Nefropatía diabética incipiente en niños y adolescentes diabéticos. Relación con algunas variables clínicas y bioquímicas

* Dra. Modesta Munguía Hernández.
** Dra. Nery E. Jorge Cruz.
*** Dra. Hussimi Marchena Moreira

* Especialista en MGI
** Especialista de II Grado en Pediatría. Profesora Auxiliar de Pediatría. Máster en Atención Integral al Niño. Investigadora Agregada.
*** Especialista de I Grado en Pediatría. Especialista de II Grado en Endocrinología Pediátrica. Profesora Asistente de Pediatría. Máster en Atención Integral al Niño.

RESUMEN

La Nefropatía Diabética (NDI) es una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad prematuras en pacientes con Diabetes Mellitus (DM) tipo 1. La búsqueda activa de individuos considerados como alto riesgo permite el diagnóstico precoz de lesiones incipiente y prever la aparición de estadios graves.

Objetivo: Determinar la frecuencia de NDI en niños y adolescentes y la presencia de factores de riesgo conocidos. Método: Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo con una muestra conformada por 42 pacientes con DM tipo 1, menores de 19 años con seguimiento en consulta de Endocrinología de enero 2009 – mayo 2010.

Se analizaron factores de riesgo conocidos: sexo, tiempo de evolución, estado nutricional, pubertad, hipertensión arterial, control metabólico y antecedentes de complicaciones crónicas y variables bioquímicas. Los datos se recogieron en un formulario. Se creó una base de datos SPSS (15.0) para su procesamiento. Los resultados se presentaron en tablas de número y por ciento. La Nefropatía Diabética (NDI) estuvo presente en el 31% de los pacientes y en aquellos que tenían entre 5 a 10 años de evolución de la enfermedad predominando el sexo femenino y mal control metabólico. En 12 pacientes se asocio Neuropatía Periférica. La Hipercolesterolemia se presentó en 4 pacientes y la Hipertrigliceridemia en 3. Conclusiones: La Nefropatía Diabética (NDI) es frecuente en niños y adolescentes con Diabetes Mellitus (DM) tipo 1 y se asocia al sexo femenino, tiempo de evolución mayor de 5 años, mal control metabólico y antecedente de otras complicaciones microvasculares. La microalbuminuria constituye un buen predictor del daño renal.

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus (DM) tipo 1 se define como un estado de hiperglicemia crónico causado por un déficit absoluto de insulina provocado por la destrucción progresiva de las células beta de los islotes pancreáticos. Su etiología es multifactorial y se invocan factores inmunológicos, genéticos y ambientales, que causan alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, proteínas y grasas. (1-4)

La incidencia de Diabetes Mellitus (DM) tipo 1 en la infancia es variable. La mayor incidencia se ha encontrado en Finlandia (35/100 000 habitantes menores de 15 años) y la más baja en Corea (0.7/100 000 habitantes menores de 15 años). La incidencia de dicha enfermedad en Cuba es de 2.9/100 000 habitantes menores de 15 años. (5-10)

En los últimos años la incidencia de la Diabetes Mellitus (DM) tipo 1 antes de los 15 años de edad se ha incrementado a nivel mundial. Estudios realizados en 43 centros que representan la mayoría de los países de Europa, han demostrado una incidencia anual de 3.6% al considerar el total de los centros. (11-12)

Antes del descubrimiento de la insulina por Banting y Best en 1921 las complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus (DM) no eran tan frecuentes como en la actualidad, ya que los pacientes diabéticos morían antes de que estos problemas se hicieran manifiestos. (13-15)

Actualmente se sabe que no hay órgano o sistema que se escape a ser involucrado por la Diabetes Mellitus (DM). (13-15)

Hasta hace algún tiempo se consideraba que las complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus (DM) tipo 1 habitualmente no aparecían en niños; sin embargo, en los últimos años este criterio cambió, pues múltiples investigaciones han demostrado que en la niñez se pueden observar alteraciones que expresan daño microvascular, y aunque la mayoría de estas no se manifiestan clínicamente en la edad pediátrica, sí en esta época de la vida se pueden poner en marcha los mecanismos fisiopatológicos que acabarían manifestando clínicamente la complicación. (16-18)

Una de estas complicaciones crónicas de la diabetes es la Nefropatía Diabética (ND), complicación que ha sido reconocida desde 1936 cuando Kimmestiel y Wilson, dos anatomopatólogos alemanes, descubrieron la forma nodular de esta glomerulopatía. Posteriormente Fahr y Bell en 1942 describieron la forma difusa en el microscopio óptico y finalmente con el advenimiento de la microscopía electrónica, se demostró las alteraciones histopatológicas que en ella se desarrollan, donde es afectada la microcirculación renal originando alteraciones funcionales y estructurales a nivel glomerular, y de los túbulos renales. El síndrome clínico resultante de todas estas alteraciones se caracteriza por proteinuria persistente, hipertensión arterial y deterioro progresivo de las funciones renales. (19-20)

La historia natural de la Nefropatía Diabética (ND) se entiende como un camino progresivo desde las alteraciones funcionales renales hasta la insuficiencia renal terminal, atravesando estadios intermedios marcados por la aparición de microalbuminuria (MA) y proteinuria, siendo la microalbuminuria la primera manifestación de la Nefropatía Diabética (ND). (1, 4, 6-8, 21)

La Nefropatía Diabética (ND) es una de las causas más frecuente de morbilidad y mortalidad prematura en pacientes con Diabetes Mellitus (DM), además de ser la causa individual más importante de insuficiencia renal en el mundo y la etiología de insuficiencia renal con mayor incremento en las últimas décadas, proyectando seguir su crecimiento en los próximos años. Se ha sugerido que la incidencia de nefropatía en los pacientes con Diabetes Mellitus (DM) tipo I podría estar disminuyendo en algunos países, debido a un mayor control de estos enfermos, pero otros estudios indican que no han existido cambios relevantes en la frecuencia de nefropatía diabética en las dos últimas décadas. (18-19, 20)
Según algunos autores existe un 21% de riesgo de desarrollar nefropatía en los primeros 20 años de evolución de la enfermedad y cuando se hace evidente clínicamente el promedio de supervivencia es de 7 años para ambos sexos y de 2 años si ya los niveles de creatinina superan la cifra de 176 mmol/l. (7, 8, 11, 14, 21, 22).

Autores como Gutiérrez, Moreno, Carvajal, Romero y otros señalan que cuando han transcurrido más de 5 años desde el inicio de la hiperglicemia se observa, en ocasiones, la aparición de la albuminuria en sus inicios en forma de microalbuminuria (MA) y es cuando se habla de NEFROPATÍA DIABÉTICA INCIPIENTE (MDI), por lo que se considera esta microalbuminuria un excelente marcador de riesgo de Nefropatía Diabética (ND) en pacientes con Diabetes Mellitus (DM) tipo I, presentándose en más del 80% de los pacientes. (6, 8, 9,11, 23,24)

La microalbuminuria (MA) se define por la presencia de pequeñas cantidades de albúmina en la orina, es decir entre 30 y 300 mg de albúmina en orina de 24 horas. El índice normal de expulsión de albúmina es inferior a 20 mg/l (15 µg/min); los valores persistentes entre 30 y 300 mg/l (de 20 a 200 µg/min) en un paciente diabético se les califica como microalbuminuria y por lo general indican nefropatía diabética (a menos que exista alguna enfermedad renal coexistente). Los valores por encima de los 300 mg/d (200µg/min) se consideran indicadores de una proteinuria manifiesta. (6, 8, 11, 23)

La microalbuminuria (MA) suele asociarse a otros factores de riesgo cardiovascular, constituyendo una poderosa asociación, que debemos considerar y tratar con el objetivo de prevenir tanto la nefropatía como la enfermedad vascular. (9, 18, 22)

La detección precoz de la Nefropatía Diabética (NDI) da la oportunidad de intervenir terapéuticamente para prevenir el fallo renal, ya que una vez que la proteinuria se manifiesta clínicamente se observa que el estricto control glicémico y la terapéutica no producen cambios en las alteraciones de la filtración glomerular (1-4, 6, 8, 9, 11, 23, 24)

Los estudios en pacientes que desarrollan Diabetes Mellitus (DM), con o sin evidencia clínica de Nefropatía Diabética (ND), han identificado numerosos FACTORES DE RIESGO dados por variables clínicas y bioquímicas, modificables y no modificables, que se asocian a un incremento del daño renal (24) entre las que se mencionan:

El tiempo de evolución: según el Dr. Rabkin R. de la Department of Medicine, Division of Nephrology, Stanford University, Stanford, California, USA, en un subgrupo importante de pacientes unos 10 años después del comienzo de la Diabetes Mellitus (DM) comienzan a perderse cantidades pequeñas de albúmina por la orina, sin embargo otros autores como Serna, y Pineda plantean que estas complicaciones crónicas comienzan a presentarse entre 5 y 10 años después del comienzo de la enfermedad, Ortuño también plantea que los primeros signos de esta complicación aparecen tras 5 a 10 años de enfermedad, alcanzando un pico a los 15-18 años después. (25-27)

Mal control metabólico: Se plantea que es el principal factor de riesgo para desarrollar nefropatía diabética, tanto en la diabetes tipo 1 como en la diabetes tipo 2, aparte de factores genéticos, En la diabetes tipo 1, parece claramente establecida la importancia de la hiperglucemia en el desarrollo y progresión de la nefropatía y así el estudio americano de «Diabetes Control and Complication Trial» demostró, en un estudio prospectivo randomizado y controlado, que el control intensivo de las cifras de glucosa sanguínea conseguía reducir el riesgo de microalbuminuria (MA) en un 54%. (20-27)