La técnica utilizada en intervenciones quirúrgicas por laparoscopia conlleva la introducción de un gas (habitualmente CO2), que facilita la visualización de la zona a intervenir. Como consecuencia de ello se produce el denominado neumoperitoneo. En ocasiones, puede causar, aparte de una distensión abdominal, un dolor intenso que irradia al hombro (omalgia) por afectación del nervio frénico, que produce además un alto grado de ansiedad en el paciente, llegando incluso a confundirse con afectaciones cardiacas.
Proyecto de investigación. Ensayo clínico. Eficacia de la respiración diafragmática en el control del dolor tras cirugía laparoscópica
Fernández Fernández C; Benítez Negro E; Tíscar González V; San Juan Alcalde S; Castaños Paisan C; Castillo Corrales P (Enfermeras del Hospital de Basurto).
Resumen:
La técnica utilizada en intervenciones quirúrgicas por laparoscopia conlleva la introducción de un gas (habitualmente CO2), que facilita la visualización de la zona a intervenir. Como consecuencia de ello se produce el denominado neumoperitoneo. En ocasiones, puede causar, aparte de una distensión abdominal, un dolor intenso que irradia al hombro (omalgia) por afectación del nervio frénico, que produce además un alto grado de ansiedad en el paciente, llegando incluso a confundirse con afectaciones cardiacas.
Al observar la relativa frecuencia con la que nos encontrábamos con dicho problema, y considerando que la analgesia pautada y administrada no siempre resultaba suficiente ó efectiva, decidimos realizar el presente estudio con la finalidad de encontrar una solución alternativa.
Abstract:
The technique used in laparoscopic surgery, involves the introduction of a gas (CO 2 usually), which facilitates visualization of the area to intervene. As a result of this, it appears the so-called pneumoperitoneum. Sometimes it can produce, aside from bloating, excruciating pain that radiates to the shoulder (shoulder pain) due to involvement of the phrenic nerve, which also produces a high grade of anxiety in the patient, even to be confused with cardiac affectation.
Observing the relative frequency with which we meet with such a problem, and considering that the scheduled and administered analgesia was not always sufficient or effective, we decided to carry out this study in order to find an alternative solution.
DeCS: laparoscopy, diaphragmatic breathing, nursing care, shoulder pain
INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO:
El objetivo principal de la cirugía mínimamente invasiva es ofrecer una técnica segura y una buena alternativa terapéutica para reducir tanto la incapacidad como las molestias postoperatorias, al tiempo que se utilizan las unidades de corta estancia y se reducen los costes hospitalarios (Cushieri, 1997).
Para llevar a cabo la cirugía laparoscópica es necesaria la conversión de una cavidad virtual en una cavidad real para la creación de un campo quirúrgico. Esto se logra mediante la creación de un neumoperitoneo (Russell 1993) a través de la aguja Veress (Casati 1997).
La creación del neumoperitoneo conlleva la introducción de un gas (habitualmente CO2), con el fin de facilitar la visualización de la zona a intervenir. El CO2 residual se difunde desde la cavidad peritoneal hacia la circulación sistémica y se elimina a través de la espiración.
La introducción de dicho gas, en ocasiones, puede causar, aparte de una distensión abdominal, un dolor intenso que irradia al hombro (omalgia), generalmente al derecho
(Freedman, 1994). La omalgia es producida por dos mecanismos; por un lado, la irritación del nervio frénico debido a la acidez peritoneal producida por el ácido carbónico que se origina de la reacción entre el CO2 y el agua, y por otro lado, se produce una tracción de los ligamentos hepáticos (coronario y triangular) debido a la expansión subdiafragmática de CO2 (Perry, 1993).
Este tipo de dolor es de difícil control y requiere de administración constante de analgésicos (Carranza, 2010). Otro inconveniente es, además, el alto grado de ansiedad que produce en el paciente, llegando incluso a poder confundirse con afectaciones cardiacas.
El dolor de hombro u omalgia es una complicación postoperatoria bastante frecuente, apareciendo en el 35%-63% de los casos (Bourget, 2004). En ocasiones, puede mantenerse, incluso, tras el alta del paciente con una duración de aproximadamente hasta 3 días, como consecuencia del Co2 residual en la cavidad abdominal (Ejercen, 2002).
Es precisamente, la alta frecuencia con la que aparece dicho dolor, lo que ha llevado a formular distintas hipótesis y a seguir diversas líneas de investigación, con el objetivo de disminuir y paliar la omalgia en el post-operatorio. Existen así, diversos trabajos actuales en los que se estudia por ejemplo, el efecto de la ventilación mecánica con un Vt bajo durante el neumoperitoneo (Hwa-Yong, 2010), o el uso de bupivacaína intraperitoneal (Maharjan, 2009), entre otros, como medidas para disminuir el dolor en el post-operatorio de intervenciones laparoscópicas.
Al observar la relativa frecuencia con la que nuestros pacientes referían omalgia, y considerando que la analgesia pautada y administrada no siempre resultaba suficiente y/ó efectiva, decidimos realizar el presente estudio con la finalidad de encontrar una solución alternativa, pudiendo así aumentar la calidad de los cuidados que ofrecemos a nuestros pacientes.
Barajamos para ello diversas posibilidades, entre ellas, higiene postural del paciente y la respiración diafragmática. Finalmente, tras consultar bibliografía, y observar los beneficios de la respiración diafragmática relacionados con el aumento de expulsión de CO2, y al ser éste el gas utilizado en dichas intervenciones, consideramos que era la alternativa más adecuada. Se consultó también, al servicio de Rehabilitación de nuestro Hospital, que dio viabilidad a esta segunda propuesta.
El diafragma, es el músculo que separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal, y que colabora en la respiración de forma importante, sobre todo en la inspiración. Posee en reposo una forma abovedada, y se vuelve casi plano al contraerse, con lo que la cavidad torácica aumenta de volumen, posibilitando la entrada de aire a los pulmones (Gomez, 2009). Está inervado por el nervio frénico procedente de la raiz IV cervical. Forma dos cúpulas con forma abovedada que se insertan en el esternón, costillas inferiores y vértebras lumbares superiores. El movimiento de este músculo es responsable del 65% de la inspiración normal.
Durante la inspiración la acción mecánica del diafragma produce un suave masajeo sobre los órganos y vísceras del abdomen y su función de émbolo sobre la parte baja de los pulmones mejora notablemente la circulación sanguínea al facilitar el intercambio de sangre venosa en los pulmones. La respiración diafragmática permite al contraerse que los pulmones liberen el gas contenido en el lóbulo inferior, por lo que al exhalar de este modo se logra vaciarlos completamente.
Los beneficios de la respiración diafragmática son numerosos y avalados por múltiples estudios actuales. Según un estudio publicado por Kulur en el 2009, “la práctica regular de respiración diafragmática mejora significativamente la variabilidad del ritmo cardíaco con un favorable pronóstico en pacientes con cardiopatía isquémica que tienen diabetes. Estos efectos parecen ser potencialmente benéficos en el tratamiento de los pacientes con DCI (Enfermedad cardiaca isquémica) y diabetes”.
La terapia respiratoria es una técnica utilizada además en nuestra práctica enfermera diaria, que nos permite disminuir la ansiedad y el dolor en muchos casos; por ejemplo, en momentos de estrés del paciente, al realizar un lavado de la sonda uretral, al retirar un drenaje, al proceder a la colocación de una sonda vesical etc.
Si además le añadimos que la respiración diafragmática contribuye a una mayor expulsión de CO2 y siendo éste el gas utilizado para formar el neumoperitoneo en las intervenciones laparoscópicas, nos pareció lógico pensar que también pudiera ayudar a controlar el dolor post-operatorio de nuestros pacientes favoreciendo la expulsión del CO2 residual. Hay que añadir además que es una técnica no invasiva, con una inmejorable relación costo-beneficio.
Con el fin de obtener datos previos, realizamos un estudio piloto con 34 pacientes en el periodo de tiempo de Mayo a Julio del 2010 en el cual obtuvimos los siguientes resultados:
- Muestra A (pacientes que recibe la información sobre respiración diafragmática)
De 17 pacientes 12 (70.6 %) refieren haber padecido omalgia durante el postoperatorio.
De los 12 pacientes que han sufrido omalgia, 11 (91.7%) refieren haber realizado correctamente la técnica respiratoria. De ellos, 8 pacientes (72.7%) no han precisado analgésicos y el 90.9% (10 pacientes) consideran efectiva la respiración para prevenir o tratar el dolor.
Un 82.3% del total (14 pacientes) considera haber realizado correctamente la técnica de respiración diafragmática.
- Muestra B (no recibe la información)
De 17 pacientes 10 (58.8%) refieren haber padecido omalgia.
De estos 10 pacientes, un 90% (9 pacientes) han precisado analgésicos. De los 10 pacientes que han sufrido omalgia el 60% (6 pacientes) considera efectiva la analgesia.
De los 7 pacientes que no han referido dolor el 85.7 % (6 pacientes) ha tomado analgésicos de modo preventivo por prescripción facultativa.
- Medición del dolor mediante Escala EVA (0-10):
MUESTRA A: Media de 3.8
MUESTRA B: Media de 4.0
Estos datos indican que gracias a la realización de una correcta técnica de respiración diafragmática, se disminuía la necesidad del uso de analgésicos (variable de nuestro estudio) en los pacientes intervenidos por técnica laparoscópica favoreciendo una recuperación temprana de la convalecencia posquirúrgica. Sin embargo, si bien en la valoración de la intensidad del dolor medido con la utilización de la Escala Visual Analógica (EVA) no se hallaron diferencias significativas, cabe destacar que el 90.9% de los pacientes que realizaron la técnica respiratoria (la muestra A) la consideraron efectiva frente al 60% de los pacientes de la muestra B que consideraron efectiva la analgesia pautada.
A la luz de estos datos nos proponemos llevar a cabo un ensayo clínico para determinar la eficacia de la intervención en estudio.
OBJETIVO:
El objetivo principal es valorar la eficacia de la realización de una correcta técnica de respiración diafragmática para reducir el dolor irradiado a hombro (omalgia) en pacientes intervenidos quirúrgicamente mediante técnica laparoscópica.
Como objetivos secundarios se plantean los siguientes:
- conocer la incidencia de dolor irradiado al hombro en el postoperatorio
- valorar la eficacia de los analgésicos convencionales
- conocer la duración del dolor tipo omalgia en el post-operatorio de la cirugía laparoscópica
MATERIAL Y MÉTODOS:
- Diseño: Se realizará un ensayo clínico controlado, prospectivo, abierto con un muestreo aleatorio de pacientes intervenidos quirúrgicamente mediante técnica laparoscópica. Los grupos de tratamiento serán tratamiento habitual frente a tratamiento habitual más técnica de respiración diafragmática.
- Se crea una base de datos Access para el registro de los resultados.
Criterios de inclusión para la selección de la población a estudio:
- Pacientes con edad comprendida entre los 18 y 65 años intervenidos mediante técnica laparoscópica e ingresados en la Unidad de Corta Estancia.
- Pacientes que acepten participar en el estudio con consentimiento informado del paciente.
Criterios de exclusión
- Idioma: se excluirán pacientes que presenten dificultad en la comprensión del castellano
- Pacientes que realicen yoga o técnicas de relajación
- Pacientes que presenten contraindicaciones para la realización de la respiración diafragmática como problemas respiratorios (EPOC etc)
- Pacientes que presenten algún tipo de drenaje
- Pacientes que presenten disminución de sus capacidades cognitivas
Retirada de pacientes del estudio
Los pacientes podrán abandonar el estudio en cualquier momento y por cualquier motivo. En el cuaderno de recogida de datos se anotará el motivo principal de retirada.
Procedimiento del estudio y consideraciones éticas
Antes de realizar cualquier procedimiento, a los pacientes ingresados en nuestra Unidad, se les informará del objetivo del estudio, tanto de forma oral como escrita y se les concederá el tiempo necesario para que lean la información y/o consulten con quien deseen antes de firmar y fechar el documento de consentimiento informado.
El estudio cuenta con la aprobación del CEIC del Hospital (Comité Ético Investigación Científica)
Evaluación de la eficacia.
La eficacia de la intervención se evaluará mediante la toma de analgésicos medida el cuarto día post-quirúrgico, en el que el paciente se hallará en su domicilio. (Generalmente, los pacientes intervenidos por técnica laparoscópica son dados de alta entre 24 y 48 horas.)
Como criterios secundarios evaluaremos la incidencia del dolor y la autovaloración de correcta realización de la técnica respiratoria.
Para ello, evaluaremos el dolor (omalgia) padecido por el paciente con el fin de comprobar si existen diferencias objetivas en cuanto a la incidencia del dolor entre ambos grupos a estudio.
Se empleará como herramienta la escala visual analógica (EVA) consistente en una línea horizontal de 10 cm, en cuyos extremos se contraponen los términos no dolor (0) y dolor máximo imaginable (10).
Las evaluaciones de los pacientes serán recogidas durante el cuestionario telefónico que se realizará el cuarto día post-quirúrgico.
Intervención en estudio
Nuestra hipótesis es que los pacientes que aplican correctamente la técnica de respiración diafragmática tendrán menos necesidad de consumo de fármacos analgésicos en el periodo posquirúrgico, tras el alta del Hospital.
Para ello a un grupo aleatorio de pacientes se les enseñará en el periodo en el que permanecen ingresados en la Unidad de Corta Estancia, la Técnica de Respiración Diafragmática.
Dicha técnica será explicada por personal de enfermería de la Unidad.
Aleatorización
La muestra de pacientes incluidos se aleatorizará en la Unidad de Investigación del Hospital de Basurto, según un muestreo aleatorio simple. Los pacientes incluidos se dividirán en dos muestras:
Muestra A (grupo intervención), se le entregará una guía con información adicional, en la que se explica de modo claro y sencillo en qué consiste la técnica laparoscópica y el tipo y características del dolor (omalgia) que habitualmente de ella se deriva. Al mismo tiempo, se facilitará, tanto verbalmente como por escrito, toda la información para una correcta realización de la respiración diafragmática.
Muestra B, Se le entregará igualmente la guía informativa sobre la técnica laparoscópica y las características del dolor que de ella se derivan, pero no se le instruirá en la realización de la respiración diafragmática, realizando no obstante el tratamiento y seguimiento habitual tras este tipo de intervenciones quirúrgicas.
Pérdidas y limitaciones del estudio: Los pacientes intervenidos mediante técnica laparoscópica durante el periodo de duración del estudio que no ingresen en el servicio de Corta Estancia.
Pérdidas pre-randomización: Aquellos pacientes que cumpliendo todos los requisitos de inclusión no son incluidos en el ensayo por diferentes motivos (por ejemplo, no dar su consentimiento).
Pérdidas post-randomización: pacientes que abandonan o son retirados del estudio una vez iniciado el tratamiento, bien porque no quiera ó no pueda continuar en el estudio ni seguimiento. Estos pacientes no podrán ser sustituidos ni reemplazados y se analizarán las causas de abandono del estudio.
TÉCNICA RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA
En primer lugar, se recomienda al paciente que busque un ambiente relajado y un momento adecuado (que se encuentre sólo, en silencio, sin visitas).
• Realice una espiración profunda, expulsando todo el aire de los pulmones.
• Coloque una mano sobre el abdomen y otra sobre el pecho
• Debe realizar una inspiración lenta y profunda sin levantar los hombros tratando de llevar el aire a la parte inferior de los pulmones.
• Durante la inhalación se observa cómo:
El abdomen gradualmente se expande y se eleva
Los hombros y el pecho no deben levantarse.
• Contar hasta cuatro y expulsar el aire mientras se observa la caída del abdomen.
Enmascaramiento
Se realizará una evaluación ciega por terceros. Una persona externa de la unidad será la encargada de la recogida y la evaluación de los resultados.
Tamaño muestral:
Se necesitarán 60 pacientes por grupo de estudio (120 pacientes en total), teniendo en cuenta que del estudio piloto podemos deducir que:
- alrededor de un 60% de los pacientes intervenidos padecen omalgia
- en el grupo sin tratamiento respiratorio, un 60% de los pacientes incluidos han necesitado tratamiento con analgésicos
- en el grupo de intervención alrededor de un 20% de los pacientes han necesitado tratamiento
Al alta se realizará una pequeña encuesta telefónica (que adjuntamos como Anexo I)
Criterios de evaluación:
En cuanto a la toma de analgésicos durante las primeras 24 horas post-operatorias se administrarán fijos los analgésicos pautados (nolotil y paracetamol alternando cada 8 horas) a las dos muestras.
A partir del 2º día post-operatorio y hasta el 4º día la muestra B tomará a demanda la analgesia prescrita por el facultativo (habitualmente ibuprofeno cada 8 horas).
La muestra A realizará la técnica de respiración diafragmática tres veces al día y siempre que tenga dolor.
A dicha muestra también se le prescribirá los analgésicos y podrán tomarlos si es preciso y si la respiración diafragmática no sea efectiva.
RESULTADOS DE MUESTRA PILOTO
INFORMACIÓN AL PACIENTE (se entrega tanto a la muestra A como a la B)
TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
La técnica utilizada en su intervención ha sido realizada a través de vía laparoscópica, lo que conlleva la introducción de un gas que facilita la visualización de la zona a intervenir por el cirujano. Como consecuencia de ello se produce el denominado NEUMOPERITONEO.
Este gas es extraído al finalizar la intervención pudiendo quedar una pequeña cantidad residual que puede producir ciertas molestias, como por ejemplo:
• Abdomen distendido (aumento de tamaño)
• Dolor que irradia a hombro (generalmente derecho) provocando en ocasiones tensión cervical pudiendo derivar en cefaleas (dolor de cabeza).
Este proceso, que tiene una duración de 3 a 4 días, se produce por una irritación del nervio frénico.
En la actualidad estamos realizando un estudio con el fin de reducir dichas molestias, gracias a la realización de una correcta técnica de respiración diafragmática. Por este motivo, nos interesaría su participación en dicho estudio.
Se formarán dos grupos de pacientes, al primero se le instruirá en la realización de la técnica de respiración diafragmática y se realizará una pequeña encuesta telefónica al alta. Al segundo grupo, no se le enseñará a realizar dicha técnica pero si se le realizará una pequeña encuesta telefónica al alta.
En el caso de que aceptara podría formar parte de cualquiera de los dos grupos, ya que lo decide el azar, pero en cualquiera de los casos recibirá el seguimiento y tratamiento adecuado a su intervención quirúrgica.
TÉCNICA RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA (se entrega tan sólo a la muestra A)
• En primer lugar, busque un ambiente relajado.
• Con los dedos índice y pulgar toque las últimas costillas de ambos lados de su cuerpo.
• Inspire lenta y profundamente sin levantar los hombros tratando de llevar el aire a la parte inferior de los pulmones.
• Mientras inhala, advierta que el abdomen gradualmente se expande mientras el pecho se eleva mínimamente. Los hombros no deben levantarse. Cuente hasta cuatro y expulse el aire mientras observa la caída del abdomen.
CUESTIONARIO RECOGIDA DE DATOS MUESTRA A (SE LE ENTREGA INFORMACIÓN SOBRE LA RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA)
EDAD:
SEXO:
A. ¿Ha padecido omalgia?
B. (En caso de ser positivo) ¿Considera que ha realizado correctamente la técnica de respiración diafragmática?
C. ¿Ha precisado analgésicos?
D. ¿Cree que ha sido efectiva la respiración diafragmática para disminuir el dolor post-operatorio?
MUESTRA B (A LA QUE NO SE LE ENTREGA INFORMACIÓN)
EDAD:
SEXO:
1. ¿Ha padecido omalgia?
2. ¿Ha precisado analgesia?
3. ¿Ha sido efectiva?
RECOGIDA DE DATOS DEL DOLOR EN EL POSTOPERATORIO
* Todos los días debe anotar cuándo ha tenido dolor y la medición numérica del mismo utilizando la Escala EVA (Escala Visual Analógica). Debe reflejar también si la respiración diafragmática ó analgésico ha sido efectivo.
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