La Infección Urinaria ocupa el segundo lugar entre las infecciones bacterianas más frecuentes del niño. Ocupando en nuestro país el segundo lugar entre las causas de Insuficiencia renal crónica. Desconocemos el comportamiento clínico epidemiológico de las mismas, así como la adherencia a las Guías de Buenas Prácticas creadas para su diagnóstico y manejo.
Objetivo general: Determinar las características clínico-epidemiológicas de los niños egresados con el diagnóstico de Infección Urinaria, y la adherencia a las Guías de Buenas Prácticas.
Características clínico-epidemiológicas y adherencia a las guías de buenas prácticas clínicas de pacientes con infección urinaria
Autor
Dra. Nery Eulalia Jorge Cruz. Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Auxiliar Facultad de Ciencias Médicas Cienfuegos
Tutor
Dra. Martha Montes De Oca Rivero. Especialista De I Grado en Microbiología. Profesor Asistente Facultad de Ciencias Médicas Cienfuegos
Asesora
Dra. Cm. María Felicia Casanova González. Profesor Titular Facultad de Ciencias Médicas Cienfuegos
Tesis para optar por el título académico de máster en atención integral al niño
Instituto Superior de Ciencias Médicas Villa Clara. Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Raúl Dorticós Torrado” Cienfuegos. Sede Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto” Cienfuegos
ÍNDICE
Resumen
Introducción
Justificación
Problema de Investigación
Objetivo
Material y Método
Resultados
Discusión
Resultados fundamentales
Conclusiones
Recomendaciones
Referencias bibliográficas
Anexos
Resumen
La Infección Urinaria ocupa el segundo lugar entre las infecciones bacterianas más frecuentes del niño. Ocupando en nuestro país el segundo lugar entre las causas de Insuficiencia renal crónica. Desconocemos el comportamiento clínico epidemiológico de las mismas, así como la adherencia a las Guías de Buenas Prácticas creadas para su diagnóstico y manejo.
Objetivo general: Determinar las características clínico-epidemiológicas de los niños egresados con el diagnóstico de Infección Urinaria, y la adherencia a las Guías de Buenas Prácticas.
Material y método: se realizó un estudio epidemiológico, descriptivo y retrospectivo de pacientes egresados del Hospital Pediátrico “Paquito González Cueto” de Cienfuegos con Infección Urinaria confirmada, desde el 1ro de Enero- al 31 de Diciembre del 2007. El procesamiento y análisis de los datos se realizó con el programa SPSS, resultando tablas de frecuencia y relación.
Resultados: La forma de presentación más frecuente fue la Pielonefritis Aguda y el grupo más afectado los lactantes y niños hasta 5 años, predominando el sexo masculino en los recién nacidos, y el femenino en el resto de las edades. Sólo el 21,5% de los pacientes mostró adherencia global a la Guía de Buenas Prácticas Clínicas.
Conclusiones: con este estudio hemos podido demostrar cómo se comporta la Infección Urinaria y como se cumplen los preceptos de las Guías de Buenas Prácticas creadas para el diagnóstico y manejo de las mismas en la institución.
INTRODUCCIÓN.
La Infección Urinaria (IU) ha sido descrita mucho antes de conocerse su etiología, fisiopatogenia y tratamiento, su primera descripción se remonta al año 1550 antes de la era cristiana. Hipócrates, 400 años antes de JC destacó la importancia de la observación de la orina con la “Uroscopia” interpretando las enfermedades por las características del sedimento. En el siglo XVII Anthony Van Leeuwenhoek diseñó un precursor del microscopio que le permitió describir a las bacterias como “pequeños animales móviles”, aparecidos por generación espontánea y en 1835, el francés Pierre Rayer introdujo la microscopía urinaria a la práctica clínica. La teoría de la generación espontánea fue descartada por Pasteur en 1878; la denominación de bacterias les fue dada por Cohn, y a fines del siglo XIX, el danés Hans Christian Gram descubrió el método tintorial que permitió la clasificación de las mismas (1).
En el año 1884 Escherich, pediatra alemán, identificó la bacteria que hoy lleva su nombre en la flora fecal del lactante y en 1894 demostró su presencia en la orina de estos pacientes (2).
La Infección Urinaria (IU) es la enfermedad bacteriana, de carácter no epidémico, más frecuente en la infancia. Aproximadamente entre 3 a 5% de las hembras y entre 1 a 2% de los varones se verán afectados a lo largo de su infancia por al menos un episodio (3).
Ocupa el segundo lugar entre las infecciones bacterianas más frecuentes del niño, sólo superada por las infecciones respiratorias altas, y constituye la causa más frecuente de consulta en los policlínicos de nefrología infantil. Clásicamente se define como la invasión, multiplicación y colonización del tracto urinario por microorganismos que habitualmente provienen de la región perineal, lo que debe ser confirmado por un cultivo de orina con un recuento de colonias superior a 1 por ml si la muestra es tomada por punción vesical o superior a 100 000 colonias por ml si la muestra es tomada con bolsa recolectora o de la parte media de la micción (segundo chorro) en un niño sintomático. Si el paciente es asintomático, el diagnóstico debe ser confirmado por el desarrollo del mismo microorganismo en tres muestras sucesivas de orina tomadas por recolector o de la parte media de la micción (4).
Definiciones.
Infección Urinaria es un término general que describe infección en cualquier localización del sistema urinario desde la uretra hasta el riñón. Por este motivo, en 1979, el Medical Research Council’s System Board de Inglaterra (1) elaboró una serie de definiciones que desde entonces nos permiten una mejor interpretación de la clínica:
Infección de la vía urinaria: presencia de bacterias, con reacción inflamatoria de la orina, con o sin síntomas asociados.
Bacteriuria significativa: recuentos de colonias superiores a 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml en orinas recién emitidas, o cualquier cantidad si la orina ha sido obtenida por punción suprapúbica, según los criterios establecidos por Kass en 1957.
Bacteriuria asintomática o bacteriuria oculta (BA): presencia de más de 100 000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un cultivo monomicrobiano, obtenido en dos muestras sucesivas, en orinas con sedimento normal, sin sintomatología, en personas sanas.
Cistitis o infección urinaria baja (IUB): infección de la vejiga y uretra, bacteriuria con sedimento patológico, síntomas uretrovesicales, generalmente afebril.
Pielonefritis o infección urinaria alta (IUA): infección del parénquima renal, bacteriuria, con o sin bacteriemia, sedimento patológico y asociado a hipertermia, alteración del estado general o dolor lumbar.
Infección urinaria recurrente: episodios repetidos sintomáticos de infección.
Pueden ser debidas a recaídas o a reinfecciones. Las recaídas son recurrencias por el mismo microorganismo que originó el episodio anterior dentro de las dos semanas siguientes al término del tratamiento. Las reinfecciones son recurrencias producidas por microorganismos diferentes al que determinó el episodio inicial y se asocian con mayor frecuencia a una patología subyacente del aparato urinario (5, 6).
Se define en los niños que presentan 3 episodios de recurrencia o más en 12 meses. Es sabido que el 30 a 50% de los niños sufren episodios de recurrencia (5, 6,7).
El 90% de estas recurrencias ocurren dentro de los tres meses que siguen al episodio inicial y el 20% son reinfecciones producidas por distintos patógenos urinarios. La falta de reconocimiento de estos episodios puede llevar al deterioro progresivo del parénquima renal (2, 3,7).
El porcentaje de recurrencias es elevado; en varones que presentan Infección Urinaria (IU) durante el primer año de vida la frecuencia de recaídas es de un 23% durante los doce meses siguientes de seguimiento y luego baja a un 3% en los años siguientes. En mujeres la recurrencia es de un 29% durante todo el período de seguimiento a cualquier edad, en ellas son con más frecuencia reinfecciones por una nueva cepa, en el varón la recurrencia suele corresponder a una recidiva desde un foco comúnmente prostático (8, 9, 10).
La persistencia de Infección Urinaria (IU) se define como la presencia continuada del mismo serotipo de Escherichia Coli o el mismo microorganismo a pesar de su tratamiento adecuado. El microorganismo responsable puede ser erradicado de la orina pero persistir en la zona periuretral, próstata o heces y producir una recurrencia meses más tarde. (10,12.
Epidemiología:
La incidencia real de Infección Urinaria (IU) en el niño no se conoce con exactitud por varias razones:
En lactantes la clínica habitualmente no está referida a la vía urinaria y puede por ello ser confundida con otras enfermedades febriles.
Pueden interpretarse equivocadamente los exámenes de orina si no se considera en forma adecuada las condiciones en que se tomó la muestra y las condiciones en que fue enviada al laboratorio.
En algunos niños la Infección Urinaria (IU) puede cursar de forma asintomática (13).
En recién nacidos la incidencia se estima en aproximadamente 1% con una mayor proporción de varones afectados (relación M:F=3:1), en lactantes 3 a 5%, con igual proporción masculino femenino hasta los 3 meses, después de esta edad se invierte la proporción, en preescolares y escolares la incidencia es del 2% con una clara preponderancia en mujeres (M:F=1:5). En los varones con frecuencia la Infección Urinaria (IU) está asociada a anomalías congénitas; y es en la edad preescolar donde se producen muchas de las lesiones renales atribuidas a la infección urinaria sintomática y/o al reflujo vesicoureteral (13,14).
Etiología y patogenia:
En la mayoría de los casos el microorganismo causal penetra a la vía urinaria a través de la uretra (vía ascendente) y corresponde a alguno de los gérmenes que colonizan el periné o el saco subprepucial. Esta misma vía es la responsable en los casos que el agente llega a la vejiga o riñón a través de alguna instrumentación o sondeo y en estos casos los microorganismos causantes no son necesariamente aquellos que colonizan la región perineal. Una vez en la vejiga el microorganismo debe ser capaz de reproducirse y provocar una respuesta inflamatoria en el epitelio de la vía urinaria, (y del riñón cuando llega a comprometerlo), en caso de alcanzar el riñón los microorganismos producen infección de la médula y las papilas renales que resultan particularmente sensibles a la misma debido a su pH ácido, elevada osmolaridad, amoniemia y escasa perfusión sanguínea. Estas condiciones interfieren con varios mecanismos de defensa como la migración leucocitaria, la fagocitosis y el sistema del complemento y favorecen la invasión tisular por los uropatógenos (13,15).
En otros casos el microorganismo llega al riñón a través de la vía hematógena como sucede con algunos virus, hongos (Cándida albicans) e incluso con bacterias como Escherichia coli durante los primeros meses de vida en el curso de una sepsis (13-15).
Los bacilos gran-negativos pertenecientes a la familia Enterobacteriácea son los principales implicados en la edad pediátrica. Constituyen un grupo complejo formado por varios géneros, en los cuales los principales determinantes de la virulencia bacteriana están presentes en la mayoría de sus especies. Escherichia coli es la causante del 80-90% de las infecciones adquiridas en la comunidad y aproximadamente en la mitad de las personas hospitalizadas o con factores de riesgo (15). Le siguen por frecuencia varias especies como son: Enterobacter, Proteus, Klebsiella y Pseudomonas. De las bacterias gram positivas patógenas para el aparato urinario las más comunes son Enterococo y Staphylococcus Epidermidis (17).
En recién nacidos es posible encontrar Estreptococo grupo B y en mujeres adolescentes Staphylococcus Epidermidis (3-6,15).
Los únicos virus que han sido implicados como uropatógenos son el Adenovirus encontrado en las cistitis hemorrágicas, cuyo serotipo 11 se ha descrito frecuentemente como causa de pielonefritis en pacientes con trasplante renal al igual que el Citomegalovirus y el virus BK perteneciente a la familia de los poliomavirus (16).
Las diferencias individuales en la susceptibilidad a las infecciones urinarias se pueden explicar por los factores que dependen del huésped y de la bacteria. En relación con la interacción entre ambos se ha demostrado que la disminución de la resistencia reduce los requisitos de la virulencia para la bacteria en tanto que en un huésped resistente para que ocurra la infección es necesario que las bacterias tengan características de virulencia, que permitan colonizar el aparato urinario (17).
Entre los factores que predisponen a la Infección Urinaria (IU), el reflujo vesicoureteral es el más frecuente, con un 25-50%. La estenosis pieloureteral o ureterovesical, la ureterohidronefrosis, valva de uretra posterior, divertículo de vejiga, doble sistema colector y displasia o hipoplasia tienen menor incidencia (17-20).
En un estudio realizado en el servicio de Nefrología del Hospital Pediátrico Norte de Santiago de Cuba se encontró que de 100 pacientes con Infección Urinaria (IU), 60 tenían reflujo vesicoureteral (22).
Clínica:
Las manifestaciones clínicas de la Infección Urinaria (IU) son variables y dependen de la edad, sexo y de las alteraciones anatómicas o neurológicas existentes por lo que es necesario mantener un elevado índice de sospecha de la enfermedad especialmente en recién nacidos y en lactantes febriles (1).
En países como España, la frecuencia de Infección Urinaria (IU) sintomática en recién nacidos oscila entre 0.14-07%, con predominio del sexo masculino de 3:1. En Estados Unidos la tasa de ocurrencia durante el primer año de vida es de 0.3-1.2 siendo más frecuente en varones durante los tres primeros meses de vida, a partir de esta edad predomina en las hembras (23).
Recién nacidos: habitualmente parecen gravemente enfermos, con signos sugerentes de sepsis alternando irritabilidad con letargia, rechazo al alimento, vómitos, diarreas, ictericia, la fiebre puede estar ausente y solo presentar hipotermia. Bacteriemia se presenta en aproximadamente un tercio de los recién nacidos con Infección Urinaria (IU) provocando un cuadro muy severo con sepsis y ocasionalmente meningitis. En una serie la incidencia de bacteriemia durante un episodio de Infección Urinaria (IU) fue de 31% en recién nacidos, 18% en lactantes de 1 a 3 meses y 6% en lactantes de 3 a 8 meses (23).
Lactantes: signos de enfermedad sistémica, fiebre alta, vómitos, dolor abdominal, peso estacionario (23).
Preescolares y niños mayores: habitualmente presentan síntomas referidos a la vía urinaria como disuria, polaquiuria, urgencia miccional, ocasionalmente enuresis. Estos síntomas pueden corresponder a otros cuadros frecuentes a esta edad como vaginitis, vulvitis, oxiuriasis e hipercalciuria. Cuando hay compromiso renal los síntomas son sistémicos con fiebre, compromiso general, dolor en fosa renal (23.
En el examen físico:
Es importante medir presión arterial, evaluar crecimiento, palpación de masas abdominales o de globo vesical, examen genital buscando signos de vulvitis o vaginitis, sinequia de labios, fimosis y balanitis: examen de columna lumbo-sacra, buscando signos de disrafia como nevos, fositas, hemangiomas, etc (24).
Apoyo diagnóstico:
La confirmación de diagnóstico de Infección Urinaria (IU) debe hacerse a través de cultivo de una muestra de orina tomada en condiciones que sean bacteriológicamente confiables. Junto al cultivo debe tomarse una muestra para examen químico y microscópico de la orina buscando la presencia de bacterias en la tinción de gram, proteinuria, leucocituria, piuria o cilindros con inclusiones leucocitarias. La presencia de estos elementos en el examen de orina son muy sugerentes de Infección Urinaria (IU). Sin embargo hay que recordar que la leucocituria (más de 10 leucocitos por campo de mayor aumento) puede encontrarse en otras situaciones que no tiene que ver con Infección Urinaria (IU); vulvovaginitis, balanitis, fiebre, deshidratación, litiasis, hipercalciuria, glomerulonefritis, tuberculosis renal, etc. Se sospecha clínicamente, es respaldado por los antecedentes epidemiológicos y se confirma por urocultivo positivo (25).
Uroanálisis:
Hay 4 métodos de recolección de orina:
1. De la mitad de la micción espontánea recogida en frasco, previa antisepsia del glande y del surco balano-prepucial, haciendo retracción del prepucio para recolectar la orina; en las niñas previo aseo vulvar y perineal, antisepsia del introito y pliegues interlabiales.
2. Bolsa colectora: recogida en bolsas con cambio de la misma cada 20 minutos en lactantes o con fracaso mayor también previa antisepsia de genitales.
3. Cateterización uretral: tienen alto riesgo de introducir infección al paciente si no se utilizan técnicas adecuadas de asepsia, en los mayores tiene efecto psicológico importante, sin embargo la tendencia actual es ir aumentando su utilización en caso de punciones fallidas o urocultivos en zona de duda por micción espontánea.
4. Por punción suprapúbica: en pacientes menores de 12 meses, pero podría realizarse hasta los 4 o 5 años presentándose con hematuria microscópica temporal en el 2% de pacientes (21, 22).
En todos los casos se debe realizar la siembra de inmediato en el medio de cultivo adecuado, se debe obtener el mismo germen en urocultivos seriados.
La muestra en lactantes con bolsa tiene un 10% de riesgo de contaminación con 5x104 colonias/ml o más, llevando a un riesgo alto de sobrediagnóstico de Infección Urinaria (IU). Existen dos bioquímicas que ayudan al diagnóstico. La detección de la actividad de la esterasa del leucocito y la prueba de reducción de nitritos (dipstick) con sensibilidad y especificidad del 100%, son de fácil realización, bajo costo y detectan rápidamente la Infección Urinaria (IU) asintomática, pero en medio neutro la sensibilidad para nitritos no pasa del 20% (21-23).
Los criterios para definir si el episodio de Infección Urinaria (IU) se acompaña de compromiso renal (Infección Urinaria (IU) alta o Pielonefritis aguda) o no lo tiene (Infección Urinaria (IU) baja), son clínicos, de laboratorio, e imagenológicos. Un lactante con infección urinaria febril o un niño mayor con urocultivo positivo, compromiso sistémico, fiebre y dolor en fosa renal, deben considerarse con Pielonefritis aguda, apoyan éste diagnóstico un hemograma con leucocitosis, desviación izquierda, VHS sobre 50mm y PCR alta. Sin embargo, el método de elección para confirmar la existencia de Pielonefritis Aguda (PNA) es la centellografía renal con Tc99 y DMSA (1,23).
Laboratorio:
Se sospecha Infección Urinaria (IU) con un parcial de orina y se confirma con 2 urocultivos seriados por micción espontánea con 90% de sensibilidad y con 3 urocultivos 95% de sensibilidad. El urocultivo único por micción espontánea tiene 61% de confirmar Infección Urinaria (IU) verdadera y por punción suprapúbica tiene más del 99% de confirmación (25).
El parcial de orina es sospechoso de infección cuando tienen más de 5 leucocitos por campo y bacteriuria ++, pH alcalino y disminución de la concentración (25).
El error diagnóstico más común es la interpretación equivocada de los resultados de los exámenes de orina por una toma inadecuada de la muestra o por una demora excesiva en el traslado al laboratorio para su procesamiento. Para ello la muestra debe ser tomada por personal entrenado en el laboratorio o en un sitio cercano a él, con el objeto de disminuir los riesgos de contaminación. Idealmente debe ser obtenida de la primera orina de la mañana previo aseo genital con agua jabonosa y sembrada de forma inmediata, si esto no es posible debe ser mantenida en refrigeración a 4oC hasta el momento de su procesamiento en el laboratorio (25).
Urocultivo:
Se confirma el diagnóstico con urocultivo positivo por micción espontánea con recuento mayor de 10 000 colonias/cm3. Por cateterización mayor de 1000 colonias/cm3 (10 000 a 50 000 según sea hombre o mujer). Por punción suprapúbica cualquier número de bacterias. Conteos bajos, están asociados con anormalidades del tracto urinario. Se han encontrado conteos bajos en niños 22% y en niñas 18% que no incluye la edad ni fiebre. Reflujo vesicoureteral 38% con conteos bajos y un 30% con conteos mayores. Reflujo vesicoureteral más dilatación grado III en 14% con conteos bajos y 11% con conteos mayores. La disminución del conteo no debe desatenderse especialmente si persiste la fiebre (25).
Otros estudios:
Por la elevada prevalencia de alteraciones anatómicas y funcionales del riñón y vías urinarias que presentan los niños con Infección Urinaria (IU), todo niño que presente una infección urinaria bien documentada sea alta o baja independiente de su sexo y edad debe ser sometido a un estudio imagenológico inicial con ultrasonografía renal y vesical y con uretrocistografía miccional. La única excepción a esta regla es la mujer mayor de cinco años con un primer episodio de infección urinaria baja a quien debe efectuársele solo la ultrasonografía y completar su estudio si ésta está alterada o si presenta un segundo episodio de infección urinaria.
Nos hace sospechar pielonefritis aguda (PNA) cuando hay aumento del parénquima renal y de su ecogenicidad, con alteración de la relación corticomedular con sensibilidad del 20 al 60% dependiendo de la experiencia del radiólogo, es excelente para detectar obstrucción de riñón o vías urinarias, cálculos, tamaño renal y contorno. Debe siempre incluir evaluación de riñones, uréteres y vejiga pre y post miccional. Puede detectar cicatrices renales aunque para ello hay otros métodos más sensibles. Debe ser efectuada una vez hecho el diagnóstico de Infección Urinaria (IU) (23-25).
Uretrocistografía miccional: permite la detección del reflujo vesicoureteral y medir su grado, informa además de tamaño y contorno de la vejiga, presencia de divertículos vesicales y de su vaciamiento. Debe ser efectuada después de 48 a 72 horas de iniciado el tratamiento con urocultivo negativo y de preferencia mientras el niño esté en tratamiento antibiótico.
Pielografía de eliminación: no es un procedimiento indicado para la evaluación inicial. Su indicación es muy restringida y debe ser indicada por especialista.
Centellografía renal estática (DMSA): es el método de elección para detectar presencia de cicatrices renales y compromiso parenquimatoso en las pielonefritis agudas (PNA).
Centellografía renal dinámica (DTPA, MAG3): de utilidad en el estudio se uropatía obstructiva.
Urodinamia: indicada en Infección Urinaria (IU) recurrente o en Infección Urinaria (IU) asociada a sospecha de disfunción vesical (25).
Clasificación según formas clínicas de presentación:
Pielonefritis Aguda:
Manifestaciones clínicas: presencia de fiebre, dolor lumbar, escalofríos, náuseas y vómitos, en ocasiones diarreas, y comúnmente sintomatología urinaria baja. Se presentan piuria y bacteriuria, leucocitosis con eritrosedimentación acelerada y al menos un urocultivo positivo.
Puede ser:
Complicada: cuando está asociada a alteraciones estructurales o funcionales del riñón o las vías urinarias.
No complicada: cuando no se asocia a alteraciones estructurales ni funcionales.
Cistitis Aguda:
Manifestaciones clínicas: disuria, polaquiuria, micción imperiosa y en ocasiones tensión suprapúbica, en la mayoría de los casos cursa sin fiebre en presencia de leucocituria, piuria, y bacteriuria, con eritrosedimentación normal y al menos un urocultivo positivo.
Bacteriuria asintomática:
Presencia de un mismo microorganismo en dos cultivos consecutivos sin síntomas clínicos de Infección Urinaria (IU) y exámenes de laboratorio clínico y microbiológicos normales.
Infección urinaria recurrente (IUR):
Se considera cuando hay evidencias de 3 o más episodios de Infección Urinaria (IU) en un año, pueden ser debidas a recaídas o reinfecciones (1,18, 21, 24).
Existen factores de riesgo para producir daño renal, estos factores de riesgo pueden tener como consecuencia que los pacientes evolucionen a la recurrencia, entre ellos se mencionan (1,23).
Infección Urinaria (IU) febril en lactante menor de 1 año.
Presencia de Uropatía Obstructiva (anatómica o funcional).
Reflujo vesicoureteral con dilatación.
Retardo en la iniciación del tratamiento.
Presencia de Escherichia coli Fimbriado.
Muchos de ellos detectados por los exámenes complementarios en el estudio de los pacientes y otros por el interrogatorio cuando se le está confeccionando el expediente clínico a los pacientes, de cualquier manera hay que prestar especial atención a la hora de determinarlos ya que muchos de ellos pueden ser modificables, lo que mejoraría el riesgo de la evolución a la enfermedad renal crónica (23).
Diagnóstico:
Es importante realizar un diagnóstico correcto que permita la identificación, tratamiento y evaluación de los niños que tienen riesgo de daño renal así como evitar tratamientos y pruebas complementarias innecesarias en niños sin dicho riesgo.
Historia clínica y exploración física:
Habrá que pensar en una Infección Urinaria (IU) siempre que se presenten los síntomas anteriormente expuestos dependiendo de la edad del niño, teniendo un alto índice de sospecha en menores de dos años con fiebre inexplicada o síntomas inespecíficos.
Se debe realizar un examen físico completo incluidos genitales externos, valorando la presencia de globo vesical y masas abdominales.
Pruebas complementarias:
Urocultivo: proporciona el diagnóstico de certeza, identifica el germen causante y su patrón de sensibilidad y resistencia antibiótica por lo que se debe realizar siempre antes de iniciar el tratamiento antibiótico (26).
Diagnóstico de localización:
En la práctica se pueden utilizar parámetros clínicos y biológicos:
Fiebre elevada sin foco 38.5șC
Leucocitosis > 10 000
Velocidad de sedimentación globular (VSG): 35 mm en la primera hora
Proteína C reactiva 20 mg/dl
Procalcitonina > 1 ng/ml
Cilindros leucocitarios en el sedimento
Baja osmolaridad urinaria
La existencia de tres o más criterios tiene correlación con Pielonefritis aguda.
La presencia de síndrome miccional sin sintomatología sistémica orienta más a una Cistitis o infección del tracto urinario (ITU) baja (26).
Tratamiento:
El manejo está dirigido a:
Prevenir o minimizar el daño renal y a evitar secuelas a largo plazo como la hipertensión arterial y la insuficiencia renal crónica. En nuestro país según información de la última encuesta nacional sobre insuficiencia renal crónica en la infancia (1996) publicada por la rama de Nefrología Infantil, un 17,5% del total de insuficientes renales crónicos tiene relación directa con Infección Urinaria (IU). Esto es especialmente importante en el lactante y en el preescolar con Infección Urinaria (IU) febril, en quienes es muy elevada la posibilidad de presentar en forma asociada una malformación de vía urinaria con posibilidad de presentar reflujo vesicoureteral para un lactante menor de un año con una Infección Urinaria (IU) febril va de un 30 a un 50%.
Frente a la sospecha clínica de un cuadro de Infección Urinaria (IU) el tratamiento debe ser iniciado inmediatamente una vez tomadas las muestras para cultivo y examen químico-microscópico. Esto es aún más imperativo en lactantes febriles dado la asociación entre retardo en la iniciación del tratamiento y daño renal.
En lactantes menores de tres meses y en inmunodeprimidos debe utilizarse vía parenteral idealmente con una cefalosporina de tercera generación, tratamiento que se deberá adecuar una vez recibido antibiograma.
En pielonefritis aguda en niños mayores de tres meses utilizar vía parenteral hasta controlar fiebre y síntomas sistémicos y luego continuar con una cefalosporina oral de primera o segunda generación. La duración del tratamiento en una pielonefritis aguda (PNA) es de 10 días y en una Infección Urinaria (IU) baja de siete días.
La nitrofurantoína es un excelente medicamento para ser utilizado en Infección Urinaria (IU) bajas y como profilaxis de mantención pero no debe ser utilizada en pielonefritis aguda (PNA) por su baja concentración en tejido renal (16-18).
Profilaxis: debe efectuarse en:
Infección Urinaria (IU) recurrente (más de 3 episodios en un año).
Reflujo vesicoureteral de tratamiento médico o en espera de resolución quirúrgica.
Uropatía obstructiva.
Vejiga neurogénica.
Menor de 5 años en espera de uretrocistografía.
Lactante menor de un año con pielonefritis aguda durante el primer año de vida con un mínimo de 6 meses.
Controles:
En pielonefritis aguda debe efectuarse control de orina y urocultivo al tercer día de iniciado el tratamiento. Terminado el tratamiento, tanto la Infección Urinaria (IU) baja como la pielonefritis aguda deben efectuarse controles médico y exámenes de orina y urocultivo al quinto día post tratamiento luego mensual por tres veces, luego bimestral por tres veces y luego semestral hasta completar seis años de seguimiento (10).
La identificación precoz y precisa del niño con Infección Urinaria (IU) es de capital importancia para reducir la morbilidad y las secuelas asociadas. El método diagnóstico utilizado a de ser lo más sensible y específico posible, evitando así el infradiagnóstico que conlleva al retraso en la terapia con una posible progresión del daño renal y posterior pérdida de función. El sobrediagnóstico por su parte conduce a un tratamiento inútil que enmascara posiblemente la verdadera enfermedad y obliga a la realización de investigaciones y seguimientos innecesarios, molestos, costosos y probablemente no del todo inocuos (16-19).
Desde hace muchos años se está trabajando en la confección de guías y protocolos de estudio, diagnóstico y tratamiento de los pacientes con Infección Urinaria (IU), en 1999 en la revista Pediatrics, fueron publicadas las guías de práctica clínica que elaboró la Academia Americana de Pediatría para el manejo de las Infecciones Urinaria en el niño en las que se establecieron los parámetros para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de estos pacientes, estas guías fueron el resultado de un extenso análisis de la evidencia disponible en la literatura sobre el problema del niño menor de 2 años con Infección Urinaria (IU) febril, se estimó que este grupo era el que ofrecía mayor riesgo de presentar daño renal secundario a Infección Urinaria (IU) por lo que era necesario diseñar estrategias de diagnóstico, estudio y seguimiento (27, 28,29).
Justificación de la investigación.
El futuro de vida de un grupo importante de niños con Infección Urinaria va a depender en definitiva de una valoración correcta y de un tratamiento adecuado de cada uno de ellos por lo que se hace necesario tener bien identificados aquellos pacientes de mayor riesgo de evolucionar a la cronicidad, de ahí que nos propusiéramos realizar este estudio en pacientes de nuestro radio de acción por ser esta enfermedad un riesgo para el progreso a Enfermedad Renal Crónica. En nuestro hospital se reportaron en el quinquenio 2000-2005 un total de 1858 pacientes ingresados en el servicio de Nefrología, de los cuales 316 correspondieron al último año, 121 fueron egresados con el diagnóstico de Infección Urinaria (IU), que representa el 38.3% del total de ingresos, desconocemos aún el comportamiento clínico epidemiológico de estos pacientes, además desde que se discutió y aprobó la Guía de Buenas Prácticas para la Infección Urinaria en nuestro hospital no hemos realizado una evaluación de cómo se ha comportado su cumplimiento teniendo en cuenta que el diagnóstico y manejo correcto previenen el progreso de los pacientes a la cronicidad garantizándoles una mejor calidad de vida en la adultez.
Problema de la investigación.
¿Cuáles son las características clínico-epidemiológicas de los pacientes egresados del Hospital Pediátrico Provincial “Paquito González Cueto” de la provincia de Cienfuegos con el diagnóstico de Infección urinaria? ¿Se cumplen los preceptos de las Guías de Buenas Prácticas creadas para el diagnóstico y manejo de la infección urinaria en la institución?
Objetivo general
Determinar las características clínico-epidemiológicas de los niños egresados con el diagnóstico de Infección Urinaria, y la adherencia a las Guías de Buenas Prácticas Clínicas creadas para el diagnóstico y manejo de esta entidad.
Objetivos específicos.
1. Identificar los pacientes con diagnóstico al egreso de infección urinaria confirmada así como la forma de presentación y servicio de egreso.
2. Clasificar los pacientes con infección urinaria según edad, y sexo, y relacionarlos con la forma de presentación.
3. Describir la frecuencia para las variables clínica-analíticas y microbiológicas y relacionarlas con la Pielonefritis aguda.
4. Mostrar el comportamiento de la adherencia a las Guías de Buenas Prácticas Clínicas para la Infección Urinaria.
Material y método.
Los resultados presentados en este trabajo se obtuvieron del estudio de los pacientes que fueron egresados del Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto” de Cienfuegos con el diagnóstico de Infección Urinaria confirmada, desde el 1ro de Enero hasta el 31 de Diciembre del año 2007.
Diseño y tipo de estudio: Se realizó un estudio epidemiológico, descriptivo, y retrospectivo.
La muestra de estudio quedó constituida por 79 pacientes egresados durante el período de enero a diciembre del 2007, con Infección Urinaria confirmada
Criterios de inclusión de los pacientes
Fueron incluidos en el estudio todos los pacientes con infección urinaria demostrada que fueron egresados durante el periodo de estudio y cuyo diagnóstico principal de egreso fue la Infección Urinaria.
Criterios de exclusión:
Se excluyeron los pacientes cuyos expedientes clínicos no se encontraban en el departamento de archivo del centro durante la etapa de revisión de los mismos.
Procedimiento:
Para llevar a cabo la recolección de los datos inicialmente se realizó una búsqueda en la base de datos del departamento de Estadística del hospital de todos los egresos por Infección Urinaria (IU) desde el 1ro de enero hasta 31 de diciembre del 2007 (ambos inclusive), posteriormente se procedió a la revisión de los expedientes clínicos situados en el archivo del propio hospital, seleccionando para el estudio los pacientes que cumplían con los criterios diagnósticos de Infección Urinaria (IU) según establece la literatura.
Durante el período de estudio fueron egresados 127 pacientes con diagnóstico de Infección Urinaria (IU) y sólo 79 cumplieron con dichos criterios, 42 pacientes fueron excluidos del estudio por no cumplir con los criterios, y 6 por no encontrarse los expedientes clínicos en el archivo del centro.
Los datos fueron recogidos en una encuesta confeccionada al efecto (Anexo 1) que contiene las variables que fueron objeto de estudio en cada uno de los pacientes. Con las variables seleccionadas se creó una base de datos, con auxilio del programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences, Chicago, Illinois, versión 10.0, español), con el que se hizo además el procesamiento y análisis de los datos, obteniendo como resultado tablas de frecuencia y relación.
Consideraciones éticas:
El protocolo de esta investigación fue discutido y aprobado por el consejo científico de esta institución. No se solicitó el consentimiento informado de los familiares porque los datos clínicos y de laboratorio se obtuvieron de los expedientes clínicos, documento médico legal de obligatoria confección al ingreso y durante la estancia hospitalaria de los pacientes, los cuales son propiedad de la institución pudiendo disponer de los mismos con fines investigativos sin que ello implique la solicitud por escrito de los familiares para incluir al paciente en una investigación.
Solo se harán públicos los resultados del trabajo, sin mostrar datos referentes a la identidad de los pacientes o personas que estuvieron involucrados en el diagnostico y tratamiento de los pacientes, estos quedaran debidamente reservados por el autor.
Para dar cumplimiento a los objetivos se procedió como sigue:
Objetivo Nș 1:
Los pacientes identificados con Infección Urinaria confirmada se distribuyeron por servicio de egreso calculándose el por ciento de ellos en relación al total.
Los criterios diagnóstico considerados para el estudio fueron:
Clínica sugestiva de Infección urinaria. Fiebre elevada sin foco 38.5oC, con o sin sintomatología sistémica asociada, con o sin síndrome miccional.
Leucocitosis > 10 000 para Pielonefritis aguda, normal para el resto de las formas de presentación.
Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) > 35 mm para Pielonefritis aguda, normal para el resto de las formas de presentación.
Examen de orina sospechoso: presencia de más de 5 leucocitos por campo, o cilindros leucocitarios en el sedimento.
Urocultivo: Se confirma el diagnóstico con urocultivo positivo por micción espontánea con recuento mayor de 10 000 colonias/cm3 en un paciente sintomático y más de 100 000 colonias/cm3 en pacientes asintomáticos.
Luego se clasificaron según la forma de presentación en 4 grupos como se describe en la literatura, calculando el por ciento que representó cada uno de ellos con relación al total de casos del estudio.
1. Pielonefritis aguda: paciente con fiebre elevada sin foco 38.5șC o más, con o sin sintomatología sistémica asociada, con o sin síndrome miccional, piuria y bacteriuria, leucocitosis con eritrosedimentación acelerada y al menos un urocultivo positivo.
2. Cistitis aguda: paciente con disuria, polaquiuria, micción imperiosa y en ocasiones tensión suprapúbica, en la mayoría de los casos sin fiebre en presencia de leucocituria, piuria, y bacteriuria, con eritrosedimentación normal y al menos un urocultivo positivo.
3. Bacteriuria asintomática: Presencia de un mismo germen en dos cultivos consecutivos sin síntomas clínicos de Infección Urinaria y exámenes de laboratorio clínico y microbiológicos normales.
4. Infección recurrente del tracto urinario (ITU): Se consideró cuando hubo evidencias de 3 o más episodios de Infección Urinaria en un año.
Objetivo Nș 2
Se describió la frecuencia de la Infección Urinaria según grupos de edad y sexo y se calculó el por ciento de cada uno de ellos con relación al total.
Edad: Clasificamos los pacientes en 4 grupos de edad, haciendo referencia a las edades de neonato (de 1-28 días), lactante (de 1-11 meses), preescolares (de 1-4 años), escolares (de 5-14 años).
Sexo: Los pacientes fueron clasificados según sexo en masculino y femenino, y se calculó la razón entre masculino y femenino.
Posteriormente se relacionó la forma de presentación con la edad de los pacientes y el sexo.
Objetivo Nș 3
Basándonos en la historia clínica de los pacientes describimos la frecuencia de las variables ¨síntomas¨ y ¨signos clínicos¨ más frecuentes presentados por los pacientes para cada forma de presentación, calculamos el por ciento de cada uno de ellos con relación al total de casos por forma clínica.
Calculamos la frecuencia para las variables analíticas leucocitosis, y eritrosedimentación acelerada y las relacionamos con la Pielonefritis aguda.
Se identificó la frecuencia para los diferentes gérmenes aislados en los urocultivos, expresado en frecuencia.
Objetivo Nș 4:
Para cumplir este objetivo se realizó una revisión del comportamiento de la adherencia a la Guía de Buenas Prácticas Clínicas para el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria a través de las respuestas a las 3 preguntas básicas del instrumento de evaluación creado para tal efecto. La Guía fue confeccionada por el GBT del servicio de Nefrología (discutida y aprobada en el consejo de dirección de la institución, lo cual consta en el acta # 16 de abril de 1999).
Preguntas básicas:
1. ¿Se le realizaron al paciente los exámenes correspondientes para confirmar la infección urinaria y el diagnóstico de la forma clínica de presentación?
2. ¿El paciente fue clasificado correctamente según la forma clínica de presentación?
3. ¿Se siguió el esquema de tratamiento correctamente según forma la forma clínica de presentación?
La respuesta a cada pregunta se consideró dicotómica: SI o NO. Si la respuesta a la primera interrogante fue NO, entonces ese caso se consideró como que no tenía adherencia global a la guía, ya que al no realizarle los exámenes complementarios necesarios para el diagnóstico, era imposible hacer una clasificación correcta del paciente, en el caso en los que la primera pregunta fue afirmativa pero no fue clasificado correctamente también se consideró como no adherencia a la guía, en el caso en que las dos primeras preguntas fue afirmativa pero no se cumplió con la tercera pregunta se consideró como no adherencia a la guía, así resultó que si alguna de las 3 respuesta fue negativa no existía adherencia global a la guía.
Se consideró como adherencia global a la guía en aquellos pacientes que cumplieron de forma afirmativa las 3 preguntas.
Para la evaluación por preguntas se evaluó de forma global si había adherencia o no a cada una de las preguntas, que evalúan cada una de las fases comprendidas en el diagnóstico y manejo de los pacientes con Infección Urinaria (IU).
Primeramente se evaluó de forma global si fueron indicados al paciente todos los exámenes complementarios necesarios para confirmar el diagnóstico y la forma de presentación de la Infección Urinaria comprendidos en la pregunta básica Nș 1, luego de una correcta valoración clínica. Posteriormente se evaluó cómo se comportó la clasificación clínica de los pacientes (pregunta 2) en aquellos casos en los que se le indicaron todos los complementarios comprendidos en la pregunta básica Nș 1, para el diagnóstico, además se evaluó si se cumplió con el esquema correcto de tratamiento (pregunta básica Nș 3) para cada forma clínica de presentación, evaluando el medicamento utilizado la dosis y la vía de administración.
RESULTADOS
Del análisis de los expedientes revisados de los 121 pacientes egresados con diagnóstico final de Infección Urinaria, en el periodo de tiempo comprendido desde el 1ro de enero hasta el 31 de diciembre del año 2007 del Hospital Provincial Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto” de Cienfuegos, nuestra serie de estudio quedó conformada por 79 pacientes con diagnóstico confirmado de Infección urinaria (Tabla Nș 1)
Tabla Nș 1 Pacientes con diagnóstico de infección urinaria confirmada.
Origen: Estadística del centro
Gráfico 1: Pacientes con Infección urinaria confirmada
Como se muestra en la tabla Nș 1 y el gráfico Nș 1 sólo el 65,3% de los pacientes fueron incluidos en nuestro estudio, el 34,7% de los pacientes restantes quedó excluido por no cumplir con los criterios establecidos para el diagnóstico de Infección Urinaria.
Tabla Nș 2 Distribución de los pacientes por servicio de procedencia.
Origen: expedientes clínicos
Gráfico nș 2. Distribución de los pacientes por servicio de procedencia.
La tabla Nș 2 muestra los pacientes egresados con infección urinaria según servicio de egreso, 53 pacientes que representan el 67,1% procedían del servicio de Nefrología, seguido de los servicios de Pediatría General con 17 egresos que representan el 21,5%, y Recién Nacidos con 9 para un 11,4%.
Tabla Nș 3 Distribución de los pacientes con infección urinaria según forma de presentación.
Origen: expedientes clínicos
Gráfico nș 3. Distribución de los pacientes con infección urinaria según forma de presentación.
Las diferentes formas de presentación de la infección urinaria se muestran en La tabla Nș 3, gráfico Nș 3, predominando la Pielonefritis Aguda en el 87,4% del total de pacientes, 3 pacientes se presentaron como Cistitis aguda para un 3,8%, y 5 pacientes presentaron infección recurrente del tracto urinario (ITU) con un 6,3%, el 2,5% restante presentaron una Bacteriuria asintomática, resultados esperados por nosotros teniendo en cuenta que los pacientes con criterios de ingreso son aquellos en los cuales predominan los signos y síntomas característicos de la pielonefritis aguda (PNA).
Tabla Nș 4 Distribución de los pacientes con Infección Urinaria (IU) según grupos de edad y sexo
Origen: expedientes clínicos
Nuestros pacientes fueron distribuidos por grupos de edad, Tabla No 4, los neonatos, en total 7 constituyeron el 8,9%, los lactantes (1 mes -11 meses) 53 pacientes para un 67,1%, preescolares 16 pacientes 20,2% y escolares 3 pacientes 3,8%.
Por sexo 51 pacientes femeninas (64,6%) y 28 pacientes masculinos (35,4%). La razón para el sexo fue:
M: F
En el recién nacido de 7:0
En el grupo de edad de 1 mes a 5 años de 1: 2.3
En general la edad de mayor frecuencia estuvo representada por el grupo de 1 a 11 meses, para un 67,1%,(53 pacientes) y mayor frecuencia para el sexo femenino con un 64,6% (51 pacientes) excepto en la etapa de recién nacidos donde el 100% (n=7) correspondió al sexo masculino.
Tabla nș 5 Formas de presentación de los pacientes con Infección Urinaria (IU) según grupos de edad.
Origen: expedientes clínicos
Se muestra en la tabla Nș 5 como en el grupo de niños de 1 mes a 11 meses y el grupo de 1 a 5 años la forma de presentación más frecuente fue la Pielonefritis aguda con 46 casos para un 86,7%, y 14 casos para un 87,6% respectivamente, así como el 100% de los recién nacidos, resultados estos esperados por nosotros teniendo en cuenta la literatura revisada.
Tabla Nș 6 Síntomas y signos más frecuentes según formas de presentación en los pacientes con Infección Urinaria (IU)
Origen: expedientes clínicos
Gráfico nș 4. Síntomas y signos más frecuentes según formas de presentación en los pacientes con infección urinaria. (IU).
En la tabla Nș 6 y gráfico Nș 4, se exponen los signos y síntomas más frecuentes presentados por los pacientes según formas clínicas de presentación, destacándose en el grupo de pacientes con Pielonefritis Aguda la fiebre la cual está presente en 67 pacientes para un 97,1% en segundo lugar la disuria en 30 pacientes para un 43,5%, los vómitos en el 26,1%, llanto miccional y orinas fétidas en un 23,2 y 21,7% respectivamente, anorexia en 13 pacientes para un 18,7%, irritabilidad en 11 pacientes para un 15,9% y decaimiento en 9 para un 13%. En los pacientes con Cistitis aguda los únicos síntomas que se presentaron fueron disuria, orinas fétidas, y anorexia, y en los pacientes con infección recurrente del tracto urinario (ITU) se presentaron fiebre, disuria, vómitos, y orinas fétidas. No incluimos en esta tabla la Bacteriuria Asintomática pues como su nombre lo indica no se presentan síntomas ni signos en los pacientes.
Como se observan prácticamente los síntomas y signos se presentan con más frecuencia en los pacientes con Pielonefritis aguda, teniendo en cuenta también que en nuestro estudio el mayor número de pacientes presentó una pielonefritis aguda (PNA).
Tabla Nș 7 Pacientes con Pielonefritis aguda y su relación con leucocitosis y eritrosedimentación.
Origen: expedientes clínicos.
Gráfico nș 5. Pacientes con pielonefritis aguda y su relación con leucocitosis y eritrosedimentación.
Se hace referencia en la tabla 7 a la relación que existe entre la leucocitosis y la pielonefritis aguda y entre esta y el aumento de la eritrosedimentación, como se observa del total de pacientes con Pielonefritis, 49 (71%), presentaron leucocitosis, y 60 (87%) presentaron aumento de la eritrosedimentación, está descrito la relación que existe entre algunos parámetros biológicos y la presencia de pielonefritis aguda (PNA).
Tabla nș 8. Frecuencia de gérmenes aislados en los pacientes con Infección Urinaria (IU)
GÉRMENES - Nș - %
Escherichia Coli – 54 - 68,4
Klebsiella – 3 - 3,8
Citrobacter – 3 - 3,8
Proteus – 1 - 1,3
Enterobacter – 1 - 1,3
Estafilococo coagulasa negativo – 1 - 1,3
Estafilococo aureus – 1 - 1,3
No precisado – 15 - 19
TOTAL – 79 – 100
Origen: expedientes clínicos
Gráfico nș 6. Frecuencia de gérmenes aislados en los pacientes con infección urinaria.
El germen más frecuentemente aislado resultó ser la Escherichia Coli, tabla No 9, en 54 pacientes para un 68,4% de los casos, seguido de la Klebsiella y el Citrobacter con un 3,8% respectivamente, el Proteus, el Enterobacter, y los Estafilococos se presentaron en número de 1, en 15 pacientes no se pudo precisar el germen porque el resultado del urocultivo no se encontraba en la historia clínica sino que sólo fue comentado en las evoluciones médicas al recibir la información del laboratorio de microbiología que estaba creciendo un germen en urocultivo, pero los pacientes fueron egresados sin llevar en sus expedientes los resultados de los mismos, estos pacientes fueron egresados precozmente del hospital.
Tabla nș 9. Adherencia global a la Guía de Buenas Prácticas para la Infección Urinaria (IU)
Origen: expedientes clínicos
Gráfico Nș 7. Adherencia Global a la Guía de Buenas Prácticas
Haciendo un análisis de la adherencia global que hubo a la Guía de Buenas Prácticas, tuvimos en cuenta las tres preguntas básicas que se crearon para el instrumento de evaluación, observando que la respuesta negativa a cada una de ellas era invalidante para continuar la siguiente pregunta, la tabla Nș 9 y el gráfico Nș 7 muestran como se comportó la adherencia a la Guía para el diagnostico y manejo de la Infección urinaria, resultando que sólo hubo adherencia en 17 pacientes para un 21.5%, y no se presentó adherencia en 62 pacientes para un 78,5% de adherencia.
Tabla Nș 10 ¿Se le realizó al paciente los exámenes correspondientes para confirmar el diagnóstico y la forma clínica de presentación?
Origen: expedientes clínicos
Gráfico 8 ¿Se le realizó al paciente los exámenes correspondientes para confirmar el diagnóstico y la forma clínica de presentación?
Como se observa en la tabla 10 y gráfico 8, a 64 pacientes para un 81% se le realizaron los exámenes indicados en la guía como apoyo al diagnóstico de certeza y localización de la Infección Urinaria (IU) para una correcta clasificación clínica de la forma de presentación.
Luego del análisis del cumplimiento de las indicaciones de esta fase, las mayores dificultades encontradas por nosotros en la evaluación fueron, la no indicación de cituria en la mayoría de los pacientes y en algunos que no se les realizó eritrosedimentación y ultrasonido renal, este último porque coincidió que en el período de estudio nuestro centro se vio afectado por roturas del equipo disponible para realizar el mismo, con el resto de los exámenes no hubo dificultades.
Tabla Nș 11 ¿el paciente fue clasificado correctamente según la forma de presentación?
Origen: expedientes clínicos
Gráfico 9. ¿El paciente fue clasificado correctamente según forma clínica?
La tabla Nș 11 y gráfico 9 nos demuestra que sólo 60 pacientes, el 75,9%, fue bien clasificado según forma clínica de presentación de la enfermedad, lo que influye de manera directa en la elección del tratamiento a seguir en el paciente, además es muy dependiente de la respuesta a la primera pregunta ya que si no se le realizan al paciente todos los exámenes que apoyan el diagnóstico invariablemente no se puede realizar un diagnóstico correcto.
Tabla Nș 12 ¿se siguió el esquema de tratamiento correctamente según forma de presentación de la Infección Urinaria (IU)?
Origen: expedientes clínicos
Gráfico Nș 10 ¿Se siguió esquema de tratamiento correctamente según forma de presentación de la Infección Urinaria (IU)?
En la tabla Nș 12 y gráfico Nș 10 se observa que solamente en 19 pacientes para un 24,1% se siguió con el esquema de tratamiento establecido para las diferentes formas de presentación de la Infección Urinaria (IU), el esquema de tratamiento que nosotros propusimos en esta guía se confeccionó teniendo en cuenta el mapa microbiológico de nuestro hospital en el momento en que se confeccionó la misma y tomando como referencia el manejo propuesto por la literatura revisada en aquella época, que no distan mucho con los criterios que se manejan hoy en día.
Hay que tener en cuenta que en la evaluación realizada el cumplimiento con lo establecido en esta fase del manejo del paciente con Infección Urinaria (IU), lo que más influyó en la no adherencia global a la Guía de Buenas Prácticas, y la mayor violación identificada fue la no utilización de la vía endovenosa (EV) durante las primeras 48-72 horas de tratamiento del paciente identificado con pielonefritis aguda (PNA) y en algunos casos el comienzo del tratamiento con otros antibióticos al considerado como de primera línea según nuestro protocolo.
Discusión
Con relación a la identificación de pacientes con Infección Urinaria (IU) en un estudio realizado por Juan M. Lozano en el hospital universitario de San Ignacio de Santa Fe de Bogotá, con los pacientes que fueron egresados con el diagnóstico principal de Infección Urinaria o pielonefritis aguda (PNA) reportó un total de 80 casos egresados con dicho diagnóstico, sin embargo sólo 64 que representaron el 80% de los egresos cumplieron los criterios de Infección Urinaria (IU) establecidos para la misma (30), resultados más alentadores a los encontrados por nosotros en nuestro estudio donde reportamos que sólo un 65% de los pacientes egresados cumplían con estos criterios
Sin embargo Dania M. Pastora Bucarco (31) en su estudio sobre “Epidemiología de las Infecciones Urinaria”, de 130 pacientes con manifestaciones clínicas sugerentes de infección urinaria reporta que sólo en 26 pacientes se confirmó Infección Urinaria (IU) a través del urocultivo positivo que representó el 20% del total de pacientes estudiados, resultados que están muy por debajo a los reportados por nosotros.
Por otra parte resultados semejantes reporta Macarena Lizama C (32) en su estudio “Infección del Tracto Urinario en un servicio de Urgencia Pediátrico” expresando que de un total de 1173 niños a los cuales se les solicitó urocultivo por sospecha clínica de infección urinaria sólo en el 21% de los pacientes se confirmó por urocultivo positivo el diagnóstico de Infección Urinaria también cifras muy por debajo a las reportadas por nosotros en nuestro estudio, lo que nos demuestra que el diagnóstico correcto de Infección Urinaria (IU) es un problema mundial.
Cecilia M. Gómez Málaga y S. Málaga Guerrero (33, 34), plantean que el concepto de Infección Urinaria (IU) se basa en la existencia de una sintomatología clínica característica junto a un recuento bacteriano significativo, siendo necesarios los dos elementos para hablar de Infección Urinaria (IU)
Establecer de forma fiable y segura el diagnóstico de Infección Urinaria (IU) es la cuestión fundamental para cualquier plan terapéutico y seguimiento posterior evitando el sobrediagnóstico con la carga que para el niño, su familia y el sistema sanitario pueden suponer unos estudios y un seguimiento innecesarios, y el infradiagnóstico con la repercusión que en forma de secuelas puede tener en la vida futura del niño por lo que es importante detectar y reconocer adecuadamente una Infección Urinaria (IU) para evitar el daño irreversible y en ocasiones progresivo que pudiera representar, generalmente por su asociación con anomalías estructurales, y evitar tratamientos y exámenes complementarios innecesarios aparte de la angustia de los padres por un diagnóstico positivo incorrecto, como se describe en la literatura revisada (15-18, 30, 33).
Como se observa en nuestro estudio el egreso de pacientes con Infección Urinaria no está centralizado en el servicio de Nefrología, lo que quizás pudiera representar un riesgo para el diagnóstico correcto de los pacientes, a nuestra consideración el 100% de los egresos por infección urinaria debía corresponder a dicho servicio, y esto evitaría el sobrediagnóstico e infradiagnóstico como suele ocurrir en múltiples ocasiones.
La preocupación por las infecciones urinarias en la infancia se relaciona con las potenciales consecuencias a largo plazo más que con la morbilidad del evento agudo, Martínez Suárez (35) ha sugerido un riesgo de 1:100 para el desarrollo de hipertensión arterial y 1:500 para insuficiencia renal en niños con historia de infección urinaria
Málaga Guerrero en el Editorial “Evidencias científicas en la Infección Urinaria” (34) plantea que en Estados Unidos esta enfermedad la padecen cada año entre el 2,4 y el 2,8% de los niños, ocasiona más de 1,1 millones de consultas pediátricas y genera un coste exclusivamente debido a los ingresos hospitalarios por Pielonefritis aguda superior a 180 millones de dólares anuales
Se describe en la literatura que desde el punto de vista anatómico la infección puede tomar asiento en el riñón (Pielonefritis), o en las vías urinarias baja (Cistitis), siendo muy probables las combinaciones aunque lo más frecuente es que una zona sea la más afectada.
Malo Rodríguez (36), de la Sociedad Colombiana de urología en la Guía de Práctica Clínica de la Infección Urinaria (IU) plantea que con base en informes de hospitales pediátricos, 70 a 80% de las Infecciones Urinarias (IU) que se hospitalizan son compatibles con pielonefritis aguda (PNA) y el resto con Cistitis nuestro estudio arrojó valores superiores al 90% para la pielonefritis aguda (PNA), pensamos que puede estar relacionado con nuestros criterios de ingreso para la infección urinaria, donde se preconiza el ingreso del niño con Pielonefritis Aguda para su tratamiento parenteral y se reserva el tratamiento ambulatorio para la Cistitis aguda.
Esta enfermedad representa un riesgo importante para la población infantil, no sólo a corto plazo (bacteriemia y muerte), sino a largo plazo, con secuelas renales que pueden desencadenar insuficiencia renal e hipertensión arterial crónica. Además, el tratamiento que es usualmente de dos semanas, genera costos importantes al sistema de salud. (37)
En la última década se han producido cambios importantes en la actitud diagnóstica y terapéutica de la pielonefritis aguda (PNA) en la edad pediátrica. El diagnóstico prenatal de las malformaciones nefro-urológicas, el concepto de lesión renal intraútero no relacionada con infección urinaria, y la mejor calidad de la atención pediátrica en la población general, posibilitan establecer diferentes pautas en un paciente concreto, según su riesgo de desarrollar secuelas renales. (38, 39)
La pielonefritis aguda (PNA) en el niño puede producir cicatriz renal, lesión difusa renal con alteración del crecimiento renal, disminución del filtrado glomerular con proteinuria e hipertensión arterial, e incluso insuficiencia renal crónica. Se admite hoy en día que los pacientes con alto riesgo de secuelas post- pielonefríticas son los lactantes en general, y especialmente aquellos afectos de reflujo vesicoureteral y/o intrarrenal. (40, 41)
El verdadero impacto actual de la Infección Urinaria (IU) es la secuela a mediano y largo plazo. El riesgo de daño parenquimatoso renal después de cada episodio agudo (determinado por la intensidad de las cicatrices secundarias) se relaciona fuertemente con la edad, siendo muy alta en la infancia y decreciendo marcadamente a partir de dicha etapa. Las probabilidades de nuevas cicatrices renales son más altas en los primeros años de vida, disminuyendo a 2,4 al 5% a la edad de 3 años y siendo mínimo el riesgo (0 a 1,4%) después de los 4 años de edad (37).
Nuestros resultados con relación a la edad no coinciden con los reportados por otros autores, Juan M. Lozano (30) en su artículo “Hallazgos paraclínicos y microbiológicos en la Infección Urinaria en el niño” reporta un 39% en el grupo de lactantes, y un 25% en el grupo de escolares.
Fernando Bobadilla y Dolores Villanueva (42) en su estudio.”Nefritis Intersticial Bacteriana en niños” realizado en Perú, también reportan un 21,35% en el lactante, 58,2% en las edades de 1-5 años y un 20,4% en niños escolares.
Macarela Lizama C. et al (32), reportaron en su estudio con 246 pacientes el 2% en el grupo de los neonatos, un 26% en el lactante y un 72% en el grupo de preescolares.
También Dania M. Pastora Bucarco (31) en su tesis sobre epidemiología de las infecciones urinaria reporta que de 75 pacientes, un 29% estuvo representado por los menores de 1 año, lo que tampoco coincide con nuestros resultados (67,1%).
Sin embargo otros estudios publican resultados semejantes a los nuestros, Svwezda A (43), reporta un 81% para el grupo de niños menores de 1 año.
Juana Porra (44) en un estudio con 106 pacientes con Infección Urinaria (IU) en el Hospital William Soler de la Habana reporta un predominio en el menor de 1 año con el 71% del total de casos.
González OM, y Coronel Carvajal (45,46) también reportan una frecuencia mayor del 70% en el niño menor de 1 año.
Con relación al sexo, nuestros resultados coinciden con lo reportado por otros autores, Málaga Guerrero reporta en su editorial “Evidencias Científicas en la Infección Urinaria” que el sexo tiene un importante papel en esta enfermedad, teniendo en cuenta que durante los tres primeros meses de vida el riesgo es mayor para los varones, por encima de esta edad las niñas se hayan mucho más expuestas a desarrollar Infecciones Urinarias (IU) sintomáticas, a tal punto que durante los primeros 6 años la prevalencia en ellas alcanza el 6%, en tanto que es de 1,8% en niños 34, .
Rezzónico M. Wurcel y Losa García (37, 41) reportan que la frecuencia durante los 3 primeros meses es también superior en niños que en niñas (2,7% contra 0,7%), esta diferencia se debe a que las malformaciones urológicas que son un importante factor de riesgo para su aparición son más frecuentes en ellos. A partir de esta edad las frecuencias por género se invierten con un mayor compromiso en las mujeres (a los 5 años la Infección Urinaria (IU) es 50 veces más frecuente en mujeres que en varones). Esto último es secundario a varios factores resaltando entre ellos la mayor frecuencia del reflujo vesicoureteral y la corta longitud de la uretra en ellas.
Carolina Pérez et al (47) reportan en su estudio sobre “Infección de las Vías Urinarias Alta en Pediatría” en niños entre 1 mes y 14 años, un 85% para el sexo femenino y un 14% para el sexo masculino.
Fernando Bobadilla y Dolores Villanueva (42) en un estudio de 103 pacientes con Infección Urinaria (IU) realizado en Perú, reporta una mayor frecuencia para el sexo femenino con un 70,9%, siendo el grupo de mayor población el de niñas de 1-5 al que correspondió el 45,6%.
Svwezda A (43) plantea que el riesgo durante la infancia es del 3% para las niñas y de un 1% para los niños, y que el 75-80% de los recién nacidos que tienen infección urinaria son varones, reporta en un estudio de 155 pacientes mayor frecuencia para el sexo femenino en el menor de 2 años con 59%, contra un 41% para el sexo masculino.
Con relación a las formas de presentación de la Infección Urinaria (IU), se reportan resultados similares a los nuestros por otros autores, Gordillo Paniagua (48) plantea que la pielonefritis aguda (PNA) se puede presentar en todas las edades, pero es más frecuente en menores de 5 años y que durante el primer año de vida, la mayoría de las IU febriles corresponden a pielonefritis.
Otros como Juan M. Lozano et al (30), expresan que en niños con Infección Urinaria (IU) se puede encontrar pielonefritis aguda (PNA) en la mayoría de los casos ellos reportan desde un 50-80% y que esta frecuencia es mayor en los menores de 2 años y en los casos con mayor compromiso clínico, en un estudio con 306 menores de 2 años hospitalizados por Infección Urinaria (IU) febril confirmada por urocultivo, 187 (61,1%) de estos niños presentaban evidencia de pielonefritis aguda (PNA) a su ingreso.
Coronel Carvajal (49) en su estudio “Infecciones Urinaria. Algunos factores de riesgo” reporta un mayor riesgo de pielonefritis aguda (PNA) para el menor de 1 año.
Smellie et al (2) reportan que de 201 niños con pielonefritis aguda (PNA) el 57,7% se presentó en los niños menores de 1 año (50), también Hoberman reportó que de 306 niños con pielonefritis aguda (PNA) el 62% eran menores de 2 años de edad.
Los síntomas en las infecciones urinarias (IU) suelen ser muy poco específicos, en especial en lactantes y niños pequeños ya que estos no pueden localizar el área molesta ni tampoco manifestar al médico o a los padres sino hasta los dos o tres años de edad, cuando se pueden expresar verbalmente. En ocasiones los síntomas de Infección Urinaria (IU) son tan inespecíficos como irritabilidad, rechazo al alimento, y vómitos. En un estudio de pacientes con pielonefritis aguda (PNA) realizado por Miguel Hinojoza (51), el 100% de los pacientes con esta forma clínica presentaron fiebre e irritación de las vías urinarias como disuria, polaquiuria y tenesmo vesical.
Jorge de la Cruz Paris en su tema “Manejo de la infección urinaria en niños entre 2 meses y 5 años” plantea que las manifestaciones clínicas varían con la edad, en la mayoría de los casos y en especial en los lactantes los síntomas y signos no son diagnósticos pues a menudo son inespecíficos, pueden pasar inadvertidos o se atribuyen a otras infecciones estos suelen manifestarse como pielonefritis aguda (PNA). Reportes similares aparecen en otros estudios (48, 52).
En lactantes en quienes es más frecuente la pielonefritis aguda (PNA), la manifestación más frecuente en ocasiones la única es la fiebre (48, 53) y cerca del 5% de los niños menores de 2 años con fiebre sin foco tienen una pielonefritis aguda (PNA) (54, 55), otros signos y síntomas comunes son vómitos, dolor abdominal, irritabilidad, pañales fétidos, el interrogatorio dirigido puede revelar disuria evidenciada por llanto y pujo en la micción, orinas en gotas, micción entrecortada y aumento en la frecuencia miccional pero estos son más frecuentes en la Cistitis aguda (56). La deshidratación y la diarrea son poco frecuentes y llevan a diagnósticos falsos positivos en lactantes (48). En nuestro estudio el número de pacientes que se presentaron como Cistitis aguda fue muy pequeño, sólo 3 pacientes por lo que consideramos no es representativo para discutir y comparar con trabajos de otros autores.
La fiebre tiene un valor predictivo para el diagnóstico de Infección Urinaria (IU) en los niños sobre todo cuando sobrepasa los 39șC, y sobrepasa dos días, en ausencia de otro foco infeccioso en la exploración, Martínez Suárez (35) expresa que a mayor temperatura mayor riesgo de Infección Urinaria (IU) especialmente en el primer año de vida.
Serafín Málaga Guerrero (57) en su estudio “Avances en el manejo de la Infección Urinaria” plantea que a partir de la década de los 80 comenzaron a manejarse los términos de Infección Urinaria (IU) de riesgo considerándose como tal aquella en la que los pacientes cursan con fiebre elevada.
Manuel Diaz Álvarez (58) plantea que para clasificar a un paciente con pielonefritis aguda (PNA), aparte de la clínica con fiebre elevada, afectación del estado general y otros síntomas inespecíficos como la anorexia y la irritabilidad, se requiere al menos la presencia de uno de los dos parámetros (Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) ≥ 20mm/h, conteo global de leucocitos sanguíneos < 5,0 o ≥ 15,0 x 109/l.
Otros autores también plantean la la asociación de pielonefritis aguda (PNA) con leucocitosis con desviación y Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) elevada, expresando que son predictivos muy fuertes en el diagnóstico de la pielonefritis aguda (PNA) (34, 40, 59).
En nuestros resultados la pielonefritis aguda (PNA) estuvo muy relacionada con leucocitosis y eritrosedimentación alterada, lo que reafirma los hallazgos de los estudios mencionados.
Una escala de criterios diagnóstico de pielonefritis aguda (PNA) se está tratando de validar, en cuyos criterios están incluídos aparte de la fiebre, el aumento de la Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) y la Proteína C reactiva (36).
Escherichia Coli es el microorganismo que con mayor frecuencia ocasiona infecciones del tracto urinario. Se le considera responsable del 90% de todas las infecciones urinarias y del 78 a 80% de la etiología de estas infecciones en niños (30, 60, 61).
Analizando el comportamiento de los gérmenes en otros estudios realizados existen evidencias demostradas para la Escherichia Coli como germen más frecuente causante de la Infección Urinaria (IU) a cualquier edad, reportes similares a los nuestros son publicados por autores como Leonor Díaz Rigau et al62, ellos reportan un 43,8% para la Escherichia Coli, en segundo lugar un 18,5% para la Klebsiella y en tercer lugar el Proteus con un 18,5%.
El diagnóstico acertado, así como el tratamiento temprano de las infecciones urinarias es de suma importancia ya que además de resolverse los signos y síntomas del cuadro agudo se evitan complicaciones secundarias. Debido a que el uropatógeno sembrado tarda hasta 72 horas en crecer, por ser la Escherichia Coli el principal agente etiológico de Infección Urinaria (IU) en la infancia (70-90% de los casos), y por lo tanto ser bien conocido su patrón de sensibilidad esto va a determinar habitualmente la elección terapéutica 63, 64.
Sin embargo Escherichia Coli es menos común en Infecciones Urinarias (IU) complicadas en las que la frecuencia se reduce al 67% con un aumento en el porcentaje de aislamiento de gérmenes diferentes a Escherichia Coli 30.
Otros autores plantean que el predominio de Escherichia Coli se ve reducido en ciertas circunstancias en las que otros microorganismos incrementan su presencia como la exposición a antibióticos, el antecedente de hospitalización o la existencia de anomalías urinarias que incrementan la probabilidad de que otros microorganismos como Proteus Mirabilis, Klebsiella spp y Pseudomonas aeruginosa, sean los agentes responsables de Infección Urinaria (IU) (63).
En la literatura revisada no encontramos estudios sobre adherencia a las guías de Buenas Prácticas para el diagnóstico y manejo de las infecciones urinaria, sin embargo los resultados encontrados por nosotros en la evaluación de la adherencia a la Guía de Buenas Prácticas para la Infección Urinaria han sido desalentadores, si bien creemos oportuno haber podido identificar las brechas en el cumplimiento de la misma para reforzar en aquellos aspectos que se violaron y ofrecer una mayor supervisión por parte de los comités evaluadores de la calidad en los procesos, y programar realizar evaluaciones periódicas y frecuentes.
Cuando se confecciona es de esperar que disminuya significativamente el número de pacientes que se escapen al diagnóstico precoz y oportuno, que se obtengan tasas de curación dentro de los mejores rangos de eficacia, efectividad y eficiencia, que se disminuya la proporción de efectos secundarios del tratamiento y las complicaciones a corto y largo plazo, así como que se disminuyan los costos tanto en el diagnóstico como en el tratamiento y seguimiento.
De Guías de Buenas Prácticas y Protocolos de Diagnóstico y Tratamiento para la infección urinaria existen numerosas publicaciones (26, 35, 36, 41, 65-70, 71), pero en la literatura revisada no encontramos ninguna que hiciera referencia a la evaluación de la adhesión a las mismas por lo que tendremos dificultades a la hora de hacer comparaciones con nuestros resultados. Entre los protocolos consultados se citan:
Manual Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría 2003 (26), Infección de las Vías Urinarias (ITU) en el niño: Protocolos de Pediatría 2006 (35), Guía Colombiana 1999 (36), Protocolo enfermedades infecciosas 2005 (41), Infección del tracto Urinario en pediatría. Manual de Protocolos y actuación en urgencias (65), American Academy of Pediatrics 1999 (67), Pediatric Nephrology Group Indian Academy 2001 (68), Protocolos de la Asociación Española de Pediatría 2002 (69), Guía de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas 2001 (70), Guía para la práctica clínica en infecciones del tracto urinario (71).
Generalmente las Guías de Buenas Prácticas (GBP) constituyen un instrumento que se realiza con el objetivo de seguir una misma línea de diagnóstico y tratamiento de determinada enfermedad, con la idea de que se cree un sentido de pertenencia por todo el colectivo en cuestión y que a la vez se cree un compromiso en su aplicación y puesta en práctica, uno de los aspectos más importante en ella se refiere al cumplimiento de los pasos a seguir para un correcto diagnóstico y manejo de la enfermedad.
Como se aprecia en nuestra guía cada paso da lugar al subsiguiente, razón por la cual si el médico de asistencia incumple en las indicaciones relacionadas en cada acápite, de ninguna manera puede llegar al final del proceso (manejo correcto del paciente), digamos pues que si no se realizó una buena anamnesis y no se le realizaron al paciente todos los exámenes necesarios para el apoyo diagnóstico, sería imposible una clasificación correcta de la forma clínica de presentación y por tanto si no se logran estos dos aspectos es imposible llegar a un buen plan terapéutico.
Una vez identificadas las dificultades de manera general resultó útil identificar como se comportó la adherencia a las guías por fases, para lo que analizamos cada pregunta por separado.
En 1999 la Academia de Pediatría emitió guías de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria (IU) en niños menores de 2 años de edad, las mismas contemplan los pasos que el clínico debe seguir de forma secuencial durante la evaluación y el manejo de niños con Infección Urinaria (IU), ellos la dividen en 4 fases (66), nosotros las dividimos en tres fases (incluimos la fase cuatro en la dos)
1) Reconocimiento del niño en riesgo de tener Infección Urinaria (IU).
2) Confirmación del diagnóstico de Infección Urinaria (IU).
3) Tratamiento del proceso agudo.
4) Identificación de posibles anomalías del tracto urinario.
El sedimento de orina es quizás el análisis más solicitado por los clínicos y el más fácil de realizar, porque no precisa instrumentaciones complejas, y el más útil para la rápida sospecha de una infección urinaria, pero posiblemente el que mayor número de errores diagnósticos lleva consigo, en cuya observación revisten vital importancia la presencia de leucocituria, proteinuria, microhematuria, y bacterias (72).
El cultivo de la orina no es tarea fácil, no se trata de cultivar microorganismos sin más. Hay que tener presente que aunque se basa en demostrar la presencia de microorganismos en la orina que normalmente es estéril, presenta varias dificultades, la principal estriba en la valoración de lo encontrado en los cultivos ya que de manera natural existen microorganismos en la uretra, región genital y periné que pueden accidentalmente contaminar la orina y multiplicarse en ella, pudiendo dar lugar a interpretaciones erróneas de los hallazgos. Por otra parte a veces hay que dirigir las técnicas a búsquedas concretas y específicas para hallar microorganismos poco habituales o inesperados pero también se debe tener presente que la sintomatología clínica orientativa de las infecciones urinarias es a veces confusa presentando síntomas similares a las infecciones de otra localización, incluso genital (70).
Por todas estas consideraciones los postulados de Kass, vigentes durante casi cuatro décadas, han sufrido una modificación de acuerdo con las directrices marcadas por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas que baja el número de recuentos necesarios para considerar infección a 102 unidades formadoras de colonias (ufc)/ml de orina en caso de cistitis simple o recurrente y a 103 unidades formadoras de colonias (ufc)/ml en caso de clínica de pielonefritis aguda (PNA), manteniendo la significación de 105 unidades formadoras de colonias (ufc)/ml para las bacteriurias asintomáticas, complicadas o en pacientes sondados, esto obliga a los clínicos a considerar los recuentos en función de los signos y síntomas de los pacientes y el resto de las exploraciones complementarias (42,70).
Nosotros al evaluar este aspecto de la guía en nuestros pacientes tuvimos en consideración estos postulados de Kass modificados, ya que como dice Gordillo Paniagua (48) el diagnóstico de la Infección Urinaria (IU) no se puede ver desde un ángulo solamente sino que hay que evaluar al paciente integralmente.
El hemograma, algunos elementos de química sérica, diferentes componentes físico-cito-químicos de la orina, y ciertas imágenes diagnósticas, se han utilizado como indicadores o marcadores de Infección Urinaria (IU) (36).
Los elementos sanguíneos han fallado en demostrar su utilidad en niños, como marcadores diferenciales entre pielonefritis aguda (PNA) e Infección Urinaria (IU) baja, sin embargo es un proceso que es necesario validar específicamente existe la sensación de que la probabilidad de pielonefritis aguda (PNA) en un lactante es mayor si este, además de fiebre y uroanálisis positivo, muestra leucocitosis, desviación hacia la izquierda en su diferencial e incrementa la velocidad de eritrosedimentación y los valores de Proteína C Reactiva (36).
Según plantea V. Martínez Suárez establecer de forma fiable y segura el diagnóstico de Infección Urinaria (IU) es la cuestión de partida fundamental para cualquier plan terapéutico y seguimiento posterior teniendo en cuenta también el riesgo de infradiagnosticar como de supervalorar su presencia (35).
Este autor propone como estrategia diagnóstica que la evaluación de un niño con sospecha de infección del tracto urinario (ITU) debe iniciarse con una historia clínica completa, documentando la anamnesis y examen físico correcto y minucioso, haciendo especial énfasis en recordar que ante un niño con fiebre tienen un fuerte valor predictivo de Infección Urinaria (IU), la edad inferior a 12 meses, la temperatura superior a 39șC, la duración de la fiebre de 2 o más días y la ausencia de otro foco infeccioso en la exploración; y que a mayor temperatura mayor riesgo de Infección Urinaria (IU), especialmente durante el primer año de vida (35).
El diagnostico acertado así como el tratamiento temprano de las infecciones urinarias, es de suma importancia, ya que además de resolver los signos y síntomas del cuadro agudo, se evitan complicaciones secundarias (64, 73,74).
Para el diagnóstico de la localización Infección Urinaria (IU) alta (PNA), y baja (Cistitis), Cano Martín propone utilizar parámetros clínicos y biológicos:
Para la pielonefritis aguda (PNA) (fiebre elevada sin foco 38.5șC, leucocitosis > 10 000, Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) 35 mm en la primera hora, Proteína C Reactiva 20 mg/dl, Procalcitonina > 1 ng/ml, cilindros leucocitarios en el sedimento, baja osmolaridad urinaria) planteando que la existencia de 3 o más criterios tiene buena correlación con la misma.
Para la Cistitis aguda plantea como criterios la existencia de síndrome miccional sin sintomatología sistémica (65).
Estos planteamientos coinciden con los criterios que utilizamos nosotros en nuestra guía para el diagnóstico de la forma de presentación clínica de los pacientes.
El abordaje terapéutico empírico racional de las Infecciones Urinarias (IU) descansa en el conocimiento de las principales bacterias protagonistas, de una correcta información sobre los antibióticos que actúan in vitro sobre ellas, así como de las posibles resistencias. En la elección del antibiótico hay que diferenciar dos situaciones clínicas: la Infección Urinaria (IU) de vías bajas y la pielonefritis aguda (PNA). Entre todos los condicionantes es preciso tener en cuenta, en primer lugar, la edad del niño (en el recién nacido y el lactante pequeño, toda Infección Urinaria (IU) sintomática debe ser considerada de vías altas), el compromiso sistémico y la existencia de anomalías urológicas, sin olvidar la importancia del retraso en el inicio del tratamiento. Aunque mal definidos todavía, también son factores que hay que considerar, los relacionados con la virulencia del germen y las defensas del paciente. Los niños con manifestaciones clínicas sugerentes de Infección Urinaria (IU) baja pueden ser tratados ambulatoriamente por vía oral durante 3-5 días (34).
Otros autores sugieren emplear los patrones de sensibilidad de los gérmenes aislados en cada localidad para guiar la terapia empírica inicial con antibióticos en tanto se obtienen los patrones de sensibilidad mediante un antibiograma, adicionalmente sugieren realizar de forma rutinaria evaluación con imágenes diagnósticas complementarias en los casos en los que se ha confirmado la presencia de Infección Urinaria (IU) (30).
Uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de la Infección Urinaria (IU) es la administración de antibióticos. Múltiples estudios han demostrado suficientemente que la administración pronta de antibióticos puede prevenir o reducir significativamente las cicatrices renales. El impacto inicial que se persigue con esto es el de detener la replicación y disminuir la población crítica de bacterias para así prevenir el daño tisular, sin embargo es la reacción inflamatoria generada por las bacterias, y no su número absoluto, lo que modifica la aparición de cicatrices (36).
De cualquier manera los fines últimos que se pretenden obtener son los de prevenir daños estructurales a largo plazo, a través fundamentalmente de la erradicación bacteriana del árbol urinario, muy especialmente del parénquima renal.
Resultados fundamentales:
1. El diagnóstico al egreso de Infección Urinaria fue confirmada en el 65,3% de los pacientes y de ellos sólo el 67,1% procedían del servicio de Nefrología.
2. La forma de presentación más frecuente fue la Pielonefritis Aguda representando el 87,4% de los pacientes siendo más frecuente en el grupo de lactantes y niños hasta los 5 años.
3. El grupo de edad más afectado fue el de niños en edades entre 1 mes y 11 meses, el sexo masculino fue más frecuente en los recién nacidos, así como el sexo femenino en el resto de las edades con una razón de M: F en el recién nacido de 7:0 y en el grupo de edad de 1 mes a 5 años de 1: 2.3
4. La fiebre y la disuria fueron los síntomas más frecuentemente identificados en los pacientes con el 97,1 y 43,5% respectivamente.
5. Los pacientes con Pielonefritis estuvieron más relacionados con la presencia de leucocitosis y eritrosedimentación acelerada.
6. El microorganismo aislado con mayor frecuencia fue la Escherichia Coli en un 68,4% de pacientes.
7. Sólo el 21,5% de los pacientes mostró adherencia global a la Guía de Buenas Prácticas Clínicas.
Conclusiones
1. Con este estudio hemos podido caracterizar clínica y epidemiológicamente a los pacientes en edades pediátricas que padecen un episodio de Infección Urinaria y que a pesar de estar descrito en la literatura en nuestro hospital no teníamos evidencias del comportamiento de los pacientes con esta enfermedad, que mal diagnosticada o mal tratada llevaría al paciente a secuelas futuras irreversibles hacia el progreso a Enfermedad Renal Crónica.
2. Con la identificación del comportamiento en el cumplimiento de la Guía de Buenas Prácticas Clínicas hemos podido detectar nuestras brechas en el diagnóstico y manejo de las Infecciones Urinaria en la infancia lo que nos permitirá reforzar en aquellos aspectos que se violaron y ofrecer una mayor supervisión por parte de los comités evaluadores de la calidad en los procesos, y programar realizar evaluaciones periódicas y frecuentes de las mismas.
Recomendaciones
1. Actualizar y capacitación al personal médico en el cumplimiento de los preceptos de las Guías.
2. Realizar un estudio de adherencia a la Guía que comprenda tanto las preguntas básicas como las específicas y complementarias durante el año en curso.
Anexo # 1
Encuesta Nș ____Fecha_________ Servicio de egreso__________________
Nombre________________________________ Historia clínica____________
Edad
Meses___ Años___
Sexo
M___ F___
Antecedentes patológicos familiares (APF) de Enfermedad Renal
Sí ___ No ___ Cuál____________
Antecedentes patológicos personales (APP) de Enfermedad Renal
Sí ___ No ___ Cuál____________
Signos y síntomas acompañantes
Fiebre___ Vómitos___ Diarreas___
Rechazo al alimento o anorexia___
Irritabilidad___
Toma del estado general___ Disuria___ Polaquiuria___ Enuresis___ Oliguria___ Poliuria___ Llanto miccional___ Orinas fétidas ___ Otros ___
Examen físico general
Estado general B___R___M____
Piel: Normocoloreada: Sí ___ No ___
Mucosas: Normocoloreada Sí ___ No ___
Hidratación: Hidratado Sí ___ No ___
FC: Normal ___ taquicardia ___ bradicardia
FR: Normal ___ polipnea ___
Estado Nutricional
Desnutrido___ Delgado___ Eutrófico___
Sobrepeso___ Obeso ___
Palpación de abdomen
Masa abdominal palpable: Sí ___ No ___
Riñones palpables: Sí ___ No ___
Globo vesical: Sí ___ No ___
Examen físico de los genitales
Vulvitis ___ Vaginitis___ Sinequia labios___
Fimosis___ Balanitis___ Otras___ Cuál___________________
Examen físico de columna
Nevos___ Fositas ___ Hemangiomas___
Otros ___ Cuál ____________________
Hemoglobina
Anemia Sí _____ No ____
Leucocitos
Leucocitosis Sí ____ No ____
Leucopenia Sí ____ No ____
Eritrosedimentación
Mayor de 20mm/l ___
Menor de 20mm/l ___
General de orina
Leucocitos ___ hematíes ___ Cilindros___
Bacterias ___ Proteínas ___
Urocultivo 1
+de 10000___ - de 10000___
Urocultivo 2
+de 10000___ - de 10000___
Urocultivo 3
+de 10000___ - de 10000___
Ecografía renal y de las vías urinarias
Enfermedad quística: Sí ___ No ___
Tumores renales: Sí ___ No ___
Hidronefrosis: Sí ___ No ___ Cálculos renales: Sí ___ No ___ Alteración relación corticomedular: Sí ___ No ___ Ecogenicidad renal grado II o más: Sí ___ No ___ Dilatación del sistema: Sí ___ No ___
Dilatación ureteral: Sí ___ No ___ Obstrucción unión ureterovesical: Sí ___ No ___ Otra malformación renal: Sí ___ No ___ Cuál ____________________
Uretrocistografía miccional
Reflujo Vesicoureteral: Sí ___ No ___ Grado ___
Malformación de vejiga: Sí ___ No ___ Cuál ________
Malformación de uréteres: Sí ___ No ___
Cuál ________________
Malformación de uretra: Sí ___ No ___
Cuál _______________
Urograma descendente
Malformación renal o de las vías urinarias: Sí ___ No ___ Cuál
____________________________
Diagnóstico positivo de Infección Urinaria (IU)
Sí ___ No ___
Forma clínica de presentación
Pielonefritis Aguda ___ Cistitis Aguda ___
Bacteriuria asintomática ___
Infección Urinaria Recurrente ___
Infección urinaria recurrente (IUR)
Sí ___ No ___
Factores determinantes de daño renal
Sí ___ No ___
ITU febril en lactante menor de un año ___
Presencia de Uropatía Obstructiva (anatómica o funcional) ___
Reflujo vesicoureteral con dilatación ___
Retardo en la iniciación del tratamiento ___
Presencia de Escherichia Coli fimbriado ___
Anexo 2
Instrumento de evaluación para la adherencia a las guías de buenas prácticas de infección urinaria.
Preguntas básicas:
I. A todo paciente sospechoso se le realizó:
1. Hemograma: Sí ____ No ____
2. Eritrosedimentación: Sí ____ No ____
3. Al menos 1 urocultivo: Sí ____ No ____
II. El paciente fue clasificado correctamente según sintomatología en:
Pielonefritis aguda Sí ____ No ____
Cistitis aguda Sí ____ No ____
Bacteriuria asintomática Sí ____ No ____
infección recurrente del tracto urinario (ITU) Sí ____ No ____
III. Se siguió el esquema correcto de tratamiento según forma de presentación?
Si Pielonefritis Aguda se siguió la siguiente conducta: Sí ____ No ____
1. Gentamicina: 3 – 5 mg/kg/día por vía EV las primeras 48 – 72 horas cada 12 horas y posteriormente IM hasta completar 10 – 14 días según evolución y severidad.
2. Realizar urocultivos control a las 72 horas y evaluar al paciente de no existir mejoría clínica utilizar otro antimicrobiano en dependencia del antibiograma.
3. En los pacientes con cuadro clínico muy severo, sepsis urinaria recurrente o que el paciente sea portador de una malformación renal, comenzar tratamiento con:
4. Amikacina: 15 mg/kg/día EV cada 12 horas por 48 – 72 horas y continuar por vía IM 10 – 14 días y continuar con igual seguimiento.
5. Si el paciente tiene más de 3 años y se confirma una pielonefritis aguda seguimos igual conducta que para el niño menor.
6. Si el paciente que ingresa con sospecha clínica de sepsis urinaria y presente manifestaciones del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica se debe comenzar tratamiento de inmediato (una vez que se tome muestras para urocultivos, hemocultivos, etc.) según lo normado para infecciones severas.
IV. Si Cistitis Aguda se siguió la siguiente conducta
Tratamiento ambulatorio con antibioticoterapia: Sí ____ No ____
V. Bacteriuria asintomática:
No tratamiento.: Sí ____ No ____
VI. Reflujo vesicoureteral:
1. Tratamiento profiláctico nocturno: Sí ____ No ____
VII. Sepsis urinaria recurrente:
Tratamiento profiláctico nocturno con: (por 6 meses): Sí ____ No ____
Anexo 3.
GUÍAS DE BUENAS PRÁCTICAS PARA LA INFECCIÓN URINARIA
Recuerde que:
El diagnóstico es integral
Clínico
Microbiológico
Laboratorio clínico (Hemograma, Eritrosedimentación, Proteína C reactiva, Cituria)
El germen más frecuente es la Escherichia Coli.
Entre un 30- 50% se acompañan de reflujo vesico-ureteral (V-U).
Un 20% conducen a la insuficiencia renal crónica (IRC).
Exámenes a realizar en un paciente sospechoso de sepsis urinaria.
Hemograma
Eritrosedimentación
Proteína C reactiva
Urocultivos (3)
Cituria
PH en orina
Exudado vulvar de ser necesario
Ultrasonido renal
Cistografía miccional según criterio
Urograma descendente (si UTS-R o UCM fueran patológicos)
Urea y creatinina en sepsis urinaria recurrente
Pielonefritis aguda:
Si menor de 3 años, sintomatología clínica de una infección del tracto urinario (ITU) alta, con fiebre elevada, toma del estado general, rechazo a los alimentos, vómitos, llanto miccional, etc. Además hemograma con leucocitosis con desviación a la izquierda, anemia, eritrosedimentación acelerada, proteína C reactiva positiva, comenzar tratamiento con:
Gentamicina: 3 – 5 mg/kg/día por vía intravenosa (iv) las primeras 48 – 72 horas cada 12 horas y posteriormente vía intramuscular (im) hasta completar 10 – 14 días según evolución y severidad.
Realizar urocultivos control a las 72 horas y evaluar al paciente de no existir mejoría clínica utilizar otro antimicrobiano en dependencia del antibiograma.
En los pacientes con cuadro clínico muy severo, sepsis urinaria recurrente o que el paciente sea portador de una malformación renal, comenzar tratamiento con:
Amikacina: 15 mg/kg/día vía intravenosa (iv) cada 12 horas por 48 – 72 horas y continuar por vía vía intramuscular (im) 10 – 14 días y continuar con igual seguimiento.
Si el paciente tiene más de 3 años y se confirma una Pielonefritis aguda seguimos igual conducta que para el niño menor.
Si el paciente que ingresa con sospecha clínica de sepsis urinaria y presente manifestaciones del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica se debe comenzar tratamiento de inmediato (una vez que se tome muestras para urocultivos, hemocultivos, etc.) según lo normado para infecciones severas.
Si se tratase de una sepsis urinaria en el comienzo de una pielonefritis aguda, utilizaríamos, según disponibilidad del medicamento, de una cefalosporina de tercera generación oral a las dosis recomendadas o utilizar Gentamicina a 3 mg/kg/día vía intramuscular (im) cada 12 horas por 7 días.
Cistitis aguda:
En presencia de paciente con más de 3 años de edad, sintomatología urinaria baja (disuria, polaquiuria, dolor lumbar etc.) con hemograma, eritrosedimentación y proteína C reactiva normales, tomaremos la siguiente conducta:
Tratamiento ambulatorio con antibioticoterapia:
Cefalosporina oral. La dosis en dependencia de la existencia..
Nitrofurantoína: 5 – 7 mg/kg/día, oral, cada 6 horas por 7 días.
Ácido Nalidíxico: 50 mg/kg/día cada 8 horas por 7 días.
Sulfaprin: 40 – 80 mg/kg/día cada 8 horas por 7 días.
Bacteriuria asintomática:
No poner tratamiento.
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