Síndrome de Munchausen por Poder. Presentación de caso clínico

Msc Odalys Teresa Sarmiento Rodríguez. Especialista de segundo grado en MGI.
Msc Marilyn Hernández Sánchez. Especialista de primer grado en MGI.

Policlínico universitario Héroes de Girón. Municipio Cerro

Resumen

Se afirma que en las últimas décadas, y por la creciente medicalización de la sociedad, se ha descrito la aparición de pacientes con enfermedades ficticias «complejas», que durante años son atendidos en diversas instituciones, demandan gran cantidad de recursos e increpan a los profesionales de la salud por no resolver sus quejas y enfermedades. No es posible demostrar las abigarradas entidades que se buscan afanosamente y que la mayoría de los médicos no se atreven a descartar totalmente por diversos motivos. El Síndrome de Munchausen por poder (SMP) constituye una particular forma de maltrato infantil cuya gravedad radica en su elevada morbimortalidad, difícil diagnóstico y posterior manejo.

Esta presentación pretende mostrar un caso que se presento en nuestro policlínico, planteando un importante desafió para el equipo básico de salud, ya que comenzó hace 8 años atrás y ningún personal médico lo había sospechado, el agente causal fue la madre, esta nunca mostró pruebas contundentes que nos confirmara el diagnóstico de la paciente.

El artículo intenta hacer una reflexión en torno a la problemática que generan estos casos que constituyen una forma de abuso físico muy elaborada y finamente perversa. La literatura reporta pocos casos, al parecer por la minuciosidad con que se diseñan y por no formar parte del pensamiento médico. Ante una extraña “enfermedad” este Síndrome debe estar presente dentro de los posibles diagnósticos.

Introducción:

Es difícil imaginar que los padres puedan infligir a un niño algún daño. El mensaje cultural habitual es que los niños son queridos por sus padres y que la familia es el lugar donde mejor podrían vivir. Desgraciadamente, para un número considerable de niños el maltrato proviene de las personas que podrían cuidarlos y protegerlos (1,2)

El Síndrome de Munchausen por poder (SMP) constituye una forma de Maltrato Infantil de alto riesgo, de difícil diagnóstico, que a menudo pasa desapercibido durante semanas, meses e incluso años(3). Constituye una forma particular de maltrato en el que uno de los padres -generalmente la madre- simula la existencia o provoca síntomas o signos en el niño con el objeto de buscar asistencia médica y maniobras diagnosticas o terapéuticas costosas o de riesgo. (4,5)

El síndrome toma el nombre de Karl Friedrich Hieronymus, Barón de Münchhausen, Nació el 11 de mayo de 1720, Alemania, hizo carrera militar como oficial de caballería en el ejército ruso. Combatió contra los turcos en 1716 y fue famoso por su hospitalidad y por las historias de aventuras de caza y de guerra impregnadas de gran fantasía; falleció en 1797. (6,7) La propuesta para designar la entidad patológica como síndrome de Münchhausen fue de Asher (1951), quien señaló: “Se trata de un síndrome que muchos médicos han visto, pero sobre el que se ha escrito muy poco”. (8)

Es el trastorno facticio más conocido. Se caracteriza por mentiras patológicas (pseudología fantástica) y una conducta errante, de médico en médico, fingiendo una enfermedad física.(9) Los patrones principales, según Asher, son el tipo Abdominal Agudo, el tipo Hemorrágico (hemoptisis, hematemesis simulada) y el tipo Neurológico (cefaleas, pérdida de conciencia), aunque también se implican otras áreas. (10,11)

Con todo lo hasta aquí expuesto consideramos que este síndrome es un reto para todos los profesionales de la salud en especial para los de la atención primaria de salud, que con el enfoque familiar pueden llegar a diagnósticos de certeza con menos posibilidad de error.

Objetivo

Describir un caso clínico del Síndrome de Munchausen por poder en el Policlínico Héroes de Girón, 2011.

Diseño metodológico

Tipo de Estudio

Se realizó una revisión bibliográfica del tema donde se hizo énfasis en el tipo particular de maltrato infantil a desarrollar, además de contar con la entrevista de los padres, paciente y equipo básico de salud, se revisó la historia clínica del hospital de Centro Habana, del consultorio y de la paciente una vez evaluada por la obstetra y valorada por la psicóloga de la consulta de evaluación integradora y la del grupo básico de trabajo.

Fuentes de Información

Se realizó una amplia revisión bibliográfica en revistas, documentos, sitios web de Internet y con el servidor Google académico, obteniendo información del fenómeno en los últimos años.

Análisis de Factibilidad

Esta investigación es factible dado que se cuenta con la oportunidad de desarrollarla, existen las condiciones para llevarla a cabo y se puede emprender con escasos recursos. Es a su vez una investigación oportuna, pues con ella se espera obtener evidencias científicamente sustentadas acerca de la existencia de esta forma particular de maltrato infantil que permitan en primer lugar, crear conciencia sobre un fenómeno de creciente desarrollo y con repercusión en la calidad de vida de la familia y en particular, en el caso clínico a tratar en los niños, niñas y adolescentes.

Caso clínico.

MRF, de 18 años de edad, que en la consulta de atención prenatal, desde la captación, nos narra la madre una serie de elementos que a continuación detallaremos, lo cual nos hizo pensar en este síndrome. Es bueno aclarar que la madre, en todas las consultas, asumió el papel protagónico; la adolescente no emite criterio alguno.

Captación de embarazo: 18/02/11

APP: Carcinoma cerebral con metástasis ósea en L4 y L5, no precisa tratamiento. Tumor diagnosticado a los 10 años de edad, refiere la madre no tener ninguna resultado en su poder, fue atendida en el pediátrico de Centro Habana, no recuerda nombre del médico que la atendió.

Se realizó TAC en el CIREN. Refiere que siguió tratamiento durante 3 años (2003-2006) con citostáticos + RH3. (No tiene documentos médicos que hables al respecto, el médico que la atendía se fue del país y en el hospital no hay historia clínica)

Evaluación 04/03/11

Paciente de 18 años de edad, con antecedentes de asma bronquial, que refiere que hace años tuvo crisis de úlcera péptica que resolvió con tratamiento.

APP: Hace 10 años tuvo un cuadro de cefalea, vómitos en proyectil, visión borrosa, babeo, pérdida de la estabilidad y la lleva al pediátrico de Centro Habana a oftalmología, donde se le realizó un fondo de ojo, en el que se observa papiledema (en la historia clínica del pediátrico de Centro Habana no hay constancia de lo dicho), por lo que se le indico un TAC, que fue resuelto en el CIREN. En este, apareció una sombra y le prescribieron una resonancia, que dio positiva a carcinoma cerebral.

La madre no tiene ningún documento, pues refiere que el médico se quedó con la Historia clínica y el mismo se fue del país. Se le puso tratamiento con citostáticos y no se operó, pues el neurólogo le refirió que se iba a resolver. Con el tratamiento estuvo desde el 2003 al 2006. A los 8 meses del diagnóstico se le realizó una resonancia y esta fue negativa.

En el 2007, comienza con dolores en la columna y en las articulaciones y se le repitió la resonancia ósea, evidenciándose osteoporosis, por lo que fue atendida en el hospital Frank País (de esto si hay constancia). Su nuevo médico también se fue del país. Actualmente se revisa por la osteoporosis con un endocrino en el hospital Hermanos Almejeira. Aquí tampoco tienen historia clínica.

Historia clínica del hospital pediátrico de Centro Habana.

Seguimiento por psicología en el año 2003 (3 consultas), la última fue el 25/03/03. Refiere la madre que la niña ha obtenido buenos resultados en las pruebas. Fuera del aula tiene buenas relaciones con la maestra. En ese momento le estaban realizando investigaciones por dolor de cabeza, mareos y en oftalmología le realizaron un fondo de ojo que resultó alterado.

En esa consulta la madre refiere las malas relaciones que hay entre ella y el padre de la niña; la madre refiere la mala comunicación que tiene con su pareja, pues estaba evadiendo responsabilidad con los problemas y que la niña le pregunta (“si su papá no la quiere”); la madre se encuentra muy ansiosa.

Historia clínica del consultorio

23/04/03

Buen estado general.
Refiere la mamá que se encuentra bien por el momento (atendiéndose en el hospital CIREN, ya que tiene diagnóstico de pequeño tumor en la silla turca. Le van a empezar a poner tratamiento.

06/05/03. Refiere la abuela que la niña está en el hospital; le están pasando suero 2 martes seguidos y descansa 21 días. No reacciona a los mismos.

12/06/03. La niña está dormida, refiere la abuela, que ya se le pasaron los mareos y los vómitos; no ha tenido reacciones fuertes.

17/07/03. Refiere la madre que estuvo con tratamiento de 2 sueros. Le indicaron análisis para ver la hemoglobina (hb) y la reacción del tratamiento.

29/08/03. Refiere la madre que el tumor había desaparecido, pero “le dio falta de irrigación sanguínea en el cerebro y cerebelo”, lo que le produce fuerte dolor de cabeza en ocasiones.
En estos momentos la niña está bien.

16/09/03. Terreno: la niña está dormida, la abuela refiere que le van a poner tratamiento, a veces presenta dolor de cabeza, pendiente de pruebas y análisis.

28/09/03. La resonancia magnética “le dio una insuficiencia vascular cerebral”.

06/10/03. La abuela refiere que la niña está bien, se encuentra en la escuela.

22/10/03. IC Pediatra.

Escolar de 10 años con antecedentes desde el mes de mayo de tumoración cerebrales detectada por pruebas visuales en el pediátrico de Centro Habana, compresión del nervio óptico y de aquí sus manifestaciones. En estos momentos se encuentra bien. Recibió tratamiento con citostáticos (varias sesiones en 4 meses). Pendiente de resonancia.

29/11/03. La madre refiere que en el TAC que le realizaron el tumor había desaparecido.

02/05/05. Llevó tratamiento con citostáticos (celoda-tab y RH3 – Vacuna.

11/12/06. Viene a entregar resultado de copia de una angiografía donde se ve la evolución favorable, resultado de un TAC con contraste en el que todo resultó negativo. Se le indica recontrol en 6 meses.

Entrevista a la paciente en una ocasión sin la madre

Esta nos refiere que no recuerda bien, que le pregunten a la madre.

La madre al enterarse que quisimos entrevistar a la niña nos refirió que no habláramos más del asunto, que la niña estaba llorando y que ya ella no estaba segura del diagnóstico que su hija tuvo.

Con todos estos elementos, hablamos con los padres de la adolescente y le explicamos que el diagnóstico de carcinoma lo arroja un estudio anatomo-patológico y si a la niña nunca la operaron de la cabeza cómo era posible ese diagnóstico, además sin ella tener pruebas actuales que confirmen el diagnóstico; que los elementos que mostraba no eran confiables, de ahí la reacción que tuvo la madre después de entrevistarnos con la adolescente.


Discusión

La discusión generada por este caso tiene muchos ribetes. En primer lugar, las dificultades que tuvimos en tomar una conducta con una gestante que tenía como antecedente patológico personal un carcinoma cerebral con metástasis ósea en L4 y L5, que si fuera cierto, la evaluaríamos de muy alto riesgo obstétrico, con un mal pronóstico materno-fetal. Sin embargo, cuando comenzamos a investigar sobre el caso y ver que la madre no tenia documentación que demostrara lo planteado, comenzamos a sospechar en el síndrome de Munchausen por poder. Este apellido se justifica por el papel protagónico de la madre: la gestante en ningún momento hablaba. En segundo lugar, todo menor en edad pediátrica con diagnóstico presuntivo de tumor de cráneo diagnosticado por un TAC, rápidamente se opera y se analiza por Anatomía Patológica, para llegar a un diagnóstico confirmado, y esta adolescente nunca fue intervenida quirúrgicamente. Además, refiere la madre que la quimioterapia fue de forma ambulatoria y en estos casos este tratamiento se realiza hospitalizado.

Hace 8 años el médico de la familia no se dio cuenta de este síndrome. Por eso este caso nos permite reflexionar sobre los riesgos a los que se enfrenta el equipo médico al abordar el maltrato infantil: (12)

1. "Dejarse engañar por la conducta de buenos padres": un hecho que probablemente confundió a los médicos de esta paciente fue la abnegación y preocupación demostrada por la madre. Manifestarse como "buenos padres" no es suficiente para quedar fuera de sospecha de abuso infantil.

2. "Confundir quién es el cliente": mientras el médico estudiaba el caso, su cliente era MRF. Al escuchar lo planteado por la madre, el médico trasladaba sus objetivos a este otro cliente. Como terapeutas familiares consideramos que es de gran valor poder ver al niño enfermo como parte del sistema familiar y estar atento a la participación de los padres en su tratamiento. Sin embargo, especialmente en los casos de abuso infantil, no pueden ser puestas en un mismo nivel las necesidades de un niño que las necesidades de los padres. El equipo médico es quien debe velar por los derechos de los niños y no asumir como supuesto que estos son respetados por los adultos que los cuidan.

3. "Considerarse el único responsable del caso": Los casos de abuso infantil implican una tarea demasiado pesada para ser llevada por un solo profesional. Además de la presión psicológica, tiene aspectos de diferentes competencias que deben ser tomados en cuenta. Sería necesario incorporar al currículo de los estudiantes de medicina (y carreras afines) el aspecto multidisciplinario que tiene el abordaje de la violencia.


Conclusiones

Hoy en Cuba defendemos -al menos teóricamente- el paradigma biopsicosocial. Aún así, nos cuesta trabajo aceptar el diagnóstico de enfermedades ficticias y, dentro de ellas, el síndrome de Munchausen. Estamos seguros de que estos enfermos existen y que para su diagnóstico se requiere de todos nuestros conocimientos, sagacidad y ética.

Esperamos que esta presentación favorezca un diagnóstico "precoz" correcto, sobre todo de nuevos casos, con el propósito de mejorar su pronóstico, ya que en definitiva, si es la tecnología médica su causa fundamental, va a ser fácil su prevención en la época en que nos encontramos, ya que con el desarrollo del método clínico y el conocimiento de estos tipos de abuso, será más fácil su diagnóstico.


Recomendaciones.

Este síndrome debe estar presente en el pensamiento médico, para así evitar daños sobre niños cuyos padres los utilizan, sin tener en cuenta la posibilidad de investigaciones, operaciones u otras acciones medicas, dolorosas o riesgosas, que pueden poner en peligro la vida del infante. Asimismo, esta afección debe ser conocida ampliamente para que puedan realizarse acciones médicas en el plano ético.

Bibliografía

1. Acosta Tieles, N. “Maltrato infantil”. Segunda edición. La Habana: Editorial Científico Técnica. 2002.
2. Acosta Tieles, N. “Maltrato infantil”. Tercera edición. La Habana: Editorial Científico Técnica. 2007.
3. Hemeroteca Virtual ANUIES http://www.hemerodigital.unam.mx/ANUIES3. 2005
4. Martínez Gómez, C. Maltrato infantil, causas, prevención y tratamiento. Maltrato y Salud Mental. Conferencia magistral. CD-Room, I Congreso de Maltrato Infantil, 2005
5. Acosta Tieles, N, Conferencia magistral del Diplomado:”Prevención del Maltrato Infantil”. 2006
6. Álvarez Valdés Neiza, Síndrome de Munchausen por poder. Presentación de caso. Trabajo final del diplomado de maltrato infantil. 2006
7. Pinto Sotelo G, La pobreza como factor de riesgo de la violencia familiar en la región de Puno- Perú. CD-ROOM del I Congreso Internacional del maltrato Infantil. 2005.
8. Cruz Quesada Magalis. Síndrome de Munchausen. Presentación de caso. http://www.16deabril.sld.cu. 2008
9. Fernández, Couce G. “Maltrato oculto en adolescentes”. Rev Cub de Salud Pública. 2006; 32(3).
10. De la Cerda Ojeda F, Síndrome de Munchausen por poder. Cuad. med. forense n.43-44 Sevilla ene.-abr. 2006
11. Douglas A. Matamoros Z., Síndrome de Munchausen por poder, primer caso reportado en honduras, REVISTA MEDICA HONDUR. VOL. 54 – 1986
12. Maida S Ana Margarita, Síndrome de Munchausen por poder un diagnóstico a considerar. revista chilena de pediatría, Vol70 n3 Santiago de mayo 1999