Patologías Primarias.
Nefrosis Lipoidea o de cambios mínimos:
Grupo de edad que afecta: es la primera causa de síndrome nefrótico en niños.
Patogénesis: mediada por Linfocitos T helper y citoquinas. Se produce una alteración de las cargas iónicas. Causa: idiopática, infecciones virales, inmunizaciones, reacciones atópicas, tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINES), diabetes mellitus, enfermedad de Fabry, sialidosis, enfermedad de Hodgkin. Se cree que es autoinmune porque responde a prednisona, se asocia a infecciones virales y enfermedades linfoproliferativas.
Anatomía patológica: no hay inflamación, desaparición de los pedicelos de los podocitos en ME, inmunofluorescencia negativa. Daño en el epitelio visceral
Evolución: responde bien a prednisona (1mg/kg/d) y no progresa a insuficiencia renal crónica.
Pruebas de laboratorio: Albuminuria selectiva; síndrome nefrótico puro.
Glomerulopatía extramembranosa o Nefropatía Membranosa:
Grupo de edad afectado: es la principal causa de síndrome nefrótico en el adulto.
Patogénesis, etiología: idiopática o secundaria a carcinomas, lupus eritematoso sistémico (LES), enfermedad de Graves, hepatitis B y C, malaria, lepra, hidatidosis, tumores (mama, pulmón, estómago, colon, etc.), diabetes mellitus, tiroiditis Hashimoto, cirrosis biliar primaria, drogas (penicilina, captopril, antiinflamatorios no esteroideos - AINES, probenecid, sales de oro heroína, mercurio).
Anatomía Patológica: depósito de cloro, inmunoglobulina G y factor de complemento C3 subepiteliales, no hay proceso inflamatorio. Engrosamiento de membrana (espigas) y luego los engloba (charnelas). Se cree que se debe a un proceso autoinmune desconocido.
Pronóstico: el beneficio de los corticoides es desconocido. 25% progresa a insuficiencia renal terminal.
Laboratorio: Sindrome nefrótico puro, proteinuria
Tratamiento: prednisona a dosis alta + inmunomodulador.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
Patogénesis: Idiopática o secundaria a: Heroína, infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sialidosis, enfermedad de Fabry, diabetes mellitus, apnea obstructiva del sueño, perdida de nefronas, oligonefropatías congénitas.
Anatomía patológica: Proceso inflamatorio. Esclerosis focal y segmentaria de glomérulos yuxtamedulares, colapso de asas capilares y adhesiones entre capilares y la cápsula de Bowman. Daño en el epitelio visceral. Sindrome nefrótico puro, hipertensión arterial (HTA), hematuria, insuficiencia renal tras 10-15 años.
Tratamiento: prednisona (60mg/d, vía oral, por lo menos 1 mes). No remiten.
Glomerulonefritis membrano-proliferativa o mesangiocapilar.
Clínica: 50% como síndrome nefrótico puro o impuro, el resto como síndrome nefrítico o alteraciones urinarias asintomáticas (hematuria y proteinuria), insuficiencia renal.
Patogénesis: depósitos de complejos inmunes. 80% hipocomplementemia.
Anatomía patológica: depósitos de cloro en la matriz mesangial y asas capilares (asa de alambre), aumento de la matriz y de la celularidad mesangial.
Tipo I: Depósitos subendoteliales de cloro. Idiopática, infecciones crónicas (virus de Ebstein-Barr, virus de la inmunodeficiencia humana, virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C), enfermedades sistémicas (lupus eritematoso sistémico - LES, crioglobulinemia), tumores (leucemia, linfoma).
Tipo II: En el transcurso de una enfermedad autoinmune se producen anticuerpos antiinmunoglobulina G (factor nefrítico) que se une a la enzima C3-convertasa desactivándola (degrada el factor de complemento C3). Depósitos densos en la lámina densa de la membrana basal.
Pronóstico: Lleva a destrucción renal completa en 10-15 años.
Patologías secundarias.
· Diabetes Mellitus: Síndrome nefrótico puro
Patología:
1.- engrosamiento de la membrana basal y expansión del mesangio (= glomeruloesclerosis difusa)
2.- acumulación de matriz extracelular formando nódulos (glomeruloesclerosis Nodular de Kimmelstiel).
3.- Depósitos hipohialinos (forma exudativa)
4.- Nefropatía extramembranosa
Fisiopatología del daño renal por diabetes mellitus:
Hiperglicemias, mediadas por glucagón, producen vasodilatación de la arteriola aferente (AA) y aumenta del FPRE. Evolución de la enfermedad:
- Hiperfiltración: vasodilatación de la arteriola aferente (30-40% la filtración glomerular); regulación de la hiperglicemia à se obtienen tasas de filtración glomerular normales. Primeros meses:
- 1. Microalbuminuria, sensible a radioinmunización. Normotensión. Alteración reversible del riñón.
- 2. Proteinuria progresiva: hipertensión arterial (HTA), disminución de la hiperfiltración. El tratamiento de la hipertensión arterial disminuye la velocidad del deterioro renal
- 3. Disminución de la función renal: pasa por un periodo de filtración glomerular normal pero ya va en disminución en forma irreversible, porque se termina la reserva funcional del riñón. Esta etapa tiene una alteración funcional y estructural: membrana basal engrosada, proliferación del mesangio, etc.
· Amiloidosis: existe depósito de proteínas de sustancia amiloide en la membrana basal, mesangiales o nodulares, lo que produce expansión del mesangio por una sustancia hialina, y engrosamiento de la membrana basal. La sustancia amiloide puede ser AL o AA. Síndrome nefrótico puro
· Lupus eritematoso sistémico (LES): Síndrome nefrótico impuro. Buscar lupus eritematoso sistémico en síndrome nefrítico.
· Púrpura de Shönlein-Henoch: Síndrome nefrótico impuro.
· Crioglobulinemia: Síndrome nefrótico impuro.
· Mieloma múltiple.
Tratamiento: régimen sin sal / balance hídrico diario negativo (500cc) (evitar síndrome prerrenal) / medición de peso diario / hipolipemiantes: estatinas y fibratos / Anticoagulación oral si albúmina inferior a 2 o hay antecedentes patológicos de embolias previas / los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECAs) disminuyen la proteinuria / ingesta de proteínas: 0.8-1g/kg / Furosemida para deplecionar volumen si hay dificultad respiratoria, heridas en la piel o dificultad en la deambulación / si no responde: nefrectomía médica o quirúrgica y diálisis.