Técnica alternativa para indicar lentes en niños preverbales con anisometropía mayores o iguales a una dioptría

Dr. Carlos Carrión Ojeda, Dra. Flor Gálvez Quiroz, Dr. Fernando Mendiola

RESUMEN:

El problema del tratamiento de la ambliopía debe ser enfrentado con métodos adecuados y efectivos, ya que afecta en promedio entre el 4% al 8% de la población según diferentes estudios. En el Perú esto indica que gran parte de la población sufre de ambliopía en algún grado (aproximadamente 1 millón de individuos) que puede ser desde leve hasta profunda.

La ambliopía anisometrópica es la segunda en frecuencia en la población después de la ambliopía estrábica, en el Perú puede afectar entre el 1% y 3% de la población.

El propósito de este estudio es comparar un nuevo método de tratamiento de la ambliopía anisometrópica que incluye un cálculo matemático exacto versus el tratamiento clásico que se da en casi todos los hospitales, para esto realizamos un trabajo de investigación experimental comparativo y prospectivo en el Instituto de Salud del Niño.

La importancia de nuestro trabajo está en la validación de la fórmula matemática que presentamos y en los resultados de agudeza visual obtenidos con nuestro método (AVPo=0.6191), que fueron relativamente mejores en promedio a los obtenidos con el método clásico (AVPo=0.5212) además los resultados se sometieron a una prueba estadística (prueba t de Student de una cola con 14 grados de libertad Tt=1.7 nivel de significancia 0.05 y calculamos tc= 1.54). Por lo que concluimos que el método objetivo mediante fórmula matemática da similares resultados de agudeza visual que el método clásico y validamos la fórmula matemática propuesta.

Sugerimos que se utilice la formula en niños anisométropes y se haga posteriores estudios de tipo seguimiento con cortes transversales.

INTRODUCCIÓN:

Los niños menores de 2 años, tienen su mundo de acción muy cercano, la acomodación empieza a actuar a la edad de 2 años la que se empieza a desarrollarse por sus necesidades de aprender y ver objetos muy cercanos a su mano, la hipermetropía del niño disminuye notablemente a la edad de 6 años y a los 8 la disminución es máxima.

Actualmente la tendencia a prescribir lentes en la anisometropía en niños depende de la edad del paciente y del tipo de anisometropía, por lo que presentamos la siguiente tabla.

Anisometropía: Edad 0-1 año Edad 1-2 años Edad 2-3 años
Hiperópica +2 o más +1.5 o más +1.5 o mas
Astigmática 2 o más 1.5 o más 1.5 o más
Miópica -2.5 o más -2.5 o más -2 o mas
(ref. 12)

La ambliopía anisometrópica es la segunda en frecuencia después de la ambliopía estrábica, esta se desarrolla cuando un error refractivo desigual entre ambos ojos causa que la imagen en la retina de uno de ellos este crónicamente desenfocada, se cree que esto resulta directamente de la imagen borrosa en el desarrollo de la agudeza visual en el ojo afectado: y parcialmente por inhibición competitiva; ligeros grados de anisometropía del tipo hiperópica o astigmática (1-2 dioptrías) pueden inducir ligeras ambliopías. En cambio anisometropías miópicas menores de -3 dioptrías usualmente no causan ambliopía, los ojos de los niños con ambliopía anisometrópica resultan normales para la familia al contrario de lo que ocurre con el estrabismo, es por este motivo que no se detectan hasta la edad escolar, cuando el pronóstico de recuperación es reservado. (ref. 2)

Es por este motivo que entre los 2 y 4 años es importante el hallar una forma de prescribir lentes en niños anisométropes que tienen más de 1 dioptría de diferencia entre las esferas de ambas medidas de sus respectivos ojos. Ya que estos niños son considerados pre-verbales y no colaboran con hacer la agudeza visual mediante cartillas tipo Snellen.

Es poco fácil el determinar cuándo prescribir anteojos en presencia de anisometropía. Si ambos ojos están desarrollando adecuada agudeza visual y está presente una adecuada función binocular no se prescriben anteojos; sin embargo si una ambliopía anisometrópica está presente (usualmente en el ojo más amétrope) los anteojos deben ser prescritos. En la ambliopía anisométrica hipermetrópica no es necesario prescribir la corrección total mientras la corrección sea reducida igual en ambos ojos; en la ambliopía anisométrica miópica se debe dar la corrección total; hay que tener especial cuidado cuando el niño es forzado a fijar con el ojo ambliópico. (ref. 5)

Si hay que prescribir anteojos para corregir errores esféricos significativos, cualquier error astigmático debe ser corregido, ya que el niño no está desarrollando agudeza visual normal, los niños rápidamente aceptan la corrección cilíndrica total en el eje correcto. (ref. 5)

La prescripción de lentes en niños menores de 4 años tiene especial dificultad por la falta de colaboración del paciente en la toma de agudeza visual, por lo que una buena cicloplejia y retinoscopia, son del mayor valor.

En los anisométropes mayores de 1 dioptría, debemos tener en cuenta que la rebaja de la hipermetropía de lo obtenido con cicloplejia debe ser simétrica, de acuerdo con lo que acostumbraba a acomodar el ojo fijador o menos amétrope, así se sentirá más cómodo con el lente prescrito. Los niños anisométropes deben usar anteojos para evitar la ambliopía. Aquí nos basaremos en la sugerencia dada por el Dr. Marshall Parks para prescribir anteojos en niños anisométropes. (ref. 6)

En la actualidad se considera que la ambliopía anisometrópica tiene mal pronóstico pues adopta un carácter de irreversible, a semejanza de lo que ocurre en el estrabismo monocular, a pesar de existir recuperación funcional con el tratamiento, esta nunca es completa en todo sus aspectos funcionales, como lo demuestran estudios más finos que la simple tabla de Snellen, por ejemplo sensibilidad visual a tonos y colores.

En consecuencia nuestra principal conducta correctiva esta en tratar de prevenir la ambliopía en la infancia, con el propósito de evitar que esta se profundice y el daño orgánico y funcional sea el menor posible, esto nos lleva también a que la prevención sea lo más precoz posible, si es posible a los 6 meses de edad o antes si se ha detectado una anisometropía, o ametropía bilateral significativa. Tengamos en cuenta que la corrección óptica es el tratamiento primordial pues permite la focalización de las imágenes (ref. 3).

Es importante el valorar cuando un error refractivo es primariamente axial o primariamente refractivo o una combinación de estos, en el caso de la anisometropía exclusivamente refractiva, como es el caso de la afaquia unilateral, la diferencia de magnificación entre los dos ojos corregidos con gafas es aproximadamente de 2% por dioptría. Por, otro lado si la anisometropía es enteramente axial y las gafas están colocadas en el plano focal anterior (15.7 mm anteriores a la cornea) el tamaño de las imágenes retinales deben ser idénticas al que forma un ojo emétrope que tiene la misma configuración de cristalino y córnea; esto quiere decir lo mismo que un ojo del mismo poder refractivo. Este principio que es llamado la ley de Knapp. Es la que sugiere que si una anisometropía se debe longitudes axiales de ambos ojos, el refraccionista no debe preocuparse en la corrección de aniseiconia para el tratamiento con anteojos; siempre que el lente este situado en el plano focal anterior. (Ref. 7) (Ref. 8)(Ref. 1)

Los anteojos adaptados según la ley de Knapp no generan aniseiconias en ametropías axiales. Si consideramos los dos ojos con desigual cantidad de ametropía axial, observaremos que el primer punto focal para ambos ojos estará a una misma distancia del plano principal.(ref. 8) . Por lo tanto, los anteojos adaptados de esta manera y a esta distancia no generan aniseiconia en ametropías axiales. (Ref. 8).

Sin embargo si se considera los dos ojos con desigual cantidad de ametropía refractiva, el primer punto focal estará a diferente distancia del plano principal los lentes correctores no, podrían estar simultáneamente en el plano focal de ambos ojos a no ser que el anteojo estuviera ladeado, por ello por lo menos uno de los lentes generaría magnificación al no estar colocado en el primer punto focal y ello daria lugar a imágenes desiguales (aniseiconia) (Ref.8).

En el caso de las ametropías axiales, si la lente correctora está situada a nivel del foco objeto del ojo amétrope no hay aniseiconia, de acuerdo con la ley de Knapp. En las práctica esta condición de estar situada la lente correctora a nivel del foco objeto como dice Gil del Rio hace que las imágenes retinianas sean iguales para cualquier tipo de ametropía (Ref.4).

Un artificio para controlar esta aniseiconia consistiría según lo recomendado por Parks en considerar dentro de la anisometropía, un ojo, el mas amétrope el que por lógica recibirá la lente correctora más potente y al ojo contralateral lo consideraremos menos amétrope, el que recibirá en lo posible la mínima corrección con lentes que se consigue restando a la refracción obtenida para este ojo, el equivalente esférico de este mismo ojo; el resultado así obtenido es un lente corrector de mínimo poder para este ojo, casi como si no hubiéramos corregido este ojo mas emétrope. De esta manera las aberraciones prismáticas inducidas por este lente en el lado amétrope serían mínimas.

Otra alternativa consistiría en la no corrección con lentes del ojo considerado emétrope, para que el lente que se coloque en el ojo amétrope este en el plano del punto focal anterior.

Tengamos en cuenta también, que el monto porcentual de la aniseiconia anisometrópica corregida, se determina sobre la diferencia comparada de la imagen contralateral del mismo individuo; por lo que en la aniseiconia existe un ojo que es mas amétrope que el otro ojo que podemos considerar menos amétrope. Pero que en la definición de anisometropía participan necesariamente ambos ojos, ya que un ojo no puede ser anisométrope si no se compara con su respectivo contralateral. motivo por el cual en este estudio se consideraron ambos ojos.

Respecto al tratamiento preventivo y corrector de la ambliopía en la infancia, este debe ser con anteojos y oclusión del ojo dominante, siempre y cuando esta anisometropía fundamentalmente de causa axial .

Hay que optimizar la visión del ojo de mayor ametropía, para evitar la ambliopía anisometrópica y concomitantemente elegir la técnica refractiva más adecuada, con el fin de minimizar la aniseiconia inducida por la corrección.

MÉTODO DE CÁLCULO DEL LENTE: (Método objetivo):

Recomendamos restar el equivalente esférico del ojo menos amétrope, de ambas medidas obtenidas con cicloplejia, la cual es la recomendación del Dr. Parks. Por este motivo diseñamos la siguiente fórmula matemática-refractiva.

FORMULA A APLICAR:

Paso 1: la refracción cicloplégica del paciente:
Ojo derecho (OD): Esfera (d) +/- Cilindro (d)* eje (d)
Ojo izquierdo (OI): Esfera (i) +/- Cilindro (i)* eje (i)

Paso 2: verificar si hay anisometropía.
Valor absoluto (Esfera (d) - Esfera (i)) >1 ---------> Existe anisometropía.

Paso 3: verificar cual ojo es menos amétrope.
Si Valor absoluto {Esfera (d)} - Valor absoluto {Esfera (i)}>0 -----> Ojo izquierdo (OI) es menos amétrope.
Si Valor absoluto {Esfera (i)} - Valor absoluto {Esfera (d)}>0 -----> Ojo derecho (OD) es menos amétrope.

Paso 4: calcular el Equivalente esférico del ojo menos amétrope (ma).
Equivalente esférico del menos amétrope
EE(ma)= Esfera (ma) + Cilindro (ma)/2

Paso 5: cálculo de la refracción objetiva.
OD: [Esfera (d) - EE(ma)] +/- Cilindro (d)* eje (d)
OI: [Esfera (i) - EE(ma)] +/- Cilindro (i)* eje (i)
Esta refracción se prescribe como medida final.

MATERIAL Y MÉTODOS:

La muestra calculada para un nivel de confianza 95%, poder 95%, precisión 3, Varianza 4.6 y pérdidas de 15%, fue de 16 unidades de análisis, nuestro caso 16 ojos, planteamos un estudio prospectivo tipo experimental, comparando las agudezas visuales obtenidas mediante el método objetivo y las agudezas visuales obtenidas mediante la técnica subjetiva, se comparan ambos tratamientos, nuestro estudio es considerado piloto, lo que implica que es un estudio para pequeñas muestras.

Hicimos un despistaje de agudeza visual en 48 niños que asisten al nido de la institución hospitalaria donde laboramos y 52 niños de nidos aledaños, encontrando después del estudio cicloplégico que existían 8 niños anisométropes de más de 1 dioptría.

Se hizo el estudio en 16 ojos de niños anisométropes de más de 1 dioptría, entre 3 y 5 años de edad. Se escogió el método de cartilla de Snellen con la letra "E", ya que esta es adecuada para niños de esas edades, para esto se les enseño a las maestras la forma de practicar con la letra "E" de la cartilla de Snellen y hacerles practicar a los niños, después de una semana se les cito a los niños al consultorio de oftalmología pediátrica, donde se les tomo la agudeza visual antes de la cicloplegia, se determino a los que tenían anomalía refractiva, cuando no respondían la cartilla de acuerdo a la edad que les correspondía, se detectaron 18 niños con deficiencia visual. A estos niños se les cito en el consultorio de oftalmología pediátrica para hacerles refracción cicloplégica.

Se realizo cicloplegia con ciclopentolato 1%, dos gotas, una gota cada 10 minutos a los 45 minutos cuando la cicloplejia es máxima se realizo refracción cicloplégica, este método es el estándar que se está utilizando en el servicio de oftalmología del ISN actualmente y es el recomendado.

Hay que tener en cuenta que para ambas formas de medir la vista se utilizo la misma forma de hacer cicloplegia, por lo tanto para nuestro estudio esto no constituye ningún factor de sesgo.

Mediante este método se determino que 08 eran anisométropes mayor de 1 dioptría, pues la diferencia entre las refracciones de ambos ojos era mayor de 1 dioptría para los valores esféricos luego esta se anoto. Después de 48 horas se les hizo fórmula refractiva en base al método subjetivo; después de esto se aplico método objetivo al mismo ojo del mismo niño, en ambos casos se tomo agudeza visual y se pregunto por la comodidad con el lente.

Luego, se calcularon las equivalencias en decimales de cada uno de los valores de agudeza visual de la cartilla, para poder trabajar en términos estadísticos y comparativos. Además, se calcularon valores en decimales para cada uno de los optotipos que se encuentran en cada intervalo entre las diferentes líneas de la cartilla de Snellen, con lo que obtuvimos una tabla que presentamos a continuación.

TABLAS COMPARATIVAS DE AGUDEZA VISUAL:

A continuación presentamos tablas comparativas de agudeza visual entre el valor que presentan la cartillas de Snellen de la letra "E" y su respectivo valor en decimales, para esta conversión hemos tenido en cuenta también el rango de valores intermedios entre las fracciones. 

Cicloplejia:
Ojo derecho (OD): +2.50 -3.75*10
Ojo izquierdo (OI): +1.50 -2.50*170 ----------- EE= +0.25
Subjetivo:
Ojo derecho (OD): +0.50 -3.75*10 ------> Agudeza Visual: 20/50+2
Ojo izquierdo (OI): -0.50 -2.50*170 -----> Agudeza Visual: 20/50+2
Parks:
Ojo derecho (OD): +2.25 -3.75*10 --> Agudeza Visual: 20/50+2
Ojo izquierdo (OI): +1.25 -250*170--> Agudeza Visual: 20/50+3

2.- Edad 4 años Agudeza Visual: 20/50 y 20/100

Diagnóstico: Anisometropía hiperópica 1.25 dioptrías más anisometropía astigmática 2 dioptrías.

Cicloplejia:
Ojo derecho (OD): +3.50 -2.50*0 -------------> EE=+2.25
Ojo izquierdo (OI): +4.75 -4.50*5
Subjetivo:
Ojo derecho (OD): +1.50-2.50*180 ----> 20/50+2
Ojo izquierdo (OI): +2.75-4.50*5 ------> 20/70+2
Parks:
Ojo derecho (OD):+1.25-2.50*0 ----> 20/50+4
Ojo izquierdo (OI): +2.50-4.50*5 ----> 20/50

3.-Edad 4 años Agudeza Visual: 20/50 y 20/50 HC: 299383

Diagnóstico: Anisometropía hiperópica 1 dioptría.

Cicloplejia:
Ojo derecho (OD): +1.25-3.00*25
Ojo izquierdo (OI): +0.25-3.00*155 ----------------EE= -1.25
Subjetivo:
Ojo derecho (OD): -0.75-3.00*25 -------> 20/50
Ojo izquierdo (OI): -1.75-3.00*155--------> 20/50
Parks:
Ojo derecho (OD): +2.50-3.00*25 --------> 20/50+3
Ojo izquierdo (OI): +1.50-3.00*155--------> 20/50+3

4.-Edad 3 años Agudeza Visual 20/50 y 20/70

Diagnóstico: Antimetropía. 1.5 dioptrías.

Cicloplejia:
Ojo derecho (OD): -0.50-0.50*0 ---------------------EE= -0.75
Ojo izquierdo (OI): +1.00-2.25*0
Subjetivo:
Ojo derecho (OD): +0.00-0.50*5 -------->20/30
Ojo izquierdo (OI): +0.50-2.25*10-------->20/30
Parks:
Ojo derecho (OD): +0.25-0.50*0 ---------->20/30
Ojo izquierdo (OI) +1.75-2.25*0 ---------->20/50+3

5.- Edad 4 años 20/70 y 20/50

Diagnóstico: Anisometropía hiperópica 1 dioptría más anisometropía astigmática 2.25 dioptrías.

Cicloplegia:
Ojo derecho (OD):+2.25-3.50*159
OI:+1.25-1.25*10 -------------> EE= 0.75 (aprox.)
Subjetivo:
Ojo derecho (OD):+1.00-3.50*160 ----------> 20/50
OI:+0.50-1.25*10 ------------> 20/30
Parks:
Ojo derecho (OD):+1.50-3.50*170 -----------> 20/30
OI:+0.50-1.25*10 -------------> 20/30

6.- Edad 4 años 20/50+3 y 20/70

Diagnóstico: Anisometropía hiperópica 1.25 dioptrías.

Cicloplejia:
Ojo derecho (OD): +6.25-0.50*135 -----------EE=+6.00
OI:+7.50
Subjetivo:
Ojo derecho (OD):+3.00-0.50*135----------->20/50+2
OI:+3.50 ------------>20/70
Parks:
Ojo derecho (OD):+0.25-0.50*135 ------------> 20/30
OI:+1.50 ------------> 20/70+2

7.- Edad 3 años Agudeza Visual: 20/70 y 20/50

Diagnóstico: Anisometropía hiperópica 1 dioptría más anisometropía astigmática 1.75 dioptrías

Cicloplejia:
Ojo derecho (OD):+150-3.25*15
IO:+0.50-1.00*180 -----------EE=+0.0
Subjetivo:
Ojo derecho (OD):+0.00-3.25*15 ----------->20/50
Ojo izquierdo (OI):+1.00-1.00*180 ----------->20/50
Parks:
Ojo derecho (OD):+150-3.25*15 ---------->20/50
Ojo izquierdo (OI):+0.50-1.00*180 ----------->20/30+1

8.- Edad 7 años Agudeza Visual 20/30 y 20/100

Diagnóstico: Anisometropía hiperópica 2.25 dioptrías más anisometropía astigmática 3.25 dioptrías.

Cicloplejia:
Ojo derecho (OD): +1.75 -1.25*0 ----------- EE= +1.00
Ojo izquierdo (OI): +4.00 -450*180
Subjetivo:
Ojo derecho (OD): +0.25-1.25*0 ---------------> 20/20
Ojo izquierdo (OI): +2.25-4.50*180 ------------> 20/30
Parks:
Ojo derecho (OD): +0.75-1.25*0 -------------> 20/20
Ojo izquierdo (OI): +3.00-450*180 -------------> 20/20

RESULTADOS CONSOLIDADOS:

RESULTADO DE AGUDEZA VISUAL SEGÚN MÉTODO DE PRESCRIPCIÓN DE LENTE 

COMPARACIÓN DE RESULTADO DE AGUDEZA VISUAL SEGÚN MÉTODO DE PRESCRIPCIÓN DE LENTES EN NIÑOS 

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

El promedio de agudeza visual obtenida mediante el método objetivo es mejor que el obtenido mediante el método subjetivo.

La estadística de la prueba está distribuida como la t de Student con 14 grados de libertad, para nuestra prueba y una significancia p=0.05, estudio para una sola cola. El valor de tc=1.54 y el valor de tT=1.76 luego tc

DISCUSIÓN:

En nuestra investigación estamos comparando dos métodos de prescribir lentes en niños anisométropes, hay que tener en cuenta que la anisometropía es un vicio refractivo que de no ser corregido muy tempranamente llevara al niño a la ambliopía, que es la disminución de la función visual de uno o ambos ojos y que cuando esta ambliopía se presenta y no es corregida, el daño se hará permanente con la consiguiente pérdida de calidad de vida de nuestro pequeño paciente para el resto de su existencia. Cabe recordar que el 80% de nuestro aprendizaje se hace por la vista y que este empieza desde nuestro nacimiento, pero que la educación de nuestros niños empieza a los 3 años de edad en promedio es por esto que la ambliopía debe ser corregida antes de esta edad.

Nuevas investigaciones nos están llevando al conocimiento de que la ambliopía produce lesiones orgánicas en la vía óptica con pérdidas porcentuales de las fibras nerviosas, los que a la larga no son recuperables, es por esto que hay que evitar el daño tempranamente.

En muestro estudio los promedios de agudeza visual obtenidos mediante el método objetivo (PAVo=0.6191) son mejores que los hallados mediante el método subjetivo (PAVs=0.5212).

Aunque ambos son mejores que la agudeza visual inicial (PAVi=0.3588) lo que nos dice que ambos tratamientos son buenos, en relación a efectividad al método objetivo, mediante cálculo matemático tiene mejor respuesta como tratamiento. También se ha validado la fórmula matemática establecida para el experimento ya que los resultados de agudeza visual hallados mediante este cálculo matemático y la forma subjetiva no tienen diferencia significativa, estableciendo que ambas formas de prescribir anteojos dan resultados semejantes de agudeza visual (prueba t de Student), por lo tanto ambas son buenas.

Estudios recientes nos indican que los lentes de contacto inducen menos aniseiconia que los anteojos, pero hay que considerar que no todos nuestros niños menores de 3 o 4 años pueden ser bueno usuarios de lentes de contacto por factores alérgicos, inadecuado apoyo de los padres u otros.

CONCLUSIONES:

El método objetivo de prescribir lentes en niños ha demostrado en este estudio tener ventajas respecto al método subjetivo o clásico, las agudezas visuales obtenidas con el método objetivo en promedio son mejores o por lo menos similares que las halladas con el método subjetivo; para nuestro estudio los valores de agudeza visual obtenidos con el método objetivo casi nunca han sido inferiores a los hallados por medio del metodo subjetivo y la mayoría de las veces ha sido superior.

El método de prescribir lentes en niños anisométropes por medio de la fórmula matemática, es de suma utilidad y es método recomendado en niños preverbales, ya que estos no colaboran con la agudeza visual, el mayor valor del método objetivo es el poder prescribir lentes a niños que no pueden responder a las tablas de Snellen letra "E" o de "figuras" o que pueden fallar por aun no conocer las figuras mostradas, esto es imposible de hacer con el método subjetivo; el resultado del cálculo dado por la fórmula se prescribirá como medida final.

En los niños anisométropes menores de 4 años es recomendable iniciar el método subjetivo con los valores resultantes de la fórmula matemática y variarlos hasta obtener la mayor comodidad y la mejor agudeza visual, esta se prescribirá como medida final.

El uso de la fórmula matemática para la prescripción de lentes en niños es de suma utilidad cuando el pequeño paciente nunca ha usado correctores, en pacientes que ya usan correctores por algún tiempo hemos notado que los ángulos de los cilindros deben mantenerse en valores similares que en la medida anterior a la que ya se ha acostumbrado el niño, lo que muchas veces no coincide con los ángulos hallados para los cilindros con la nueva cicloplejia: Por lo tanto el uso de la fórmula matemática dará excelentes resultados en pacientes que nunca usaron anteojos.

ANEXO 1

Aquí presentamos el cálculo del promedio y la desviación estándar para nuestras variables de estudio en el paquete estadístico SPSS 0.9.

One-Sample Statistics