Sindrome nefrotico. Apuntes de nefrologia. Apuntes de medicina
Las proteínas se clasifican en:
Tipos de proteinuria: su estudio permite evaluar la progresión del daño renal
Glomerulares: alteración de la filtración glomerular: se observa proteinuria con proteínas de alto peso molecular (PAPM). Causas: Enfermedades glomerulares, Síndrome Nefrótico y la mayoría de los síndromes nefríticos.
Over Flow: sobrepasan el mecanismo de reabsorción: se observa proteinuria con Proteínas de bajo peso molecular (PBPM). Causas: paraproteinemias, mieloma, amiloidosis.
Tubular: alteración catabólica de proteínas en el túbulo: se observa proteinuria con Proteínas de bajo peso molecular (PBPM). Se puede diferenciar del Over Flow mediante electroforesis de la orina.
Condiciones benignas de proteinuria:
· Transitorias: Albúmina y proteínas de bajo peso molecular (PBPM): stress y ejercicio
· Ortostáticas: 2-3 horas: albúmina <1g albúmina en 24 horas.
La proteinuria persistente es patológica.
Permite ver la progresión del daño renal: fibrosis progresiva del mesangio, aumento del catabolismo de proteínas, que a su vez aumenta los productos de oxidación-reducción (REDOX) y reacción del oxígeno con mayor daño tisular, Nefroesclerosis.
Definición de síndrome nefrótico:
· Proteinuria >2.5g/24hrs, orina espumosa. Se debe a un aumento de la permeabilidad glomerular >3.5mg/d/1.73m2
· Hipoalbuminemia: sobrepasa la compensación hepática
· Edema: retención de sodio e hipoalbuminemia; edema facial y periorbitario
· Hiperlipidemia: aumenta la síntesis de lipoproteínas en el hígado por disminución de proteínas plasmáticas (colesterol, TG, QM)
Fisiopatología:
Función renal normal:
Si hay descenso de proteínas plasmáticas: disminuye la volemia efectiva – aumenta el sistema renina-angiotensina-aldosterona (UNDER FLOW)
Función renal alterada:
Aumenta la volemia efectiva - descenso de proteínas plasmáticas (OVER FLOW)
Ambos llevan a retención de agua y edema.
Clasificación: según el Sedimento Urinario:
Sedimento Urinario inactivo o no inflamatorio
Sedimento Urinario activo o inflamatorio: aumento de las células, leucocituria, cilindros eritrocíticos.
Presentación de los Síndromes glomerulares
| Síndrome Nefrotico | Síndrome Nefrítico |
Nefrosis Lipoidea | ++++ | |
Nefrosis Membranosa | ++++ | + |
Glomeruloesclerosis diabética | ++++ | + |
Amiloidosis | ++++ | + |
Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria | +++ | ++ |
Glomerulonefritis Mesangiocapilar | ++ | ++ |
Glomerulonefritis difusa aguda | + | ++++ |
Glomerulonefritis crecéntica | + | ++++ |
Efectos Sistémicos
· Hipercoagulabilidad: pérdida de antitrombina III (ATIII), proteína C y S, hiperfibrinogenemia, disminución de la fibrinolisis, agregación plaquetaria aumentada à trombosis venas iliacas, trombosis renal, tromboembolismo pulmonar (TEP).
· Lipiduria: gotas grasas, cuerpos ovales grasos, cilindros grasos
· Inmunodepresión: pérdidas de inmunoglobulinas y citoquinas à Las infecciones son la primera causa de mortalidad à grampositivos capsulados.
· Dislipidemias: las más frecuentes son hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia à riesgo cardiovascular.
· Trastornos endocrinos: por pérdida de proteínas transportadoras de cortisol, vitamina D.
· Alteraciones en el metabolismo mineral.
· Trastornos en metabolismo óseo: alteración del metabolismo de la vitamina D.
· Anemia: Hipocroma y microcítica por déficit de hierro, por perdida de ferritina.
· Toxicidad por fármacos: disminución de proteínas plasmáticas que se unen a ellos.
· Desnutrición proteica.
Causas de Síndrome Nefrótico:
Glomerulopatías primarias: enfermedad por cambios mínimos, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, glomerulopatía membranosa, Glomerulonefritis mesangiocapilar.
Glomerulopatías secundarias: nefropatía diabética, nefritis lúpica, amiloidosis vasculitis, drogas (sales de oro, penicilina, captopril).
Patologías Primarias.
Nefrosis Lipoidea o de cambios mínimos:
Grupo de edad que afecta: es la primera causa de síndrome nefrótico en niños.
Patogénesis: mediada por Linfocitos T helper y citoquinas. Se produce una alteración de las cargas iónicas. Causa: idiopática, infecciones virales, inmunizaciones, reacciones atópicas, tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINES), diabetes mellitus, enfermedad de Fabry, sialidosis, enfermedad de Hodgkin. Se cree que es autoinmune porque responde a prednisona, se asocia a infecciones virales y enfermedades linfoproliferativas.
Anatomía patológica: no hay inflamación, desaparición de los pedicelos de los podocitos en ME, inmunofluorescencia negativa. Daño en el epitelio visceral
Evolución: responde bien a prednisona (1mg/kg/d) y no progresa a insuficiencia renal crónica.
Pruebas de laboratorio: Albuminuria selectiva; síndrome nefrótico puro.
Glomerulopatía extramembranosa o Nefropatía Membranosa:
Grupo de edad afectado: es la principal causa de síndrome nefrótico en el adulto.
Patogénesis, etiología: idiopática o secundaria a carcinomas, lupus eritematoso sistémico (LES), enfermedad de Graves, hepatitis B y C, malaria, lepra, hidatidosis, tumores (mama, pulmón, estómago, colon, etc.), diabetes mellitus, tiroiditis Hashimoto, cirrosis biliar primaria, drogas (penicilina, captopril, antiinflamatorios no esteroideos - AINES, probenecid, sales de oro heroína, mercurio).
Anatomía Patológica: depósito de cloro, inmunoglobulina G y factor de complemento C3 subepiteliales, no hay proceso inflamatorio. Engrosamiento de membrana (espigas) y luego los engloba (charnelas). Se cree que se debe a un proceso autoinmune desconocido.
Pronóstico: el beneficio de los corticoides es desconocido. 25% progresa a insuficiencia renal terminal.
Laboratorio: Sindrome nefrótico puro, proteinuria
Tratamiento: prednisona a dosis alta + inmunomodulador.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
Patogénesis: Idiopática o secundaria a: Heroína, infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sialidosis, enfermedad de Fabry, diabetes mellitus, apnea obstructiva del sueño, perdida de nefronas, oligonefropatías congénitas.
Anatomía patológica: Proceso inflamatorio. Esclerosis focal y segmentaria de glomérulos yuxtamedulares, colapso de asas capilares y adhesiones entre capilares y la cápsula de Bowman. Daño en el epitelio visceral. Sindrome nefrótico puro, hipertensión arterial (HTA), hematuria, insuficiencia renal tras 10-15 años.
Tratamiento: prednisona (60mg/d, vía oral, por lo menos 1 mes). No remiten.
Glomerulonefritis membrano-proliferativa o mesangiocapilar.
Clínica: 50% como síndrome nefrótico puro o impuro, el resto como síndrome nefrítico o alteraciones urinarias asintomáticas (hematuria y proteinuria), insuficiencia renal.
Patogénesis: depósitos de complejos inmunes. 80% hipocomplementemia.
Anatomía patológica: depósitos de cloro en la matriz mesangial y asas capilares (asa de alambre), aumento de la matriz y de la celularidad mesangial.
Tipo I: Depósitos subendoteliales de cloro. Idiopática, infecciones crónicas (virus de Ebstein-Barr, virus de la inmunodeficiencia humana, virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C), enfermedades sistémicas (lupus eritematoso sistémico - LES, crioglobulinemia), tumores (leucemia, linfoma).
Tipo II: En el transcurso de una enfermedad autoinmune se producen anticuerpos antiinmunoglobulina G (factor nefrítico) que se une a la enzima C3-convertasa desactivándola (degrada el factor de complemento C3). Depósitos densos en la lámina densa de la membrana basal.
Pronóstico: Lleva a destrucción renal completa en 10-15 años.
Patologías secundarias.
· Diabetes Mellitus: Síndrome nefrótico puro
Patología:
1.- engrosamiento de la membrana basal y expansión del mesangio (= glomeruloesclerosis difusa)
2.- acumulación de matriz extracelular formando nódulos (glomeruloesclerosis Nodular de Kimmelstiel).
3.- Depósitos hipohialinos (forma exudativa)
4.- Nefropatía extramembranosa
Fisiopatología del daño renal por diabetes mellitus:
Hiperglicemias, mediadas por glucagón, producen vasodilatación de la arteriola aferente (AA) y aumenta del FPRE. Evolución de la enfermedad:
- Hiperfiltración: vasodilatación de la arteriola aferente (30-40% la filtración glomerular); regulación de la hiperglicemia à se obtienen tasas de filtración glomerular normales. Primeros meses:
- 1. Microalbuminuria, sensible a radioinmunización. Normotensión. Alteración reversible del riñón.
- 2. Proteinuria progresiva: hipertensión arterial (HTA), disminución de la hiperfiltración. El tratamiento de la hipertensión arterial disminuye la velocidad del deterioro renal
- 3. Disminución de la función renal: pasa por un periodo de filtración glomerular normal pero ya va en disminución en forma irreversible, porque se termina la reserva funcional del riñón. Esta etapa tiene una alteración funcional y estructural: membrana basal engrosada, proliferación del mesangio, etc.
· Amiloidosis: existe depósito de proteínas de sustancia amiloide en la membrana basal, mesangiales o nodulares, lo que produce expansión del mesangio por una sustancia hialina, y engrosamiento de la membrana basal. La sustancia amiloide puede ser AL o AA. Síndrome nefrótico puro
· Lupus eritematoso sistémico (LES): Síndrome nefrótico impuro. Buscar lupus eritematoso sistémico en síndrome nefrítico.
· Púrpura de Shönlein-Henoch: Síndrome nefrótico impuro.
· Crioglobulinemia: Síndrome nefrótico impuro.
· Mieloma múltiple.
Tratamiento: régimen sin sal / balance hídrico diario negativo (500cc) (evitar síndrome prerrenal) / medición de peso diario / hipolipemiantes: estatinas y fibratos / Anticoagulación oral si albúmina inferior a 2 o hay antecedentes patológicos de embolias previas / los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECAs) disminuyen la proteinuria / ingesta de proteínas: 0.8-1g/kg / Furosemida para deplecionar volumen si hay dificultad respiratoria, heridas en la piel o dificultad en la deambulación / si no responde: nefrectomía médica o quirúrgica y diálisis.