Hernioplastia de Jean Rives para la hernia inguinofemoral. Nuestra experiencia.

Miguel Ángel Quevedo Tamayo *
Luis Alberto Ojeda López **
Elvis Pardo Olivares **
José Miguel Goderich Lalán ***

* Especialista de I Grado en Cirugía General.
** Especialista de II Grado en Cirugía General. Máster en Urgencias Médicas.
*** Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía General. Presidente de la Sociedad Cubana de Cirugía. Profesor Titular.

Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”. Santiago de Cuba

RESUMEN

Introducción: Jean Rives, de Reim, Francia, en 1965 describe una plastia sin tensión para reparación de hernias de la región inguinocrural que consiste en la colocación de una malla protésica a nivel del espacio preperitoneal de Bogros, en pacientes con gran destrucción anatómica de la región.

Objetivo: Evaluar nuestros resultados con la aplicación de la técnica de Jean Rives en el Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas “de Santiago de Cuba.

Método: Se realiza un estudio descriptivo, longitudinal y observacional sobre los primeros 120 pacientes operados de hernia inguinal a los que se les realizó la Técnica de Hernioplastia descrita por Jean Rives en el Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas “de Santiago de Cuba, en el período de Enero de 2001 a Enero de 2009. Todos los pacientes fueron seguidos en la consulta de Hernia creada al efecto en nuestro servicio.

Resultados: El 56.6% de los enfermos eran varones con una edad media de 64.4 años. El 50.8% de los pacientes tenían hernias primarias, el resto hernias recidivadas. Predominó el estadio III B de la clasificación de Nyhus. La profilaxis antibiótica más empleada fue la cefazolina (67.5%) y la anestesia local y sedación (56.6%). El material protésico más empleado fue el polipropilene (73.3%). Se presentaron un 2.4% de complicaciones posoperatorias y el índice de recurrencia herniaria fue nulo.

Conclusiones: La reparación de las hernias inguinocrurales a través de la Técnica de Jena Rives es un proceder seguro y eficaz con bajo índice de morbilidad y recurrencia, sobre todo cuando se seleccionan adecuadamente los enfermos y es realizada por un personal entrenado.

Palabras claves: Hernia inguinofemoral. Hernioplastia de Rives.

INTRODUCCIÓN

En 1984 Jean Rives del grupo de Reim en Francia, describe una plastia sin tensión usando una prótesis de Dacron de 10x10 cm previa disección del espacio preperitoneal de Bogros (1) indicada en hernias inguinofemorales o recidivadas con destrucción anatomofisiológica considerable de dicha región.

Esta técnica exhibe varias ventajas, entre las que cabe destacar:

• No hay contacto del cordón ni de los nervios de la región inguinal con la prótesis.
• Cubre todo el orificio miopectíneo de Fruchaud.
• Se puede emplear la anestesia de sedación y local.
• El proceso de incorporación es mucho mejor ya que el implante protésico es preperitoneal.

Al cubrir esta técnica en su reparación todo el orificio miopectíneo de Fruchaud, estaría tratando y previniendo la aparición de cualquier hernia a través de dicho espacio, ventaja técnica y fisiológica que no poseen ninguna de las demás técnicas que se pudieran aplicar a estos enfermos. Como principal inconveniente de la misma, dada su complejidad técnica, radica en que no puede ser ejecutada por personales no entrenados en cirugía de dicha región, donde se precisa de grandes conocimientos anatómicos y fisiológicos precisos.

Desde el año 2001 se viene empleando esta plastia por un equipo multidisciplinario en el Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” de Santiago de Cuba. Con el objetivo de evaluar los resultados obtenidos con la aplicación de dicha técnica en nuestros pacientes, nos propusimos la realización del presente estudio.

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y observacional sobre los primeros 120 pacientes operados de hernia inguinofemorales a los que se les realizó un implante protésico según la técnica de Rives en el Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” de la Ciudad de Santiago de Cuba. El período de estudio estuvo comprendido entre Enero de 2001 a Enero de 2009, siendo seguidos los pacientes en la consulta de Hernia creada al efecto en nuestro centro, con un mínimo de 1 año y máximo de 8 años.

En todos los pacientes empleamos antibioticoterapia profiláctica peroperatoria, realizándose el proceder a través de cirugía ambulatoria o corta estadía hospitalaria. Evaluamos las características clínicas, clasificación de Nyhus, tipo de material protésico implantado, sutura empleada para la fijación de la malla, complicaciones, tiempo quirúrgico y recurrencia.

RESULTADOS

La muestra estuvo representada por 120 pacientes, donde el 56.6% eran varones con una relación hombre/mujer de 1.3:1, un rango de edad de 40 a 78 años y edad media de 64.4 años. El 55% de los pacientes tenían edades superiores a 60 años. Hubo predominio de las hernias inguinales localizadas en el lado derecho (83 enfermos).

Las hernias inguinales primarias estuvieron presentes en 50.8% de los enfermos. En 59 pacientes encontramos hernias reproducidas y 18.3% de los casos hernias iteradas.

En nuestro estudio utilizamos la clasificación de Nyhus para las hernias inguino-femorales. Note en la tabla I que 61 pacientes presentaban hernias primarias y dentro de este grupo el 26.6% se encontraban en el estadio III b de dicha clasificación. Un número significativo de enfermos tenían hernias recurrentes (estadio IV) para un 49.1%, siendo las clasificadas como IVa las de mayor incidencia con 24 enfermos. En un 5.0% de la casuística encontramos hernias femorales recidivadas y 8.3% eran hernias combinadas.

Empleamos profilaxis antibiótica con Cefazolina en 67.5% de los pacientes a razón de 1 gramo antes y después de la operación y en ausencia de este antibiótico empleamos una combinación de Penicilina y Cloranfenicol en 39 enfermos, siempre con buenos resultados. La anestesia más empleada fue la sedación y local en 56.6% de la casuística seguida por la espinal en 33.4% de los enfermos. Solo se empleo la anestesia general endotraqueal en 12 pacientes.

Nosotros empleamos en 88 pacientes una prótesis de Polipropilene (73.3%) y en el resto una malla de Mersilene. En relación con la sutura de fijación de la prótesis, al 68.3% de las hernioplastias las realizamos con Poliglactina 910 (Vicryl) y en el resto con Polipropileno. Con respecto al tiempo quirúrgico, en 63.3% de las operaciones fue inferior de una hora y el resto entre 1 hora y 1 hora 30 minutos. Es necesario destacar que todas las intervenciones fueron realizadas por especialista del equipo de Hernia de nuestro servicio.

Solo exhibimos un 2.4% de complicaciones (tabla II), de ellas reportamos 2 colecciones escrotales, 2 infecciones en el sitio de la herida y una retención urinaria, esta última relacionada con la anestesia espinal empleada.

Nuestros enfermos fueron seguidos por un período mínimo de 1 año y máximo de 8, y hasta este momento no reportamos recurrencia. La mortalidad también fue nula en la serie.

DISCUSIÓN

Desde que Jean Rives publicó en 1984 su experiencia en la reparación de la hernia inguinal con el empleo de una prótesis de Dacron de 10x10 cm previa disección del espacio preperitoneal de Bogros (1-2) con bajo índice de recurrencia, hasta la fecha ha tenido modificaciones en cuanto al diseño y tipo de prótesis a implantar, siendo la de polipropilene (3) la cual ha tenido menor índice de rechazo y es más aceptada por los cirujanos.

La plastia de Rives es sin tensión, tiene indicaciones precisas y ventajas, al cubrir la prótesis todo el orificio miopectíneo de Fruchaud y al estar colocada en el espacio preperitoneal es mejor incorporada, además de no estar en contacto con el cordón espermático y nervios de la región inguinal.

En nuestra serie predominó la hernia inguinal en los hombres y del lado derecho, similar a lo reportado por otros autores. (4-5) En esto incide factores anatómicos, embriológicos y sociales que determinan que la hernia de esta región sea más frecuente en dicha región y en los hombres.

Es importante contar con una clasificación que nos permita tener nomenclatura homogénea y comparar los resultados de las diferentes técnicas para así comprender mejor las implicaciones clínicas, económicas y sociológicas de la reparación inguinal. Se han publicado diferentes sistemas de clasificación, entre los que destacan las clasificaciones de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins, la de Robert Bendavis y la de Nyhus. (6-8) Nosotros empleamos esta última al igual que Cervantes (9) en su estudio.

En nuestra serie prevalecieron los pacientes en el estadio III B de la clasificación de Nyhus (10), tratándose en estos casos de pacientes con hernias indirectas, con destrucción de la fascia transversalis y gran dilatación del anillo inguinal profundo. No fue despreciable el número de pacientes que se intervinieron por hernias recidivadas o iteradas (Nyhus IV). Teniendo en cuenta esto, es que en nuestro hospital empleamos con frecuencia la técnica de Jean Rives, coincidiendo con lo expresado por Abraham (11) en su estudio acerca de la elección de la técnica en dependencia del tipo de hernia.

La baja tasa de infección de la herida en nuestros casos, creemos que se debió a la meticulosidad de la técnica y al uso de antibióticos profilácticos que algunos autores recomiendan (12, pues cuando se usa prótesis de cualquier tipo, se debe tener en cuenta que si ocurre infección y rechazo, la operación constituye un verdadero fracaso. (4)

En la mayoría de nuestros enfermos empleamos la anestesia local y sedación, similar a lo planteado por Carbonell en su estudio (8), lo que nos permite una movilización precoz de nuestros enfermos y llevar a cabo cirugía ambulatoria en ellos. La cirugía mayor ambulatoria de la hernia inguino-crural parece ser efectiva y segura, siendo un procedimiento adecuado para la reparación quirúrgica de la hernia inguinofemoral siempre y cuando se realice una selección apropiada de los pacientes. Se le enumeran varios beneficios, entre ellos:

- Atención más individualizada, alterándose en menor grado el modo de vida del paciente.
- Menor coste del procedimiento, con mejor utilización de los recursos existentes.
- Notable reducción de la estancia hospitalaria, con menor riesgo de infección del paciente. (13)

La utilización de prótesis reduce de forma importante el riesgo de recurrencia, pudiendo asociarse también con beneficios a corto plazo, como menores tasas de dolor persistente o un más rápido regreso a las actividades habituales del paciente.

Las mallas de Polipropilene tienen una menor propensión a hacer infecciones y si ellas se producen, en la mayoría de los casos no es necesario extirpar la malla. Dichas mallas son hoy día las que más se emplean en la reparación de la hernia inguinal. 13-14 En nuestro centro hospitalario constituye este tipo de material protésico el más empleado, tratando siempre de utilizar una sutura similar al material protésico para su fijación.

La complicación más frecuente de la hernioplastia es la recidiva. Por perfecta que sea la técnica empleada siempre se encontrarán recurrencias.

Según Bendavid, las recurrencias oscilan entre 2,3% y 20% para las hernias inguinales y de 11,8% y 75% en las femorales. Este altísimo índice de recurrencias se debe a la presencia de tejidos deteriorados, deficiencia del colágeno y también a la necrosis tisular consecutiva a suturas demasiado apretadas. Pero parece ser que el factor más importante para evitar las recurrencias es la ausencia de tensión. También hay unos factores determinantes como son la experiencia del cirujano, el conocimiento de la anatomía y evitar la corrupción de las técnicas empleando modificaciones personales de las mismas. (8) En nuestra serie no presentamos ninguna recurrencia hasta los 7 años de seguimiento, siendo todos los pacientes operados por especialistas que forman parte del grupo de hernia de nuestro hospital.

Con los resultados obtenidos, podemos concluir que la técnica de Jean Rives para reparación de hernias de la región inguinal con gran destrucción anatómica de dicha área se muestra como un proceder seguro y eficaz con bajos índices de recurrencia y bajas tasas de complicaciones, en manos de un personal entrenado en el tratamiento de dicha afección.

ANEXOS