Revisión de protocolos de enfermería

Agustín Míguez Burgos. FREMAP Ciudad Jardín Sevilla.
Damián Muñoz Simarro. DUE. DCCU. Móviles Distrito Sevilla.
Susana Tello Pérez.

INTRODUCCIÓN

La actualización de protocolos y procedimientos es una actividad continua, como es continuo el avance del conocimiento y experiencia en nuestra práctica habitual. Así se entiende en la Enfermería en general y es por ello que apostamos a través de la realización de estas revisiones por una permanente mejora del conocimiento y la experiencia y por tanto de los procedimientos y protocolos.

La existencia de este documento nos va a permitir ahorrar tiempo a la hora de consultar cualquier duda y contar con una mayor seguridad a la hora de comenzar nuestra jornada laboral.

En este documento reflejamos estos procedimientos básicos en la atención inicial a cualquier paciente, por ello es extremadamente importante un dominio excelente de ellos.

El avance en nuestra profesión es continuo y es por ello que debemos actualizarnos continuamente en técnicas y procedimientos que llevamos a cabo a diario.

1.- TOMA DE CONSTANTES VITALES

1.1 TOMA DE FRECUENCIA RESPIRATORIA

OBJETIVO: Medida, valoración y registro de la frecuencia respiratoria.

DESCRIPCIÓN: Determinar la frecuencia respiratoria por minuto, así como de las características de las mismas.

PERSONAL: Enfermero/a.

MATERIAL NECESARIO: Reloj segundero.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE: Explicar la realización de la técnica y el objetivo buscado.

EJECUCIÓN DE LA TÉCNICA

• Observar y contabilizar las elevaciones del tórax del paciente durante un minuto completo.
• Si es dificultosa la observación colocar una mano sobre el pecho del paciente

OBSERVACIONES

• Observar cualquier variación del ritmo respiratorio
• Observar signos de dificultad respiratoria.

REGISTRO DEL PROCEDIMIENTO

• Anotar frecuencia respiratoria.
• Dejar constancia en evolución, si la respiración fuera patológica o existen signos de dificultad respiratoria.

1.2 TOMA DE FRECUENCIA CARDÍACA

DESCRIPCIÓN: Determinar la frecuencia cardiaca a partir de su medición en la arteria radial.

OBJETIVO: Medida, valoración y registro de la frecuencia , ritmo y volumen del latido cardiaco.

RECURSOS HUMANOS: Enfermero/a.

RECURSOS MATERIALES: Reloj segundero.

TÉCNICA DE EJECUCIÓN

• Colocar el brazo del paciente en una posición cómoda y relajada.
• Situar los pulpejos del 2º y 3º dedo sobre la arteria radial a la altura de la muñeca.
• Percibir durante unos segundos los latidos antes de empezar a contabilizar.
• Contabilizar durante un minuto el número de latidos y, observar al mismo tiempo, sus características de ritmo y volumen.

OBSERVACIONES

• Explicar al paciente la técnica.
• Asegurarse que el paciente se encuentra en una posición cómoda.
• No utilizar nunca el 1º dedo para determinar el pulso.
• Tomar el pulso sobre las arterias carótidas o femoral, cuando por alguna razón las radiales no sean accesibles, utilizando el mismo procedimiento.

REGISTROS

• Anotar en la gráfica de constantes.
• Dejar constancia en la evolución de cualquier incidencia en la frecuencia, el ritmo o el llenado capilar.

1.3 TOMA DE TENSIÓN ARTERIAL

OBJETIVO: Medida, valoración y registro de la presión arterial.

DESCRIPCIÓN: Determinar la presión arterial mediante su medición, utilizando un esfigmomanómetro y un fonendoscopio.

RECURSOS HUMANOS: Enfermero/a.

RECURSOS MATERIALES: Esfigmomanómetro y fonendoscopio.

TÉCNICA DE EJECUCIÓN

• Comprobar que el esfigmomanómetro está en buenas condiciones de limpieza.
• Explicar al paciente el procedimiento.
• Colocar al paciente en decúbito supino o sentado, con el brazo apoyado en la cama, broza de sillón o camilla.
• Comprobar que no existe opresión por encima del codo (ropa, etc.)
• Situar el manguito por encima de la flexura del codo.
• Localizar el latido de la arteria braquial y colocar la membrana del fonendoscopio en el punto.
• Comprobar que la válvula está cerrada, y elevar la presión por encima de 180 mmHg. Y si se trata de un paciente hipertenso conocido, por encima de 180 mmHg.
• Dejar salir el aire, identificando la tensión arterial (TA) sistólica (primer latido) y la tensión arterial diastólica (final de latido o cambio en el tono de los mismos).
• Desinflar totalmente el manguito.

OBSERVACIONES

• Comprobar previamente que no existen fugas en el esfigmomanómetro, y que el fonendoscopio está en buen estado.
• La tensión arterial basal no debe ser evaluada tras un sobreesfuerzo.
• Adecuar el tamaño del esfigmomanómetro al paciente (niño o adulto).
• Si es necesario repetir la medición. Esperar al menos 1 minuto.

REGISTROS

• Anotar en la gráfica de constantes/aplicación sala de curas.
• Dejar constancia en evolución cualquier incidencia.

1.4 TOMA DE LA TEMPERATURA CORPORAL

DESCRIPCIÓN: Determinar la medida y registro de la temperatura corporal.

OBJETIVO: Medida, valoración y registro de la temperatura corporal con fines diagnósticos.

RECURSOS HUMANOS: Enfermero/a y/o auxiliar de enfermería.

RECURSOS MATERIALES

• Termómetro.
• Desinfectante.
• Toalla de papel.

TÉCNICA DE EJECUCIÓN

- Con termómetro de Mercurio.
• Explicar al paciente la técnica.
• Comprobar que la columna de mercurio no está por encima de 35ºC.
• Colocar el termómetro en la axila y plegar el brazo sobre el tórax.
• Retirar el termómetro pasados 5 minutos.
- Con termómetro Digital:
• Seguir indicaciones del Fabricante.
• Leer y anotar la temperatura.
• Lavar el termómetro con agua jabonosa y desinfectante, secarlo correctamente y colocarlo en un recipiente seco.

OBSERVACIONES

• Utilizar siempre termómetros limpios y secos.
• No limpiar nunca los termómetros con agua caliente.
• Coger siempre el termómetro por la zona opuesta al Hg.

REGISTROS

• Anotar en gráfica de constantes.
• Registrar cualquier incidencia ocurrida.

1.5 REGISTRO ELECTROCARDIOGRÁFICO (EKG)

DESCRIPCIÓN: Técnica de registro de la actividad eléctrica del músculo cardiaco.

OBJETIVO: Obtener un registro gráfico de la actividad cardiaca.

RECURSOS HUMANOS: Enfermero/a.

RECURSOS MATERIALES

• Electrocardiógrafo.
• Algodón humedecido o gel conductor.
• Utensilios para rasurar.

TÉCNICA DE EJECUCIÓN

• Colocar al paciente en decúbito supino.
• Colocar los electrodos en las cuatro extremidades, procurando una buena superficie de contacto que se facilitará aplicando pasta conductora entre el electrodo y la piel o humedeciendo los puntos con algodón.
• Conectar los cables a los electrodos del modo siguiente:
• En el brazo derecho el color rojo.
• En el brazo izquierdo el color amarillo.
• En la pierna derecha el color negro.
• En la pierna izquierda el color verde.
• Las derivaciones precordiales se tomarán situando los electrodos sobre los siguientes puntos de la cara anterior del tórax:
• V1: en 4º espacio intercostal línea paraesternal derecha.
• V2: en 4 espacio intercostal línea paraesternal izquierda.
• V3: entre V2 y V4.
• V4: en 5º espacio intercostal izquierdo, línea media clavicular.
• V5: en 5º espacio intercostal izquierdo línea axilar anterior.
• V6: en 5º espacio intercostal izquierdo, línea media axilar.
• Limpiar y secar cuidadosamente la zona de colocación de los electrodos precordiales.
• Si el paciente tiene vello rasurar la zona.
• Colocar los electrodos sobre la zona correspondiente.
• Manejar el aparato para obtener el registro.
• Retirar los electrodos limpiando los restos de pasta conductora en el paciente y en los electrodos con alcohol
• Identificar el registro con nombre del paciente, fecha y hora de realización, peso corporal, talla, edad y medicación que pueda alterar el trazado electrocardiográfico.

OBSERVACIONES

• Explicar al paciente la técnica.
• Asegurarse que el paciente se encuentra en una posición cómoda.
• Es preferible utilizar electrodos adhesivos desechables para precordiales.
• Utilizar velocidad estándar del registro de 25 mm por seg.

1.7 TOMA DE GLUCEMIA BASAL

OBJETIVO: Medir glucemia basal.

DESCRIPCIÓN: Medición de glucemia basal en sangre capilar a través de incisión.

RECURSOS HUMANOS: Enfermero/a.

RECURSOS MATERIALES

• Algodón.
• Alcohol.
• Tiras reactivas y aparato medidor.
• Lanceta o similar.

TÉCNICA DE EJECUCIÓN

• Limpiar la zona de punción con alcohol, preferentemente la zona lateral de los dedos.
• Dejar secar unos segundos.
• Pinchar con lanceta o similar y extraer una gota de sangre para colocarla en la tira reactiva.
• Esperar el tiempo indicado en las instrucciones del medidor.
• Presionar unos segundos el punto de punción.
• Leer el resultado.

OBSERVACIONES

• Explicar al paciente la técnica y su utilidad.
• Comprobar la fecha de caducidad de las tiras reactivas.
• Comprobar que el código de la tira coincide con el introducido al medidor.

REGISTROS: Anotar medición.

1.8 EXPLORACIÓN DE LA NEUROPATÍA PERIFÉRICA

OBJETIVO: Prevención de úlceras en pie diabético.

DESCRIPCIÓN: Determinar la existencia de neuropatía periférica mediante exploración con monofilamento de Semmes-Weinstein.

RECURSOS HUMANOS: Enfermero/a.

RECURSOS MATERIALES: Monofilamento de Semmes-Weisstein o similar.

TÉCNICA DE EJECUCIÓN

• Presionar mediante el filamento las siguientes zonas y pedir al paciente si lo siente.
• Plantar
_ Pulpejo de 1º dedo
_ Pulpejo 3º dedo
_ Pulpejo de 5º dedo
_ 1ª articulación metatarso falángica
_ 3ª articulación metatarso falángica
_ 5ª articulación metatarso falángica
_ Arco externo
_ Talón
• Dorsal
_ 1º dedo
_ 4º dedo

OBSERVACIONES

• Explicar al paciente la técnica
• Asegurarse que el paciente se encuentra en una posición cómoda
• No utilizar nunca el 1º dedo para determinar el pulso.
• Tomar el pulso sobre las arterias carótidas o femorales, cuando por alguna razón las radiales no sean accesibles, utilizando el mismo procedimiento.

REGISTROS

• Anotar en la gráfica de constantes/aplicación sala de curas.
• Dejar constancia en evolución, cualquier incidencia en frecuencia, ritmo o llenado.