La violencia ejercida contra la mujer es un fenómeno universal que persiste en todos los países del mundo independientemente de culturas, clase social, nivel educativo, etnia y edad. A comienzos del siglo XXI, la violencia mata y daña a tantas mujeres y niñas de entre 15 y 44 años de edad como el cáncer. La OMS estima que una de cada cinco mujeres en el mundo ha sido maltratada física o sexualmente en algún momento de su vida; la mayor parte de estos abusos son realizados por la pareja de la mujer. Este tipo de violencia puede tener importantes consecuencias negativas a corto y largo plazo en la salud física y mental de las mujeres que pueden persistir incluso cuando dicha violencia ha finalizado, siendo aún más graves en el caso de las mujeres embarazadas ya que a las consecuencias para las víctimas se añaden los efectos secundarios en el feto y el recién nacido.
Violencia de género en la época del embarazo
Violence against women during pregnancy
Amaya Luquin Villanueva. Enfermera especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.
Ana Belén Miranda Anaya. Enfermera especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
RESUMEN
La violencia ejercida contra la mujer es un fenómeno universal que persiste en todos los países del mundo independientemente de culturas, clase social, nivel educativo, etnia y edad. A comienzos del siglo XXI, la violencia mata y daña a tantas mujeres y niñas de entre 15 y 44 años de edad como el cáncer. La OMS estima que una de cada cinco mujeres en el mundo ha sido maltratada física o sexualmente en algún momento de su vida; la mayor parte de estos abusos son realizados por la pareja de la mujer. Este tipo de violencia puede tener importantes consecuencias negativas a corto y largo plazo en la salud física y mental de las mujeres que pueden persistir incluso cuando dicha violencia ha finalizado, siendo aún más graves en el caso de las mujeres embarazadas ya que a las consecuencias para las víctimas se añaden los efectos secundarios en el feto y el recién nacido.
Desde los servicios de Atención Primaria y Especializada se puede desempeñar un papel crucial para ayudar a las mujeres que sufren violencia, nuestra intervención es necesaria en la prevención, detección precoz y tratamiento de este problema.
Palabras clave: Violencia de género, embarazo, prevención, actuación sanitaria.
ABSTRACT
Violence against women is a universal phenomenon that persists in every country in the world regardless of culture, social class, educational level, ethnicity and age. In the early twenty-first century, violence kills and harms as many women aged between 15 and 44 years of age as cancer. WHO estimates that one in five women in the world has been physically or sexually abused at some point in his life most of these abuses are done by the woman's partner. This type of violence can have significant negative short and long term physical and mental health of women that persist even when the violence has ended, being more severe for pregnant women because the consequences for victims are added to the side effects on the fetus and newborn. Since primary care services and specialties can play a crucial role in helping women victims of violence, our intervention is necessary in the prevention, early detection and treatment of this problem.
Keywords: intimate partner violence, pregnancy, prevention, professional labor.
INTRODUCCIÓN
A lo largo de la historia de la humanidad se ha ido alimentando y transmitiendo la creencia de que las mujeres eran inferiores a los hombres tanto desde el punto de vista moral como intelectual y biológico (1). Desde la antigüedad se ha defendido la idea de que la mujer tiene su destino marcado y con él sus limitaciones, su mundo era exclusivamente el ámbito privado: el cuidado de los hijos, el marido y la atención a todas las tareas del hogar. Así, cualquier otra actividad fuera del ámbito del cuidado de la familia era fuertemente sancionada (2).
A partir de esta supuesta inferioridad se justificó, y se justifica todavía en muchos aspectos, la utilización de la violencia contra ellas como instrumentos de control sobre sus vidas (1).
Se puede decir que las cosas han cambiado, y que en los países democráticos la situación de las mujeres ha mejorado considerablemente. Es cierto, pero también lo es que la continuidad de la violencia de género demuestra que estos cambios no son entendidos y aceptados por todos. El movimiento feminista ha contribuido de forma decisiva en la redefinición de la violencia que ha pasado de calificarse una cuestión personal y privada a considerarse como problema social (2). Fue de manera especial el movimiento de liberación de las mujeres iniciado en la década de 1960 las que presionaron para situar este problema en la agenda política centrándose en la violencia sexual y doméstica. En este reconocimiento de la violencia como problema social contribuyeron además de forma decisiva los organismos europeos, las conferencias internacionales y la creación de instituciones y entidades que fueron introduciendo y diseñando políticas a favor de la igualdad entre hombres y mujeres (2).
En 1994 se constituye el primer instrumento internacional de derechos humanos que aborda de forma explícita este problema, la Declaración sobre la Eliminación de la Violencia contra la Mujer. Fue aprobada por la Asamblea General de Naciones Unidas. Según esta Declaración la violencia contra las mujeres es (3,4):
Todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pública como en la vida privada.
Esta Declaración marcó un hito histórico por tres razones básicas: En primer lugar porque colocó a la violencia contra las mujeres en el marco de los Derechos Humanos reconociendo que la violencia ejercida contra las mujeres por el hecho de serlo es una violación de esos derechos. En segundo lugar porque amplió el concepto de violencia incluyendo sus diferentes formas así como las amenazas de sufrirlas. Y en tercer lugar porque resaltó que se trata de una forma de violencia basada en el género es decir, ejercida por los varones contra las mujeres por el hecho de serlo (1,4). A estas tres razones habría que añadir una cuarta y es que se ha llegado a convertir en el marco común que manejan en la actualidad la mayoría de los organismos nacionales e internacionales (la propia ONU, la OMS, la Comisión Europea) (1).
Desde hace aproximadamente una década, esta violencia contra las mujeres ejercida para mantener la discriminación, la desigualdad, las relaciones jerárquicas y el poder sobre las mujeres se ha denominado violencia de género (4).
TIPOS DE VIOLENCIA DE GÉNERO
Partiendo de la definición de la ONU comentada anteriormente, hay coincidencia en la mayoría de la literatura sobre el tema en señalar que la violencia contra las mujeres adopta tres formas principales (3,5):
- Violencia física: Comprende cualquier acto no accidental que implique el uso deliberado de la fuerza, como bofetadas, golpes, empujones, heridas, fracturas o quemaduras, que provoquen o puedan provocar una lesión, daño o dolor en el cuerpo de la mujer.
- Violencia sexual: Cualquier atentado contra la libertad sexual de la mujer por el que se la obliga a soportar actos de naturaleza sexual o realizarlos. Incluye cualquier acto o expresión sexual realizado contra su voluntad que atente contra su integridad física o afectiva (bromas, propuestas sexuales indeseables…), cualquier acto o relación sexual no consentida por la mujer (acoso, violación…), cualquier relación o acto sexual que la mujer considere humillante o doloroso o la obligación de prostituirse.
- Violencia psicológica: Conducta intencionada y prolongada en el tiempo, que atenta contra la integridad psíquica y emocional de la mujer y contra su dignidad como persona, y que tiene como objetivo imponer las pautas de comportamiento que el hombre considera que debe tener su pareja. Sus manifestaciones son las amenazas, insultos, humillaciones o vejaciones, la exigencia de obediencia, el aislamiento social, la culpabilización, la privación de libertad, el control económico, el chantaje emocional, el rechazo o el abandono. Este tipo de violencia no es tan visible como la física o la sexual, es más difícil de demostrar, y en muchas ocasiones no es identificada por la víctima como tal sino como manifestaciones propias del carácter del agresor.
Sin embargo, y aunque ésta sea la diferenciación más común, frecuentemente se añaden a estas otras formas de violencia, dando lugar a la descripción de los siguientes tipos (1):
- Violencia económica: Desigualdad en el acceso a los recursos compartidos (dependencia económica, control del acceso al dinero común…), impedir su acceso a un puesto de trabajo, a la educación o a la salud.
- Violencia estructural: Barreras intangibles e invisibles que impiden el acceso de las mujeres a los derechos básicos como la negación de la información sobre los derechos fundamentales y las relaciones de poder en los centros educativos o de trabajo.
- Violencia espiritual: Destrucción de las creencias culturales o religiosas mediante el castigo, la ridiculización o la imposición de un sistema de creencias ajeno al propio.
- Violencia política o institucional: Se manifiesta cuando las instituciones (educativas, legislativas, judiciales…) no desarrollan políticas de igualdad de oportunidades o las desarrollan insuficientemente, cuando no se desarrollan programas de prevención de la violencia y/o no se protege a las mujeres que la sufren.
- Violencia simbólica: Invisibilización de las mujeres en los textos, el cine o la publicidad, o su reproducción desarrollando sólo aquellos roles tradicionalmente considerados como propios de ellas.
EL PROCESO DE LA VIOLENCIA
En el caso de la violencia de pareja, lo más frecuente es el comienzo del maltrato con conductas de abuso psicológico en el inicio de la relación, que suelen ser atribuidas a los celos del hombre o a su afán de protección de la mujer. Suelen ser conductas restrictivas y controladoras que van minimizando la capacidad de decisión y autonomía de la mujer, produciendo dependencia, aislamiento y temor (3).
El aumento progresivo de la violencia puede extenderse durante un largo periodo de tiempo, y suele ser difícil para la víctima darse cuenta del proceso en el que está inmersa. La teoría del ciclo de la violencia de Leonor Walker plantea que este fenómeno tiene un carácter cíclico que comprende tres fases (6): Ver Figura 1
- Acumulación de tensión: Se caracteriza por una escalada gradual de la tensión, donde la hostilidad del hombre va en aumento sin motivo comprensible y aparente para la mujer. Se intensifica la violencia verbal y pueden aparecer los primeros indicios de violencia física. Se presentan como episodios aislados que la mujer cree puede controlar y que desaparecerán. La tensión aumenta, se acumula y aparece la siguiente fase.
- Explosión de la violencia: Es en esta fase cuando ocurren los actos de violencia emocional, psíquica, física y/o sexual, pudiendo darse todos a la vez o alguno de ellos (siendo los de violencia física los últimos en darse). Es la fase en la que la mujer suele pedir ayuda o incluso denunciar, aunque esto no suele suceder en las primeras agresiones.
- Reconciliación o luna de miel: El agresor se muestra arrepentido. Suele prometer que va a cambiar, que la situación no volverá a ocurrir y le pide a la mujer que le ayude porque la necesita. En esta fase no es extraño que la mujer, si ha denunciado al agresor, retire la denuncia. A medida que aumenta la violencia, esta fase puede desaparecer, quedando la relación de pareja limitada a las fases de tensión y explosión de violencia. Algunas nunca pasan por la luna de miel, ya que las conductas controladoras de sus parejas son constantes.
Figura 1: Teoría del ciclo de la violencia de Leonor Walker.
EPIDEMIOLOGÍA
A pesar de la elevada prevalencia y las importantes consecuencias que tiene sobre la salud esta violencia, son todavía demasiados los casos que se quedan sin denunciar. De hecho, la violencia contra las mujeres ha sido reconocida por la ONU como “el crimen encubierto más frecuente del mundo”. Si los malos tratos no producen lesiones severas, las probabilidades de denunciar la violencia se reducen sustancialmente (7).
Las denuncias por malos tratos producidas por el compañero íntimo constituyen tan sólo una pequeña parte de las dimensiones “reales” estimadas de este problema. Denuncias que, además, tienden a representar el extremo más severo, crónico y con frecuencia fatal de la violencia contra la mujer. Este fenómeno suele representarse utilizando la metáfora del iceberg de la violencia de género en la que los casos denunciados (normalmente los casos más extremos) y los homicidios representan únicamente la punta del iceberg. De acuerdo con esta metáfora, la mayoría de los casos se encuentran sumergidos y son supuestamente invisibles para la sociedad (8).
En todo el mundo, se ha calculado que la violencia contra las mujeres en edad reproductiva es una causa de muerte e incapacidad tan grave como el cáncer y que además constituye un problema de salud mayor que los accidentes de tráfico y la malaria combinados (9). Las cifras de prevalencia acumulada de violencia de género obtenidas en la población general mediante encuestas son muy variadas. Estas variaciones pueden ser debidas a las diferencias de frecuencia en los distintos ámbitos de investigación, a la población de estudio y a la metodología utilizada (6).
En el “Estudio multipaís de la OMS sobre salud de la mujer y violencia doméstica” (2005), realizado con la misma metodología y los mismos cuestionarios traducidos en 10 países diferentes, se observó una prevalencia acumulada de violencia física o sexual (o ambas) que oscila del 15% al 71%, aunque en la mayoría de los entornos se registraron índices comprendidos entre el 24% y el 53% (10).
El Consejo de Europa, en su Informe Estudios sobre las medidas y acciones adoptadas por los estados miembros del Consejo de Europa, recoge que entre el 20-25% de las mujeres de la Unión Europea ha sufrido algún tipo de violencia física a lo largo de su vida y que más de un 10% ha sufrido una agresión sexual (11).
En España, según una gran encuesta llevada a cabo por el Instituto de la Mujer, las mujeres que en 2006 estaban en situación objetiva de violencia familiar eran el 9,6%, aunque solo un 3,6% de ellas consideraban que sufrían maltrato por parte de su pareja (12). Según el informe sobre víctimas mortales del Consejo General del Poder Judicial de 2008 del total de muertes por violencia doméstica y de género, el 66,9% tienen lugar en el ámbito de relación de pareja (13). Ver Figura 2.
Figura 2: Muertes por violencia de género y doméstica. Fuente: Consejo General del Poder Judicial
En el siguiente gráfico podemos ver la evolución del número de denuncias de malos tratos a mujeres producidos por parejas o exparejas en España (14).
Figura 3: Evolución de denuncias de mujeres producidas por parejas o exparejas. Fuente: IAM y Ministerio de Interior
Estos datos tan significativos de violencia nos conducen a repasar el número de víctimas mortales a manos de su pareja o expareja registrado en los últimos años. El panorama nacional no muestra síntomas de mejoría en los últimos años en cuanto al número de homicidios registrados. Ver Figura 4.
España
2005: 57
2006: 69
2007: 71
2008: 76
2009: 55
2010: 74
2011*: 15
Figura 4: Fuente: Instituto de la Mujer. A partir de 2006 datos de la Delegación del Gobierno contra la Violencia sobre la mujer
* Datos consultados hasta el 22 de Marzo de 2011
FACTORES DE RIESGO EN EL EMBARAZO
La mayoría de los trabajos sobre los factores asociados a la violencia durante el embarazo se centra en las características de las futuras madres, más raramente sobre las del cónyuge o el contexto (15). Aunque los factores de riesgo son variables se pueden clasificar de la siguiente manera:
Factores de riesgo individuales:
- Ser madre adolescente, sobre todo entre los 13 y 17 años. En muchos casos, los embarazos de estas madres han sido fruto de un acto de violencia (9,16).
- Baja autoestima (8).
- Estatus socioeconómico bajo: una escasa renta y la ausencia de empleo están también entre las características asociadas a la violencia durante el embarazo (15,16).
- Nivel educativo: en lo que se refiere a la escolaridad cuanto más elevada es ésta menor es el riesgo de la mujer de sufrir abusos por parte de su pareja (15,16).
- Embarazo no deseado: puede llegar a ser hasta cuatro veces más probable la violencia de género en estos casos (9).
- Insuficiente control del embarazo: puede ocurrir que el maltratador no permita a la mujer acudir a sus consultas de control de embarazo (9).
- Consumo de alcohol y otras drogas: suelen ser mujeres que consumen drogas, alcohol o que son fumadoras, y que en lugar de disminuir el consumo durante el embarazo, lo aumentan. El maltrato también está muy vinculado con el consumo de drogas y alcohol por parte de la pareja (15).
- Historia de maltrato (8).
Factores de riesgo sociales:
El riesgo más elevado se da en las sociedades con normas tradicionales sobre el género o con falta de autonomía de las mujeres, allí donde se aplica una legislación restrictiva a la propiedad y la herencia de bienes, y en los casos de desintegración social por conflictos o desastres. El apoyo social deficiente se ha observado en relación al maltrato durante el embarazo. Donde existe una mala integración social y estereotipos de género muy marcados es más frecuente la violencia contra la mujer (8).
PAPEL DE LOS PROFESIONALES
Desde los servicios sanitarios se puede desempeñar un papel crucial para ayudar a las mujeres que sufren violencia, ya que la mayoría de las mujeres entran en contacto con ellos en algún momento de su vida. Además, los malos tratos afectan a la salud de las mujeres por lo que estas acuden más a los servicios sanitarios, en particular a Atención Primaria, Urgencias, Obstetricia y Ginecología y Salud Mental (17).
Las características de este tipo de violencia requieren de la implicación activa de todo el personal de los servicios sanitarios que deberá ser consciente de que el abordaje y la resolución de las consecuencias de esta deben comenzar con la detección del problema. Como profesionales sanitarios implicados es importante que seamos conscientes que las mujeres que consultan por una agresión física son sólo una pequeña parte de las que sufren violencia.
En este sentido la OMS aconseja al personal sanitario: “No tenga miedo de preguntar. Contrariamente a la creencia popular, la mayoría de las mujeres están dispuestas a revelar el maltrato cuando se les pregunta en forma directa y no valorativa. En realidad, muchas están esperando silenciosamente que alguien les pregunte” (18).
¿Qué nos puede hacer sospechar la existencia de violencia de género? (19)
Es evidente que no todas las mujeres que presentan situaciones de las que a continuación se enumeran son mujeres maltratadas pero, dependiendo del caso, pueden hacernos sospechar que la mujer sufre este problema:
Mujeres que frecuentemente anulan citas y que no toman la medicación prescrita. Muchas veces estas mujeres permanecen en casa para esconder las marcas de la agresión, por lo que no acuden al centro de salud o no pueden acceder a la medicación.
Mujeres que presentan trastornos del sueño, como insomnio, fatiga y sueño. Además, pueden utilizar de manera indiscriminada medicación sedante o ansiolítica.
Mujeres que padecen síntomas de depresión, falta de autoestima, dificultad para afrontar responsabilidades, falta de concentración e interés, en los casos más graves se dan incluso intentos de suicidio.
Mujeres que manifiestan quejas psicosomáticas repetitivas. Estas mujeres pueden tener molestias físicas recurrentes que no sugieran una patología orgánica concreta: dolores de cabeza y en el pecho, palpitaciones, sensación de asfixia, entumecimiento y hormigueo en extremidades, nerviosismo y dolor pélvico crónico.
¿Qué puede hacer el profesional sanitario ante la violencia de género? (3)
• Preguntar con regularidad, cuando sea factible, a todas las mujeres sobre la existencia de violencia doméstica, como tarea habitual dentro de las actividades preventivas: detección precoz.
• Estar alerta a posibles signos y síntomas de maltrato y hacer su seguimiento.
• Ofrecer atención sanitaria y registrarla en la historia de salud o historia clínica.
• Ayudar a entender su malestar y sus problemas de salud como una consecuencia de la violencia y el miedo.
• Informar y remitir a las pacientes a centros y profesionales especialistas disponibles en la comunidad así como las posibles alternativas.
• Mantener la privacidad y la confidencialidad de la información obtenida.
• Estimular y apoyar a la mujer a lo largo de todo el proceso, respetando su propia evolución.
• Evitar actitudes insolidarias o culpabilizadoras ya que pueden reforzar el aislamiento, minar la confianza en ellas mismas y restar la probabilidad de que busquen ayuda.
• Establecer una coordinación con otros y otras profesionales e instituciones.
• Colaborar en dimensionar e investigar el problema mediante el registro de casos.
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