Estoy cansada de llevar dos sujetadores. A propósito de un caso de hernia de Spiegel. Revisión de literatura.

Dr. Omar Guillermo Henríquez.
Dr. Martín Moral Cano.
Dra. Elena Pérez González.
Dra. María del Carmen de la Fuente Hontañon.
Dra. María Pilar Rodrigo C.
Dr. Alejandro Vara Castrodeza.

Hospital Río Hortega, Valladolid
Centro de Salud Plaza del Ejército, Valladolid.

Exposición:

Estudios publicados demuestran que el aumento en el número de pacientes en la consulta de atención primaria y el poco tiempo que se dispone en esta son las causas principales de realizar una rápida exploración clínica y en ocasiones la no realización.

Por lo general, una masa abdominal se detecta en una exploración física. La mayor parte del tiempo, estas masas se desarrollan paulatinamente y es posible que las personas no sean capaces de sentirlas por lo que acudirán a consulta de su médico de familia si éstas le causarán sintomatologías.

Anamnesis:

Mujer de 90 años de edad, soltera, nuligesta, con antecedentes personales de alteraciones del ritmo intestinal de tipo estreñimiento e intervención quirúrgica de cataratas O.D., resto sin interés. Acude a consulta con su médico de cabecera por presentar síndrome catarral de días de evolución y agrega “estoy cansada de llevar dos sujetadores”.

Pedimos a la paciente que se desvistiera para explorar y auscultar donde nos llevamos la sorpresa que la paciente portaba dos sujetadores desde hacía aproximadamente 5 años uno a nivel del tórax y otro a nivel abdominal, auscultamos la paciente y valoramos porque llevaba dos sujetadores, tras la observación iniciamos una nueva anamnesis centrada en el hallazgo abdominal donde la paciente refirió aproximadamente 10 años de evolución, con aumento progresivo hasta la actualidad. Refiere también que nunca había sido vista por Cirugía ni por Digestivo, nunca había consultado por esas masas. Como única clínica digestiva estreñimiento, sin limitaciones en el desenvolvimiento de su vida diaria.

Exploración Física:

A la exploración encontramos dos grandes masas, bilaterales a los lados de los rectos, supraumbilicales, superficiales, blandas, no dolorosas, no adherida a planos profundos, reductible la derecha y no la izquierda, de 15 cm de largo por 8 cm de ancho la derecha y 12 cm por 7 cm la izquierda, a la auscultación de las tumoraciones ruidos hidro-aéreos presentes.

Diagnostico diferencial:

Fibromas, lipomas de pared, hernias inguinales de trayecto ascendente, tumores desmoides, masas abdominales.

Pruebas Complementarias:

La Analítica: hematimetría normal, bioquímica normal, hemostasia normal, infecciosas normales, marcadores tumorales normales.

La Radiografía simple de abdomen aportó imágenes sugerentes de intestino.

La Ecografía abdominal informo hígado de ecogenicidad y estructuras normales, no se observan lesiones focales. Vesícula de pared fina sin cálculo en su interior. Vía biliar intra y extrahepática de características normales. Ambos riñones de ecogenicidad y estructura normal. Bazo y área pancreática visualizada sin alteraciones. Se observan asas de intestino delgado con algo de líquido en su interior.

El Enema Opaco se inició pero la paciente no tolero por incontinencia del esfínter anal. Se observo como las masas bajaban de volumen tras la ingesta de laxante para la preparación de esta prueba.

El TAC abdominal mostró dos masas situadas en la zona de transición de la parte muscular aponeurótica del músculo transverso del abdomen, corresponden a intestino delgado y grueso con conclusión diagnóstica de Hernia Bilateral Supraumbilical de Spiegel.

Adriaan Van der Spiegel:

Spiegel (l578-1625) fue un anatomista Flamenco que nació en Bruselas quien describió por primera vez los límites del espacio lateral al músculo recto abdominal, la línea semilunar y su relación con el borde lateral del músculo recto abdominal (fascia de Spiegel); pero fue hasta 1764 cuando Klinkosch reconoció la entidad clínica asociada a esta área y la llamó hernia de la línea de Spiegel.

Se denomina hernia de Spiegel a la protrusión de grasa preperitoneal o un saco peritoneal que contenga o no un órgano intraabdominal, a través de un defecto congénito o adquirido en la línea de Spiegel.

El diagnóstico diferencial:

Debe de establecerse, con los lipomas de pared, fibromas, hernias inguinales de trayecto ascendente, e incluso en ocasiones con los procesos abdominales que puedan cursar con la palpación de una tumoración en pared abdominal.

Tratamiento:

El tratamiento es quirúrgico. Tradicionalmente se intervenían reduciendo la hernia y reconstruyendo la pared con suturas irreabsorbibles.

Actualmente se practica una reducción de la hernia, seguida de un cierre con puntos irreabsorbibles y colocación de una malla de polipropileno de tamaño adecuado al defecto de la pared.

La laparotomía media es útil en las hernias estranguladas, ya que permite una fácil actuación sobre el contenido herniario y el orificio profundo. Con este abordaje se puede explorar la cavidad abdominal, la pared y el lado opuesto. 

Para el tratamiento de nuestra paciente valoramos las manifestaciones clínicas que son inespecíficas y muy variables. Algunas Hernias de Spiegel son asintomáticas, descubriéndose durante una exploración abdominal o en una intervención quirúrgica. La clínica es plural y confusa, los síntomas más frecuentes son el dolor abdominal y la sensación de masa, el dolor es inespecífico, aumentando con los esfuerzos, la tos y la maniobra de Valsalva; y mejorando durante el decúbito. Entre las complicaciones está la encarcelación, estrangulación, obstrucción intestinal, flemón pioestercoráceo y la suboclusión.

Como nuestra paciente estaba asintomática, 90 años de edad y 10 años de evolución nos planteamos tratamiento conservador con seguimiento controlado y replanteamiento del tratamiento si aparición de síntomas. En los controles posteriores la paciente ha mantenido buena evolución sin presentación de sintomatología significativa que sugiera planteamiento no conservador.

Discusión:

Las hernias de Spiegel entidad muy rara, constituyen de 0.1 a 2% de todas las hernias de la pared abdominal, 90% ocurren a 6 cm distal a la cicatriz umbilical. El 0,8% son superficiales. La mayoría aparecen por debajo del ombligo, lado derecho y el izquierdo es similar y son más raras las bilaterales. El diagnostico de nuestra paciente fue Superficial, supra umbilical y bilateral por lo que decidimos realizar una revisión de esta rara patología en la literatura española en la que encontramos:

1. Hasta el año 1985 no pasan de 300 los casos publicados en la literatura mundial.
2. La hernia de Spiegel aparece referida con escasa frecuencia en la bibliografía mundial. Spangen, en su revisión de 1993, recoge un total de 979 casos publicados.
3. En España, Gómez-Ferrer Bayo y Carbonell Antolí son los primeros en publicar un artículo sobre esta patología en 1965.
4. En el estudio de Moles Morenilla recogió todos los casos publicados en España desde el 1965 hasta el 2003 en 37 publicaciones un total de 162 casos.
5. Realizamos una revisión en Medline - PubMed de los casos publicados a partir del 2003 hasta la actualidad en el que encontramos 6 publicaciones. En el 2005 en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza 8 casos, en el 2005 en el Hospital da Costa Burela, Lugo 12 casos, en el 2006 Hospital Universitario Nuestra Sra. de Valme, Sevilla revisión infantil de 33 casos, en el 2006 en el Hospital Universitario José María Morales Meseguer, Murcia 1 caso, en el 2008 en el Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid 39 casos y en el 2010 en el Hospital Universitario José María Morales Meseguer, Murcia 1 caso con un total de 94 casos en el que 33 pacientes correspondían a una investigación de casos infantiles y 61 restantes correspondían a casos en adultos.

De los 256 casos que investigamos en la literatura española 14 pacientes tenían casos bilaterales, no se reportó ningún caso supraumbilical bilateral.
6. En este trabajo presentamos el caso número 257 único diagnosticado y publicado como Superficial Supra umbilical Bilateral.

Bibliografía:

1. Ruiz de la Hermosa, I. Amunategui Prats, P. Machado Liendo, F. Nevarez Noboa and A. Muñoz Calero. Spigelian hernia. Personal experience and review of the literature. Gregorio Marañón University Hospital. Department of General Surgery I. Madrid, Spain. REV ESP ENFERM DIG (Madrid), Vol. 102. N.° 10, pp. 583-586, 2010. PMID: 21039066 [PubMed - indexed for Medline].
2. Moles Morenilla L, Docobo Durántez F, Mena Robles J, Quinta Frutos R. Spigelian hernia in Spain. An analysis of 162 cases.. Rev Esp Enferm Dig 2005; 97(5): 338-47. PMID: 16004526 [PubMed - indexed for Medline]
3. Dr. Rafael Cerdán Pascual, Dra. Sonia Cantín Blázquez, Dr. José Ignacio Barranco Domínguez, Dr. Joaquín Bernal Jaulín y Dra. Mª Victoria Duque Mallén. Hernia de Spiegel. Revisión a propósito de 8 casos. Hospital Universitario «Miguel Servet», Zaragoza (España). Rev Cubana Cir 2005; 44(4).
4. Antonio M. Satorras-Fioretti, Javier Vázquez-Cancelo, Luis Pigni-Benzo, Ali M. Salem y Alberto Ramos-Ardá. Servicio de Cirugía. Hospital da Costa. Burela. Lugo. España. Cir Esp. 2006;79(3):180-. PMID: 16545285 [PubMed - indexed for Medline] Elsevier, articulo 113.04.
5. Jorge Cervantes, Guillermo Rojas, Ana Menéndez, Alejandra Cicero, Pablo Vidal. Hernia de spiegel. Anales Médicos, Asociación médica ABC. Vol. 52, Núm. 2, Abr. - Jun. 2007, pp. 65 - 68.