasta un 12 por ciento de esta enfermedad en igual período de tiempo. Este tipo de hipertensión se conoce como hipertensión crónica. (4,15)
Coincidiendo estos resultados con Mas (49), Miranda (50), Cascaret (51), Diéguez (52), Fusté (53) y Matos (54).
La escolaridad con que se enfrentan las personas a la enfermedad es fundamental pues determinará en gran medida la asimilación de nuevos retos con mayor facilidad y ayudará a una mejor incorporación al cuidado de la misma.
Cuadro 2. Pacientes hipertensos estudiados según nivel escolar y sexo.
El nivel escolar predominante fue el de secundaria básica, 19 pacientes hipertensos para un 76%, cuadro 2, gráfica 1, acorde al nivel escolar predominante en la región rural donde se realiza la intervención y acorde a los niveles escolares del país, lo que indudablemente, facilitó la comunicación y el aprendizaje de los alumnos en esta zona intrincada de la geografía cubana.
Gráfica 1. Pacientes hipertensos estudiados según nivel escolar.
Fuente: cuadro 2.
Coincidiendo estos resultados con Mas (49), Miranda (50), Diéguez (52) y Matos (54). No coincidiendo con Cascaret (51) y Fusté (53), quienes encontraron niveles escolares superiores.
La hipertensión no suele producir ningún síntoma en muchas oportunidades, se le llama la enemiga silenciosa, sin embargo; sí tiene algunas llamadas de alerta para el que la padece y que pueden pasar sin que el paciente se de cuenta por desconocerlas.
Uno de los aspectos fundamentales a conocer por los pacientes son los diferentes síntomas que puedan hacer sospechar o avisar el padecer alguna enfermedad, pues ello evita complicaciones posteriores al poder tomar las medidas a tiempo y acudir al médico.
Cuadro 3. Pacientes hipertensos estudiados según evaluación de los conocimientos sobre los síntomas de padecer de hipertensión arterial.
p< 0,05
Se observa en el cuadro 3, que antes de la intervención los conocimientos eran predominantemente Inadecuados, 19 para un 76%, sin embargo se lograron modificar favorablemente y el 88% obtuvo calificaciones de Adecuados después de la intervención.
Coincidiendo estos resultados con Miranda (50), Cascaret (51), Fusté (53) y Matos (54). Fueron significativos estadísticamente para p 0,05.
La hipertensión esencial es asintomática, a menos que aparezcan complicaciones en los órganos diana (por ejemplo insuficiencia ventricular izquierda, cardiopatía aterosclerótica, insuficiencia cerebrovascular con o sin ictus, insuficiencia renal). El mareo, enrojecimiento de la cara, cefalea, fatiga, epistaxis y nerviosismo, no están causados por una hipertensión no complicada. (4,20)
Según los diferentes test para determinar los niveles de estrés, en los pacientes hipertensos, están presentes permanentemente, los estresores de mayor puntuación, como son: la pérdida de roles sociales y familiares y enfrentamiento a enfermedades, entre otros, para los que se deben estar preparados; por lo tanto, el paciente hipertenso por lo general, es un paciente estresado.
Cuadro 4. Pacientes hipertensos estudiados según evaluación de los conocimientos sobre las medidas para disminuir el estrés.
p< 0,05
Al analizar los conocimientos sobre las medidas para disminuir el estrés, se observa en el cuadro 4, que antes de la intervención los conocimientos eran predominantemente Inadecuados, 21 para un 84% y al finalizar la misma se transformaron favorablemente para alcanzar la mayoritaria cifra de 23 Adecuados para un 92%.
Coincidiendo estos resultados con Mas (49), Diéguez (52), Fusté (53) y Matos (54).
Fueron significativos estadísticamente para p< 0,05.
En sentido general en esta región se desconocen las medidas para disminuir las tensiones lógicas del modo de vida que los pobladores mantienen.
Muy importante es, que los pacientes conozcan las complicaciones a que están expuestos por padecer de hipertensión arterial.
Cuadro 5. Pacientes hipertensos estudiados según evaluación de los conocimientos sobre las complicaciones de la hipertensión arterial.
p< 0,05
Al analizar los conocimientos de los mayores sobre las complicaciones de padecer de hipertensión arterial, se observa en el cuadro 5, que antes de la intervención los conocimientos eran predominantemente Inadecuados, 21 para un 84% y al finalizar la misma se transformaron favorablemente para alcanzar la mayoritaria cifra de 24 Adecuados para un 96%.
Coincidiendo estos resultados con Mas (49), Miranda (50), Cascaret (51), Diéguez (52), Fusté (53) y Matos (54). Fueron significativos estadísticamente para p< 0,05.
Cuadro 6. Pacientes hipertensos estudiados según evaluación de los conocimientos sobre los factores de riesgo de la hipertensión arterial.
p< 0,05
Al analizar los conocimientos sobre los factores de riesgo al ser un paciente enfermo de hipertensión arterial, se observa en el cuadro 6, que antes de la intervención los conocimientos eran predominantemente Inadecuados, 23 para un 88% y al finalizar la misma se transformaron favorablemente para alcanzar la mayoritaria cifra de 23 Adecuados para un 92%.
Coincidiendo estos resultados con Cascaret (51), Diéguez (52), Fusté (53) y Matos (54).
Fueron significativos estadísticamente para p 0,05.
El “Séptimo Informe del Joint Nacional Comité on Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la hipertensión arterial “proporciona una nueva Guía para la prevención y manejo de la hipertensión arterial (HTA). (6,20, 37)
Los siguientes son los mensajes clave:
• En personas mayores de 50 años la Presión Arterial Sistólica (PAS) mayor de 140 mmHg es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) mucho más importante que la Presión Arterial Diastólica (PAD).
• El riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) comienza a partir de 115/75 mmHg se dobla con cada incremento de 20/10 mmHg; los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90% de probabilidad de riesgo de desarrollar hipertensión arterial.
• Los individuos con Presión Arterial Sistólica (PAS) de 120-139 mmHg o Presión Arterial Diastólica (PAD) de 80-89 mmHg deberían ser considerados como prehipertensos y requieren promoción de salud respecto a modificación de estilos de vida para prevenir la enfermedad cardiovascular (ECV).
• Los diuréticos tipo tiazida deberían ser usados en el tratamiento farmacológico en la mayoría de los pacientes con hipertensión arterial no complicada, bien solos o combinados con otras clases de fármacos. Ciertos estados de alto riesgo constituyen indicaciones para el tratamiento inicial con otras clases de fármacos antihipertensivos (IECA o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, Betabloqueadores, Bloqueadores de los canales lentos del calcio).
• La mayoría de los pacientes con hipertensión arterial requerirán dos ó más medicaciones antihipertensivas para conseguir el objetivo de la Presión Arterial (<140/90 mmHg, o <130/80 mmHg en diabéticos ó enfermedad renal crónica).
• Si la Presión Arterial es > 20/10 mmHg superior al objetivo de presión arterial, debería considerarse iniciar la terapia con dos fármacos, uno de los cuales debería ser por norma un diurético tipo tiazida.
• La más efectiva terapia prescrita por el médico más exigente solo controlará la presión arterial si los pacientes están motivados. La motivación mejora cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confían en su médico. La empatía construye la confianza y es un potente motivador. (6,20,37)
Diferentes autores señalan, e insisten en destacar que “somos lo que comemos” y que un elemento importante y determinante en el control de la enfermedad hipertensiva, depende de mantener una dieta adecuada. (6, 20,35)
Se conoce ampliamente que la ingestión de sal en la dieta es un factor importante que influye en el aumento de las cifras de tensión arterial, no obstante otros aspectos se deben tener en cuenta para un adecuado control de la enfermedad.
Cuadro 7. Pacientes hipertensos estudiados según evaluación de los conocimientos sobre las medidas nutritivas.
p< 0,05
Al analizar los conocimientos sobre las medidas nutritivas, se observa en el cuadro 7, que antes de la intervención los conocimientos eran predominantemente Inadecuados, 20 para un 80% y al finalizar la misma se transformaron favorablemente para alcanzar la mayoritaria cifra de 25 Adecuados para un 100%.
Existen deficiencias en las concepciones alimentarías de la población en sentido general y muy particularmente en la región estudiada, dentro de ellas los alimentos que deben consumir para evitar padecer de hipertensión arterial.
Coincidiendo estos resultados con Mas (49), Cascaret (51), Diéguez (52) y Matos (54). Fueron significativos estadísticamente para p< 0,05.
Sin embargo Miranda (50) y Fusté (53) no pudieron modificar favorablemente los conocimientos de sus alumnos en sus estudios sobre el tema de la nutrición por los hábitos erróneos que se arrastraban, sobre todo, en personas de edades superiores de la vida.
Estos resultados fueron significativos estadísticamente para p< 0,05.
Cuadro 8. Evaluación final de la intervención.
p< 0,05
Gráfica 2. Evaluación final de la intervención.
Fuente: cuadro 8.
Como evaluación final de la intervención se observa en el cuadro 8, gráfica 2, que 24 alumnos para un 96% fueron calificados con conocimientos de Adecuados sobre la hipertensión arterial y sólo un alumno, para un 4%, mantuvo sus conocimientos Inadecuados desde el inicio de las comprobaciones y las clases, fundamentalmente por ser el de mayor edad y menor nivel escolar.
Coincidiendo estos resultados con Mas (49), Miranda (50), Cascaret (51), Diéguez (52), Fusté (53) y Matos (54).
Fueron significativos estadísticamente para p 0,05.
Estos resultados avalan como satisfactoria la intervención aplicada.
Conclusiones
• Se logró modificar el nivel de conocimientos sobre la hipertensión arterial en los pacientes hipertensos estudiados, con una alta efectividad en el programa de clases aplicado.
Recomendación
- Extender este tipo de estudio a otros consultorios médico de la familia y áreas de salud.
Referencias bibliográficas
1. Programa Nacional de Prevención y Control de las E.C.V. La Habana. MINSAP; 2004: 6-31.
2. Fundación Mexicana para la salud. Hipertensión arterial en el anciano. Web: http.www. webmasterfun salud.org.mx.2003. [Consultado 18 de noviembre del año 2006]
3. Lebredo MG. Prevención de Enfermedades. En: Organización Panamericana de la Salud. Publicación Científica y Técnica. No. 588. La salud en las Américas Vol. 1 Washington, D.C. OPS / OMS; 2005: 278-82.
4. Organización Mundial de la Salud. Hipertensión arterial. Informe de un grupo de científicos de la OMS. Serie de informes técnicos 628. Ginebra: OMS; 2004:22.
5. Rozman C, Cardellach F. Tratado de Medicina Interna. 14 ed. Madrid: Ed Harcourt, S.A. España; 2004:51.
6. Séptimo informe del JNC sobre prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial.
[consultado diciembre 2. 2006].
7. Organización Panamericana de la Salud. En: La Salud en las Américas. Vol II. Publicación Científica No 487. Washington.DC; OPS, 2004:201-9.
8. Taylor Robert B. Medicina de familia. Principios y práctica. 5 Edición especial para láser. España. 2004:15.
9. Martín Zurro A. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica en España. Ed IMSERSO. 4 ed. España. 2004:11.
10. Botey Puig A, Coca Payeras A, Frenein Montejo J. Hipertensión Arterial(Monografía en CD-ROM). Farreras Rozman Cap 67, Hipertensión Arterial y Cardiopatía Hipertensiva, 15 Ed. 2003.
11. Birkett NJ. The effect of alternative criteria for hypertension on estimate of prevalence and control. OPS; 2003: 32.
12. Hernández R, Hernández MJ. Estado de la hipertensión y salud cardiovascular en naciones latinoamericanas. Barquisimeto: Fundaeduco UCLA; Venezuela. 2004; 6-24.
13. Roca Goderich R. Tema de Medicina Interna IV. Ed. Ciencias Médicas. Habana. 2002:325-351.
14. Luzardo Pintó K. Factores de riesgos modificables en pacientes adultos mayores hipertensos en las alturas. Ed. Quetzal. Guatemala: 2004:43.
15. Erkow R, Beers MH, Fletcher AJ. Manual Merck de información médica para el hogar. Ed Océano España; 2002: 122-3.
16. Verdecchia P. Prognostic value of ambulatory blood pressure: current evidence and clinical implications. Hypertension. OPS. 2004; 35:844-51.
17. OPS. Publicación Cien. Téc. Número 587. La salud en las Américas Volumen I y II. Organización Panamericana de la Salud. 2004:9.
18. Roca Goderich R, Smith Smith V, Paz Presilla E, Losada Gómez J, Serret Rodríguez B, Llamos Sierra N, Toirac Lamarque RE. Temas de Medicina Interna. (Monografía en CD-ROM). La Habana: Ed. Ciencias Médicas; 2003: 340.
19. American Heart Association. Home monitoring of high blood pressure. Available at:
http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=576.
Accessed April 1, 2003. [Consultado 18 de noviembre del año 2006]
20. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Carpeta metodológica de atención primaria de salud y medicina familiar. La Habana; 2005.
21. Coca Payeras A. Evolución del control de la hipertensión arterial en España. Resultados del estudio. Ed Benegas. Madrid; 2004; 19:390-9.
22. Cohn J, Tognoni G, for the Val-HeFT Investigators. A randomized trial of the angiotensin receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med USA; 2005:345:1667-75.
23. Alcocer DL. Tratamiento de la hipertensión arterial en el anciano. Tópicos de interés de la senectud y las enfermedades cardiovasculares. Sociedad Mexicana de Cardiología. México; 2005; 91.
24. Cardiovascular disease statistics.2004. Heart and stroke statistical update. Disponible en: URL: http: www.American Heart Org. hears t- and - stroke 4-2- guide - crds. htm. 2004. [ Consultado diciembre del año 2006]
25. Jones CA, Francis ME, Eberhardt MS, Chavers B, Coresh J, Engelgau M. Microalbuminuria in the US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis. USA; 2004; 39:445-59.
26. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevante of usual blood pressure to vascular mortality: a metaanalysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. USA; 2004;360:1903-13.
27. Farreras R. Temas de Medicina Interna. (Monografía en CD-ROM). Madrid: Hartcourt. 14 ed, 2001: 140.
28. Lombera Romero F. Guías de práctica clínica de la hipertensión arterial Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 1. España; 2004; 66-90.
29. Eberwine D. Obesidad: una epidemia en apogeo. Perspectivas de Salud. OPS; 2003; 7 (3): 6-11.
30. Colectivo de autores. Prevención y control de la hipertensión arterial. Despertad 8 de abril 2004: España; 2004;21-23.
31. Senis Lora A. Evolución del control de la hipertensión arterial en Barcelona. Resultados del estudio. Madrid; 2004;21-9.
32. Fariñas G, Chappi T. Tabaquismo, Morir de humo. Bohemia. [Biblioteca Virtual] http://www.bohemia.cubaweb.cu /2003/sep/02 semana/sumarios /encuba/articulo2.html [consultado: 5 enero 2007]
33. OPS. La hipertensión arterial en los adultos mayores. Los gobiernos y los aspectos económicos en el control de la enfermedad. Washington; 2004: 9.
34. Salmerón Castro J. Hipertensión arterial en profesionales de la salud del Instituto Mexicano del Seguro Social, Morelos. Salud Pública Mex; 2004; 44 (supl. 1): 567.
35. Cassels A, Janovsky K. Fortalecimiento de la gestión sanitaria en Distritos y Provincias. Ginebra: OMS; 2004: 5.
36. Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F, Ruilope LM, Graciani A, Luque M, de la Cruz Troca J. Hypertension magnitude and management in the elderly populations of Spain. J Hypertens.USA; 2004; 20:2157-64.
37. Lip GYH, Beevers DG. Calcium channel blockers in hypertension: the debate reawakens. J Hum Hypertens. USA; 2004; 15:85-7.
38. Lewis ED, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med. USA; 2004;345:851-60.
39. Lozano Clavel J. Factores de riesgos modificables en pacientes hipertensos pertenecientes a una comunidad venezolana. [trabajo para optar por el título de especialista de primer grado en Medicina General Integral]Instituto Superior de Ciencias Médicas; Venezuela; 2004.
40. Santini O. Prevención y control de la hipertensión arterial. Ed. Despertad. Colombia. 8 de abril 2004: 21-33.
41. Moreno González M, Manrique Espinosa M, Guzmán Bandich S, Maíz Gumichaga A, Patiño ZC, Valdés Corbalón R. Factores de riesgo metabólicos en pacientes obesos en tratamiento. Rev Med Chile; 2004:26.
42. Informe de Desarrollo Humano 2005. Ed. Mundi libros S.A. España; 2005: 47.
43. Oficina Nacional de Estadísticas, Centro de estudios de población y desarrollo. Aspectos conceptuales, metodológicos y aplicaciones de las tablas de mortalidad. Ed. ONE. Ciudad de la Habana. 2006: 15-21.
44. ___. Anuario Demográfico de Cuba. Ed. ONE. Habana. 2006: 4-10.
45. Dirección Nacional de Estadística MINSAP. Anuario Estadístico 2006. La Habana; 2006:11.
46. Departamento de estadísticas de la Dirección Provincial de salud ****** Santiago de Cuba; Año 2006.
47. Departamento de estadísticas del Policlínico Docente “Los Reynaldo” Municipio Songo La Maya; Año 2006.
48. Diagnóstico de salud CMF ****. Policlínico Docente “Los Reynaldo” Municipio Songo La Maya; Año 2006.
49. Mas Godoy H. La escuela para hipertensos que viven en las alturas. Informe regional de las Américas. Guatemala. OPS; 2002:21-23.
50. Miranda Vázquez JM. Modificación de conocimientos en pacientes con hipertensión arterial pertenecientes a un grupo básico de trabajo del Policlínico “Julián Grimau” de Santiago de Cuba, [trabajo para optar por el título de Master en Atención Primaria de Salud]. Policlínico Playa, Ciudad Habana; 2004.
51. Cascaret Santiago A. Modificación de conocimientos y actitud en oficiales hipertensos de una Unidad Militar [trabajo para optar por el título de especialista de primer grado en Medicina General Integral Militar].Santiago de Cuba; 2004.
52. Diegues Corrales I. Intervención educativo-terapéutica en pacientes hipertensos [trabajo para optar por el título de especialista de primer grado en Medicina General Integral]. Policlínico Victoria de Girón; Matanzas; 2004.
53. Fusté Ruiz N. Modificación de algunos factores de riesgo en los pacientes hipertensos de la comunidad [trabajo para optar por el título de especialista de primer grado en Medicina General Integral] Instituto Superior de Ciencias Médicas. Cienfuegos; 2004.
54. Matos Leyva M. La escuela como modalidad de intervención educativa en un grupo de pacientes hipertensos. [trabajo para optar por el título de especialista de primer grado en Medicina General Integral] Policlínico “Victoria de Girón”. Matanzas. 2004.