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Importancia del papel de enfermeria en la enfermedad inflamatoria intestinal – EII - durante la hospitalizacion
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Autor: V. Tíscar González
Publicado: 14/09/2011
 


La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) es una enfermedad crónica, autoinmune, que se caracteriza por producir inflamación y úlceras a lo largo del tubo digestivo. Cursa en brotes, siendo impredecible y afectando de forma importante a la calidad de vida del paciente. Afecta principalmente al adulto joven, aunque puede aparecer en cualquier etapa de la vida, incluso en la infancia.


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Importancia del papel de enfermería en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) durante la hospitalización.

AUTORES:

Tíscar González V
Alonso Fontaneda P
Maroto Maroto M (enfermera del hospital de Cruces)
Rodríguez Núñez AM
González Lázaro AI
Arbiol Ledesma MJ (Enfermeras y supervisora de digestivo del Hospital de Basurto)

RESUMEN:

La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) es una enfermedad crónica, autoinmune, que se caracteriza por producir inflamación y úlceras a lo largo del tubo digestivo. Cursa en brotes, siendo impredecible y afectando de forma importante a la calidad de vida del paciente. Afecta principalmente al adulto joven, aunque puede aparecer en cualquier etapa de la vida, incluso en la infancia.

En los últimos años la educación sanitaria y la promoción de la salud se están convirtiendo en la base del manejo de las enfermedades crónicas, con el fin de optimizar la calidad asistencial y los recursos disponibles. Por este motivo, se están creando en nuestro país Unidades monográficas especializadas que disponen de un equipo profesional formado por expertos en Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), médico y enfermera, coordinados con otros profesionales de la salud (psicólogos, psiquiatras, dietistas, trabajador social etc.).

El objetivo de nuestro trabajo es el de contribuir a la formación continuada del personal de enfermería en el manejo de dicha enfermedad, fijando conceptos importantes y fundamentales acerca del tratamiento biopsicosocial del paciente. (Tratamiento psicológico, farmacológico y nutricional).

ABSTRACT:

Inflammatory Bowel Disease (IBD) is a chronic, autoimmune disease, characterized by producing inflammation and ulcers along the digestive tract. It is an illness unpredictable and it affects significantly the patients quality of life. Mainly it affects young adults but it can appear at any stage of life, including childhood.

In the last years, health education and health promotion have become the basis of chronic disease treatment management, in order to optimize the quality of care and the resources available. For this reason, we are creating in our country specialized monographic units with a professional team; experts in IBD, doctor and nurse, coordinated with other health professionals (psychologists, psychiatrists, dieticians, social workers...).

The aim of our work is to contribute to the nursing education in our hospital. Specifically in the management of this disease, specifying important and fundamental concepts about the patient's biopsychosocial treatment (psychological, pharmacological and nutritional).

DeCS:

• Crohn Disease;
• Colitis Ulcerative;
• Continuing education;
• nursing care

Palabras clave:

• Enfermedad de Crohn;
• Colitis ulcerosa;
• formación continuada,
• cuidados de enfermería

En primer lugar, vamos a recordar brevemente qué es la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII). Se trata de una enfermedad autoinmune, crónica, que cursa en brotes que alternan con períodos de remisión, y que se caracteriza por producir inflamación y úlceras en el tracto digestivo. Es además una enfermedad sistémica, es decir afecta a todo el organismo, pudiendo aparecer también síntomas extraintestinales (dolores articulares, lesiones oculares, complicaciones dermatológicas como eritema nodoso etc.) aunque los síntomas digestivos son los más importantes, ya que son los de mayor morbilidad y los que más afectan a la calidad de vida del paciente. 

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Las causas de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) aun no son bien conocidas. En el momento actual se acepta que la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) es la consecuencia de la interacción compleja, no bien conocida de factores ambientales (alimentarios e infecciosos) con una predisposición genética. Es importante, no obstante, saber que NO se trata de una enfermedad hereditaria. 

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Existen además factores que podrían considerarse como factores desencadenantes ó agravantes de los brotes. Entre ellos, se encuentran:

• Los cambios de estación: se ha observado un aumento del nº de brotes en primavera y otoño en los pacientes de colitis ulcerosa.
• La menstruación: Algunas mujeres ven como se agravan los síntomas durante la menstruación
• Las toxiinfecciones intestinales.
• El tabaco en el Crohn influye negativamente, aunque cabe destacar que aunque resulte paradójico, en la Colitis Ulcerosa ejerce cierto factor protector. No obstante, aconsejaremos a todos nuestros pacientes que dejen el tabaco, por el efecto nocivo que éste tiene en nuestro organismo.
• Y por último el ESTRÉS, tiene una gran importancia en la EII, ya que actúa en muchas ocasiones como factor desencadenante y agravante de los brotes. Hay que tener en cuenta, que aunque lo relacionemos con situaciones negativas, otras situaciones positivas como puede ser un ascenso laboral, cambio de domicilio etc. también pueden conllevar un grado de estrés que puede desencadenar o agravar un brote. 

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En cuanto a los motivos de ingreso hospitalario, generalmente los pacientes son ingresados por exacerbaciones de la sintomatología, tanto general como digestiva, ó por complicaciones de las mismas.

Síntomas generales como anemia, pérdida de peso importante, fiebre; y digestivos como: dolor abdominal, rectorragias de repetición, diarreas, estreñimiento, y complicaciones como anemia, desnutrición y deshidratación importantes, formas graves como suboclusión intestinal y megacolon tóxico.

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Vamos a hablar brevemente del tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), abordándolo desde tres aspectos fundamentales, siendo los tres de gran importancia en el abordaje terapéutico de estos pacientes: el tratamiento psicológico, el tratamiento farmacológico y el tratamiento nutricional.

Comenzaremos por el tratamiento psicológico ya que el personal de enfermería tenemos un papel importante en el mismo, por dos motivos principales:

Porque somos el personal sanitario que más tiempo pasamos con el paciente, (ó como nosotras mismas decimos, “estamos a pie de cama”) y porque los pacientes nos ven a su vez más accesibles, a la hora de consultar dudas y necesidades y expresar sus miedos y sentimientos. 

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Es necesario conocer la estrecha relación existente entre la depresión y la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), según diversos estudios existe una mayor incidencia de depresión entre los pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), que entre el resto de población, incluso en períodos de remisión.

¿A qué se debe esto?

Sentimientos de soledad, tristeza, ansiedad, incomprensión, se sienten en un entorno social y laboral que por desconocimiento de la enfermedad no les comprende.

Se trata de una enfermedad crónica, de curso impredecible, con futuro incierto que disminuye en gran medida la calidad de vida de los pacientes y que causa INCERTIDUMBRE respecto a su futuro.

Miedo a salir de casa durante los brotes, la incontinencia fecal, complicaciones como las fístulas, el miedo a la “bolsa” pueden repercutir en la calidad de vida del paciente.

La anemia, la hipotensión, la desnutrición puede agravar este estado.

Su educación, trabajo, vida social y familiar son interrumpidos por la ocurrencia impredecible de las crisis.

Además, pueden aparecer sentimientos de AUTOCULPA, el paciente cree que ha hecho algo mal que ha desencadenado el brote, por lo que debemos evitar expresiones como “pon de tu parte”, “son sólo nervios” que pueden agravar el sentimiento de autoculpa. 

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Que mejor para comprender un poco más lo que pueden llegar a sentir nuestros pacientes durante la hospitalización, que escucharles. El siguiente caso que voy a relatar, fue el caso de una paciente que debutó con enfermedad de Crohn durante el primer trimestre de embarazo. Llegó al hospital con un cuadro de anemia y desnutrición importantes, causado por rectorragias abundantes de repetición. Durante su ingreso fue necesaria la realización de pruebas invasivas, como colonoscopias y tratamientos también invasivos como colocación de SNG (sonda nasogátrica) para administración de nutrición enteral, vía central para la administración de Nutrición parenteral etc., que aumentaban el disconfort de la paciente.

La anemia, la hipotensión, la incertidumbre y el miedo a una enfermedad desconocida, junto a un embarazo en curso, hacían que la paciente se encontrara en un estado de depresión importante. Realizamos un estudio con el fin de crear un plan de cuidados adaptados a la situación de la paciente y que le sirviera de herramienta para el afrontamiento psicológico de su enfermedad. De la entrevista en profundidad que se realizó, éstos son algunos de los verbatins que se extrajeron de ella, y que he considerado importante compartir con vosotros. 


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Continuada porque es una enfermedad crónica que va a precisar de nuestros cuidados, experta, porque debemos conocer en profundidad la enfermedad para dar unos cuidados adecuados, y multidisciplinar ya que es importante que exista una buena comunicación entre médicos de digestivo, cirujanos, personal de enfermería (enfermeras y auxiliares), siendo también la figura del psicólogo ó psiquiatra de gran importancia.

El papel de enfermería en el afrontamiento del estrés es de vital importancia. Hay que tener en cuenta que el estrés puede actuar como desencadenante y agravante de los brotes actuando en el proceso inflamatorio.

Es importante por ello, una formación específica del personal de enfermería, para ofrecer una correcta educación sanitaria del paciente, que mejore su calidad de vida y que le permita recuperar lo más temprano posible su autonomía en sus Actividades de la Vida Diaria (AVD). Debemos promocionar la salud, para que el paciente adquiera hábitos de vida saludables, ofrecer herramientas de afrontamiento al estrés, animarle a expresar sus sentimientos y dudas, y sobre todo crear un clima de confianza que lo lograremos gracias a una actitud empática.

Informaremos a los pacientes de la existencia de asociaciones de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), que pueden servir de importante apoyo social. 

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A continuación vamos a hablar muy brevemente del tratamiento farmacológico más utilizado en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) y haremos especial hincapié en el tratamiento biológico, cuyo uso se está aumentando en los últimos tiempos debido a sus óptimos resultados.

Aunque la investigación médica no ha conseguido aún el tratamiento que cure la enfermedad, los fármacos utilizados facilitan el control de los síntomas y de la inflamación de forma más completa, con lo que se ha mejorado la calidad de vida de los pacientes y se ha disminuido la necesidad de tratamiento quirúrgico. 

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FÁRMACOS 5-ASA (5-AMINOSALICÍLICO)

Su mecanismo de acción consiste en bloquear algunas enzimas y otras moléculas que intervienen en el proceso de la inflamación.

Dentro de este grupo se engloban el Claversal*, Lixacol* y Pentasa*.

Son eficaces en las fases agudas de colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn leves y de moderada intensidad.

Tanto El Claversal como la Pentasa pueden utilizarse en Colitis Ulcerosa o Enfermedad de Crohn de colon, mientras que Pentasa se utilizaría más en casos de afectación de íleon terminal dado que se absorbe principalmente a dicho nivel.

En general los fármacos 5-ASA resultan poco efectivos en la Enfermedad de Crohn.

Son fármacos bien tolerados aunque en algunos pacientes pueden causar fenómenos de hipersensibilidad y alergia.

La función renal debe vigilarse si se utilizan en tratamientos prolongados.

Se pueden administrar tanto por vía oral como rectal (en espuma, enemas ó supositorios). 

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CORTICOTERAPIA

En cuanto al mecanismo de acción de la corticoterapia, decir que actúa bloqueando las fases de la reacción inflamatoria y los mecanismos inmunológicos más importantes de forma inmediata a su administración.

Presentan diversos efectos secundarios y complicaciones, entre los que destacan:

El aumento de peso, la deformación del rostro, cara de “Luna Llena”, aumento de vello, aparición de estrías en la piel del abdomen etc.

Todo ello hace que muchos pacientes, sobre todo mujeres, abandonen el tratamiento ó reduzcan la dosis necesaria, dejando de ser eficaz. Es importante nuestro papel de educación sanitaria para concienciar a los pacientes de que los beneficios son mayores y más importantes que los efectos secundarios al tratamiento. Además existe la particularidad de que éstos desaparecen a las pocas semanas de suprimir la medicación.

Algunos pacientes pueden además presentar resistencias a los corticoides, de tal modo que no mejoran los síntomas ni la inflamación, situación para la cual recurriríamos a otros fármacos como los inmunosupresores.

Pueden aparecer también corticodependencia, el paciente siente necesidad de tomar el corticoide para lograr el alivio sintomatológico. 

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ADMINISTRACIÓN DE LOS ENEMAS 

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La imagen anterior, se corresponde a un segmento de colon afectado por la enfermedad de Crohn. Hay que tener en cuenta, que el recto puede estar igualmente afectado en muchos casos, por lo que el/la paciente puede referir dolor en la administración de los enemas. Se recomienda administrar un analgésico previo a su administración, bien vía oral ó intravenoso, y utilizar SIEMPRE lubricante urológico para lubricar la cánula, ya que éste tiene anestésico local.

Debemos tener en cuenta que son pacientes que están sometidos a pruebas y tratamientos invasivos, que pueden presentar la zona anal y rectal con ulceraciones y dolorosa, por lo que vamos a tratar de disminuir el dolor en la medida de lo posible. 

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Es importante también que enseñemos a nuestros pacientes la correcta administración de los enemas.

Para ello recomendar la administración de los enemas preferentemente a la noche, cuando sean de administración c/24 horas, momento de menor actividad intestinal. Debe colocarse en una posición decúbito lateral izquierdo con la rodilla derecha flexionada, para una adecuada administración del tratamiento. Al finalizar la administración del mismo, se aconseja permanecer unos 5 minutos en posición decúbito prono y tratar de retener el enema el máximo de tiempo posible, si es toda la noche mejor.

A la hora de administrar el enema podemos ayudarnos también de la técnica de relajación, basada en una respiración profunda, que va a ayudar a relajar la zona abdominal y el esfínter anal. En el momento de la espiración (momento de mayor relajación del esfínter anal) aprovecharemos para introducir la cánula del enema.

FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES:

Son fármacos cuya acción es suprimir el sistema inmune. Reducen la reproducción y bloquean la acción de las células inmunológicas (Linfocitos T y B).

En este grupo nos encontramos con la ciclosporina: Administración IV. Se utiliza en las formas graves de Colitis Ulcerosa. Presenta un efecto muy rápido. Hay que ajustar la dosis ya que podría presentar complicaciones como Insuficiencia Renal.

La Azatioprina y 6-mercaptopurina: son inmunosupresores. Se combina con la ciclosporina ya que tiene acción más lenta que ésta. Administración vía oral, comienza a actuar a los 2-3 meses de iniciado el tratamiento por lo que no sirve para brotes agudos. En la Enfermedad de Crohn puede cerrar fístulas, permite prevenir recaídas en la Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa y reducir dosis de corticoides.

Metotrexato: Es otro inmunosupresor, bloquea la acción del ácido fólico. Vía intravenosa (IV) ó intramuscular (IM). Está contraindicado en caso de embarazo ya que produce daño fetal.

En la terapia con inmunosupresores es importante el control analítico del paciente.

FÁRMACOS BIOLÓGICOS:

Son anticuerpos monoclonales anti-TNF.

Se indican en los casos en los que el tratamiento convencional ha fracasado, un brote agudo de Crohn que no mejora con corticoides, cuando existen fístulas que no mejoran con inmunosupresores, antibióticos, drenajes...

En general reducen la necesidad de Intervenciones quirúrgicas salvo en algunos casos en los que ésta es imprescindible, como por ejemplo, cuando existe una estenosis grave ó cuando existe infección grave, abscesos. 

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Dentro de los fármacos biológicos se encuentra:

• El Infliximab ó Remicade es un anticuerpo monoclonal, que basa su mecanismo de acción en la inactivación del factor de necrosis tumoral alfa (relacionado con la inflamación). Requiere hospitalización para su administración durante al menos unas horas (Hospital de día es una alternativa cuando el paciente acude de su domicilio). 

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Está indicado principalmente en la forma fistulizante de Enfermedad de Crohn.

Se administra de forma lenta Intravenosa en Perfusión Continua. Se administra en dosis de 5mg/kg peso diluido en 250cc de suero fisiológico utilizando un equipo con filtro.

Se aconseja la administración de hidrocortisona y polaramine intravenoso para disminuir la posibilidad de reacciones de alergia y de hipersensibilidad previo al tratamiento.

Administrar en Perfusión Continua, con monitorización de las constantes vitales del/la paciente y vigilar aparición de signos adversos, hasta 1-2 horas después de finalizada la administración.

En la planta lo administraremos durante el turno de mañana, porque es el turno en el que estamos más número de personal facultativo y enfermería para actuar con rapidez si existieran efectos adversos.

Está contraindicado cuando existen abscesos y otras infecciones.

• El Adalimumab (Humira*) De administración subcutánea. Puede resultar eficaz en los enfermos en los que fracasa el infliximab, por haber desarrollado resistencia al mismo. Se administra vía subcutánea, por lo que no requiere hospitalización. La presentación es en formato de pluma. Es importante la educación sanitaria al paciente para su correcta auto-administración.

En resumen, los tratamientos biológicos han supuesto un progreso en el tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) por su capacidad de curación de fístulas, porque mejoran la calidad de vida y disminuyen el número de hospitalizaciones así como de Intervenciones quirúrgicas. 

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Debemos tener en cuenta que los tratamientos biológicos disminuyen el sistema inmune del paciente, por lo que antes de su administración es necesario realizar la prueba de Mantoux y Rx de tórax para descartar Tuberculosis activa, así como análisis de sangre para descartar Hepatitis B y C y VIH.

Éste es el motivo principal por el que se ha observado un aumento de la realización de Mantoux en nuestro servicio en los últimos tiempos. 

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TRATAMIENTO NUTRICIONAL

Por último, vamos a hablar brevemente, del tratamiento nutricional. Hay que tener en cuenta que son pacientes que llegan al hospital en muchos casos con un estado de grave desnutrición, causado por varios motivos: Mala absorción intestinal como consecuencia de las lesiones producidas por la enfermedad, ó por la resección quirúrgica, inapetencia del paciente, miedo a la tolerancia oral al relacionarla con la agudización de los brotes, junto a un elevado catabolismo, como consecuencia del proceso inflamatorio. El tratamiento nutricional es importante para inducir la remisión, restaurar y mantener la nutrición, curar complicaciones como fístulas en algunos casos en la Enfermedad de Crohn, y es de gran importancia especialmente en niños, para evitar problemas en desarrollo y crecimiento.

NUTRICIÓN ENTERAL

Durante el ingreso hospitalario, en las situaciones en las que existe importante desnutrición se hace precisa la administración de nutrición enteral.

En algunos casos de enfermedad de Crohn la nutrición enteral disminuye la inflamación intestinal, siendo de gran importancia sobre todo en niños. 

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NUTRICIÓN PARENTERAL

Se utiliza en casos de desnutrición grave y como preparación para las intervenciones quirúrgicas. Es de administración IV siendo de elección por Vía venosa central.

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AGRADECIMIENTOS:

A todas las compañeras del equipo de enfermería de la unidad de digestivo, Revilla 1º, del Hospital de Basurto, al equipo médico, muy especialmente a la Dra. Carmen Muñoz y al equipo de docencia, por su apoyo en este proyecto.

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