La litiasis vesicular es la segunda causa de intervención quirúrgica electiva y sus complicaciones la segunda causa de urgencia. Si pensamos que la expectativa de vida cada vez es mayor en el mundo, nos daremos cuenta de que el número de ancianos que necesitan ser intervenidos quirúrgicamente por afecciones de la vesícula biliar también lo será; realidad ésta a la que tenemos que enfrentarnos.
Objetivos: El objetivo de este trabajo fue evaluar la seguridad de la colecistectomía videolaparoscópica electiva en los pacientes de 60 años o más.
Colecistectomía videolaparoscópica electiva en pacientes de la tercera edad.
Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán Domínguez”
Autores:
• Dra. Iris Soberón Varela. Especialista de II grado en cirugía general. Profesor Instructor. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán Domínguez”. La Habana, Cuba.
• Dra. Ada Hilda de la Concepción de la Peña. Especialista de II grado en cirugía general. Profesor Instructor. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán Domínguez”. La Habana, Cuba.
• Dr. José Antonio Hernández Varea. Especialista de II grado en cirugía general. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán Domínguez”. La Habana, Cuba.
RESUMEN
La litiasis vesicular es la segunda causa de intervención quirúrgica electiva y sus complicaciones la segunda causa de urgencia. Si pensamos que la expectativa de vida cada vez es mayor en el mundo, nos daremos cuenta de que el número de ancianos que necesitan ser intervenidos quirúrgicamente por afecciones de la vesícula biliar también lo será; realidad ésta a la que tenemos que enfrentarnos.
Objetivos: El objetivo de este trabajo fue evaluar la seguridad de la colecistectomía videolaparoscópica electiva en los pacientes de 60 años o más.
Método: Se realizó un estudio retro y prospectivo, descriptivo, de corte transversal a todos los pacientes de la tercera edad, a quienes se les realizó colecistectomía videolaparoscópica en el período de febrero 2005 a marzo 2008. Se analizaron variables preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias. Se utilizó la clasificación ASA, para evaluación preoperatoria anestésica.
Resultados: De un total de 461 colecistectomías videolaparoscópicas electivas realizadas en el período señalado, 182 se efectuaron a pacientes mayores de 60 años (39.4%), la edad promedio de 69 años, el hallazgo operatorio más frecuente la litiasis vesicular (83.5%) y la enfermedad asociada la HTA (47.8%). Clasificados ASA II el 81.8%. Se realizó conversión en el 1% de los casos, índice complicaciones de 1.64%. No hubo sepsis de la herida, ni fallecidos.
Conclusiones: La colecistectomía videolaparoscópica electiva es segura en pacientes de la tercera edad, con lo cual se evitarían cirugías urgentes por complicaciones de la enfermedad biliar y el consecuente aumento en la morbimortalidad.
INTRODUCCIÓN
La litiasis biliar es una afección muy extendida en el mundo, según algunos afecta entre un 10 al 20% de la Población Mundial. En nuestro país, esta entidad es muy frecuente; y en los servicios de Cirugía General, ocupa el segundo lugar como causa de intervención en cirugía electiva y sus complicaciones la segunda causa de cirugía de urgencia. No existen medidas que se puedan tomar para evitar la litiasis vesicular, ya que la verdadera fisiopatología de la formación de los cálculos no se conoce con certeza; (1) además los métodos no quirúrgicos como la terapia de dilución, de contacto, litotricia extracorpórea, entre otras, sólo han logrado resultados satisfactorios en el 26 al 61% de los pacientes y las tasas de recidiva a los 10 años son del 66%. Por lo que el método quirúrgico es el de elección. (2)
Las verdaderas medidas preventivas que se pueden tomar en esta afección, es el evitar las complicaciones, que, cuando aparecen, elevan grandemente la morbimortalidad. (3)
El importante envejecimiento que sufre la población mundial y del que no escapa Cuba, donde el 15% de la población tiene 60 años o más, (4) ha hecho que en los últimos años se note un aumento en la frecuencia de varias enfermedades en los ancianos, entre ellas la litiasis biliar. Las complicaciones de ésta aumentan con la edad, y cada vez se presentan nuevos casos con esta afección, en edades superiores a los 60 años, lo cual significa un reto importante; ya que el adulto mayor presenta declinación fisiológica de los principales órganos y sistemas, relacionados con el envejecimiento mismo y con los procesos patológicos que se observan en la tercera edad. El conocimiento del estado fisiológico de cada paciente es importante para determinar en el preoperatorio el riesgo que implica esta cirugía y para disminuir este riesgo en el intraoperatorio; pues, el estado de salud varía considerablemente entre los individuos. Compárese, por ejemplo, un anciano de 85 años saludable, alerta, vigoroso y un hombre de 60 años malnutrido, discapacitado físico y con demencia multiinfarto. El médico debe abordar a cada paciente sobre la base del estado fisiológico y funcional que presenta. El desarrollo de una estrategia de manejo realista deberá ser establecido después de la evaluación integral del paciente y después de consultar con su familia o con quien lo cuida. (5)
Las intervenciones de urgencia en los ancianos eleva de forma importante la morbimortalidad, del 1% en la cirugía electiva al 45% en la cirugía de urgencia, por lo que es de suma importancia cuando se diagnostica la colecistopatía intervenir quirúrgicamente para prevenir sus complicaciones muchas veces fatales.
Es cierto que a través de la historia, a los ancianos les ha sido negada la cirugía, por el riesgo real que presentan, y hasta hace unos años el paciente geriátrico era considerado un enfermo con alto riesgo y la cirugía era sólo utilizada cuando otros procederes terapéuticos estaban agotados. En los últimos años, la expectativa de vida aumenta cada día, al igual que el índice de intervenciones quirúrgicas y los cirujanos están más dedicados a operar estos pacientes; (6, 7) además junto con el aumento de la edad de la población; las técnicas quirúrgicas y anestésicas van avanzando. Actualmente el 40% de las actividades quirúrgicas se centra en el tratamiento de pacientes mayores de 65 años, con más riesgo para la cirugía que los jóvenes. El objetivo en el tratamiento de los ancianos es ofrecerle la mejor calidad de vida posible, a pesar de que representan un desafío quirúrgico a causa de la comorbilidad asociada. (8, 9) El deterioro de los mecanismos fisiológicos, hace que estos pacientes muestren menor capacidad de reacción ante el estrés en general y quirúrgico en particular.
En 1985 en Boblingen, Alemania el cirujano Erich Muhe, realiza la primera colecistectomía videolaparoscópica (CVL), (5, 10) esta primera intervención quirúrgica inició una era en la historia de la cirugía. Desde entonces ha habido una revolución, y la rapidez con la que se desarrolla esta técnica no tiene precedentes. Esto trajo consigo un enorme desarrollo tecnológico, lo que ha hecho que en el plazo de 10 años se hayan revolucionado los “Gold Standar” en muchas intervenciones, como es el caso de la colecistectomía. Sus ventajas evidentes para el paciente y la sociedad han motivado el interés creciente en desarrollar esta técnica. (10, 11)
Cuando surge la cirugía videolaparoscópica, también los ancianos constituyeron una contraindicación relativa, (12) porque a las modificaciones fisiológicas propias de la edad y a las enfermedades asociadas, se le unió, la necesidad de crear un espacio de trabajo (neumoperitoneo), con el consecuente aumento de la presión intraabdominal, y la repercusión hemodinámica que esto representa para cualquier persona, y que en los ancianos se hacían más peligrosas. Por otra parte, la evolución más prolongada en el tiempo de la patología biliar, y la reserva cardiopulmonar disminuida; constituyeron condiciones de mayor riesgo anestésico-quirúrgico, motivo por el cual este proceder les fue negado en sus inicios. (12)
Pero a medida que se adquiría más experiencia en esta vía de abordaje se fueron incluyendo los ancianos, para quienes esta cirugía es muy beneficiosa; por las bondades que tiene, como menor dolor postoperatorio, recuperación más rápida, sensación superior de bienestar, menor daño tisular, menos sepsis de las heridas, hernias incisionales y evisceraciones, incorporación más rápida a sus tareas habituales, se evita la exposición y manipulación prolongada del intestino, por lo que disminuye el uso de infusiones endovenosas, disminuyendo la estadía postoperatoria, con repercusión económica evidente.
Hoy en día más del 75% de las colecistectomías se realizan por esta vía de abordaje (6,7), y a los ancianos no se les debe privar de las bondades de esta modalidad quirúrgica; porque además ellos son más vulnerables a las complicaciones y molestias postoperatorias. Desde el momento en que la laparotomía supone un mayor estrés en el anciano, la cirugía laparoscópica se puede considerar como un abordaje particularmente ventajoso en esta población (13, 14,15, 16,17).
No obstante, aún hoy en día con el desarrollo tecnológico y los avances en la cirugía mínimamente invasiva, hay familiares y médicos que sostienen el criterio de no intervenir quirúrgicamente a los ancianos, por el riesgo que esto constituye, sin tener presente que una cirugía de urgencia en estos pacientes es lo que aumenta la morbimortalidad.
Es también cierto que las posibilidades de conversión a cirugía abierta son más altas en los geriátricos, que en los pacientes más jóvenes, precisamente porque el tiempo más prolongado de padecer la enfermedad vesicular, los cuadros agudos, y muchas veces solapados que presentan estos enfermos, hacen más difícil la disección quirúrgica. No obstante la conversión, a colecistectomía abierta no debe ser considerada como una complicación; sino como un buen juicio quirúrgico intentando prevenir que ocurran complicaciones serias que pueden poner en peligro la vida del paciente (18,19).
El propósito de éste trabajo es demostrar mediante los resultados obtenidos la factibilidad del tratamiento quirúrgico videolaparoscópico de todos los pacientes de 60 años o más, con afecciones de la vesícula biliar que fueron intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Clínico-Quirúrgico “Joaquín Albarrán”, en el período de tiempo comprendido de febrero 2005 a marzo 2008.
PROBLEMA DE LA INVESTIGACIÓN
PROBLEMA PRÁCTICO
Se desconocen los resultados de la colecistectomía videolaparoscópica en ancianos intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Clínico-Quirúrgico “Joaquín Albarrán”.
PROBLEMA CIENTÍFICO
La expectativa de vida en el mundo aumenta; la litiasis vesicular y sus complicaciones muy frecuentes en Cuba, se incrementan con la edad, de ahí la necesidad de intervenir a los pacientes con litiasis vesicular de forma electiva. La edad es un factor de riesgo, pero las enfermedades crónicas (casi siempre descompensadas o desconocidas en la cirugía de urgencia), son causa de un incremento de la mortalidad, desde un 1% para los casos programados, hasta un 45%, para los procedimientos urgentes; en ellos se presentan cuadros agudos, como la colecistitis aguda, la pancreatitis aguda, y la colangitis supurada, graves en todo paciente, pero muchas veces fatales en los ancianos; en los cuales existe una declinación fisiológica de órganos y sistemas que los hacen más susceptibles a complicaciones. Esto contribuiría a disminuir la morbimortalidad por complicaciones propias de una cirugía de urgencia y a mejorar la calidad de vida.
¿Estaría justificada la colecistectomía videolaparoscópica en los pacientes de la tercera edad con litiasis vesicular?
HIPÓTESIS
La técnica de la colecistectomía videolaparoscópica en ancianos es segura y posible en la cirugía electiva, con lo cual se evitarían las complicaciones de la litiasis vesicular y por tanto la cirugía de urgencia.
CONTROL SEMÁNTICO
Adulto mayor: Personas de 60 años o más.
Colecistectomía videolaparoscópica: Extirpación de la vesícula biliar por mínimo acceso.
Conversión: Pasar del proceder quirúrgico mínimamente invasivo, a la cirugía abierta.
Colecistitis: Proceso inflamatorio que afecta la vesícula biliar.
Riesgo Quirúrgico. Es el posible daño o peligro que amenaza al individuo que va a ser sometido a una intervención. Este debe considerarse individualmente porque varía con una serie de factores dependientes de cada paciente y de las condiciones que lo rodean. Se clasifican en Bueno, Regular y Malo de acuerdo a la clasificación del estado físico, la edad del paciente y la magnitud de la operación.
Clasificación del Estado Físico de acuerdo a la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA).
• Estado Físico I. Paciente normal, saludable, sin otro trastorno salvo la enfermedad quirúrgica y sin alteraciones sistémicas.
• Estado Físico II. Paciente con ligero trastorno sistémico, producido por una enfermedad general o por la condición quirúrgica que no limita su actividad, se incluyen los ancianos.
• Estado Físico IV. Paciente con trastorno sistémico severo que es incapacitante y el cual es una amenaza inminente para la vida.
• Estado Físico V. Paciente moribundo el cual no se espera que sobreviva más de 24 horas con o sin la intervención quirúrgica.
Cuando el paciente es intervenido de urgencia se añade una U.
OBJETIVO
Evaluar la seguridad de la colecistectomía videolaparoscópica electiva en pacientes de la tercera edad.
CAPITULO I: Revisión Bibliográfica.
La endoscopía, data desde tiempos muy remotos. Es Albukasim (936-1013), médico cirujano árabe a quien se le atribuye la primera revisión de una cavidad interna, cuando explora el cérvix de una mujer con el reflejo de la luz mediante espejos. (17)
Durante muchos años, numerosos médicos intentaron desarrollar técnicas para explorar las cavidades corporales. El calor que generaba la luz era un obstáculo importante, es por ello que la cistoscopia permitió el desarrollo de la endoscopía en sus orígenes, al emplearse el agua como sistema de enfriamiento.
Primeras acciones quirúrgicas más allá de la Laparoscopía fueron efectuadas en 1941 por un ginecólogo francés (Palmerquien), quien realizó una esterilización quirúrgica mediante fulguración. En 1957 Hirschowits en EEUU utiliza el primer gastroscopio completamente flexible (gran paso en la endoscopía). (17)
La iluminación con luz fría desde una fuente externa, gran obstáculo que frenó durante muchos años el desarrollo de la endoscopía quedó superado y permitió el desarrollo paralelo de la Laparoscopía diagnóstica y terapéutica, en la Escuela Francesa de Clermont- Ferrand y Manhes y la Escuela Alemana de K. Semn, siempre en el campo de la ginecología. En 1980 se introduce la Tecnología del video a la endoscopía. Las imágenes que se obtienen de los videoendoscopios son de una calidad óptima, lo que ha favorecido las maniobras terapéuticas, la enseñanza y la obtención de información grafica. (17)
En 1985 en Boblingen, Alemania el cirujano Erich Muhe, realiza la primera colecistectomía laparoscópica aún sin la tecnología del video aplicado a la endoscopía, y en 1987 Philippe Mouret, en Francia, realiza la primera colecistectomía videolaparoscópica. A la cual le siguió una avalancha de operaciones, como las valvulopatías, vagotomías, esplenectomías, resecciones intestinales, Adrenalectomías, y no parece haber más obstáculos que los impuestos por los avances tecnológicos. (2, 3, 17)
Cuba no ajena al desarrollo tecnológico mundial, realiza la primera Laparoscopía en 1932, por el Dr. Ricardo Núñez Portuondo.
En 1945 el Dr. Rogelio Lavin en el Hospital Calixto García realiza la primera Laparoscopía en el diagnóstico de las afecciones hepatobiliares.
En 1956 el profesor Raimundo Llanio comienza a realizar este proceder en el abdomen agudo, aspecto que estaba contraindicado hasta ese momento y en el 1er Congreso Europeo de Endoscopia Digestiva presenta un trabajo sobre sus primeras 100 laparoscopías en el abdomen agudo; (18) creando la Escuela Cubana de Endoscopía Digestiva, que tiene hoy día la mayor experiencia mundial en este proceder. En 1984 el Dr. Julián Ruiz realiza la primera esfinterotomía endoscópica en el Hospital Enrique Cabrera.
En 1991 en Sancti Spiritus los Dres. Alfredo F. Rodríguez y Jorge García Tamarit realizan primera Colecistectomía Laparoscópica aún sin técnicas de video. En ese mismo año en el Hospital Amejeiras por un grupo de especialistas dirigidos por el Dr. José Díaz Calderín se realiza la primera colecistectomía videolaparoscópica.
En 1993 dos años más tarde se crea el Centro de Referencia Nacional para la Cirugía Endoscópica; integrado por un grupo multidisciplinario de gastroenterólogos, cirujanos, radiólogos, anestesiólogos, urólogos, donde han sido entrenados en estos procedimientos gran parte de los médicos que hoy la realizan. (17)
Si bien la laparoscopia diagnóstica se ha practicado desde principios del siglo XX, ha sido la explosión de la Cirugía Laparoscópica de los últimos años, la que ha impulsado esta técnica; un valor añadido a la laparoscopía es la posibilidad de palpar, manipular, mover, disecar, resecar y biopsiar los órganos y tejidos, determinando en ocasiones cambios de estrategia terapéutica incluso va a contraindicar la cirugía orientándonos hacia otras estrategias de tratamiento. (19)
Ahora bien, el importante envejecimiento que sufre la población mundial y del que no escapa Cuba, donde el 15% de la población tiene 60 años o más, (10) ha hecho que en los últimos años se note un aumento en la frecuencia de varias enfermedades en los ancianos. La edad de la población como las técnicas quirúrgicas y anestésicas van avanzando; actualmente el 40% de las actividades quirúrgicas se centra en el tratamiento de pacientes mayores de 65 años, los cuales presentan un mayor riesgo para la cirugía que los más jóvenes. El objetivo en el tratamiento de los ancianos es ofrecerle la mejor calidad de vida posible, a pesar de que representan un desafío quirúrgico a causa de la comorbilidad asociada. (10)
La litiasis biliar es una afección muy extendida en el mundo, según algunos afecta entre un 10 al 20% de la Población Mundial. Es bastante frecuente en los países de Europa y el hemisferio Occidental; menos frecuente y a veces raro en África.
En Asia, en el extremo Oriente no es frecuente la presencia de litiasis biliar en su forma de cálculos de colesterol; allí predominan los cálculos pigmentarios asociados a distintos parasitismos y de localización intrahepática.
En nuestro país, esta afección es muy frecuente. En los servicios de Cirugía General, ocupa el segundo lugar como causa de intervenciones en Cirugía electiva y sus complicaciones la segunda causa de cirugía de urgencia. No existen medidas que se puedan tomar para evitar la litiasis vesicular, ya que la verdadera fisiopatología de la formación de los cálculos no se conoce con certeza; sin embargo, debido a que existen algunos factores que pudieran favorecer la formación de los cálculos, se pueden tomar ciertas medidas de prevención, como: dietas bajas en grasas en aquellos pacientes que tengan tendencia a tener cifras altas de colesterol y lípidos; control de la diabetes, evitar y tratar la obesidad. (21)
Las verdaderas medidas preventivas que se pueden tomar en esta afección es el evitar las complicaciones, que, cuando aparecen, elevan grandemente la morbimortalidad, y esto se haría interviniendo de forma electiva a los pacientes portadores de litiasis vesicular. (3)
En cualquier estudio comparativo entre cirugía Laparoscópica y cirugía convencional, se demuestra que mediante el abordaje laparoscópico existe una reducción del dolor postoperatorio, un reinicio temprano del peristaltismo, una menor estadía hospitalaria y una incorporación más rápida a la actividad habitual del paciente. Hay disminución marcada de la morbilidad y la mortalidad postoperatoria y una reducción del costo, porque a pesar de lo sofisticado del equipamiento y del instrumental necesario, el corto tiempo de hospitalización y los pocos recursos (material de cura, antibióticos, trocares, etc.) empleados en estos pacientes compensan altamente el gasto. (21)
Hasta hace unos años el paciente geriátrico era considerado un enfermo con alto riesgo y la cirugía era sólo utilizada cuando otros procederes terapéuticos estaban agotados. En los últimos años, la expectativa de vida aumenta cada día al igual que el índice de intervenciones quirúrgicas y los cirujanos están más dedicados a operar estos pacientes. (14)
La OMS considera como anciano a las personas a partir de los 60 años. A pesar de que no existe un criterio unánime de cuál es el comienzo de la senectud, el envejecimiento del ser humano hay que enmarcarlo en el envejecimiento biológico y no en el cronológico puesto que el proceso de envejecimiento varía de un individuo a otro. Los pacientes ancianos no deben ser considerados como una entidad homogénea, ya que desde el punto de vista fisiológico algunos pacientes pueden parecer octogenarios jóvenes, comparados con otros que desde el punto de vista fisiológico son considerados septuagenarios relativamente viejos por este motivo Pargger (22) afirma, que la edad cronológica es menos importante que la edad biológica, en lo que concierne al riesgo de complicaciones perioperatorias.
Internacionalmente se considerada Tercera Edad, como inicio de la vejez cronológica y fue aceptada por Cuba en la Asamblea Mundial de Envejecimiento celebrada en Viena, Austria, ésta es una población de crecimiento aritmético a nivel mundial. Más de la tercera parte de estos pacientes sobrepasan los 75 años. Este cambio demográfico ha tenido un impacto enorme en la práctica de la cirugía geriátrica pues durante mucho tiempo se ha sido muy cauteloso a la hora de decidir si es favorable someter a una operación electivamente a un paciente de edad avanzada.
Diversos autores plantean que el riesgo de una operación mayor en ancianos se relaciona más con las enfermedades asociadas que con la edad. (23, 24) Se puede afirmar asimismo, que las enfermedades asociadas aumentan con la edad. (25, 26) Incluso el anciano tiene más posibilidad de sufrir complicaciones de la litiasis vesicular, como es el caso de la colecistitis aguda, pancreatitis biliar y litiasis coledociana. (27)
La opinión de Díaz Calderín (23) es que la colecistectomía electiva tiene menor mortalidad, morbilidad, índice de conversión y estadía hospitalaria que la operación urgente, concluyendo que la colecistectomía laparoscópica es segura en octogenarios, por lo que estaría justificada la operación temprana y no esperar a la aparición de complicaciones como colecistitis aguda, pancreatitis biliar o litiasis coledociana. Considerando que la edad per sé no debe constituir contraindicación para la cirugía, siempre que los órganos y sistemas esenciales, corazón, pulmón, riñón y cerebro se encuentren fisiológicamente indemnes y capaces de reaccionar al estrés impuesto por la cirugía y la anestesia.
Los ancianos son una población de crecimiento demográfico rápido en los Estados Unidos y en muchas partes del mundo desarrollado. Esta realidad tiene implicancias profundas para los clínicos, incluyendo anestesiólogos y cirujanos. El envejecimiento, por ejemplo, incrementa la probabilidad que una persona requiera un procedimiento quirúrgico. Mientras que aproximadamente 12% de la población entre 45 – 60 años pasan por la cirugía anualmente, este número se incrementa a > 21% en los mayores de 60 años. Además, aunque la mortalidad ha disminuido en los ancianos en las décadas recientes, estos siguen teniendo mayor morbilidad y mortalidad perioperatoria, que cuando los comparamos con las personas más jóvenes; incrementándose de forma significativa cuando de urgencias se trata.
Como la población de ancianos ha crecido rápidamente en los últimos años, no sólo llegan al quirófano más pacientes de esas edades, sino que debido al progreso de la cirugía y la anestesia las intervenciones quirúrgicas son mayores y de más complejidad. Con las medidas profilácticas que se adoptan para minimizar las complicaciones y la asistencia intensiva, hoy día se considera que a ningún paciente le debe ser negada una intervención quirúrgica sobre la base de la edad. Uno de los objetivos primordiales de la medicina geriátrica es disminuir la mortalidad y además mantener la autonomía y la capacidad de valerse por sí mismo. (28)
Las características físicas, fisiológicas y psicológicas del anciano lo hacen diferente del resto de los pacientes. Por ello aunque se han agrupados de acuerdo a la edad cronológica, hay que tener en cuenta las características que se corresponden con el envejecimiento.
El ser humano llega a la ancianidad por un proceso denominado envejecimiento definido por Martin (29), como el resultado de las modificaciones irreversibles de la sustancia viva en función del tiempo.
Las modificaciones fisiológicas del envejecimiento pueden ser observadas en los diferentes aparatos y sistemas del organismo.
En el sistema cardiovascular aparecen diversas modificaciones como aumento de la rigidez miocárdica, aumento de la cantidad de tejido adiposo del pericardio y pérdida de la elasticidad de las arterias coronarias. Los cambios estructurales del miocardio disminuyen el rendimiento de la contracción. Existe sustitución paulatina de las fibras musculares y elásticas de las arterias y venas por depósito de sales de calcio. La influencia de la edad sobre la presión demuestra que la presión sistólica y en menor grado la diastólica, aumentan notablemente a partir de los 40 años hasta los 70, alcanzando cifras máximas entre los 65 y 75 años, cesando el ascenso de la tensión diastólica antes que la sistólica. (29)
Las modificaciones pulmonares con el envejecimiento se producen por aumento de la rigidez de la pared torácica, leve cifosis, estrechamiento de las vías aéreas, pérdida de la capacidad de recuperación de las fibras elásticas, disminución de la superficie alveolar interna y menor ascenso del diafragma, combinados para reducir la función pulmonar y la oxigenación sistémica. La función pulmonar inclusive en pacientes añosos no fumadores se halla comprometida aún más por la posición supina. En el anciano la función renal se halla deteriorada a causa de la pérdida de nefronas y por la reducción de la perfusión sanguínea, del 50% a los 90 años de edad. Las aplicaciones de esta insuficiencia renal incluyen: excreción farmacológica alterada, reducción de la capacidad para conservar el agua y menor respuesta a las variaciones del sodio. Deberán reducirse las dosis y la frecuencia de administración de fármacos como los aminoglucósidos, antihistamínicos, digoxina, analgésicos, sedantes e hipnóticos. Debido a que los ancianos tienen la capacidad de conservación de agua reducida, están en mayor riesgo de depleción de volumen a causa de procesos tales como diarrea o vómitos.
La menor capacidad para responder a modificaciones de líquidos da por resultado mayor susceptibilidad a la hiponatremia cuando se administra al paciente dieta con restricción de sodio o bien el desarrollo de hipernatremia por restricción aún leve de líquidos. El deterioro visual y auditivo puede dar temor ante la experiencia perioperatoria del paciente y predisponerlo a la desorientación y la confusión. (5) El manejo de estos enfermos se ve complicado además por la pérdida de memoria, demencia, incontinencia urinaria y fecal, y el uso de múltiples medicamentos. La demencia se asocia con una tasa de mortalidad del 45%. No se sabe si esta elevada tasa de mortalidad se debe a la menor colaboración por parte del paciente, a mayor sensibilidad a la anestesia o al aumento de la susceptibilidad a otras complicaciones. El paciente anciano es sensible a los efectos adversos de los fármacos y a las interacciones medicamentosas. Además de la menor capacidad renal para excretar fármacos, el anciano puede tener también disminuida la absorción y el metabolismo hepático de estos agentes. Las medicaciones por vía oral pueden ser absorbidas con menor efectividad por causa de la menor actividad enzimática en las células con borde estriado ("en cepillo"), alteración en la motilidad intestinal, menor acidez gástrica y disminución en la liberación de enzimas pancreáticas. De manera similar, la absorción de los fármacos administrados por vía intramuscular o subcutánea puede estar demorada o impedida por la menor irrigación, razón por la cual es necesario repetir la administración para alcanzar los efectos deseados. (30)
El envejecimiento va acompañado de pérdidas importantes en las células cerebrales como disminución de la cantidad de agua en el cerebro, los lípidos totales y las proteínas así la vida de relación con el mundo externo se hace progresivamente más difícil a causa de la presbiacusia.
Todas las modificaciones fisiológicas que se producen en los ancianos, asociado a las enfermedades concomitantes ha hecho que durante años se fuera menos agresivo ante entidades como la litiasis vesicular, llevándolos muchas veces a una cirugía abierta de urgencia. Smith y Max (13) publicaron una tasa de morbimortalidad tras colecistectomía abierta del 25% en pacientes entre 60 y 69 años, incrementándose hasta el 50% en pacientes mayores de 70 años. Sabemos por lo tanto que el tratamiento quirúrgico tiene un mayor riesgo en los pacientes mayores, aunque esto no supone una contraindicación formal para la indicación quirúrgica.
La patología del tracto biliar constituye el problema por el que con más frecuencia requieren tratamiento quirúrgico los pacientes mayores, ya que se ha demostrado en estudios de autopsia que la presencia de cálculos en la vesícula aumenta con la edad (se presenta en el 51,9% de los pacientes con edades comprendidas entre 70 y 80 años por tan sólo 8,9% de los pacientes que se encuentran en la tercera década de la vida). (13) Desde su introducción en 1988, la colecistectomía laparoscópica se ha convertido en la técnica de elección para el tratamiento de la colelitiasis, (13,16) y a medida que se ha ido superando la curva de aprendizaje ha ido disminuyendo la tasa de conversiones y la morbimortalidad, por lo que se ha podido ampliar la edad de los pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico. (31)
En los cuidados quirúrgicos del paciente anciano, como sucede con cualquier persona anciana potencialmente enferma, es el de las intervenciones planeadas o de urgencia. La cirugía de urgencia se vincula, de manera típica, con tasas de morbilidad y mortalidad más altas. En una serie de 795 pacientes mayores de 90 años de edad, Hosking y colaboradores (32) observaron una mortalidad a 30 días de 17.4% después de una operación de urgencia, contra una de 6.8% en caso de cirugía electiva. Fue también significativamente más alta la morbilidad perioperatoria (infarto del miocardio, embolia pulmonar, problemas neurológicos, mal función renal, mal función biliar o ventilación mecánica prolongada) en el grupo de pacientes operados de urgencia, de 20.7%, contra 7.5% en cirugía planificada.
Dos ejemplos clásicos del efecto del retraso quirúrgico son los datos de apendicitis y litiasis biliar en los ancianos. En ambos casos se pone de relieve la necesidad de tomar una actitud enérgica y no pasiva cuando se sospeche una enfermedad en el abdomen que requiera operación. Son de importancia capital el envío oportuno para el tratamiento planeado de una enfermedad tratable, índice elevado de sospecha en los pacientes que sufren de dolor abdominal y operación temprana para garantizar los buenos resultados quirúrgicos y la conservación de una buena calidad de vida. El retraso en el diagnóstico y la demora del tratamiento en esta población, no hacen más que incrementar la tasa de mortalidad. (32)
Bueno Lledó y colaboradores (11) plantean que aunque la edad no debe ser un factor excluyente para la colecistectomía laparoscópica, la tasa de conversión, las complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria son mayores en estos pacientes que en el resto de la población. Son características la mayor morbilidad por la enfermedad de base, y una evolución más larga del cuadro con hallazgos más frecuentes de colecistitis evolucionada, que complican el abordaje laparoscópico en estos pacientes.
Los índices de mortalidad recogidos en la literatura médica van desde 0,0% en los pacientes de Barrat y otros; 0,1% en los de Perissat hasta 6,2% publicado por Ballesta López y otros. La colecistectomía electiva tiene menor mortalidad, morbilidad, índice de conversión y estadía hospitalaria que la operación urgente. Maxwell y otros, concluyeron que la colecistectomía laparoscópica es segura en octogenarios, por lo que estaría justificada la operación temprana y no esperar a la aparición de complicaciones como colecistitis aguda, pancreatitis biliar o litiasis coledociana. (23)
La colecistectomía laparoscópica ofrece ventajas irrefutables cuando la comparamos con la cirugía abierta, así Felices Montes y colaboradores (33) en un estudio comparativo entre cirugía abierta y laparoscópica en el anciano llegaron a la conclusión, de que todavía existen algunos subgrupos de enfermos, en los cuales se emplea aún el abordaje abierto tradicional, ellos son los pacientes con colecistitis aguda y los ancianos. Refieren que aunque la vía laparoscópica no tenga iguales resultados en los ancianos cuando se comparan con los más jóvenes, es indiscutible sus ventajas cuando la comparamos con la cirugía abierta. Se reafirma que para disminuir las lesiones de las vías biliares debido a una complicación aguda, es necesario el tratamiento de la colelitiasis de forma electiva por vía laparoscópica.
Lucena, (34) realiza un estudio comparativo entre la colecistectomía laparoscópica y la colecistectomía abierta por minilaparotomía y concluye, que la colecistectomía laparoscópica causa menor dolor y precisa menos consumo de analgésicos y antieméticos que la convencional; asimismo, el período de incapacidad es más corto y se obtienen excelentes resultados en la calidad de vida.
Bueno Lledó (11) no sólo se refiere al tratamiento precoz de la litiasis biliar sintomática en los ancianos; sino que propone y muestra resultados alentadores de la factibilidad de la colecistectomía laparoscópica en ancianos con colecistitis aguda.
Está demostrado que la edad, el sexo masculino, los hallazgos ecográficos de colecistitis aguda evolucionada y la intervención, se relacionan con una mayor probabilidad de conversión a cirugía abierta, debido a una intervención a priori técnicamente dificultosa; (35, 36) además los ancianos tienen historia prolongada de colelitiasis sintomática con antecedentes de cólicos hepáticos repetidos (31,4%) y un componte añadido de inflamación y dificultad en la disección quirúrgica de la vesícula biliar. Afirma además de que “El retraso en el tratamiento quirúrgico de la litiasis biliar, por tanto, está asociado a un alto porcentaje nada despreciable de complicaciones y a una hospitalización más prolongada”. (11, 37, 38)
No sólo la edad del paciente y la comorbilidad presente a medida que se envejece hicieron que en sus inicios la colecistectomía videolaparoscópica fuera una contraindicación relativa en ellos, sino también, el neumoperitoneo necesario para realizar la intervención, la elección del dióxido de carbono como gas y el uso de posiciones antifisiológicas durante el acto quirúrgico son particularidades de la cirugía Laparoscópica que la diferencian de la cirugía convencional. El conocimiento de las implicaciones fisiopatológicas de las mismas sobre el metabolismo y el estado cardiorrespiratorio del paciente son de vital importancia en la estimación de los problemas potenciales pertinentes al acto anestésico.
La entrada de gas al abdomen con sus respectivas variaciones de la presión intraabdominal (PIA) genera una serie de cambios fisiológicos sobre los vasos mayores abdominales, circulación abdominal y visceral, sobre el diafragma y mediante éste a la cavidad torácica. Todo ello produce consecuencias cardiovasculares, respiratorias, esplácnicas y renales así como incremento de la presión venosa cráneo espinal, la absorción de endotoxinas provenientes de la cavidad peritoneal y la disminución del flujo sanguíneo proveniente de los miembros inferiores es otros de sus efectos. (32)
Numerosos estudios son testimonio de que los mejores resultados dependen de una buena valoración preoperatoria así como de la identificación y profilaxis de los riesgos. (39, 40)
La anestesiología moderna con todos sus avances tecnológicos permite asumir de manera segura este tipo de paciente sin que constituya una razón de temor para los anestesiólogos, pues es bien sabido que el anciano que no sea operado de forma electiva tendrá que intervenirse casi siempre de urgencia en peores condiciones, de ahí la preferencia de acogerse a esta moderna técnica y aprovechar todas sus ventajas quirúrgicas y anestésicas.
Los procedimientos mínimamente invasivos han sido el desarrollo natural de los esfuerzos por lograr intervenciones beneficiosas al costo más bajo para el paciente.
Este tipo de cirugía es sin dudas una oportunidad más de vida en la tercera edad puesto que sus ventajas hacen que los ancianos sobrevivan más ante los procesos quirúrgicos.
Los cambios hemodinámicos durante la intervención debidos a la compresión de la vena cava inferior, disminución de la precarga, tendencia a arritmias, etc.; producidos por el neumoperitoneo son benignos en la mayoría de los pacientes, y permite realizar la colecistectomía aún en pacientes con ASA III, y alto riesgo cardíaco. El neumoperitoneo debe hacerse de forma progresiva y no se debe sobrepasar el límite de 12 mmHg de presión intraabdominal.
Más del 60% de los pacientes mayores de 75 años son ASA III o IV.
Las directrices básicas para la monitorización en los ancianos para procedimientos laparoscópico, no difiere de las generales para cualquier anestesia, la monitorización electrocardiográfica, la pulsioximetría, y el control de la presión arterial son esenciales, así como las presiones de la vía respiratoria e intraabdominal. La medida de ETCO2 (CO2 expirado) es efectiva para la detección de complicaciones, pero es sólo aconsejable. Aunque los pacientes sanos mantienen unos buenos valores de CO2 arterial, las variaciones en esta medida pueden no reflejarse en el ETCO2 en pacientes con enfermedad cardiopulmonar. Por ello la gasometría arterial debe considerarse en los pacientes de alto riesgo, o en situaciones de hipoxemia intraoperatoria, elevación de la presión aérea, o cambios repentinos en el ETCO2. (10, 41)
Es necesaria una monitorización estrecha durante el neumoperitoneo, para detectar precozmente complicaciones catastróficas, como la punción vascular y una embolia gaseosa y la inspección física para la detección de enfisema subcutáneo.
El Trendelemburg invertido mejora la capacidad funcional pulmonar y disminuye el trabajo ventilatorio durante la ventilación espontánea. La precarga es disminuida y los baro-receptores incrementan el tono simpático, la frecuencia cardíaca y la resistencia vascular sistémica. Esta posición en extremo puede producir una marcada reducción del retorno venoso y del gasto cardíaco dando lugar a modificaciones de la frecuencia cardíaca y caída de la presión arterial sobre todo en pacientes ancianos con escasas reservas cardiocirculatorias. De este modo pueden ser atenuadas algunas de las dificultades respiratorias inducidas por el neumoperitoneo, pero se exacerba el empeoramiento circulatorio.
La hipertensión venosa femoral y el éstasis venoso en los miembros inferiores asociados al neumoperitoneo son exacerbados por dicha posición lo que predispone a posibles episodios de embolismos, trombosis venosas y tromboembolismo pulmonar en el período postoperatorio. (42, 43, 44)
Durante toda la intervención se debe inspeccionar regularmente el abdomen, ya que los cirujanos están focalizados en un área específica del monitor, y pueden no estar al tanto de existencia de problemas en otras áreas.
Los cambios fisiológicos que se producen durante el neumoperitoneo y que tienen mayor repercusión en los ancianos por la declinación de su órganos y sistemas por el envejecimiento mismo, son controlables por los anestesiólogos debido a la modernización de las técnicas anestésicas y a al advenimiento de anestésicos de corta duración. Estos efectos indeseables son contrapesados por el sin número de ventajas que aporta la cirugía mínima invasiva como son: la recuperación mejor y más precoz, sensación superior de bienestar, menor daño tisular (concentración menor de proteína c-reactiva y de interleuquina-6 significativamente menores que en la laparotomía, lo que refleja menor daño tisular), menos sepsis de las heridas, menos dolor postoperatorio (es de tipo visceral y hombro por irritación diafragmática, mientras que en el 50 al 80% de las laparotomías es parietal), menos probabilidad de hernias incisionales, incorporación más rápida a sus tareas habituales, se evita la exposición y manipulación prolongada del intestino y se reduce la necesidad de incisión y traumatismo peritoneal, se reduce el ayuno postoperatorio y las infusiones endovenosas; por lo tanto se reduce también la estancia hospitalaria y por ende los costos. (45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52)
Existen otras alteraciones postoperatorias que se ve de forma frecuente en los ancianos que es el delirio. Esta incidencia puede reducirse según Marcoantonio y colegas (40) en uno de 3 pacientes si no utilizamos o minimizamos el uso de benzodiacepinas, anticolinérgicos, antihistamínicos, y meperidina. El hematocrito mayor de 30%, la saturación de oxígeno mayor de 90 mmHg, preferiblemente mayor de 95% y movilización rápida también pueden ser útiles.
En conclusión, nuestras evidencias señalan que la edad avanzada, niveles elevados del contaje blanco, de bilirrubina, y fosfatasa alcalina son factores independientes que se asocian con las altas tasas de complicaciones. (53)
La razón más común para convertir el procedimiento a cirugía abierta en los ancianos, es la imposibilidad de identificar la anatomía quirúrgica de la vesícula y vías biliares debido al mayor tiempo de padecimiento de la patología biliar y a la frecuencia de cuadros agudos y subagudos que debieron ser tratados médicamente por la edad del paciente y el riesgo que presentaban para una intervención quirúrgica, negándoles una cirugía electiva. Cuando estos pacientes son intervenidos; como casi siempre ocurre por cuadros agudos (de urgencia); el índice de conversión y de complicación son altos, porque desde el punto de vista quirúrgico la disección es difícil y las enfermedades asociadas están descompensadas. (53, 54, 55)
CAPITULO II: Diseño metodológico de la investigación.
DISEÑO METODOLÓGICO
Se realizó un estudio retro y prospectivo, descriptivo, de corte transversal, de todos los pacientes de 60 años o más con diagnóstico de colecistopatía, intervenidos de forma electiva por cirugía mínima invasiva, en el período de febrero del 2005 a marzo del 2008; en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Joaquín Albarrán”.
Universo: Todos los pacientes de 60 años o más con afecciones de la vesícula biliar que fueron intervenidos quirúrgicamente por videolaparoscopía.
Criterios de inclusión: Adultos de ambos sexos, sin límite de edad que fueron colecistectomizados por cirugía mínima invasiva.
Criterios de exclusión: Pacientes menores de 60 años. Pacientes con contraindicación para el abordaje laparoscópico y para la anestesia general.
Criterios de salida: Pacientes con historias incompletas o extraviadas.
METÓDICA
Para la recolección de datos se obtuvo de la oficina de Cirugía de mínimo acceso del hospital, las historias ambulatorias de cirugía laparoscópica, de las cuales se extrajeron todos los datos necesarios para la realización de esta tesis, previa confección de una encuesta para el vaciado de los mismos (Anexo).
A cada paciente se le tomó datos demográficos generales, antecedentes patológicos personales (APP), intervenciones anteriores, ultrasonido de hemiabdomen superior, química sanguínea, electrocardiograma y RX de tórax. El estado físico se clasificó según la American Society of Anestesiologist (ASA) la cual las divide en 5 clases.
El estado físico se refiere a la condición médica del paciente (presencia o ausencia de enfermedad) y a la eficiencia, reserva y función de sus sistemas orgánicos, independiente al tipo de Cirugía. Se tomó el riesgo quirúrgico que tenía la historia de anestesia confeccionada por el especialista en la consulta preoperatoria. Fueron reflejados otros datos de interés como fueron, las complicaciones transoperatorias, el tiempo quirúrgico, causa de conversiones, complicaciones postoperatorias, y estadía hospitalaria; con lo cual se confeccionó una base de datos.
Escenario: Consulta de Cirugía mínimamente invasiva, consulta de anestesia, salón de operaciones, sala de recuperación, sala de cirugía ambulatoria.
En todos los casos para la realización de la colecistectomía, se utilizó la posición americana (el cirujano a la izquierda del paciente, que se sitúa en la mesa quirúrgica en decúbito supino, el 1er ayudante a la derecha y el ayudante de cámara a la izquierda del cirujano).
El neumoperitoneo se realizó siempre con aguja de Veress. La presión intraabdominal (neumoperitoneo) no sobrepasó los 12 mmHg, y el flujo se mantuvo en 2,5 L / minuto, con lo cual se evitó en gran medida los cambios hemodinámicos producidos por el aumento de la presión intraabdominal y la absorción rápida del CO2, desde el peritoneo a la circulación sistémica. Estos cambios son más manifiestos en los ancianos por tener una reserva cardiopulmonar disminuida por el envejecimiento.
Se practicaron tres o cuatro puertos de trabajo según preferencias del cirujano y/o estado vesicular (trocar inicial supraumbilical; accesorios subcostales, en líneas axilar anterior, media clavicular y epigástrica).
La extracción del órgano se efectuó siempre por el puerto epigástrico. A todos los pacientes se les administró 3 gramos de Cefazolina perioperatorio (en la inducción anestésica, a la hora de la primera administración y 8 horas después), en los pacientes alérgicos se utilizó Ciprofloxacina.
Las intervenciones se realizaron por el mismo equipo de trabajo, entrenado para realizar dicho proceder, después de haber superado la curva de aprendizaje. Se controló el tiempo quirúrgico empleado desde el inicio del neumoperitoneo, hasta los puntos de piel.
Procesamiento de datos: Los textos fueron procesados en un sistema de gestión de base de datos utilizando el paquete de Microsoft Word con ambiente de Windows XP. La presentación de los resultados para su mejor comprensión de realizó a través de gráficos y tablas utilizando el paquete Excel XP.
Los resultados de las variables analizadas, se mostraron en cifras absolutas, medias, límites y porcentajes por tratarse de un estudio descriptivo; de acuerdo a los objetivos específicos planteados a través de la discusión basada en la bibliografía revisada.
Para el diseño metodológico utilizamos el método observacional, mediante el cual analizamos los resultados de la colecistectomía videolaparoscópica en los pacientes de 60 años o más.
Se realizó un análisis documental aplicando métodos de nivel teórico, como el histórico-lógico; el cual nos permitió, hacer un estudio del problema de la investigación en años anteriores. Mediante el método de análisis-síntesis se realizó la interpretación, de fuentes bibliográficas, para determinar las posiciones teóricas que sustentan la solución del problema científico; y el método hipotético-deductivo el cual posibilitó el surgimiento del conocimiento a partir de influencias teóricas, ayudándonos a corroborar la hipótesis e inferir conclusiones.
Las variables que se utilizaron para realizar este trabajo y su operacionabilidad fueron las siguientes:
CAPITULO III: Análisis y discusión de los resultados.
La expectativa de vida en el mundo aumenta gracias a entre otros factores, la asistencia médica, y las condiciones de vida, como es el caso de nuestro país, donde el 15% de la población tiene edades iguales o superiores a los 60 años. La patología biliar en los pacientes mayores de 60 años constituye un problema importante, si tenemos presente que su incidencia es mayor del 50% en las personas con más de 70 años, incrementándose el riesgo quirúrgico y las complicaciones de la colelitiasis con la edad. (6)
Actualmente, el 40% de la actividad quirúrgica se centra en el tratamiento de pacientes mayores de 65 años. (10) En este trabajo, como se puede apreciarse en el GRAFICO 1, de un total de 461 colecistectomías videolaparoscópicas realizadas en el período de tiempo estudiado (febrero 2005 – marzo 2008); 182 se efectuaron en pacientes de 60 años o más lo cual representó un 39.4% del total de colecistectomías realizadas en igual período de tiempo.
Los resultados encontrados en la literatura consultada varían, desde por ejemplo lo reportado por Pérez Lara y colaboradores (6) en un estudio realizado entre enero del 1993 a diciembre del 2003 donde del total de 176 colecistectomías laparoscópicas efectuadas, el 24.3% fueron en ancianos; en estudio realizado por Sánchez Sánchez y colaboradores (45) de 5000 colecistectomías realizadas por mínimo acceso, el 9,5% tenían 65 años o más.
Es evidente que conforme mejoran los niveles socioeconómicos de la sociedad, aumenta a su vez la expectativa de vida de la población, esto nos hace enfrentar con mayor frecuencia a una población creciente de pacientes mayores de 70 años. Dicha población con sus propias características físicas requiere una atención especial y multidisciplinaria. (53)
GRAFICO 1 Relación entre el total de colecistectomías videolaparoscópica realizadas y el total de ancianos intervenidos en el Hospital Clínico-Quirúrgico ”Joaquín Albarrán”, febrero 2005 a Marzo 2008.
Fuente: Historias Clínicas
La Geriatría, como rama de la Gerontología y la Medicina que se ocupa del estudio de los problemas de salud del paciente anciano y rechaza el concepto de vejez como una enfermedad, a pesar de que los pacientes de la tercera edad tienen cambios anatómicos y fisiológicos. (56) La atención sanitaria del paciente geriátrico constituye un desafío a la práctica médica general, ya que los ancianos pueden presentar una problemática clínica compleja debido a que no siempre aportan síntomas. Uno de los objetivos primordiales de la medicina geriátrica es disminuir la mortalidad y además mantener la autonomía y la capacidad de valerse por sí mismo. (57) Las características físicas, fisiológicas y psicológicas del anciano lo hacen diferente del resto de los pacientes. Por ello aunque sean agrupados de acuerdo a la edad cronológica, hay que tener en cuenta las características que se corresponden con el envejecimiento.
En este trabajo se utilizó la clasificación propuesta por la Sociedad internacional de Geriatría y gerontología, que agrupa a los ancianos atendiendo a la edad cronológica en: Viejos – Jóvenes, los comprendidos entre 60 y 74 años y Viejos- Viejos, los de 75 años o más. Encontramos que de 182 pacientes, 145 eran Viejos-Jóvenes, lo cual representó 79,6% del universo en cuestión. Las edades extremas se encontraron entre los 60-93 años; y el promedio de edad fue de 69.3 años. Esto demuestra que no es nada despreciable el número de ancianos que son intervenidos quirúrgicamente; y que cada vez será mayor por el incremento real de la expectativa de vida; así se reporta que en los Estados Unidos la expectativa de vida, concretamente, el número de personas mayores de 65 años se incrementará de 35 millones en el 2000 a 71 millones en el 2030. (57)
Aunque la literatura revisada no utiliza esta clasificación, si mantienen los 60 años como inicio de la vejez cronológica, como se expresa en los trabajos realizados por diferentes autores como: Reyes Martínez y colaboradores, (11) Hierro González y colaboradores (22) y Montalva y colaboradores. (15) Otros autores como por ejemplo, Bueno Lledó y colaboradores (16) se refieren a tercera edad cuando se tiene 65 años.
En relación con el sexo; el que con mayor frecuencia se ve afectado por las patologías de la vesícula biliar, es el femenino.
En este trabajo el sexo femenino representó el 87.3% y el masculino el 13.6%; para una relación de 6:1(como puede apreciarse en la TABLA 1). Estos resultados se corresponden con los de la literatura revisada donde por ejemplo, Pérez Lara y colaboradores (6) realizaron un estudio entre enero de 1993 y diciembre de 2002 de 176 pacientes de los cuales 41(23,29%) eran hombres y 135 (76,71%) mujeres.
En un estudio publicado por el Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”, (11) de un total de 103 pacientes de la tercera edad colecistectomizados por vía laparoscópica, el sexo femenino representó el 71,8%; en trabajo publicado por Montalva y colaboradores, (15) de un total de 48 colecistectomías laparoscópicas efectuadas a pacientes de la tercera edad, el 81% era mujer, y el 19% hombres. Felices Montes y colaboradores, (14) reportaron un 85% de mujeres en un estudio comparativo entre la colecistectomía abierta y laparoscópica en ancianos.
Por lo que nuestros resultados se corresponden con los de la literatura revisada; y significan; que la edad, no altera la prevalencia del sexo femenino sobre el masculino cuando de afecciones de la vesícula biliar se trata.
TABLA # 1: Colecistectomías de acuerdo a edad y sexo, en el Hospital Clínico-Quirúrgico ”Joaquín Albarrán”, febrero 2005 a Marzo 2008.
Fuente: Historias Clínicas
Uno de los elementos que determinan el mayor riesgo anestésico quirúrgico en los ancianos, aparte de la edad biológica y las modificaciones fisiológicas propias del envejecimiento, son precisamente, las enfermedades asociadas, las que en la cirugía urgente la mayor parte de las veces se encuentran descompensadas o se desconocen. Las enfermedades concomitantes o asociadas son la regla más que la excepción en el paciente geriátrico quirúrgico, sobre todo en los grupos de mayor edad, donde se señala que al examen físico el 92% de los pacientes comprendidos en los grupos de edades a partir de los 70 años tienen hallazgos patológicos en la esfera cardiovascular, principalmente la hipertensión arterial, así como la arteriosclerosis. (60)
Estas enfermedades son múltiples y en éste trabajo encontramos que el 55,2% de los pacientes padecían de enfermedades crónicas (TABLA 2); y que al tratarse este estudio de pacientes intervenidos de forma electiva estaban compensadas en el momento de la intervención. Dentro de éstas, la Hipertensión Arterial estuvo presente en el 47,8% de los pacientes, seguida en orden de frecuencia por la Diabetes Mellitus Tipo II (3,8%) y las Cardiopatías (antecedentes de Infarto Agudo del Miocardio 1,6%).
En la literatura revisada la Hipertensión Arterial es reportada como la más frecuente de las enfermedades asociadas, (2, 6, 11, 15, 16) seguida por algunos autores, de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica; (6) pero la mayoría refiere que son las Cardiopatías y la Diabetes Mellitus las que le siguen en orden de frecuencia. (16,11, 2) Resultados estos que se corresponden con los encontrados en este trabajo.
Villarreal (61) en su trabajo expresa que el 70% de los pacientes quirúrgicos de la tercera edad tienen antecedentes patológicos importantes y por tanto el riesgo aumenta tres veces más. Otro aspecto que señala este autor es que concomitan varios padecimientos y que en el 78% de los casos concurren hasta 4 enfermedades.
Otros estudios poblacionales sobre pacientes de la tercera edad ratifican la alta incidencia de enfermedades asociadas donde aproximadamente en la mitad de los pacientes existen enfermedades coronarias; un 20% de arritmias cardiacas y un 10% de Insuficiencia Cardíaca congestiva. (4)
TABLA # 2: Enfermedades asociadas, en el Hospital Clínico-Quirúrgico ”Joaquín Albarrán”, febrero 2005 a Marzo 2008.
Fuente: Historias Clínicas
Una de las circunstancias más importantes relacionadas con la edad es, que la clasificación ASA (clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología) preoperatoria en los pacientes mayores de 60 años es mayor que la de los jóvenes, aunque se ha demostrado que no existe un riesgo aumentado de hipercapnia intraoperatoria o arritmia cardíaca en los pacientes que se sometieron a neumoperitoneo, (12) incluso cuando en el 42% de estos pacientes se asociaba una enfermedad cardiopulmonar, porcentaje que aumentaba al 68% en los mayores de 80 años. (62) Por ello es necesaria una correcta valoración preanestésica, el riesgo cardiovascular y la adecuada monitorización durante la intervención para la detección y tratamiento de las posibles complicaciones hemodinámicas relacionadas al procedimiento. (4)
La clasificación del estado físico de la ASA, es un indicador de gran valor ya que junto al tipo de intervención y su magnitud nos permiten establecer el riesgo quirúrgico-anestésico. Esta clasificación se correlaciona bien con la incidencia de complicaciones transoperatorias; lo más importante de la actual clasificación es que fuerza al anestesiólogo a pensar en la condición preoperatoria del paciente. La clasificación aconsejada por la ASA continúa siendo un sistema efectivo para la evaluación del paciente quirúrgico y tiene valor predictivo. (4, 17, 30, 32)
Numerosos estudios son testimonio de que los mejores resultados dependen de una buena valoración preoperatoria así como de la identificación y profilaxis de los riesgos. (4, 5, 6, 17) Deben conocerse perfectamente los cambios asociados a la edad y la fisiología de la cirugía y la anestesia. Cuando utilizamos esta información pueden ser evaluados de forma efectiva para poder planificar las medidas de cuidado perioperatorio en un esfuerzo de llevar al mínimo las complicaciones. La evaluación preoperatoria del paciente anciano es fundamental.
En este trabajo como puede apreciarse en la TABLA 3 y representado en el GRAFICO II, el 81.8% de los pacientes fueron clasificados ASA II (149 pacientes) y el 18.1% ASA III (33 pacientes). Estos resultados varían en las diferentes series estudiadas, por ejemplo Buen Lledó (16) tuvo hasta un 9.2% de pacientes ASA IV, esto claro está porque su trabajo era de Colecistitis aguda en el anciano, lo que evidencia que en los cuadros agudos el riesgo anestésico quirúrgico se incrementa. Morales Conde y colaboradores, (4) reportan que el porcentaje de pacientes con más de 75 años y ASA III o IV es significativamente mayor que en menores de 75 años (el 62 frente al 33%). Por otro lado los pacientes mayores de 80 años tienen mayor índice de complicaciones que los menores de esa edad; basándose en una mayor prevalencia de procedimientos de urgencia, lo que conlleva una mayor tasa de conversión a cirugía abierta, más complicaciones intraoperatorias y un porcentaje más elevado de complicaciones de la propia enfermedad vesicular. (4)
Otros autores (32) reportan clasificaciones ASA II en el 89.4% de los pacientes y menos de un 10% ASA III tratándose siempre de cirugía electiva, con condiciones especiales y algunas influencias importantes en la fisiología normal de los ancianos que exige tengan un estado físico aceptable.
Debido a la disminución de la reserva fisiológica de estos pacientes, el riesgo quirúrgico-anestésico es mayor, sobre todo asociado a las intervenciones de urgencia. Este riesgo se eleva además con la duración de la intervención y las operaciones múltiples. Es por ello que nos corresponde actuar siempre que podamos de forma electiva para lograr una mayor supervivencia de nuestros ancianos. En esta casuística el riesgo quirúrgico anestésico fue considerado bueno en 148 pacientes para un 81.3% y regular en 34 pacientes para un 18.6%, ninguno se consideró con riesgo quirúrgico regular, no hubo pacientes con riesgo quirúrgico malo. Estas cifras eran esperadas por las características de los pacientes y el carácter electivo de la intervención.
Si bien es cierto que se deben tomar ciertas precauciones antes de someter a un paciente anciano a una cirugía de este tipo, también es cierto que es prudente hacerlo antes de que se complique y se convierta entonces en una urgencia quirúrgica, en la cual el riesgo aumenta y las condiciones generales del enfermo se modifican negativamente. (4, 63)
Si consideramos además al proceso de envejecimiento como un proceso fisiológico y no como una enfermedad entonces le daremos a nuestros ancianos una clasificación de estado físico más justa que si consideramos la vejez un riesgo potencial para la cirugía. (32, 63)
La anestesiología moderna con todos sus avances tecnológicos permite asumir de manera segura este tipo de paciente sin que constituya una razón de temor para los anestesiólogos, pues es bien sabido que el anciano que no sea operado de forma electiva tendrá que intervenirse casi siempre de urgencia en peores condiciones, de ahí la preferencia de acogerse a esta moderna técnica y aprovechar todas sus ventajas quirúrgicas y anestésicas.
La técnica anestésica adecuada es aquella que proporciona una alta seguridad para el paciente, relajación muscular adecuada, analgesia postoperatoria, y una rápida recuperación del paciente al término de la intervención, por lo que se prefiere el uso de anestésicos de corta duración.
TABLA # 3: Relación Riesgo Quirúrgico - Edad en ancianos colecistectomizados, en el Hospital Clínico-Quirúrgico “Joaquín Albarrán, febrero 2005 a marzo 2008.
Fuente: Historias clínicas
GRAFICO II: Relación Riesgo Quirúrgico - Edad en ancianos colecistectomizados, en el Hospital Clínico-Quirúrgico “Joaquín Albarrán, febrero 2005 a marzo 2008.
Fuente: Historias clínicas
Los pacientes ancianos con colelitiasis son más propensos que los jóvenes a padecer de complicaciones agudas como la colecistitis aguda, pancreatitis aguda de origen biliar o la coledocolitiasis. Estas complicaciones pueden hacer que en un momento dado, el procedimiento laparoscópico sea más peligroso, con un riesgo potencial mayor de aumentar la morbilidad y las conversiones a cirugía abierta. (14) Por ello es justificable un abordaje más agresivo para la colelitiasis en forma de colecistectomía electiva. (4)
A pesar de que este estudio se realizó en pacientes intervenidos de forma electiva, es importante señalar, que en la operación encontramos como puede apreciarse en la TABLA 4; hallazgos locales importantes; un 83.5% de pacientes con colecistitis crónica litiásica; resultados reportados como hallazgos operatorios por la mayoría de los autores de la literatura consultada, (4, 12, 64, 65) pero existía un 6% y un 3.3% de portadores de colecistitis aguda y subaguda respectivamente.
Las vesículas escleroatróficas; consecuencia de procesos agudos previos y que además son casi un reto quirúrgico por la posibilidad que entrañan de lesión de la vía biliar principal, estuvo presente en el 3,8% de los casos. Estos pacientes con cuadros agudos evolucionaron de forma solapada y se encontraron durante la intervención como hallazgo y fueron corroborados después en el estudio anatomopatológico, lo que demuestra que los ancianos hacen cuadros agudos prácticamente asintomáticos, por lo que las complicaciones en ellos no evolucionan como en los pacientes de menor edad donde la sintomatología es más florida.
Teniendo presente la alta probabilidad de complicaciones que tiene la patología del tracto biliar en ancianos, creemos que mientras no existan contraindicaciones médicas, los pacientes de este grupo etario que presentan colelitiasis se benefician de cirugía programada precoz. (31)
TABLA 4: Hallazgos operatorios en ancianos colecistectomizados, en el Hospital C.Q “Joaquín Albarran, febrero 2005 a marzo 2008.
Fuente: Historias clínicas
Los ancianos no sólo presentan más posibilidades de complicación de la litiasis vesicular (colecistitis aguda, colangitis y pancreatitis de origen biliar), sino que tienen más probabilidad de complicaciones durante el acto quirúrgico; debido al mayor tiempo de padecimiento de la enfermedad vesicular y más crisis agudas que hace las disecciones más difíciles por la fibrosis, inflamación y adherencias por inflamación crónica. (4)
La apertura accidental de la vesícula durante su disección con salida de bilis y cálculos a la cavidad abdominal, es frecuente y varía según las series entre el 5 y el 30% de los casos y se ha relacionado con la aparición de complicaciones precoces y tardías, reportando un total de 16 aperturas accidentales de la vesícula biliar, sin complicaciones sépticas intraabdominales. (66)
En este trabajo hubo un total de tres complicaciones, dos de ellas quirúrgicas y un paciente que presentó y se detectó durante el transoperatorio un Infarto Agudo del Miocardio.
En relación con las complicaciones quirúrgicas como puede observarse en la TABLA 5 y en la TABLA 6, fueron las siguientes: un paciente con antecedentes de haber tenido un plastrón vesicular 1 año antes, que la disección fue en extremo difícil y se le dejó drenaje, al día siguiente había bilirragia por el mismo sin participación del resto del abdomen, y se realizó colangiopancreatografía retrograda endoscópica, diagnosticándose la presencia de un conductillo biliar aberrante, se le realizó esfinterotomía, resolviéndose la bilirragia.
La otra complicación se presentó en una paciente, que había presentado un cuadro de colecistitis aguda 6 meses antes de la intervención, y había perdido más de 30 libras de peso por no poder prácticamente ingerir alimentos para evitar la reactivación del dolor, además había sido histerectomizada hacia más de 20 años y la cicatriz quirúrgica había fijado el colon transverso al ombligo, se realizó el neumoperitoneo sin dificultad, pero se produjo al pasar el trocar para la cámara una lesión en el mismo y hubo que convertir a cirugía abierta, realizándosele cierre primario de colon y colecistectomía.
Estos resultados son inferiores a los reportados por otros autores como Ballesta y colaboradores (67) que tuvieron en 232 pacientes un 10.8% de morbilidad. Otros como Verónica y colaboradores (54) reportan un 5.7% de enfermedades respiratorias altas, íleo paralítico en el 2.1% de los pacientes y sepsis de la herida en el 1.6% y una tasa de conversión de 5.7%.
Una de las complicaciones más temidas, durante la colecistectomía es precisamente la lesión de la vía biliar principal, y el cirujano no siempre es el único responsable de la lesión. La propia predisposición, constitución del paciente, variaciones anatómicas, contribuyen a desencadenarla. (68) En forma global la frecuencia de lesiones de vía biliar oscila entre un 0,1 a 0,6%. (69)
Estas lesiones son entre tres a cuatro veces más frecuente durante la colecistectomía laparoscópica (0,3-0,6%) que la abierta (0,1-0,3%)...A esto se suma el hecho de su mayor gravedad, al tratarse de lesiones más altas en su localización, con afectación de conductos biliares intrahepáticos. (70) Tanto la naturaleza como las consecuencias de las lesiones durante la colecistectomía varían ampliamente, así como su pronóstico. Catell (71) encuentra que en el 75% de sus casos la lesión fue debida a fallas técnicas durante la colecistectomía.
Los mecanismos de producción de las lesiones son múltiples; pero los más frecuentes a los que nos enfrentamos durante la práctica quirúrgica son los vinculados a la disposición anatómica, a las modificaciones producidas por la patología local y a factores técnicos puros, y por lo tanto dependientes del cirujano actuante.
Los factores patológicos como la colecistitis aguda que enmascara tanto estructuras biliares así como vasculares, lipomatosis, vesícula escleroatrófica, síndrome de Mirizzi, hemorragia local, fístulas colecisto-digestivas, cirrosis hepática, hipertensión portal. Las dificultades de la hemostasia de la arteria cística pueden llevar a las mismas consecuencias, ya que en el intento de pinzar el elemento que sangra se generan las lesiones del hepatocolédoco. En tercer lugar los factores técnicos. Maingot (72) dice: “la colecistectomía fácil y un cirujano carente de adecuado entrenamiento quirúrgico, constituyen una combinación siniestra”.
La mayoría de las lesiones durante la colecistectomía se produce por confundir la vía biliar principal con el conducto cístico. Sobre todo cuando la vía biliar principal es fina, facilitada por la tracción excesiva de la vesícula sumado a la presencia de un conducto cístico corto. Esta confusión puede llevar a la sección parcial, ligadura, laceraciones, quemaduras térmicas y su ulterior evolución a la estenosis así como a la resección parcial de la vía biliar principal.
Diferentes series demuestran que las lesiones durante la colecistectomía laparoscópica se reconocen usualmente durante el procedimiento o más comúnmente en el postoperatorio inmediato. (73, 74, 75)
En este trabajo no se reportan lesiones de la vía biliar principal.
Como puede apreciarse las intervenciones después de complicaciones previas de la enfermedad vesicular hacen más difícil el proceder y esto es directamente proporcional al índice de conversiones. Hubo un 1.6% de complicaciones y una tasa de conversión del 1.0% (TABLA 7). Se convirtieron dos pacientes; la paciente de la lesión de colon y un paciente con una anatomía biliar compleja, con imposibilidad de identificar los elementos del triángulo de Calot.
A pesar de que la colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección de la colelitiasis sintomática, existe un porcentaje de casos que oscila entre el 1,8 y el 8,5% en los que es necesaria la conversión a cirugía abierta, lo que conlleva un aumento del tiempo quirúrgico, además de prolongar la estancia media de estos pacientes. Algunos estudios han evidenciado que cuando el porcentaje de conversión es bajo, la estancia media aumenta muy poco. (76)
Yarmuch y colaboradores (77) en un total de 10791 colecistectomías por laparoscopia, reporta 29 lesiones de la vía biliar, de las que 12 fueron consideradas graves: sección, clipaje o resección. Los 17 casos restantes corresponden a lesiones puntiformes o desgarros de la unión cístico-coledociana. Al analizarlas según estado anatomopatológico de la vesícula biliar al momento de la extirpación encontramos una incidencia de 0,13% en la colecistitis crónica simple, 0,36% y un 1,06% en la vesícula escleroatrófica. Se concluye que hay un aumento real de la lesión en la colecistectomía laparoscópica y que ello está directamente relacionado con el estado evolutivo de la enfermedad litiásica.
En general los reportes de conversión están en alrededor del 4% para la cirugía electiva, y alcanza hasta el 13-16% en la cirugía de urgencia.
Sánchez Sánchez (45) reporta que las conversiones en un total de 5000 colecistectomías realizadas, tuvieron como causa principal (0,3%) el sangramiento del lecho vesicular y las fístulas gastroentéricas, fundamentalmente las colecistocólicas. Al final reporta un porciento de conversión del 1,4.
En relación con el sangramiento del lecho vesicular, en el grupo se trata de manera constante, de buscar e identificar la presencia de arteria cística posterior, que en la cirugía abierta pasa inadvertida, pero que cuando no se identifica y chipa en la cirugía laparoscópica, causa un sangramiento molesto, en un lugar donde hay que ser precisos a la hora de controlarlo, porque puede llevar a iatrogenias de las vías biliares y muchas veces a la conversión.
En el anciano, la incidencia de litiasis biliar supera el 50%, por lo que, en teoría, las posibilidades de padecer de las complicaciones de la litiasis vesicular como el síndrome de Mirizzi se multiplican. Sin embargo, éste elevado riesgo no facilita un diagnóstico precoz, ya que el síndrome suele enmascararse tras una ictericia intermitente, una colecistitis subaguda o en el contexto de una sepsis abdominal. (78) en este trabajo no hubo pacientes portadores de esta entidad, pero consideramos válido el referirnos a ella.
Sánchez y colaboradores, (78) destacan la importancia del síndrome de Mirizzi, dentro de las colelitiasis sintomáticas en edad geriátrica, su comportamiento como urgencia quirúrgica y el no negarle a los ancianos la posibilidad de un abordaje laparoscópico con todas las ventajas que tiene para todos los pacientes en especial para los ancianos, aún cuando de cuadros agudos. El intento de realizar la intervención por vía laparoscópica siempre es válido y no debe abandonarse la posibilidad de resolver las complicaciones de la litiasis vesicular por este método.
En este trabajo no hubo sepsis de las heridas, no se han reportado litiasis residual de colédoco hasta el momento y además no hubo lesiones de la vía biliar principal, ni está reportado ningún caso de hernia incisional.
Algunos autores han observado que la morbimortalidad se incrementa con la edad, cuando se incluyen sólo pacientes mayores de 65 años, no es de extrañar por lo tanto que las colecistectomías urgentes realizadas en pacientes mayores estén asociadas con una morbimortalidad importante a pesar de los avances en los cuidados perioperatorios. (4, 6) Es de consenso tratar a los ancianos por colecistectomía laparoscópica precoz que esperar complicaciones y por lo tanto una cirugía urgente. (2, 3, 4, 6, 14,16)
La conversión a cirugía abierta no debe significar un fracaso; al contrario una variación de técnica es índice del racional y juiciosos criterio del cirujano, que toma esta decisión y lo hace a tiempo, para beneficio del paciente. No se debe forzar la solución definitiva por laparoscopia, menos aún pensando en la morbilidad innata que conllevan estos pacientes (16). Una de las cosas que hacen grande al hombre es conocer sus limitaciones, y el cirujano debe saberlo y aplicarlos sin dudarlo (2, 3, 4, 6, 14,16, 79).
Los criterios de conversión son: imposibilidad de identificar el Calot luego de 30 minutos de cirugía, hemorragia incoercible, adherencias densas que dificulten el procedimiento, evidencia de cáncer o lesión de vía biliar principal, mal funcionamiento de los equipos
TABLA 5: Complicaciones de las colecistectomías laparoscópicas en ancianos en el Hospital Clínico-Quirúrgico “Joaquín Albarrán, febrero 2005 a marzo 2008.
Fuente: Historias clínicas
TABLA 6: Tipo de complicación de las colecistectomías en los ancianos, en el Hospital Clínico-Quirúrgico “Joaquín Albarrán, febrero 2005 a marzo 2008.
Fuente: Historias clínicas
TABLA 7: Conversiones a cirugía abierta, en el Hospital Clínico-Quirúrgico “Joaquín Albarrán, febrero 2005 a marzo 2008.
Fuente: Historias clínicas
En este trabajo encontramos tiempos quirúrgicos aceptables en comparación la literatura revisada (4,16); así se efectuó la colecistectomía en tiempos menores a los 60 minutos en el 80% de los casos (146 pacientes), En el 18% (32 pacientes) en tiempos entre los 61-120 minutos y hubo tiempos superiores a los 121 minutos en 4 pacientes (2%), el rango de los tiempos quirúrgicos extremos, entre los 30 y 140 minutos. Los tiempos superiores a los 120 minutos coincidieron con las conversiones realizadas y los hallazgos de colecistitis aguda en el transoperatorio, que hicieron más difíciles la disección quirúrgica.
El tiempo quirúrgico de la colecistectomía videolaparoscópica en ancianos es mayor que cuando lo comparamos con las colecistectomías en pacientes más jóvenes, relacionado con el mayor tiempo de padecimiento de la enfermedad litiásica (4).
Hay autores, que realizaron estudios comparativos entre la colecistectomía laparoscópica en ancianos y el abordaje abierto; y no encontraron diferencias significativas en relación con el tiempo quirúrgico (14).
Otros si han constatado tiempos quirúrgicos mayores en los ancianos que en la población más joven, y hacen énfasis en que el tiempo quirúrgico prolongado en los ancianos es un factor de riesgo importante en la tasa de morbimortalidad postoperatoria. Así la colecistectomía con duración mayor de 90 minutos puede aumentar 6 veces la probabilidad de complicarse respecto a la que dure menos (16).
Se ha demostrado que cuanto mayor sea la experiencia y habilidad del cirujano, menor será el tiempo quirúrgico, lo que traduce un mayor beneficio para el anciano (9, 11,80).
GRAFICO IV: Tiempo quirúrgico, en el Hospital Clínico-Quirúrgico “Joaquín Albarrán, febrero 2005 a marzo 2008.
Fuente: Historias clínicas
La estadía hospitalaria en los procedimientos laparoscópicos, es en efecto una de las bondades de este tipo de cirugía, en la cual es corta y muchas veces es ambulatoria, sobre todo, cuando de colecistectomía se trata, en particular la colecistectomía en la colelitiasis no complicada.
Un enfoque precoz vía laparoscópica, determina por tanto, una menor estadía postoperatoria (54,81).
En este trabajo, como se aprecia en el GRAFICO V; el 98% de los pacientes permanecieron en el Hospital menos de 24 horas. Hubo un 2% (4 pacientes), dentro de los que se encuentran los pacientes en los que hubo necesidad de pasar a la cirugía abierta (conversión), que permanecieron 4 días, tal es el caso de la paciente que presentó la lesión de colon por trocar.
Existen razones más que suficientes para hacer este tipo de cirugía de forma ambulatoria, como son entre otras, el menor riesgo de infección nosocomial y menor alteración de las actividades familiares; además de que todos conocemos que los ancianos cuando se sacan de su medio y más aún a un medio agresivo, llegan a desorientarse y evolucionan tórpidamente.
Las estadías postoperatorias que reporta la literatura consultada (2, 7, 14, 19, 45, 54, 82, 83), no difieren de la nuestra y en más del 97% de los casos la estadía no sobrepasa las 24 horas, aún tratándose de ancianos que tienen mayor dificultad quirúrgica, por la mayor exposición que han tenido a cuadros agudos, por tanto a disecciones más difíciles y tiempos quirúrgicos más prolongados, cuando son comparados con la población más joven.
Samaniego y colaboradores (84), en un estudio realizado en una clínica particular tienen estadías algo superiores a las de este trabajo; de 130 pacientes, 47 fueron dados de alta a los 2 días, claro también reporta 44 casos que se intervinieron por colecistitis aguda lo cual podría justificar la estadía más prolongada.
Simón y colaboradores (85) en un estudio comparativo entre la colecistectomía convencional y la laparoscópica en 1335 pacientes, observó una reducción significativa de la estadía hospitalaria postoperatoria y obviamente, de los costes por internación. El beneficio económico debido al egreso hospitalario precoz resultó en 389 663,10 CU.
La tendencia moderna de la cirugía es desarrollar nuevas técnicas y modelos con el apoyo del avance de equipos y materiales, para así disminuir o incluso evitar la hospitalización e incorporar al paciente a sus labores cotidianas lo antes posible.
La Colecistectomía Laparoscópica es un procedimiento de cirugía mayor que debe incluirse como rutina en el programa de cirugía ambulatoria, si se tiene el equipo técnico y humano capacitado para llevar a cabo el procedimiento. (86)
GRAFICO V: Estadía postoperatoria, en el Hospital Clínico-Quirúrgico “Joaquín Albarrán, febrero 2005 a marzo 2008.
Fuente: Historias clínicas
La deambulación precoz es otra de las ventajas que ofrece la cirugía mínimamente invasiva y va a estar dada fundamentalmente por el confort postoperatorio de los pacientes; debido a que la colecistectomía laparoscópica causa menor dolor y precisa menos consumo de analgésicos y antieméticos que la convencional; asimismo, el período de incapacidad es más corto y se obtienen excelentes resultados en la calidad de vida (87).
Debemos destacar que el 99% de los operados deambularon 6 horas después de terminada la intervención teniendo en cuenta la edad y todas las ventajas que tiene para ellos la movilización precoz para evitar complicaciones como íleo paralítico y el tromboembolismo pulmonar, riesgos frecuentes en el paciente geriátrico intervenido por cirugía abierta. Sólo 2 pacientes, que coinciden con las conversiones a cirugía abierta deambularon a las 24 horas.
En este trabajo no hubo mortalidad.
Pérez Lara (6) en una serie de 176 pacientes tuvo una Mortalidad de 0,57%. La mortalidad se incrementa hasta 45 veces más cuando de procederes urgentes se trata. El paciente geriátrico puede disfrutar de las ventajas que le ofrece la Cirugía de Mínimo acceso, siempre que exista una adecuada evaluación preoperatoria; aportándoles además los beneficios desde el punto de vista psicológico al tener una mejor recuperación, corta hospitalización y menor agresión. La disminución del dolor postoperatorio, el menor tiempo quirúrgico y la reincorporación temprana a su hogar son muy beneficiosos para todos los pacientes, pero en particular para los pacientes de la tercera edad. Por lo que no se debe privar a los ancianos de las bondades de la cirugía de mínimo acceso. No se les debe condenar a complicaciones casi siempre graves.
Este tipo de cirugía es sin dudas una oportunidad más de vida en la tercera edad puesto que sus ventajas hacen que los ancianos tengan menor morbimortalidad, cuando son intervenidos de forma electiva, evitando la cirugía de urgencia, casi siempre realizada por vía abierta, con enfermedades asociadas descompensadas o desconocidas y con condiciones locales para la cirugía desventajosas.
El tiempo urge. Omitir un tratamiento quirúrgico puede determinar la muerte. Una cirugía oportuna en condiciones lo mas ideales posibles puede, en manos avezadas, puede solucionar un grave problema (5).
Muchos son los que en aras de "salvar una vida" se atreven a intervenir al paciente añoso sin los recaudos necesarios y ponen en peligro lo que dicen querer proteger. Y lo que es peor no se dan cuenta de los riesgos a los que el anciano se halla expuesto. La Cirugía como método terapéutico ha demostrado su valía. Pero, claro está, en manos de Cirujanos expertos, en la circunstancia oportuna y con los cuidados pre y postoperatorios suficientes que intenten por sobre todo, preservar la vida. Y no solamente con los conocimientos que la Cirugía les da y la manualidad adquirida, sino también con conocimientos profundos en Geriatría (5).
Ahora bien, si analizamos que el envejecimiento de la población es un fenómeno global que no excluye a los países del Tercer Mundo; que las afecciones de la vesícula biliar ( de ellas la litiasis vesicular la más frecuente 95%), y sus complicaciones tienen alta incidencia en los ancianos; si pensamos que en la urgencia la mayor parte de las enfermedades asociadas están descompensadas; si por otra parte conocemos de las bondades de la cirugía de mínimo acceso; si no existe posibilidad real en estos momentos para que en todos o en la mayoría de los Hospitales de nuestro país se realicen colecistectomías videolaparoscópicas de urgencia por complicaciones de la litiasis vesicular, entonces, ¿por qué condenar a los ancianos con litiasis vesicular a restricciones alimentarias para evitar los síntomas o las complicaciones de la enfermedad sin la seguridad del control total?, ¿por qué condenarlos a un cuadro agudo como una colecistitis aguda, colangitis supurada o la pancreatitis aguda; casi siempre grave en todos los pacientes, pero particularmente en ellos?
A los ancianos debemos ofrecerles no sólo expectativa de vida, sino calidad de vida, debemos prepararnos para esto que es una realidad ineludible, debemos abandonar la selección de pacientes pues siempre intervendremos quirúrgicamente a los que están mejor, pero ¿por qué a esos que tienen riesgo no se les controlan y compensan sus enfermedades y después se intervienen con todos los cuidados que se requieren en condiciones lo más ideales posibles y no en urgencia?
Los ancianos son vulnerables y particularmente sensibles al estrés del trauma, la hospitalización y la cirugía. El riesgo perioperatorio se minimiza en los ancianos, asegurando preoperatoriamente, la reserva y función de los órganos, el manejo intraoperatorio de los trastornos existentes, vigilancia monitorizada postoperatoria, además del control del dolor.
CONCLUSIÓN
La colecistectomía videolaparoscópica es posible en pacientes de la tercera edad, y esta se efectuaría siempre con menor riesgo, que cuando los intervenimos por complicaciones de la enfermedad biliar.
Anexo
Nombres y Apellidos: --------------------------------------------------
Edad: -------- Sexo: --------
Enfermedades asociadas: ---------------------------------------------
---------------------------------------------
Tipo de colecistopatía: Litiásica --------
Alitiásica --------
Tiempo de evolución de la colecistopatía: -----------------------
Complementarios Resultados
• Hemoglobina (Hb), hematocrito (Hto)
• Leucograma
• Eritrosedimentación
• Glicemia
• TGP
• FAS
• GGT
• Cituria
• Coagulograma
• EKG (electrocardiograma)
• RX de Tórax
Ecografía de hemiabdomen superior: Paredes de la vesícula --------------------------
No de cálculos ---------------------
Dilatación de V. Biliares ------------------------
Otros hallazgos ---------------------------------
Fecha de operación: -------------------------
ASA------------------------ Riesgo Quirúrgico----------------------------
Uso de antibióticos perioperatorios: ----------------------------------------------------
Hallazgos operatorios: --------------------------------------------------------------------
Tiempo quirúrgico ----------------
Complicaciones: Transoperatorias-------------------------------------------------------
Postoperatorias---------------------------------------------------------
Estadía ---------------------
Resultado de anatomía patológica ------------------------------------------------------
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