Actualización del sarampión y su manejo para personal sanitario

Damián Muñoz Simarro. DUE. DCCU. Móviles Distrito Sevilla. S.P. Ibermutuamur Sevilla
Agustín Miguez Burgos. DUE. FREMAP Ciudad Jardín Sevilla.
Susana Tello Pérez. Sevilla

DEFINICIÓN

Definiremos Sarampión; como una enfermedad viral (mixovirus) infectocontagiosa y exantemática de aparición aguda y que se caracteriza por la siguiente triada: CONGESTIÓN nasal, bronquial y conjuntival, FIEBRE y ERUPCIONES ROJIZAS (manchas de Koplik).

Es enfermedad de declaración obligatoria en España desde 1900.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

El sarampión es una enfermedad reconocida desde la antigüedad, aunque de su naturaleza infecciosa es reconocida desde hace algo más de 150 años.

En 1846, el Dr. Panum estudió una epidemia del Sarampión en las islas Feroe y observó que la enfermedad era contagiosa, que tenía un período de incubación de 2 semanas y que la infección parecía proporcionar inmunidad por sí misma.

En 1954 un estudio de los doctores: Enders y Peebles, llevo a que se desarrollara su éxito la vacuna con virus vivos, la cual se liberó al mercado en 1963 en E.E.U.U.

En España la vacuna aparece en 1978, hasta este momento la incidencia anual media era de 429 casos por cada 100.000 habitantes. Desde su aparición va aumentando su cobertura de forma lenta y paulatina llegando a una cobertura del 80% en 1987 y una incidencia en este año de 42 casos por cada 100.000 habitantes

LA ENFERMEDAD EN LA ACTUALIDAD

En la actualidad, un tercio de los casos informados ocurre en personas que han sido vacunadas previamente; se cree que muchos de estos casos se deben al fracaso primario de la vacuna y no a la pérdida de la inmunidad. Hoy en día se ve sarampión en individuos menores de 2 años y se estima que hasta 7 millones de adultos jóvenes son susceptibles al sarampión.

Los principales motivos por los cuales no se haya eliminado el sarampión incluyen la imposibilidad de inmunizar a todos los individuos aptos para la vacunación, el fracaso primario de la vacuna y la importación del sarampión a otros países.

En España va disminuyendo la incidencia cada año y en 1997 se detectan 4,7 casos por cada 100.000 habitantes y en 1998 1,02 casos por cada 100.000 habitantes. Pero desde 2010 y lo que va de 20111 ha aumentado la incidencia drásticamente en España y en general en Europa, destacando Bulgaria con 22.005 casos y la vecina Francia con 5.019 casos en el primer trimestre de 2011. España ha declarado en este primer trimestre de 2011 la friolera de 474 casos ( 125 en 2010) y aunque no está entre las cifras más alta de Europa, si se identifica un claro aumento o pico de incidencia, pues en 2009 se declaran 0.06 casos por cada 100.000 habitantes y en 2010 la cifra es de 0.66 casos por cada 100.000 habitantes, aumentando esta cifra para 2011.

De los casos detectados en 2011 se valora que están afectados en gran medida a grupos de edad que deberían estar vacunados y no lo están o no lo están correctamente.

El 32% de todos los casos detectados en 2011 corresponde al grupo de edad que deberían estar vacunados según nuestro programa de vacunación (la franja de edad de 16 meses a 19 años), de estos casos se ha sabido que entorno al 80% no estaban vacunados correctamente.

Un 19% de los notificados en 2011 corresponde al grupo de menores o iguales a 15 meses y de ellos el 45% son entre 12 y 15 meses de edad. Cabe destacar que la Comunidad Autónoma que tiene la vacunación a los 12 meses tiene claramente una menor incidencia de la misma.
Por otro lado el 44.6% de los casos detectados corresponde al grupo de edad entre 20 y 39 años y cabe destacar que de ellos menos del 5% reconoce estar vacunados.

TRANSMISIÓN. CAUSAS

La causa del sarampión es un mixovirus del género de los Morbilivirus y de la familia Paramyxoviridae. La infección se transmite por vía aérea por las secreciones nasales y orales y por gotitas de Pflügge, la incubación es de 8 a 14 días antes de la aparición de los síntomas. La contagiosidad es alta a partir de un paciente que está en fase inicial, después aunque con menor intensidad, también se eliminan virus del sarampión los primeros 5 días del período exantemático. La transmisión se produce por vía aérea.

A groso modo y en forma de recordatorio, podemos decir que el mayor periodo de transmisibilidad va desde 4 días antes y 4 días después de la aparición de exantemas. La infección puede causar epidemias en los meses de invierno y primavera, no existen diferencias entre sexos, aunque si en edades existiendo una mayor incidencia en niños y adolescentes. Una vez pasada la enfermedad se adquiere inmunidad de por vida, la otra forma de generar una inmunidad es someterse a la vacunación del sarampión. (Existen estudios que recomienda a pesar de pasar la enfermedad la vacunación). Una vez que la transmisión ocurre, el virus infecta las células epiteliales de su nuevo huésped, y pueden replicarse en el tracto urinario, el sistema linfático, la conjuntiva, los vasos sanguíneos y el sistema nervioso central.

CLÍNICA

El periodo de incubación es de aproximadamente 4-12 días, más prolongado en adultos que en niños(durante los cuales no hay síntomas y es contagiosa). El período de enfermedad manifiesta es de 5 a 8 días, por lo tanto la enfermedad evoluciona de 15 a 20 días.

El primer síntoma suele ser la aparición de fiebre alta, por lo menos tres días, tos y conjuntivitis. La secreción es de tipo mucopurulenta lo que al ponerse en contacto con la piel la irrita, así tendremos párpados y labio hinchados, ojos pegados y boqueras. En cuanto al catarro bronquial produce ronquera, trastornos en la emisión de sonidos, tos y expectoración húmeda. La temperatura, a comienzos de la enfermedad, es baja pero en pocas horas alcanza los 39º o 40ºC. La erupción (exantema) aparece tres o cuatro días después de comenzar la fiebre, es una erupción cutánea de color rojizo (manchas de Koplik), caracterizada porque desaparece al presionar con el dedo.

Este característico exantema es descrito como una erupción generalizada, maculopapular, que comienza 3-4 días después de la aparición de la fiebre y de la sintomatología catarral. Aparecen primero detrás de las orejas y en cavidad bucal, se extiende luego progresivamente a la frente, mejillas, cuello, pecho, espalda, extremidades superiores, abdomen y, por último, a las extremidades inferiores, por lo que se dice que el brote sigue una dirección crane-caudal (de cabeza a pies), con discreto picor. A partir del tercer día, el brote palidece; al cuarto, se vuelve de color pardusco, ya no se borra con la presión y la piel comienza a descamarse; desapareciendo en el mismo orden que apareció. La erupción y la fiebre desaparecen gradualmente durante el séptimo y décimo día, desapareciendo los últimos rastros de las erupciones generalmente a los 14 días, con descamación ostensible.

El sarampión se disemina por contacto directo con secreciones respiratorias de infectados. El período de contagio abarca desde varios días antes del comienzo de la erupción hasta varios días después del inicio de la misma.

La erupción es de poca duración, la que luego se va borrando presentando una descamación.

Esta enfermedad puede acarrear diversas complicaciones, que es lo que le da mayor gravedad y virulencia al proceso:

• Sistema respiratorio: neumonía, laringitis, neumonitis, derrame pleural, enfisema, atelectasia, otitis cerosa y otitis supurada.
• Sistema Digestivo: diarrea y hepatitis.
• Sistema Nervioso: meningoencefalitis, convulsiones y ataxia post sarampionosa.
• Sistema Hematopoyético: exantema hemorrágico y hemorragias viscerales.
• Sistema Cardiovascular: miocarditis, neumopericardio.
• Sistema Sistémico: sepsis.

Los factores que favorecen la presencia de las mismas son la edad, el estado de nutrición, el nivel socioeconómico y cultura ( poblaciones marginales) y la depresión de la inmunidad celular propia de la enfermedad.

En ocasiones puede producir secuelas a causa de las complicaciones, tales como:

• Respiratorias: alteraciones funcionales respiratorias.
• Neurológicas: retraso psicomotriz, disminución de la agudeza visual y sordera.
• Digestivas: hepatitis crónica activa.
• Oculares: ceguera.

TRATAMIENTO

No se dispone de tratamiento específico, sino que el tratamiento será sintomático, y de prevención de complicaciones y de transmisión de la misma, para ello se darán recomendaciones higiénico-dietéticas, debiendo guardar reposo en habitación ventilada, con cambios frecuentes de ropa, bebiendo líquido y evitando cambios de temperaturas.

PREVENCIÓN Y CONSIDERACIONES ESPECIALES

La prevención se lleva a cabo a través de la administración de la vacuna con virus vivos atenuados, conocida como la Triple Vírica (contra sarampión, parotiditis y rubeola) y en ocasiones excepcionales se administrará gammaglobulina, por ejemplo a menores de 6 meses que estén en contacto con la enfermedad. La vacuna con virus vivos está contraindicada en embarazadas y en personas que se encuentran inmunocomprometidos, por ejemplo HIV y leucemia.

El programa de vacunación en nuestro país (con pequeñas diferencias entre comunidades) indica dos dosis la primera entre los 12 y 15 meses y la segunda entre los 3 y 6 años.

En caso de epidemia la vacuna se debe administrar a todas las personas sin límite de edad, es decir, desde los 6 meses en adelante, hayan o no padecido la enfermedad.

MEDIDAS DE INMUNIZACIÓN PARA CONTROL DE CASO RELACIONADO CON UN BROTE DE SARAMPIÓN.

Se hará un listado de todos los contactos del caso en el periodo de transmisibilidad, es decir entre 4 días antes y 4 días después del inicio del exantema.

En un primer lugar se actuara sobre los contactos que no hayan pasado el sarampión y/o no se pueda demostrar que estén vacunados, de la siguiente manera:

1. Lactantes entre 6 y 11 meses de edad:

• Administración de una dosis de Vacuna Triple Vírica (TV)
• Posteriormente se seguirá el calendario vacunal: 15 meses: una 2ª dosis - 3 años: una 3ª dosis

2. Niños entre 12 y 15 meses:

• Adelantar la 1ª dosis de Vacuna Triple Vírica ( la de los 15 meses)
• Posteriormente se seguirá el resto del calendario vacunal: 2ª dosis a los 3 años

3. Niños entre 16 meses y 3 años: Revisar la situación vacunal y:

• Correctamente vacunados (hayan recibido las dos dosis de Vacuna Triple Vírica, a los 15 meses y a los 3 años): No se hace nada
• Incorrectamente vacunados: Actualización de acuerdo con el calendario vacunal.

4. Personal Sanitario sin evidencia de haber padecido la enfermedad o sin acreditación de estar vacunado:

• Administración de una dosis de Vacuna Triple Vírica

5. Adultos (contactos familiares, laborales, profesores, personal guardería etc.) sin evidencia de haber padecido la enfermedad o sin acreditación de estar vacunado:

• Administración de una dosis de Vacuna Triple Vírica

6. Lactantes menores de 6 meses:

• Administración de Inmunoglobulina inespecífica, 0.25 ml/kg peso (máximo: 15 ml) en dosis única en los 6 días siguientes a la exposición.

Ser considera Contacto: Toda persona que haya mantenido relación con un caso 4 días antes y 4 días después del inicio del exantema

ASPECTOS A DESTACAR

Los brotes que han aparecido en España han afectado en gran medida a poblaciones marginales tanto autóctona como inmigrantes con rápida expansión al resto de la población.

Han tenido lugar un alto porcentaje de contagios de profesionales sanitarios y además han podido servir estos también de vehículos de transmisión (sarampión nosocomial).

El profesional sanitario debe saber de la importancia de la detección temprana y las medidas de control.

Los trabajadores de centros educativos y los profesionales sanitarios y estudiantes de profesiones sanitarias deben estar correctamente vacunados.

La Vacuna Triple Vírica no se administrará a embarazadas ni inmunodeprimidos que serán derivados al hospital para valoración y/o empleo de inmunoglobulinas (IG).

Es importante conocer que las mujeres en edad fértiles deben ser informadas, que no deben quedar embarazadas en los tres meses siguientes a la vacunación y otorgar su consentimiento para la misma.

BIBLIOGRAFÍA

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